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第一章總則

第一條為貫徹落實(shí)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)〔*〕13號），使全縣農(nóng)民享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，切實(shí)解決廣大農(nóng)民群眾因病致貧、返貧的問題，提高村民健康水平，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國辦發(fā)〔*〕3號）、《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》（云衛(wèi)發(fā)〔*〕287號）和《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室關(guān)于對德宏州衛(wèi)生局轉(zhuǎn)報(bào)各縣市2009年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案的請示的批復(fù)》（云衛(wèi)合管辦發(fā)〔*〕40號）等精神，結(jié)合*年運(yùn)行情況，特制定本方案。

第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“合作醫(yī)療”）是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、農(nóng)民承受能力和醫(yī)療費(fèi)用相適應(yīng)的，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

第三條推行合作醫(yī)療堅(jiān)持政府組織引導(dǎo)，尊重群眾意愿，多方籌措資金，以收定支，保障適度，由縣級統(tǒng)籌管理、統(tǒng)一核算，突出大病、重病補(bǔ)償，報(bào)銷及時兌現(xiàn)，社會公開監(jiān)督的原則。

第四條我縣轄區(qū)內(nèi)的農(nóng)村戶籍人口均可參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，原則上以戶為單位參加。外出打工、經(jīng)商、上學(xué)的農(nóng)村居民、村干部、村醫(yī)可在戶口所在地參加合作醫(yī)療。

第五條隨著農(nóng)村社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和農(nóng)民群眾收入的增加，逐步提高合作醫(yī)療制度的社會化程度和籌資水平，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善管理，穩(wěn)步發(fā)展，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

第二章管理機(jī)構(gòu)

第六條成立*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會（以下簡稱“縣合管委”），由縣人民政府縣長擔(dān)任主任，分管副縣長擔(dān)任副主任，成員由宣傳、財(cái)政、衛(wèi)生、發(fā)改、農(nóng)業(yè)、民政、審計(jì)、殘聯(lián)、藥監(jiān)、扶貧、公安、廣電、人事、計(jì)生、婦聯(lián)等部門領(lǐng)導(dǎo)和參加合作醫(yī)療的3名農(nóng)民代表組成。

縣合管委職責(zé)：負(fù)責(zé)組織制定合作醫(yī)療實(shí)施方案及相關(guān)制度，領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)和管理合作醫(yī)療工作。

第七條縣合管委下設(shè)辦公室（以下簡稱“縣合管辦”），辦公室設(shè)在縣衛(wèi)生局，核編制5人，實(shí)行全額工資，其中：會計(jì)、出納各1人，監(jiān)督管理員3人。

縣合管辦職責(zé)：

一、執(zhí)行縣合管委的決議，落實(shí)合作醫(yī)療的有關(guān)政策；

二、草擬各項(xiàng)管理規(guī)章制度，制定相關(guān)配套管理措施；

三、負(fù)責(zé)合作醫(yī)療基金的管理，確?；鸢踩⒐?、公正、合理地使用；

四、制定年度合作醫(yī)療工作方案，編制基金的預(yù)算和決算；

五、負(fù)責(zé)監(jiān)督全縣醫(yī)療費(fèi)用的審核與報(bào)銷；

六、制作合作醫(yī)療有關(guān)表、卡、證、冊和各種宣傳材料；

七、為參合農(nóng)民提供咨詢服務(wù)，審批和辦理轉(zhuǎn)診許可；

八、負(fù)責(zé)對全縣合作醫(yī)療管理人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，對違規(guī)行為進(jìn)行查處；

九、建立健全合作醫(yī)療信息系統(tǒng)，及時收集、整理、分析、上報(bào)相關(guān)信息，并做好各種檔案管理工作；

十、負(fù)責(zé)對全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格遴選、確認(rèn)，負(fù)責(zé)監(jiān)督全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和農(nóng)民的就醫(yī)行為；

十一、定期向縣合管委報(bào)告工作，落實(shí)上級交辦的其他任務(wù)。

第八條成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會（以下簡稱“鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管委”），由政府主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，成員由衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、民政、扶貧、計(jì)生、婦聯(lián)等部門及參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表組成。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管委職責(zé)：

一、執(zhí)行縣合管委制定的各項(xiàng)規(guī)章制度；負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療的組織、宣傳與協(xié)調(diào)；

二、宣傳合作醫(yī)療的方針政策，組織發(fā)動農(nóng)民群眾參加合作醫(yī)療；

三、負(fù)責(zé)收繳參合農(nóng)民個人繳費(fèi)及鄉(xiāng)村經(jīng)濟(jì)組織扶持資金。

第九條每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立“新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室”，核事業(yè)編制各3人，為縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室的派出機(jī)構(gòu)，實(shí)行全額工資，隸屬縣衛(wèi)生局管理，辦公室地點(diǎn)在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。合管辦主任由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長兼任。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦職責(zé)：

一、貫徹落實(shí)合作醫(yī)療的各項(xiàng)政策和規(guī)章制度，負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療的管理工作；

二、定期向縣合管辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管委匯報(bào)工作，負(fù)責(zé)處理其它日常業(yè)務(wù)；

三、協(xié)助有關(guān)部門籌集、管理合作醫(yī)療基金；

四、負(fù)責(zé)審核本鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償工作；

五、負(fù)責(zé)監(jiān)督本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和農(nóng)民的就醫(yī)行為；

六、按規(guī)定收集、匯總、統(tǒng)計(jì)、分析合作醫(yī)療信息，按時與縣合管辦進(jìn)行結(jié)算，并做好資金的兌付工作；

七、定期向鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管委報(bào)告合作醫(yī)療基金的收支和使用，并將參合患者的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況在鄉(xiāng)、村、組進(jìn)行公示，主動接受社會監(jiān)督；

八、負(fù)責(zé)信息管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錄入與維護(hù)，建立健全各種檔案管理；

九、積極宣傳合作醫(yī)療的各項(xiàng)政策，并為農(nóng)民群眾提供咨詢服務(wù)；

十、落實(shí)上級交辦的其他工作。

第十條村級成立由村民委員會領(lǐng)導(dǎo)、鄉(xiāng)村醫(yī)生和村民小組長及村民代表組成的合作醫(yī)療管理小組。

村合作醫(yī)療管理小組職責(zé)：

一、負(fù)責(zé)開展本村合作醫(yī)療宣傳動員及收繳費(fèi)工作；

二、監(jiān)督村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)和農(nóng)民的就醫(yī)行為；

三、參與對合作醫(yī)療的管理，并對本村農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況進(jìn)行公示；

四、協(xié)助組織農(nóng)民群眾參加體檢和建立健康檔案。

第三章資金的籌集與管理

第十一條合作醫(yī)療基金主要由農(nóng)民個人繳費(fèi)、政府給予資助，同時鼓勵企業(yè)、鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織和個人捐資扶持，多渠道籌措基金。

第十二條農(nóng)民以戶為單位參加合作醫(yī)療，個人籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年20元。農(nóng)村五保供養(yǎng)對象及符合“獎優(yōu)免補(bǔ)”規(guī)定已享受“補(bǔ)”的養(yǎng)老扶助對象，其個人應(yīng)繳資金分別由各職能部門爭取資金全額代繳。對貧困人口和貧困殘疾人應(yīng)實(shí)行醫(yī)療救助，給予適當(dāng)補(bǔ)助。

第十三條按照實(shí)際參加合作醫(yī)療的人數(shù)，中央財(cái)政對參合農(nóng)民每人每年補(bǔ)助40元、省級財(cái)政每人每年補(bǔ)助40元。

第十四條農(nóng)民個人繳納的合作醫(yī)療基金由村民小組、村民委員會負(fù)責(zé)按年度收繳，統(tǒng)一登記造冊交鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦，并及時轉(zhuǎn)入縣合作醫(yī)療基金專用賬戶。

農(nóng)民個人繳納的合作醫(yī)療基金，實(shí)行上年度收取下年度使用，繳費(fèi)時間為每年度的9月10日至11月30日，使用時限為1月1日零時至12月31日24時。

第十五條合作醫(yī)療基金實(shí)行專戶專賬管理，建立健全預(yù)決算制度、內(nèi)部財(cái)務(wù)會計(jì)制度等規(guī)章制度，嚴(yán)格按照規(guī)定使用基金，確?；鸬耐暾桶踩\(yùn)行。

第十六條合作醫(yī)療基金實(shí)行縣級統(tǒng)籌，由縣合管辦統(tǒng)一管理、統(tǒng)一核算。按照以收定支，收支平衡和公開、公平、公正的原則管理使用，做到?？顚Ｓ?，專戶儲存，專人管理，封閉運(yùn)行，不擠占挪用。

第十七條縣合管辦按年度認(rèn)真編制合作醫(yī)療資金預(yù)算，報(bào)縣衛(wèi)生局、財(cái)政局審核，由縣合管委和縣人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行。年度終結(jié)，及時編制合作醫(yī)療基金年度決算，報(bào)縣衛(wèi)生局、財(cái)政局審核，由縣財(cái)政局和審計(jì)局監(jiān)督執(zhí)行。

第四章參合人的權(quán)利與義務(wù)

第十八條參合人的權(quán)利：

一、享受基本醫(yī)療服務(wù)；

二、按規(guī)定補(bǔ)償一定比例的醫(yī)藥費(fèi)；

三、監(jiān)督合作醫(yī)療基金的使用；

四、對合作醫(yī)療工作提出建議和意見；

五、對違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)或投訴。

第十九條參合人的義務(wù)：

一、按時繳納合作醫(yī)療個人參合基金；

二、遵守和維護(hù)合作醫(yī)療管理辦法和章程；

三、配合合作醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)做好診療工作。

第五章基金的使用

第二十條合作醫(yī)療基金實(shí)行全額統(tǒng)籌，主要用于參加合作醫(yī)療的農(nóng)民因患病住院的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償，適當(dāng)兼顧門診補(bǔ)償。采用門診費(fèi)用和住院費(fèi)用分別按不同比例補(bǔ)償?shù)姆椒ā?/p>

第二十一條合作醫(yī)療基金分為一般統(tǒng)籌基金（門診醫(yī)療補(bǔ)償金、住院醫(yī)療補(bǔ)償金）和風(fēng)險(xiǎn)基金。按照《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金管理暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定，年度風(fēng)險(xiǎn)基金應(yīng)按當(dāng)年合作醫(yī)療籌資總額的3%-5%提取，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)基金的規(guī)模達(dá)到當(dāng)年籌資總額的10%后不再提取。提取的風(fēng)險(xiǎn)基金統(tǒng)一上繳到州財(cái)政社會保障風(fēng)險(xiǎn)基金專戶管理，風(fēng)險(xiǎn)基金主要用于彌補(bǔ)合作醫(yī)療基金非正常超支的補(bǔ)助或臨時周轉(zhuǎn)。合作醫(yī)療基金按規(guī)定提取風(fēng)險(xiǎn)基金后，用于門診補(bǔ)償?shù)馁Y金原則上不超過30%，用于住院補(bǔ)償?shù)馁Y金原則上不低于70%。每年結(jié)余的資金滾存到下一年度繼續(xù)用于醫(yī)療補(bǔ)償。

第二十二條補(bǔ)償分類和標(biāo)準(zhǔn)。

一、門診補(bǔ)償

㈠門診補(bǔ)償限定在鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參合人可在全縣范圍內(nèi)鄉(xiāng)、村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。平原鎮(zhèn)的參合人可到縣中醫(yī)院門診就醫(yī)，按鄉(xiāng)級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。

㈡設(shè)置補(bǔ)償比例和封頂線：在村衛(wèi)生室就醫(yī)，每人每次補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)的40%；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就醫(yī)，每人每次補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)的35%；每人每年門診累計(jì)補(bǔ)償封頂線為200元。

㈢補(bǔ)償計(jì)算方法：每次門診就醫(yī)，首先扣除不屬規(guī)定補(bǔ)償?shù)慕痤~數(shù)，然后按補(bǔ)償比例計(jì)算補(bǔ)償金額；補(bǔ)償總金額不超過封頂線金額數(shù)。

二、住院補(bǔ)償

㈠設(shè)置起付線：每人每次住院按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別設(shè)置起付線，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為50元、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元、轉(zhuǎn)診到州級及州以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元。

㈡設(shè)置封頂線：每人每年住院累計(jì)補(bǔ)償金額不超過*0元。

㈢補(bǔ)償比例：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，補(bǔ)償比例為基本醫(yī)藥費(fèi)的70%；在縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，補(bǔ)償比例為基本醫(yī)藥費(fèi)的60%；轉(zhuǎn)診到州級及州以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，補(bǔ)償比例為基本醫(yī)藥費(fèi)的35%。

㈣本著方便群眾就近就地的原則，本縣參合農(nóng)民到鄰縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近住院時，可按本縣同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例進(jìn)行補(bǔ)償，出院時由個人先墊付，回縣后到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦報(bào)銷。

㈤為解決外出務(wù)工參合農(nóng)民就醫(yī)問題，外出打工、經(jīng)商、上學(xué)的參合農(nóng)民在縣外同級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的按縣內(nèi)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予補(bǔ)償，社區(qū)按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比例進(jìn)行補(bǔ)償；

㈥補(bǔ)償計(jì)算方法：每次住院補(bǔ)償，首先扣除不屬規(guī)定補(bǔ)償?shù)慕痤~數(shù)、再扣除起付線金額數(shù)，然后按比例計(jì)算補(bǔ)償金額，累計(jì)補(bǔ)償總金額不超過封頂線金額數(shù)。

㈦對參合農(nóng)民在一年內(nèi)因患同一種疾病連續(xù)住院治療的，只計(jì)算最高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一次起付線。

第二十三條補(bǔ)償方法和程序。

參合農(nóng)民繳費(fèi)后要進(jìn)行注冊登記，以戶為單位辦理《*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》（以下簡稱“合醫(yī)證”），所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以年度為單位，在規(guī)定時限內(nèi)予以補(bǔ)償。

門診補(bǔ)償：參合人員持《合醫(yī)證》到鄉(xiāng)、村兩級新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門診醫(yī)藥費(fèi)用按規(guī)定實(shí)行現(xiàn)場補(bǔ)償。先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，每月統(tǒng)一匯總后到縣合管辦報(bào)銷。

住院補(bǔ)償：參合人員持《合醫(yī)證》在縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)行現(xiàn)場補(bǔ)償，先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，每月統(tǒng)一匯總后到縣合管辦報(bào)銷；在外打工、經(jīng)商、上學(xué)的參合人員因病在當(dāng)?shù)乜h、鄉(xiāng)兩級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，先由患者墊付，出院后憑住院發(fā)票、病情診斷證明書、特殊檢查（治療）報(bào)告單復(fù)印件、收費(fèi)明細(xì)表（用藥清單）、《合醫(yī)證》、患者有效身份證明等相關(guān)材料，到戶口所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦辦理相關(guān)手續(xù)，經(jīng)縣合管辦審批后按本縣同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例進(jìn)行報(bào)銷，但必須有所在單位或戶口所在地村委會的相關(guān)證明。

轉(zhuǎn)診：參加合作醫(yī)療的人員患病應(yīng)就近就醫(yī)，需到縣以上（或縣外）住院的，要辦理有關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)。危急重病人或住外地的參合人員可先轉(zhuǎn)診，后補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。出院后憑轉(zhuǎn)診審批表、住院發(fā)票、病情診斷證明書、特殊檢查（治療）報(bào)告單復(fù)印件、收費(fèi)明細(xì)表（用藥清單）、《合醫(yī)證》、患者有效身份證明等相關(guān)材料，到戶口所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦進(jìn)行報(bào)銷。

第二十四條補(bǔ)償范圍界定。

一、補(bǔ)償范圍

㈠門診就診補(bǔ)償限于基本醫(yī)療費(fèi)、《合作醫(yī)療基本用藥目錄》內(nèi)的藥費(fèi)和醫(yī)療衛(wèi)生材料費(fèi)。

㈡住院治療補(bǔ)償范圍：

1.基本醫(yī)療費(fèi)按照《云南省非營利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》核定；

2.基本醫(yī)藥費(fèi)按照《合作醫(yī)療基本用藥目錄》規(guī)定范圍內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)償；

3.基本診療項(xiàng)目按《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項(xiàng)目》的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參合患者要堅(jiān)持按照“基本診療項(xiàng)目”進(jìn)行診療。參合患者如需采用“基本診療項(xiàng)目”以外的診療項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生必須告知患者或患者家屬，征得患者或患者家屬同意，并簽署書面意見，所發(fā)生的費(fèi)用由參合患者自付。

4.在縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院而又需要到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)做檢查的，可憑醫(yī)師證明、檢查單和發(fā)票納入當(dāng)次住院費(fèi)中計(jì)算補(bǔ)償。

5.參合農(nóng)民臨床用血可以納入住院補(bǔ)償總費(fèi)用按比例給予補(bǔ)償（但血液收費(fèi)嚴(yán)格執(zhí)行非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）。

6.因病情需要，參合人住院遠(yuǎn)程醫(yī)療會診費(fèi)用可以納入合作醫(yī)療報(bào)銷范圍。

7.無賠償人的交通事故所發(fā)生的住院費(fèi)用可以納入合作醫(yī)療報(bào)銷范圍（具體詳見實(shí)施細(xì)則）。

二、不予補(bǔ)償?shù)姆秶?/p>

㈠參合人因酗酒、打架斗毆、自殺、違紀(jì)違法犯罪行為及有賠償人的交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

㈡各種衛(wèi)生項(xiàng)目支持的疾病檢查治療費(fèi)。

㈢水電費(fèi)、病歷本、鎮(zhèn)痛泵、非醫(yī)療材料、陪護(hù)費(fèi)、未經(jīng)批準(zhǔn)的大型醫(yī)療物理檢查費(fèi)、《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項(xiàng)目》外的診療項(xiàng)目、《合作醫(yī)療基本用藥目錄》外的藥品費(fèi)及與患者治療無關(guān)的一切費(fèi)用。

㈣各種美容、整容、健美項(xiàng)目、矯形手術(shù)、假肢、假牙、助視器、助聽器、保健用品等費(fèi)用。

㈤器官移植、近視眼矯正術(shù)、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等費(fèi)用。

㈥各種減肥、增胖、增高等項(xiàng)目的一切費(fèi)用。

㈦各種保健器材、按摩和治療器械的費(fèi)用。

㈧未經(jīng)縣合管辦許可，到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的一切費(fèi)用。

第六章醫(yī)療服務(wù)管理

第二十五條合作醫(yī)療實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，并實(shí)行年檢制度。凡在本縣轄區(qū)內(nèi)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)縣合管辦審核批準(zhǔn)，與縣合管辦簽訂服務(wù)合同，均可確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。經(jīng)縣合管辦研究確定，我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如下：

一、村級：各行政村衛(wèi)生室及分室；

二、鄉(xiāng)級：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；

三、縣級：*縣人民醫(yī)院、*縣婦幼保健院、*縣中醫(yī)院、*縣農(nóng)場醫(yī)院、*新華醫(yī)院、*現(xiàn)代醫(yī)院；

四、州級：德宏州醫(yī)療集團(tuán)、云南省農(nóng)墾總局第二職工醫(yī)院、德宏州婦幼保健院、芒市創(chuàng)傷骨科醫(yī)院、芒市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、德宏東方女子醫(yī)院、尚正發(fā)眼科專科醫(yī)院；

五、省級：云南省第一人民醫(yī)院（昆華醫(yī)院）、云南省第二人民醫(yī)院（紅十字會醫(yī)院）、云南省第三人民醫(yī)院、昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（云大醫(yī)院）、昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院（工人醫(yī)院）、昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院（省腫瘤醫(yī)院）、成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院（43醫(yī)院）、昆明市延安醫(yī)院、昆明市兒童醫(yī)院、云南省精神病院、云南省傳染病?？漆t(yī)院（云南省關(guān)愛中心）、云南省中醫(yī)院、云南省老年病醫(yī)院、云南省急救中心、云南省婦幼保健院。

第二十六條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)建設(shè)和管理，增強(qiáng)服務(wù)功能，提高服務(wù)質(zhì)量，滿足農(nóng)民群眾防病治病的需要，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策，完善和落實(shí)各種治療規(guī)范及管理制度。要在本單位的顯著位置公示合作醫(yī)療有關(guān)資料。

公示內(nèi)容如下：

一、本機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；

二、合作醫(yī)療基本用藥目錄及價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)；

三、合作醫(yī)療參合人員就診流程和補(bǔ)償規(guī)定；

四、合作醫(yī)療不予補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目；

五、定期公示在本機(jī)構(gòu)就診的合作醫(yī)療門診和住院補(bǔ)償情況；

六、住院單病種限價(jià)的病種及限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；

七、縣合管辦規(guī)定的其他公示項(xiàng)目。

第二十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對參合人員的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建賬，并有義務(wù)提供審核費(fèi)用所需的診治資料及賬目清單。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要如實(shí)為參合人員提供住院收據(jù)、病情診斷證明書、用藥清單和轉(zhuǎn)診審批表等材料。

醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉(zhuǎn)診的原則，為參合農(nóng)民提供良好的醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格按醫(yī)療診治技術(shù)操作規(guī)范診治，嚴(yán)禁濫開藥、隨意做大型物理檢查、開大處方、放寬入院標(biāo)準(zhǔn)；嚴(yán)禁有開具假證明、假處方、假病歷、假票據(jù)套騙合作醫(yī)療基金的行為。

嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場補(bǔ)償政策，現(xiàn)場登記《門診補(bǔ)償臺賬》、《住院補(bǔ)償臺賬》，并讓患者或家屬簽名蓋手?。灰皶r在《合醫(yī)證》上做好補(bǔ)償記錄，做到處方、醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)、《補(bǔ)償臺賬》、《合醫(yī)證》上的內(nèi)容相一致；嚴(yán)禁定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為農(nóng)戶代管《合醫(yī)證》。

第二十八條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社會作優(yōu)質(zhì)、優(yōu)價(jià)服務(wù)和特殊人群優(yōu)待的承諾，應(yīng)當(dāng)保證農(nóng)民住院醫(yī)藥費(fèi)用得到及時、便捷、合理的補(bǔ)償。設(shè)有醒目的報(bào)賬窗口，由專人負(fù)責(zé)合作醫(yī)療補(bǔ)償工作。

第二十九條實(shí)行限價(jià)內(nèi)容和收費(fèi)項(xiàng)目。

一、門診處方

村衛(wèi)生室月平均處方值不超過25元，每份處方抗生素品種不超過2種，禁止使用激素。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院月平均處方值不得超過35元，每份處方抗生素品種不超過3種，激素不超過1種。

二、孕婦住院順產(chǎn)分娩

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院單胎順產(chǎn)的每例不超過450元，縣級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)每例不超過700元。正常單胎住院分娩限價(jià)指產(chǎn)婦住院分娩期間發(fā)生的一切直接費(fèi)用，包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)等。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正常單胎住院分娩每例一次性補(bǔ)償400元，縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常單胎住院分娩每例一次性補(bǔ)償400元。難產(chǎn)、高危孕產(chǎn)婦需搶救、有合并癥及產(chǎn)后并發(fā)癥的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每例不超過1200元，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)每例不超過1800元，按比例進(jìn)行補(bǔ)償。孕產(chǎn)婦住院時間的長短，必須在確保母嬰安全的情況下做出決定。

三、住院床位費(fèi)

除燒傷病床外，按物價(jià)部門核定的普通病床價(jià)格收取，住溫馨病房、高檔病床按普通病床價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償。

四、住院單病種限價(jià)

屬于單病種限價(jià)范圍的疾病要嚴(yán)格按《*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院單病種限價(jià)實(shí)施方案（試行）》執(zhí)行。

五、慢性病管理

屬于慢性病范圍的疾病要嚴(yán)格按《*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病管理辦法（試行）》執(zhí)行。

第七章監(jiān)督管理

第三十條成立由縣人大、縣政協(xié)和紀(jì)檢、監(jiān)察、審計(jì)、司法等部門和3名參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表組成的*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，對全縣合作醫(yī)療工作進(jìn)行監(jiān)督。

監(jiān)督委員會主要職責(zé)：

一、監(jiān)督合作醫(yī)療基金的籌集、管理和使用；

二、監(jiān)督合作醫(yī)療各項(xiàng)政策的落實(shí)；

三、監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和收費(fèi)情況；

四、查處群眾的舉報(bào)和投訴。

第三十一條縣、鄉(xiāng)合管辦建立舉報(bào)投訴制度。對舉報(bào)投訴做好詳細(xì)記錄，派專人負(fù)責(zé)調(diào)查處理，分別向縣、鄉(xiāng)級合管委報(bào)告，并在15個工作日內(nèi)將調(diào)查處理情況通知投訴人。

第三十二條縣合管辦要定期將基金的使用情況向管理委員會及監(jiān)督委員會匯報(bào)，主動接受監(jiān)督。

第三十三條建立財(cái)務(wù)公開制度，縣、鄉(xiāng)合管辦要定期向社會公布參合患者的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況，保證參合農(nóng)民的參與權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，主動接受社會監(jiān)督。

第三十四條建立審計(jì)制度，審計(jì)部門要每年對合作醫(yī)療基金收支和管理情況進(jìn)行一次審計(jì)。

第三十五條建立和完善信息管理系統(tǒng)，縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦定期對合作醫(yī)療的有關(guān)信息進(jìn)行收集、整理、分析、上報(bào)。

第八章考核與獎懲

第三十六條縣合管委組織對全縣合作醫(yī)療工作進(jìn)行考核。對合作醫(yī)療工作做出突出貢獻(xiàn)的單位和個人，由縣人民政府予以表彰。

第三十七條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，按相關(guān)政策法規(guī)查處。涉嫌犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

一、擅自提高或降低補(bǔ)償范圍、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的；

二、侵占、挪用、貪污合作醫(yī)療基金的；

三、管理不善，造成合作醫(yī)療基金損失的；

四、其他違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。

第三十八條參合農(nóng)民有以下行為的，除追回已補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用外，沒收《合醫(yī)證》，本年內(nèi)不得再享受補(bǔ)償政策，并且取消其當(dāng)年參合資格。涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理：

一、將《合醫(yī)證》轉(zhuǎn)借他人使用；

二、開虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方、冒領(lǐng)合作醫(yī)療補(bǔ)償金；

三、涂改合作醫(yī)療證、醫(yī)藥費(fèi)用收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告或授意醫(yī)護(hù)人員作假；

四、不遵守合作醫(yī)療章程，造成醫(yī)療費(fèi)用不能補(bǔ)償而無理取鬧等情形之一的。

第三十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下行為之一的，將嚴(yán)格追究責(zé)任人和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理：

一、對合作醫(yī)療工作管理措施落實(shí)不到位，影響合作醫(yī)療工作正常進(jìn)行；

二、不嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療《基本診療目錄》、《基本用藥目錄》，不嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)政策分解收費(fèi)、亂收費(fèi)；

三、不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范、推諉病人、放寬入院標(biāo)準(zhǔn)，隨意開具大型物理檢查；

四、不嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療有關(guān)政策、規(guī)定，虛開發(fā)票，套取合作醫(yī)療基金，造成合作醫(yī)療基金損失；

五、醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)證，為冒名就醫(yī)者提供方便；

六、未嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場補(bǔ)償政策，未按相關(guān)規(guī)定現(xiàn)場登記《補(bǔ)償臺賬》、《合醫(yī)證》或代患者簽名蓋手??；

七、違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定，開人情處方、大處方、假處方；

八、利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費(fèi)藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本藥品；

九、違反合作醫(yī)療政策補(bǔ)充條款規(guī)定等情形之一的。