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賣柑者言范文第1篇

賣柑者言范文第2篇

感染性心內(nèi)膜炎（infective endocardits IE）是指心臟內(nèi)膜表面為微生物感染，伴贅生物形成的病理過程。隨著國內(nèi)靜脈吸毒人數(shù)增多，吸毒所致右心IE發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。本文回顧性分析2006年1月～2013年1月我院收治的15例靜脈藥癮IE患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組15例患者中男性12例，女性3例，年齡20～38歲，平均年齡28±4歲。所有患者起病前均無基礎(chǔ)心臟病，入院前病程15天～3個(gè)月，平均44.5天，患者均有靜脈吸毒史，吸毒時(shí)間2～6年，其中注射海洛因13例，注射嗎啡2例，均有不潔注射或與他人共用針頭經(jīng)歷，2例發(fā)病前已戒毒2～3個(gè)月。

1.2 主要臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥

15例均有發(fā)熱、咳嗽、咳黃色膿痰或血痰、胸痛、呼吸急促，進(jìn)行性面色蒼白。體征：均消瘦，中重度貧血外貌，雙肺可聞及中小水泡音。皮膚粘膜瘀點(diǎn)4例，三尖瓣區(qū)聞及Ⅱ～Ⅲ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音11例，肝腫大6例，肝、脾腫大4例，腹水3例，雙下肢水腫7例。并發(fā)心力衰竭10例，肺炎11例，多發(fā)性肺膿腫9例，肺梗死2例，胸腔積液7例，心包積液3例，并發(fā)急性腎功能衰竭1例，合并感染性休克、多器官功能不全1例。

1.3 輔助檢查

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：15例白細(xì)胞均升高，其范圍在12.9×109～23.6×109 ，進(jìn)行性貧血，血紅蛋白60～85g/L。15例均進(jìn)行血培養(yǎng)共48例（次），其中陽性者30例次（占用62.5%），獲2次以上血培養(yǎng)陽性者6例，其中培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌 8例，草綠色鏈球菌3例，腸球菌2例，表皮葡萄球菌2例；（2）X線檢查： 15例行胸片均顯示肺野局部斑片狀炎癥影，其中3例肺淤血、肺水腫征，2例肺膿腫并空腔形成，5例有胸腔積液；（3）超聲心動(dòng)圖：所有患者均發(fā)現(xiàn)有贅生物存在，其中6例粘附在三尖瓣上，3例粘附在肺動(dòng)脈瓣上，2例粘附在肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣上，2例粘附在肺動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈瓣上，1例粘附在三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈瓣上，1例粘附在三尖瓣、 右心房壁和右心室壁上。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按修訂的DUKE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1] ，本組病例均符合以下條件：不明原因的發(fā)熱1周以上，二維超聲或彩色多普勒超聲儀檢查發(fā)現(xiàn)右心瓣或右心室壁上有贅生物的存在，加上以下3項(xiàng)之一者：（1）病程中三尖瓣區(qū)或肺動(dòng)脈瓣區(qū)有新出現(xiàn)的返流性雜音；（2）2次或2次以上血培養(yǎng)陽性；（3）有肺部急性炎癥浸潤或多發(fā)性膿腫的X線表現(xiàn)。

2 治療方法與轉(zhuǎn)歸

入院后即抽血作血培養(yǎng)，然后用抗生素治療?？股氐膽?yīng)用主要參考美國心臟病學(xué)會(huì)指定的，由Wilson 等所組成專家組對(duì)常見致病菌引致的IE的建議治療方案[2] ，原則是早用藥、大劑量、足療程。病情一般者青霉素藥物或第一代頭孢菌素類加氨基甙類；病情較重者選用第三代頭孢菌素類加氨基甙類。并根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，療程4 至 6周。治愈標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用抗 生素 4至6 周后體溫和血沉恢復(fù)正常，自覺癥狀改善和消失，肝脾縮小，紅細(xì)胞和血紅蛋白上升。尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰，停用抗生素后第 1周、第2 周血培養(yǎng)陰性，認(rèn)為臨床治愈。結(jié)果：其中9例治療后達(dá)到臨床治愈，1例合并多器官功能衰竭死亡，2例患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行心臟瓣膜置換術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)良好。2例患者因經(jīng)濟(jì)原因要求放棄治療，自動(dòng)出院。

3 討論

3.1 診斷 靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎是由于患者靜脈注射時(shí)使用不潔注射用具，藥品溶劑未經(jīng)消毒，導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入血管內(nèi)，引發(fā)菌血癥、敗血癥；同時(shí)， 由于患者重復(fù)多次注射，中的顆粒雜質(zhì)致右心受累，三尖瓣損傷[3]。細(xì)菌在損傷的三尖瓣表面黏附沉積，形成菌栓、贅生物。金黃色葡萄球菌毒力強(qiáng)，能產(chǎn)生血漿凝固酶、a-溶血素、A蛋白等多種毒素。血漿凝固酶阻礙體內(nèi)吞噬細(xì)胞的吞噬、殺傷，導(dǎo)致感染擴(kuò)散；a-溶血素使紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板和多種組織細(xì)胞破壞，是造成機(jī)體貧血和多臟器損傷的主要原因[4] 。造成肺部損害的機(jī)制是右心贅生物或其碎片脫落形成栓子，隨著血流首先進(jìn)人肺循環(huán)，導(dǎo)致肺栓塞，栓塞部位可感染形成肺炎[5]。血培養(yǎng)是診斷IE的重要依據(jù)，但大多數(shù)患者首次血培養(yǎng)前已使用過抗生素治療，降低了培養(yǎng)的陽性率，故對(duì)血培養(yǎng)陰性的患者也不能完全排除該病的診斷。

3.2 超聲心動(dòng)圖檢查的診斷價(jià)值

文獻(xiàn)報(bào)道多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)贅生物的檢出率達(dá)80%～100% ，特異性 80%以上[6]。本組右心IE贅生物檢出率高達(dá)100%，主要位于三尖瓣上。復(fù)查超聲心動(dòng)圖觀察瓣膜及贅生物的形態(tài)、大小，有助于療效的判斷。因此，超聲心動(dòng)圖對(duì)本病的診治具有重要價(jià)值。

3.3 治療

目的在于殺滅贅生物中的病原菌，改善、恢復(fù)瓣膜功能。抗菌治療是治療成敗的關(guān)鍵.一經(jīng)確診應(yīng)立刻應(yīng)用有效的抗生素。在血培養(yǎng)結(jié)果出來之前，可經(jīng)驗(yàn)性選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的藥物，選擇兩種或兩種以上殺菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。盡量依據(jù)血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選用殺菌劑，大劑量聯(lián)合用藥，療程4～6周或更長。

參考文獻(xiàn)：

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賣柑者言范文第3篇

［關(guān)鍵詞］ 冠心??；內(nèi)皮祖細(xì)胞；動(dòng)脈彈性

中圖分類號(hào)：R541.4 文 獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009_816X(2008)08_015 1_04

內(nèi)皮祖細(xì)胞（endothelial progenitor cells ，EPCs）是一類能增殖分化為血管內(nèi)皮細(xì)胞 的前體細(xì)胞。研究表明EPCs不僅參與出生后新生血管的生成，也參與血管內(nèi)皮損傷后的修復(fù) 過程［1、2］。動(dòng)脈彈測(cè)定是近年來發(fā)展的一種新技術(shù)，它是通過對(duì)冠心病患 者橈動(dòng)脈脈搏波的檢測(cè)明確中心大動(dòng)脈彈性與周圍小動(dòng)脈彈。冠心病是一種多因素作 用下的疾病，冠心?。–HD）病人的外周血EPCs數(shù)量減少，功能減低，且這種損害與CHD的危 險(xiǎn)因素呈相關(guān)性［3］，冠心病患者小動(dòng)脈彈也明顯降低［4］。本研究 旨在通過對(duì)冠心病患者外周內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量及動(dòng)脈彈測(cè)定，揭示冠心病患者中內(nèi)皮祖 細(xì)胞數(shù)量減少與動(dòng)脈彈減退之間相關(guān)性及纈沙坦干預(yù)后內(nèi)皮祖細(xì)胞水平和動(dòng)脈彈性指 數(shù)的變化，為冠心病診治提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2006年6月至2007年6月在我院心內(nèi)科住院經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診 的冠心病患者60例，其中男44例，女16例；年齡60～76歲，平均（64.9±3.9）歲。 對(duì)照組為同期門診健康體檢者60例，其中男40例，女20例；年齡60～74歲，平均（64. 7±3.9）歲。兩組患者臨床資料基本匹配，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異見表1。排除外傷、潰瘍、視 網(wǎng)膜病、近期外科手術(shù)、炎癥、腫瘤等影響內(nèi)皮細(xì)胞疾病的患者，近2個(gè)月無急性心肌梗死 發(fā)生；入選患者均未用過他汀類藥物；排除明顯瓣膜性心臟病，難以控制的高血壓或低血壓 ，腦血管意外合并其它嚴(yán)重臟器功能衰竭者。

1.2 方法：入院次日空腹抽血檢測(cè)血脂(包括膽固醇、甘油三酯)、空腹血糖。所有患者 無菌采取外周靜脈血20ml，用于內(nèi)皮祖細(xì)胞水平測(cè)定，并進(jìn)行動(dòng)脈彈性測(cè)定。冠心病組患者 纈沙坦80mg/天干預(yù)12周、24周后再次檢測(cè)內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量和動(dòng)脈彈性指數(shù)。

1.2.1 循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞水平測(cè)定：采集入選對(duì)象抗凝外周血20ml，F(xiàn)icoll密度梯度離心 法收集白膜層的單個(gè)核細(xì)胞，磷酸鹽緩沖液(PBS)洗滌2次，接種于包被人纖連蛋白(huma n fi2 bronetin，Sigma公司)的24孔培養(yǎng)板中。在添加了青霉素100u/ml、鏈霉素100ug/m l、VEGF 50ng/ml(Pepro Tech公司)、20%優(yōu)質(zhì)胎牛血清(Hyclone公司)的M199(Hyclone公 司)培養(yǎng)液中培養(yǎng)，3～4d更換培養(yǎng)液1次；培養(yǎng)14d后倒置相差顯微鏡下計(jì)數(shù)細(xì)胞克隆形成單 位。

1.2.2 循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞鑒定：細(xì)胞與DiI2Ac2LDL(Molecular Probe公司，2.4ug/ml)3 7℃下孵育1h以檢測(cè)EPCs對(duì)acLDL的攝取。然后用2%多聚甲醛固定細(xì)胞10min。固定后用PBS 液浸洗，再將FITC2U EA2I(Vector公司，10ug/ml)加于上述標(biāo)本37℃下孵育1h。熒光顯 微鏡(fluorescence microscope, Lei2 ca)鑒定DiI2Ac2LDL和FITC2U EA2I染色雙陽性細(xì)胞 為正在分化的內(nèi)皮祖細(xì)胞。

1.2.3 動(dòng)脈彈性測(cè)定：所有患者均采用HDI CVProfior Do_2020動(dòng)脈脈搏波分析儀（美 國HDI公司生產(chǎn)）測(cè)量大動(dòng)脈彈性指數(shù)（C1）、小動(dòng)脈彈性指數(shù)（C2）。受試者休息10m in后，取平臥位，選擇合適的氣囊同步測(cè)量左臂血壓，固定右臂，在右前臂橫紋上方橈動(dòng)脈 搏動(dòng)最強(qiáng)處固定探頭，調(diào)節(jié)探頭上的旋鈕得到滿意的脈搏圖形取最大的信號(hào)強(qiáng)度，記錄30秒 脈搏波后，儀器自動(dòng)分析結(jié)果，給出C1、C2值。共測(cè)量3次，每次測(cè)量間隔5min，取3次 平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析：所有資料用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以x－±s表示。組間均數(shù)比較方差齊采用t檢驗(yàn)，方差 不齊采用秩和檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用雙變量相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者動(dòng)脈彈性指數(shù)和內(nèi)皮祖細(xì)胞水平比較：見表2。

2.2 冠心病患者動(dòng)脈彈性指數(shù)與內(nèi)皮祖細(xì)胞水平相關(guān)性分析：冠心病患者大動(dòng)脈彈性指數(shù) 和內(nèi)皮祖細(xì)胞水平的相關(guān)系數(shù)為0.94，小動(dòng)脈彈性指數(shù)和內(nèi)皮祖細(xì)胞水平的相關(guān)系數(shù)為0. 98，均P＜0.01。

2.3 冠心病患者纈沙坦干預(yù)12周、24周動(dòng)脈彈性指數(shù)與內(nèi)皮祖細(xì)胞水平的變化：見表3。

3 討論

冠心病是一種多危險(xiǎn)因素疾病，各種心血管危險(xiǎn)因素引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能障礙在冠狀動(dòng) 脈 粥樣硬化發(fā)生發(fā)展過程中扮重要角色。1997年Asahara［1～2］等首次證明循環(huán)外周 血中存在能分化為血管內(nèi)皮細(xì)胞的前體細(xì)胞，將其命名為血管內(nèi)皮祖細(xì)胞(endothelial pro genitor cell，EPC)。EPC不僅參與人胚胎血管生成，也參與出生后的血管新生和內(nèi)皮損傷 后的修復(fù)過程。研究表明冠心病患者內(nèi)皮功能障礙的本質(zhì)是內(nèi)皮損傷和損傷之間動(dòng)態(tài)平衡的 破壞［3］。內(nèi)皮損傷后的修復(fù)過程除了原先存在的鄰近成熟內(nèi)皮細(xì)胞的出芽或遷移 外，最近研究表明，也可以通過EPC分化為成熟內(nèi)皮細(xì)胞參與修復(fù)損傷的內(nèi)皮。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和 臨床研究均證實(shí)，新生血管中25％的內(nèi)皮細(xì)胞是由EPC分化而來的［5～6］。血管損 傷時(shí)，骨髓EPCs釋放至外周血，分化、增殖、遷移并整合至內(nèi)皮缺損部位，參與內(nèi)皮修復(fù)過 程［7～8］。有學(xué)者［9］認(rèn)為循環(huán)EPCs是修復(fù)損傷血管的細(xì)胞庫。正常情況 下內(nèi)皮損傷和EPCs修補(bǔ)之間存在動(dòng)態(tài)平衡，維持內(nèi)膜完整性，而EPCs數(shù)量減少可能影響內(nèi)皮 修復(fù)，導(dǎo)致內(nèi)膜完整性受損，促使動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展［10］。Vasa［11］ 等研究發(fā) 現(xiàn)，冠心病患者循環(huán)血中的EPC數(shù)量下降了近40％，遷移能力受損，并與危險(xiǎn)因子的數(shù)目成 反向線性關(guān)系。Hill［3］等也報(bào)道，EPC數(shù)量與冠心病Framingham危險(xiǎn)因素積分成反 向線性關(guān)系。因此EPC可能可作為血管功能和心血管危險(xiǎn)因素的一個(gè)替代生物學(xué)指標(biāo)，并且 由于EPC在缺血組織的血管新生過程中具有重要作用，EPC數(shù)量減少和功能受損可能導(dǎo)致冠心 病患者冠狀動(dòng)脈自身修復(fù)能力降低與缺血心肌新生血管減少。

內(nèi)皮功能障礙在小動(dòng)脈（阻力血管與微循環(huán)）首先發(fā)生功能性改變。動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙的 早期表現(xiàn)是小動(dòng)脈彈性減退。動(dòng) 脈彈性又稱為內(nèi)皮依賴性動(dòng)脈順應(yīng)性，動(dòng)脈彈性指數(shù)是脈搏壓力波經(jīng)優(yōu)化的Windkessek模型 分析后得出的指數(shù)，包括C1、C2。C1是舒張期血流容積減 少與壓力下降之間的比值，又稱容量順應(yīng)性；C2是舒張期血流容積振蕩變化與振蕩壓力之 間的比值，又稱振蕩順應(yīng)性。而脈搏壓力波圖形主要是由心室收縮引起的壓力和外周發(fā)射波 組成。在順應(yīng)性好的血管，反射波在舒張期返回，引起舒張壓的升高。而在順應(yīng)性差的血管 ，反射波在收縮期返回主動(dòng)脈，引起收縮壓的升高。已有大量研究證實(shí)動(dòng)脈彈性指數(shù)，尤其 C2是血管病變的敏感指標(biāo)［12］。Nigam［13］等比較了冠心病和無冠心病 患者內(nèi)皮功能和動(dòng)脈僵硬度之間的相關(guān)性，結(jié)果表明動(dòng)脈僵硬度的增加可能是冠心病患者內(nèi) 皮功能失調(diào)的結(jié)果。是導(dǎo)致冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

陶軍等［4］研究年齡對(duì)循 環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞及動(dòng)脈彈性的影響，探討循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞水平與動(dòng)脈彈性損傷的關(guān)系。結(jié)果發(fā) 現(xiàn)老年組與青年組相比較,C1和C2明顯降低，循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)目明顯減少，循環(huán)內(nèi) 皮祖細(xì)胞水平與動(dòng)脈彈性指數(shù)變化呈正相關(guān)。因此增齡導(dǎo)致循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量減少，提示 血管內(nèi)皮修復(fù)能力下降和功能障礙，動(dòng)脈彈性指數(shù)，循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞水平有可能作為評(píng)價(jià)血 管功能的替代指標(biāo)。

《美國高血壓雜志》［14］報(bào)道，以色列霍倫市Wolfson醫(yī)學(xué)中 心的Reuven Zimlichman博士及其同事以22例原發(fā)性高血壓病人為研究對(duì)象，在病人每天服 用纈沙坦80mg或160mg治療3個(gè)月前后應(yīng)用校準(zhǔn)的張力計(jì)測(cè)定大小動(dòng)脈的順應(yīng)性。他們發(fā)現(xiàn) ， 血壓水平在治療期間出現(xiàn)下降，平均收縮壓從開始時(shí)的172mmHg下降為3個(gè)月末時(shí)的142mmHg 。在同樣的時(shí)間內(nèi)，平均舒張壓從95mmHg下降為82mmHg，全身血管阻力下降了15%。經(jīng)過纈 沙坦治療，大動(dòng)脈順應(yīng)性改善22%，而小動(dòng)脈順應(yīng)性增加了35%。在第一個(gè)月纈沙坦治療過程 中血壓變化明顯，而動(dòng)脈彈性只有在治療3個(gè)月以后才逐漸改善，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血管 緊張素受體拮抗劑纈沙坦能夠降低高血壓相關(guān)性動(dòng)脈僵硬。

Ferdinand等［15］進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性雙盲平行組研究，隨機(jī)給予18例2型糖尿病者olme sartan（40mg）或安慰劑治療12周。在治療前、后檢查循環(huán)CD34+造血的祖細(xì)胞（流式細(xì)胞 計(jì)數(shù)法）和EPCs（體外測(cè)定）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的EPCs數(shù)目明顯少于38例年齡匹配的健 康者，應(yīng)用伊貝沙坦療法在治療4周后，EPC數(shù)目已經(jīng)明顯增加，從每個(gè)高倍視野196±15增 至300±23（P＜0.05）。在12周療法終結(jié)時(shí)，患者的EPCs為每高倍視野310±23（與基 線比P＜0.05）。研究結(jié)果表明，血管緊張素II受體拮抗劑可以增加2型糖尿病患者的 再生性EPCs數(shù)目。

本研究通過檢測(cè)冠心病患者動(dòng)脈彈指數(shù)以及外周血中內(nèi)皮祖細(xì)胞水平測(cè)定以及纈沙坦 干預(yù)12周、24周 后兩者的變化。結(jié)果表明冠心病患者較對(duì)照組大小動(dòng)脈彈性指數(shù)明顯下降，尤其是C2指數(shù) ，而且冠心病患者外周循環(huán)中內(nèi)皮祖細(xì)胞水平明顯下降，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。動(dòng)脈 彈性指數(shù)下降和內(nèi)皮祖細(xì)胞水平下降之間呈正相關(guān)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。纈沙坦干預(yù)12周、24周 后內(nèi)皮祖細(xì)胞水平和動(dòng)脈彈明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此我們認(rèn)為內(nèi)皮依賴性 動(dòng)脈彈性指數(shù)和循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞水平可以作為冠心病患者發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，兩者呈 正相關(guān)，纈沙坦干預(yù)能改善內(nèi)皮功能。

通過內(nèi)皮依賴性動(dòng)脈彈性測(cè)定以及循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞水 平測(cè)定，可以早期發(fā)現(xiàn)冠心病患者亞臨床血管內(nèi)皮功能損害，早期予纈沙坦等藥物干預(yù)治療 ，可改善內(nèi)皮功能，減少心血管事件的發(fā)生。而對(duì)于冠心病二級(jí)預(yù)防來說，通過動(dòng)脈彈性測(cè) 定以及內(nèi)皮祖細(xì)胞水平測(cè)定，并積極予纈沙坦藥物干預(yù)，能改善患者預(yù)后，減少再次發(fā)生心 血管事件，提高生活質(zhì)量以及遠(yuǎn)期生存率。因此筆者認(rèn)為，動(dòng)脈彈性測(cè)定和循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞 水平測(cè)定能為冠心病一級(jí)二級(jí)預(yù)防提供一種新手段新思路，具有重要臨床意義。

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賣柑者言范文第4篇

內(nèi)容摘要:本文在社會(huì)責(zé)任消費(fèi)者行為的基礎(chǔ)上,定性分析消費(fèi)者的企業(yè)社會(huì)責(zé)任信念和感知與期望的企業(yè)社會(huì)責(zé)任差距對(duì)消費(fèi)者購買意愿的影響。企業(yè)社會(huì)責(zé)任對(duì)消費(fèi)者購買意愿的正面影響只有在消費(fèi)者的企業(yè)社會(huì)責(zé)任信念較強(qiáng)和消費(fèi)者感知的企業(yè)社會(huì)責(zé)任與等于或超過其期望時(shí)發(fā)生。當(dāng)消費(fèi)者企業(yè)社會(huì)責(zé)任信念一般并且其感知低于期望或者信念較低或者信念較弱并且其期望超過感知時(shí),企業(yè)社會(huì)責(zé)任負(fù)面地影響消費(fèi)者購買意愿。

關(guān)鍵詞:企業(yè)社會(huì)責(zé)任 期望 社會(huì)責(zé)任消費(fèi)者行為 購買意愿

企業(yè)社會(huì)責(zé)任研究現(xiàn)狀概述

企業(yè)社會(huì)責(zé)任(corporate social responsibility,CSR)是指“企業(yè)超越法律和經(jīng)濟(jì)的責(zé)任,追求社會(huì)福利的長期目標(biāo)”。Boone 和 Kurtz(1999)認(rèn)為:“社會(huì)責(zé)任是管理者認(rèn)可在評(píng)價(jià)企業(yè)績效時(shí),利潤、消費(fèi)者滿意和社會(huì)福利具有共同的價(jià)值”。在所有關(guān)于企業(yè)社會(huì)責(zé)任的定義中,Carroll(1979)提出的三維度模型為人們所廣泛接受。他將企業(yè)社會(huì)責(zé)任分為經(jīng)濟(jì)責(zé)任, 法律責(zé)任, 倫理和公益責(zé)任,包括用戶至上主義,環(huán)境,種族/性別歧視,產(chǎn)品安全,職業(yè)安全,股東等具體的企業(yè)社會(huì)責(zé)任行為。在營銷領(lǐng)域的研究中,學(xué)者們更多地強(qiáng)調(diào)企業(yè)社會(huì)責(zé)任中的倫理和公益責(zé)任。

消費(fèi)者對(duì)企業(yè)社會(huì)責(zé)任的關(guān)注,以及越來越多的企業(yè)增加對(duì)社會(huì)責(zé)任的投入,也引起營銷學(xué)者們對(duì)企業(yè)社會(huì)責(zé)任研究的重視。一些學(xué)者認(rèn)為,企業(yè)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任可以滿足利益相關(guān)者的期望和要求,提高組織的“合法性”,積累道德資本和關(guān)系資產(chǎn),構(gòu)成消費(fèi)者對(duì)公司積極的認(rèn)知聯(lián)想,形成正面的企業(yè)形象,提高消費(fèi)者的產(chǎn)品態(tài)度和購買意愿。Brown和Dacin(1997)指出構(gòu)成公司聯(lián)想的企業(yè)社會(huì)責(zé)任信息不僅會(huì)影響消費(fèi)者對(duì)公司的評(píng)價(jià),還會(huì)直接作用于消費(fèi)者的產(chǎn)品態(tài)度。Sen和Bhattacharya(2001)也證實(shí)消費(fèi)者的企業(yè)社會(huì)責(zé)任聯(lián)想會(huì)提高消費(fèi)者對(duì)企業(yè)的認(rèn)同,促進(jìn)其產(chǎn)品購買意愿。但也有一些學(xué)者對(duì)消費(fèi)者是否受企業(yè)社會(huì)責(zé)任影響提出質(zhì)疑。他們認(rèn)為承擔(dān)社會(huì)責(zé)任所帶來的企業(yè)資源的重新分配,可能減少企業(yè)在創(chuàng)新能力上的投入,轉(zhuǎn)移企業(yè)的經(jīng)營重心,從而削弱企業(yè)的贏利能力,損害企業(yè)的市場(chǎng)價(jià)值。Luo和Bhattacharya(2006)雖然認(rèn)為企業(yè)社會(huì)責(zé)任可以提高顧客的滿意度,但是也不得不承認(rèn)那些創(chuàng)新能力低的企業(yè)實(shí)施企業(yè)社會(huì)責(zé)任會(huì)顯著降低顧客的滿意水平。創(chuàng)新能力低的企業(yè)雖然可以通過承擔(dān)社會(huì)責(zé)任來贏得制度上的合理性,但他們同樣會(huì)傳遞企業(yè)戰(zhàn)略選擇錯(cuò)誤或企業(yè)重心偏移的消極信號(hào),而使其社會(huì)責(zé)任行為的合理性受損。當(dāng)這種在市場(chǎng)中毫無競爭性的消極信息所導(dǎo)致的負(fù)面效應(yīng)超過企業(yè)社會(huì)責(zé)任帶來的正面效應(yīng)時(shí),會(huì)降低企業(yè)的市場(chǎng)價(jià)值,甚至消費(fèi)者會(huì)視這些企業(yè)的社會(huì)責(zé)任行為隱藏著提高產(chǎn)品銷售的動(dòng)機(jī),反而導(dǎo)致消費(fèi)者抵制。另外,企業(yè)所選擇的承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的方式也會(huì)給企業(yè)帶來不同的效果。Dean(2003/2004)在研究公益事業(yè)營銷時(shí)發(fā)現(xiàn),社會(huì)責(zé)任心強(qiáng)的企業(yè)采取公益事業(yè)營銷會(huì)損害企業(yè)已有的形象。Yoon等(2006)的研究也指出企業(yè)承擔(dān)與企業(yè)利益高度相關(guān)的社會(huì)責(zé)任(如,煙草企業(yè)去支持癌癥基金,化工企業(yè)去支持環(huán)保組織等)并且這種信息來源于企業(yè)的宣傳時(shí),企業(yè)的形象會(huì)受到破壞。

已往關(guān)于企業(yè)社會(huì)責(zé)任作用的研究得出截然相反的結(jié)論,很大程度上是由于研究者們忽略公眾對(duì)企業(yè)社會(huì)責(zé)任的態(tài)度。一些學(xué)者認(rèn)為受調(diào)查者回答問卷的成本要遠(yuǎn)低于實(shí)際購買決策的成本,調(diào)查數(shù)據(jù)高估了企業(yè)社會(huì)責(zé)任對(duì)消費(fèi)者購買決策的作用。因此我們?cè)谘芯科髽I(yè)社會(huì)責(zé)任對(duì)消費(fèi)者購買決策的影響時(shí),有必要考慮消費(fèi)者對(duì)企業(yè)社會(huì)責(zé)任的態(tài)度。消費(fèi)者的企業(yè)社會(huì)責(zé)任態(tài)度很大程度上決定于他們對(duì)企業(yè)社會(huì)責(zé)任的信念和感知的企業(yè)實(shí)際社會(huì)責(zé)任績效與其期望的差距。

社會(huì)責(zé)任消費(fèi)者行為內(nèi)涵詮釋

社會(huì)責(zé)任消費(fèi)者行為(socially responsible consumer behavior, SRCB)是指消費(fèi)者打破傳統(tǒng)的基于價(jià)格、質(zhì)量和便利程度的以自我為中心的消費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),將社會(huì)責(zé)任作為購買決策的重要參考因素的消費(fèi)行為。Andreasen(1995)認(rèn)為社會(huì)責(zé)任消費(fèi)者行為包括四個(gè)階段:預(yù)觀察(precontemplation),觀察(contemplation),參與(action)和保持(maintenance)。

處于預(yù)觀察階段的消費(fèi)者在選擇產(chǎn)品時(shí),沒有意識(shí)到需要考慮企業(yè)的社會(huì)責(zé)任,他們的購買決策只基于經(jīng)濟(jì)和理性的標(biāo)準(zhǔn),甚至認(rèn)為企業(yè)社會(huì)責(zé)任只會(huì)增加其購買成本,而拒絕購買具有社會(huì)責(zé)任的產(chǎn)品。

觀察階段的消費(fèi)者在購買產(chǎn)品時(shí)偶爾會(huì)考慮到企業(yè)社會(huì)責(zé)任,他們可能會(huì)抵制缺乏社會(huì)責(zé)任的企業(yè),但不會(huì)將其作為購買決策的參考因素。

參與階段的消費(fèi)者在購買產(chǎn)品時(shí),會(huì)更多地考慮企業(yè)社會(huì)責(zé)任,并將其作為購買決策的參考因素,同時(shí)會(huì)抵制缺乏社會(huì)責(zé)任的企業(yè)。

保持階段的消費(fèi)者對(duì)社會(huì)責(zé)任消費(fèi)者行為保持承諾。他們認(rèn)為企業(yè)社會(huì)責(zé)任對(duì)他們很重要,也很關(guān)注企業(yè)對(duì)社會(huì)責(zé)任的立場(chǎng)和具體活動(dòng),并且相信自己的行為會(huì)影響企業(yè)對(duì)社會(huì)責(zé)任的承擔(dān)。

Andreasen(1995)認(rèn)為目前大部分消費(fèi)者在進(jìn)行購買決策時(shí),并不會(huì)考慮企業(yè)社會(huì)責(zé)任。在Mohr(2001)的調(diào)查中也發(fā)現(xiàn),西方的消費(fèi)者只有1/5達(dá)到社會(huì)責(zé)任消費(fèi)行為的保持階段,而有1/3的消費(fèi)者屬于預(yù)觀察階段,1/4的消費(fèi)者處于觀察階段。而我國作為發(fā)展中國家,消費(fèi)者在社會(huì)責(zé)任上的意識(shí)更弱于西方消費(fèi)者,在購買產(chǎn)品時(shí)考慮到企業(yè)社會(huì)責(zé)任的更少。因此,在研究企業(yè)社會(huì)責(zé)任對(duì)消費(fèi)者購買意愿的影響時(shí),有必要考慮不同的消費(fèi)者在企業(yè)社會(huì)責(zé)任上持有的不同信念,關(guān)注社會(huì)責(zé)任消費(fèi)者行為的不同。

消費(fèi)者對(duì)企業(yè)社會(huì)責(zé)任的感知和期望

對(duì)于不同的消費(fèi)者個(gè)體來說,企業(yè)社會(huì)責(zé)任具體行為有著不同的作用。一些消費(fèi)者可能更關(guān)注企業(yè)對(duì)環(huán)境的保護(hù),另一些消費(fèi)者則更看重企業(yè)對(duì)慈善事業(yè)的捐贈(zèng)。并且更為重要的是,消費(fèi)者感知的企業(yè)實(shí)際的社會(huì)責(zé)任績效與其期望的差距。這種差距使得企業(yè)社會(huì)責(zé)任行為對(duì)消費(fèi)者購買行為的效應(yīng)出現(xiàn)差異。

消費(fèi)者在評(píng)價(jià)產(chǎn)品、服務(wù)和企業(yè)時(shí),會(huì)將他們的期望與主觀判斷的產(chǎn)品、服務(wù)和企業(yè)的表現(xiàn)進(jìn)行私下的比較。Oliver(1980)在研究消費(fèi)者滿意時(shí)指出,滿意由期望與感知績效的差距決定。當(dāng)感知績效超過消費(fèi)者的期望,消費(fèi)者產(chǎn)生滿意;當(dāng)感知績效低于消費(fèi)者的期望,消費(fèi)者產(chǎn)生不滿意。Carroll和Buchholtz(2000)在分析過去30年人們要求企業(yè)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的歷史數(shù)據(jù)上,提出了企業(yè)實(shí)際社會(huì)責(zé)任績效與消費(fèi)者期望差距模型(見圖1)。他們認(rèn)為由于生活標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量的提高,消費(fèi)者對(duì)企業(yè)社會(huì)責(zé)任績效的期望也在不斷提高。當(dāng)人們意識(shí)到生活水平的持續(xù)改善在現(xiàn)實(shí)中變得不大可能時(shí),人們期望企業(yè)承擔(dān)更大的社會(huì)責(zé)任,當(dāng)前的期望超過前一時(shí)期的期望,從而使得期望的社會(huì)責(zé)任績效形成一條上升的軌跡。同時(shí)他們也指出,由于犯罪、失業(yè)、貧富懸殊、無家可歸、環(huán)境污染、艾滋病等社會(huì)問題的日益嚴(yán)重,在過去的30年里,企業(yè)實(shí)際社會(huì)責(zé)任績效與消費(fèi)者期望的差距在不斷擴(kuò)大。

基于Carroll和Buchholtz(2000)提出的模型,我們推論消費(fèi)者對(duì)企業(yè)社會(huì)責(zé)任的感知和期望的差距會(huì)影響消費(fèi)者的購買意愿。如果消費(fèi)者對(duì)企業(yè)社會(huì)責(zé)任的感知和期望存在差距時(shí),即使企業(yè)投入資源開展社會(huì)責(zé)任活動(dòng),消費(fèi)者對(duì)其產(chǎn)品的購買意愿并不一定會(huì)增強(qiáng)。

社會(huì)責(zé)任消費(fèi)者行為與企業(yè)社會(huì)責(zé)任的關(guān)系

我們?cè)贏ndreasen(1995)關(guān)于社會(huì)責(zé)任消費(fèi)行為階段劃分的基礎(chǔ)上,根據(jù)消費(fèi)者企業(yè)社會(huì)責(zé)任信念的不同和是否將企業(yè)社會(huì)責(zé)任納入購買決策時(shí)的參考因素,將消費(fèi)者劃分為三種:社會(huì)責(zé)任信念低的消費(fèi)者、社會(huì)責(zé)任信念一般的消費(fèi)者和社會(huì)責(zé)任信念高的消費(fèi)者。

其中,社會(huì)責(zé)任信念低的消費(fèi)者指消費(fèi)者不認(rèn)為企業(yè)需要主動(dòng)地幫助社會(huì)或所在社區(qū),其購買標(biāo)準(zhǔn)只是基于價(jià)格、質(zhì)量和便利,不考慮企業(yè)社會(huì)責(zé)任。社會(huì)責(zé)任信念低的消費(fèi)者處于社會(huì)責(zé)任消費(fèi)者行為的預(yù)觀察階段。

社會(huì)責(zé)任信念一般的消費(fèi)者指消費(fèi)者意識(shí)到企業(yè)社會(huì)責(zé)任的作用,但在購買產(chǎn)品時(shí),并不考慮企業(yè)社會(huì)責(zé)任,但可能會(huì)抵制不具有企業(yè)社會(huì)責(zé)任的產(chǎn)品。社會(huì)責(zé)任信念一般的消費(fèi)者處于社會(huì)責(zé)任消費(fèi)者行為的觀察階段。

社會(huì)責(zé)任信念高的消費(fèi)者包括Andreasen(1995)提出的社會(huì)責(zé)任消費(fèi)者行為的參與和保持階段的消費(fèi)者,他們有很強(qiáng)的企業(yè)社會(huì)責(zé)任消費(fèi)意識(shí),在購買產(chǎn)品時(shí),會(huì)將企業(yè)社會(huì)責(zé)任作為重要的參考標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行決策。

本文認(rèn)為消費(fèi)者在進(jìn)行購買決策時(shí),企業(yè)社會(huì)責(zé)任信息會(huì)潛在地影響消費(fèi)者的購買意愿,但是這種效應(yīng)由消費(fèi)者社會(huì)責(zé)任信念和感知與期望的差距的交互作用產(chǎn)生(見表1所示)。

社會(huì)責(zé)任信念低的消費(fèi)者認(rèn)為企業(yè)的責(zé)任只是為消費(fèi)者提供高質(zhì)量的產(chǎn)品和企業(yè)盈利,企業(yè)的社會(huì)責(zé)任行為對(duì)社會(huì)并沒有幫助,而且這種行為的背后隱藏著諸如提升企業(yè)形象等企業(yè)自利的動(dòng)機(jī)。因此,社會(huì)責(zé)任信念低的消費(fèi)者并不關(guān)心企業(yè)是否承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。當(dāng)期望超過或等于實(shí)際企業(yè)社會(huì)責(zé)任績效對(duì)其購買意愿沒有影響。但是如果企業(yè)承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任超過了消費(fèi)者的期望,他們可能認(rèn)為企業(yè)會(huì)將承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的成本通過提高產(chǎn)品價(jià)格或者降低產(chǎn)品質(zhì)量的方式轉(zhuǎn)嫁給消費(fèi)者。在這種情境下,社會(huì)責(zé)任信念低的消費(fèi)者會(huì)降低其產(chǎn)品的購買意愿。

社會(huì)責(zé)任信念一般的消費(fèi)者會(huì)意識(shí)到企業(yè)社會(huì)責(zé)任的作用,但缺乏實(shí)際行動(dòng)的支持。他們可能會(huì)有限地抵制不具有社會(huì)責(zé)任的企業(yè),但這種抵制更多地來自社會(huì)的壓力。對(duì)于社會(huì)責(zé)任信念一般的消費(fèi)者,當(dāng)期望超過實(shí)際的企業(yè)社會(huì)責(zé)任時(shí),他們可能認(rèn)為企業(yè)缺乏社會(huì)責(zé)任,從而對(duì)企業(yè)采取抵制措施,降低對(duì)企業(yè)產(chǎn)品的購買意愿;當(dāng)期望與實(shí)際的企業(yè)社會(huì)責(zé)任相同或?qū)嶋H的企業(yè)社會(huì)責(zé)任超過期望時(shí),消費(fèi)者并不認(rèn)為企業(yè)的社會(huì)責(zé)任行為值得他們采取購買行動(dòng)來對(duì)企業(yè)給予回報(bào),他們的購買意愿更多地還是基于價(jià)格、質(zhì)量和便利程度等標(biāo)準(zhǔn),因此企業(yè)社會(huì)責(zé)任對(duì)其購買意愿沒有影響。

社會(huì)責(zé)任信念高的消費(fèi)者對(duì)企業(yè)社會(huì)責(zé)任抱有較強(qiáng)的信念,他們更了解有關(guān)企業(yè)社會(huì)責(zé)任的知識(shí),更積極主動(dòng)地支持具有社會(huì)責(zé)任的企業(yè)或抵制無社會(huì)責(zé)任的企業(yè),并且在日常購買行為中重視企業(yè)社會(huì)責(zé)任。對(duì)于社會(huì)責(zé)任信念高的消費(fèi)者,當(dāng)期望超過實(shí)際的企業(yè)社會(huì)責(zé)任時(shí),他們認(rèn)為企業(yè)不具有社會(huì)責(zé)任,從而抵制這些企業(yè)的產(chǎn)品;當(dāng)期望與實(shí)際的企業(yè)社會(huì)責(zé)任相同時(shí),他們認(rèn)為企業(yè)具有社會(huì)責(zé)任,會(huì)增加其購買意愿;當(dāng)實(shí)際的企業(yè)社會(huì)責(zé)任超過期望時(shí),消費(fèi)者會(huì)主動(dòng)通過購買這些企業(yè)的產(chǎn)品來支持企業(yè)的社會(huì)責(zé)任行為,甚至愿意為此支付更高的價(jià)格。

有趣的是,用表1的分析框架所得到的邏輯推論表明,從整體看企業(yè)社會(huì)責(zé)任對(duì)消費(fèi)者購買意愿更可能的是負(fù)面或無關(guān)的影響。由于在整體消費(fèi)者中具有社會(huì)責(zé)任的消費(fèi)者只占小部分,這表明在大多數(shù)情境下,企業(yè)社會(huì)責(zé)任對(duì)消費(fèi)者購買意愿沒有明顯的效應(yīng),而且表1的分析可以看出負(fù)面效應(yīng)比正面效應(yīng)更可能出現(xiàn)。當(dāng)消費(fèi)者感到企業(yè)承擔(dān)了過多的社會(huì)責(zé)任,忽略企業(yè)盈利的原始目標(biāo),或者企業(yè)從事社會(huì)責(zé)任的成本通過提高產(chǎn)品價(jià)格轉(zhuǎn)嫁給消費(fèi)者時(shí),企業(yè)社會(huì)責(zé)任對(duì)消費(fèi)者購買意愿的負(fù)面效應(yīng)更容易增加。只有社會(huì)責(zé)任感高的消費(fèi)者,企業(yè)社會(huì)責(zé)任對(duì)其購買意愿會(huì)產(chǎn)生正面效應(yīng),這些消費(fèi)者愿意以實(shí)際的購買行動(dòng)去支持那些具有社會(huì)責(zé)任的企業(yè),并且相信自己的購買行為會(huì)影響企業(yè)對(duì)社會(huì)責(zé)任活動(dòng)的態(tài)度。

結(jié)論

本文研究認(rèn)為對(duì)于不同社會(huì)責(zé)任信念的消費(fèi)者,在不同情境下,企業(yè)社會(huì)責(zé)任對(duì)消費(fèi)者的購買意愿有不同的影響。在Carroll 和Buchholtz(2000)的實(shí)際與期望企業(yè)社會(huì)責(zé)任差距模型上,本文進(jìn)一步提出一個(gè)基于情境和消費(fèi)者信念的企業(yè)社會(huì)責(zé)任對(duì)消費(fèi)者購買意愿影響效應(yīng)的理論分析框架。本文理論分析框架表明,當(dāng)消費(fèi)者感知的企業(yè)社會(huì)責(zé)任更差或更好時(shí),企業(yè)社會(huì)責(zé)任更可能對(duì)消費(fèi)者購買意愿產(chǎn)生負(fù)面的效應(yīng)。企業(yè)社會(huì)責(zé)任對(duì)消費(fèi)者購買意愿的正面效應(yīng)僅在消費(fèi)者具有較高企業(yè)社會(huì)責(zé)任信念,并且企業(yè)社會(huì)責(zé)任的實(shí)際績效等于或超過消費(fèi)者的期望時(shí)才能產(chǎn)生。而且這個(gè)理論模型為企業(yè)社會(huì)責(zé)任與企業(yè)財(cái)務(wù)績效關(guān)系的爭論提供了一種更為合理的解釋。

本文提出的企業(yè)社會(huì)責(zé)任對(duì)消費(fèi)者購買意愿影響效應(yīng)的理論分析框架一方面可以幫助理論研究者更好地理解企業(yè)社會(huì)責(zé)任在消費(fèi)者購買決策中的動(dòng)態(tài)角色,另一方面有助于企業(yè)管理者正確地應(yīng)用過去文獻(xiàn)中有關(guān)企業(yè)社會(huì)責(zé)任研究結(jié)論。對(duì)于企業(yè)社會(huì)責(zé)任理論研究者,需要進(jìn)一步深入探討哪些因素影響消費(fèi)者企業(yè)社會(huì)責(zé)任信念,社會(huì)責(zé)任消費(fèi)者行為如何形成,哪些因素會(huì)影響消費(fèi)者企業(yè)社會(huì)責(zé)任感知和期望。對(duì)于企業(yè)管理者,開展企業(yè)社會(huì)責(zé)任行為時(shí)需要考慮針對(duì)不同的細(xì)分市場(chǎng)(基于消費(fèi)者社會(huì)責(zé)任信念劃分)采取不同的策略。在市場(chǎng)宣傳時(shí),向消費(fèi)者提供企業(yè)開展企業(yè)社會(huì)責(zé)任活動(dòng)的具體內(nèi)容,幫助消費(fèi)者理解企業(yè)實(shí)施社會(huì)責(zé)任活動(dòng)的目的。正如Andreasen(1995)所建議的,通過“讓潛在利益可見”來支持社會(huì)責(zé)任信念高的消費(fèi)者在購買行為上的改變。

本文研究也表明政府管理者需要進(jìn)一步教育和培養(yǎng)消費(fèi)者社會(huì)責(zé)任意識(shí),讓消費(fèi)者知道他們的行動(dòng)可以支持那些具有社會(huì)責(zé)任的企業(yè)。同時(shí)建立獨(dú)立的企業(yè)社會(huì)責(zé)任評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu),在企業(yè)排名時(shí)將企業(yè)社會(huì)責(zé)任作為標(biāo)準(zhǔn)之一納入評(píng)價(jià),并通過各種傳播渠道告知消費(fèi)者。此外,本文關(guān)于企業(yè)社會(huì)責(zé)任與消費(fèi)者的購買意愿僅僅基于理論的推導(dǎo)和定性的分析,在后續(xù)研究中,尚待實(shí)證數(shù)據(jù)的進(jìn)一步檢驗(yàn)。

參考文獻(xiàn):

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賣柑者言范文第5篇

【關(guān)鍵詞】血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；失功；護(hù)理干預(yù)

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）01-0082-01

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（CVF）是長期血液透析最為理想，且最常用的血管通路，被視為患者的生命線，但是內(nèi)瘺在使用過程中常常因?yàn)楦鞣N原因?qū)е聝?nèi)瘺狹窄、閉塞而失去功能，臨床上被稱為內(nèi)瘺失功。失功不僅影響血液透析的正常進(jìn)行，而且也是增加患者住院率和死亡率的主要原因[1]。為減少內(nèi)瘺失功的發(fā)生，降低患者的住院次數(shù)，我院近年來加強(qiáng)對(duì)CVF失功預(yù)防的護(hù)理干預(yù)，取得了較為滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院在2010年1月至2012年12月收治的以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血管通道行維持性血液透析的慢性腎功能衰竭患者60例，其中男性33例，女性27例，年齡29～77歲，平均年齡51.2歲。其中原發(fā)疾病包括：慢性腎炎27例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病9例，痛風(fēng)性腎病5例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例，多囊腎1例；所有患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)間1個(gè)月～7年不等，平均使用時(shí)間為3.3年。將所有患者隨機(jī)分為兩組，觀察組和對(duì)照組，各30例，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，兩組患者在性別、年齡、原發(fā)疾病以及內(nèi)瘺使用時(shí)間方面均無明顯差異，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05，兩組具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括心理護(hù)理，健康宣教、血液透析期間的病情觀察飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，觀察組在上述護(hù)理的基礎(chǔ)給予針對(duì)性的預(yù)防內(nèi)瘺失功的臨床護(hù)理干預(yù)，主要包括：

1.2.1防止低血壓 有臨床資料顯示，低血壓是導(dǎo)致內(nèi)瘺急性閉塞的主要原因，約占急性閉塞的50%以上。其中透析期間體重增加過多致使單位時(shí)間內(nèi)超濾增多以及干體重評(píng)估不足是導(dǎo)致透析中低血壓發(fā)生的主要原因[2]。因此在透析前護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)了解患者在家中的飲食和睡眠情況，患者的體重增加值，對(duì)患者的干體重進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，并合理設(shè)置脫水量，以避免過度超濾引發(fā)低血壓；在透析的過程中密切觀察患者是否出現(xiàn)頭昏、出冷汗、打哈欠以及腹痛等低血壓先兆癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)這些癥狀應(yīng)及時(shí)糾正血容量，必要時(shí)可暫時(shí)停止超濾進(jìn)行處理；對(duì)透析期間體重增加過快的患者應(yīng)幫助其找出原因，并指導(dǎo)患者合理飲食，嚴(yán)格控制進(jìn)水量，以保證透析期間的體重增加值不超過干體重的3%。

1.2.2正確使用內(nèi)瘺 穿刺不當(dāng)是造成內(nèi)瘺血管損傷的一個(gè)主要原因，如過早穿刺會(huì)因?yàn)閮?nèi)瘺未成熟，靜脈血管管壁較薄，在穿刺時(shí)易造成血管壁損傷，因此作為護(hù)理人員在行內(nèi)瘺穿刺前應(yīng)先準(zhǔn)確評(píng)估內(nèi)瘺，并嚴(yán)格掌握穿刺方法，提高穿刺成功率。一般新的內(nèi)瘺成熟需要4～8周的時(shí)間，一般當(dāng)發(fā)現(xiàn)有明顯動(dòng)脈震顫，內(nèi)瘺血管增粗，才算達(dá)到成熟標(biāo)準(zhǔn)[3]，在進(jìn)行穿刺時(shí)一定要摸清血管走向在行穿刺，并盡量由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員進(jìn)行穿刺，以保證穿刺成功率，從而提高內(nèi)瘺使用壽命。

1.2.3拔針后護(hù)理 在透析結(jié)束后拔針動(dòng)作宜輕、快，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)壓迫，以不出血為宜，壓迫時(shí)間不宜過長，一般15min左右即可，囑患者壓迫位置在血管進(jìn)針處，而不是皮膚進(jìn)針處，以免造成皮下血腫；拔針后囑患者臥床休息20min后再進(jìn)行活動(dòng)，以免直立性低血壓的發(fā)生。

1.2.4給予適當(dāng)?shù)腍YG微波干預(yù) 微波治療可通過人體內(nèi)的極性分子將微波動(dòng)力傳遞給各種生物大分子并使之高速震動(dòng)、產(chǎn)生強(qiáng)烈的機(jī)械和生物熱效應(yīng)，以刺激神經(jīng)、血管和組織細(xì)胞，引起多種生物效應(yīng)?？蓴U(kuò)張血管、提高組織免疫力、增強(qiáng)組織的新陳代謝，促進(jìn)組織修復(fù)，當(dāng)同時(shí)囑患者在盡早功能鍛煉的基礎(chǔ)上行HYJ微波干預(yù)，且臨床護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格掌握HYJ微波治療儀在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和使用的延續(xù)性。

1.2.5加強(qiáng)宣教 部分患者對(duì)內(nèi)瘺的保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，如彈力帶未及時(shí)解除，瘺側(cè)肢體長時(shí)間的用力等，都會(huì)造成血液循環(huán)障礙。此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，采用多種方式主動(dòng)了解患者的實(shí)際情況，并分析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的高危因素，從而對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育；囑患者在透析后2h內(nèi)，瘺側(cè)肢體應(yīng)保持制動(dòng)狀態(tài)，內(nèi)瘺24h后可給予熱敷和功能鍛煉，以促進(jìn)穿刺部位的血液循環(huán)；在日常生活中應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)瘺側(cè)血管的保護(hù)，不在瘺側(cè)肢體測(cè)量血壓、抽血等操作，注意瘺側(cè)肢體的保暖；教會(huì)患者學(xué)會(huì)判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，若一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)到院就診[4]。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者內(nèi)瘺失功的發(fā)生率進(jìn)行比較，并應(yīng)用我院自行設(shè)計(jì)的護(hù)理滿意度調(diào)查表對(duì)患者的護(hù)理滿意度調(diào)查，調(diào)查表共分為滿意、基本滿意和不滿意三個(gè)部分，并以滿意和基本滿意計(jì)算滿意度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料組間比較應(yīng)用X2檢驗(yàn)，P

2結(jié)果

2.1內(nèi)瘺失功發(fā)生率比較 截止到2013年11月的隨訪，觀察組共1例（3.33%）患者出現(xiàn)內(nèi)瘺失功，對(duì)照組共5例（16.7%）患者出現(xiàn)內(nèi)瘺失功，兩組比較，觀察組內(nèi)瘺失功發(fā)生率明顯小于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P

2.2護(hù)理滿意度比較 觀察組滿26意例，基本滿意4例，無不滿意患者，滿意度為100%（30/30），對(duì)照組滿意19例，基本滿意5例，不滿意6例，滿意度為80.0%（24/30），兩組比較，觀察組護(hù)理滿意度明顯大于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P

3討論

內(nèi)瘺是指通過手術(shù)將動(dòng)、靜脈皮下吻合建立的一條血管通道，術(shù)后該靜脈逐漸擴(kuò)張、肥厚，可以穿刺得到足夠的血流量，成為永久性血管通路。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺優(yōu)點(diǎn)：通暢率高、并發(fā)癥少，且操作簡單、醫(yī)療費(fèi)用低，被廣泛應(yīng)用于維持性血液透析的患者。血管通路的好壞直接關(guān)系到患者血液透析的效果，而內(nèi)瘺失功會(huì)嚴(yán)重影響透析效果，有臨床資料顯示，低血壓、穿刺不當(dāng)造成內(nèi)瘺損傷、感染以及患者對(duì)內(nèi)瘺保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)是導(dǎo)致內(nèi)瘺失功的主要因素[5]。在本組的資料中，對(duì)觀察組患者針對(duì)上述因素進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，明顯減少了內(nèi)瘺失功的發(fā)生率，且與僅行常規(guī)護(hù)理對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P

總之，對(duì)行以CVF為血管通道的血液透析患者加強(qiáng)預(yù)防內(nèi)瘺失功的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，可明顯減少內(nèi)瘺失功的發(fā)生率，對(duì)延長內(nèi)瘺壽命，保證患者的生存質(zhì)量具有重要意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

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