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分?jǐn)?shù)的再認(rèn)識(shí)范文第1篇

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)； 再次妊娠； 分娩方式

Study on delivery mode in patients with prior cesarean section HUO Xue-qing,XING Jian-hong，ZHANG Ling-ping，ZHOU Bo. No.1 Peoples Hospital of Pingyuan county,Pingyuan 253100,China

【Abstract】 Objective To study the delivery way of the re-pregnant women after caesarean section.Methods Retrospectively analyze the ways of childbirth,the results of childbirth and the cost for 132 re-pregnant women after caesarean section between Jan.2005 and Dec.2008.At the same time ,compare the 96 cases of a second caesarean section with the randomly chosen 96 cases of the first caesarean section（PCS） of the same period,and compare the 36 cases of vaginal delivery after caesarean section with the randomly chosen 36 no-scar uterus vaginal birth of the same period.Results In 132 cases,60 cases adopted trial of vaginal labor, with 36 successful ones. The success rath was 60%. In 96 RCS cases, the success rath of caesarean section was 72.7%.There was no significant difference in neonatal asphyxia, postpartum hemorrhage and the incidence of uterine rupture threatened between VBAC and VBNC. The quantity of postpartum hemorrhage of RCS was more than of VBAC, and the average days of hospitalization were more and the cost higher.The rate of postpartum hemorrhage in RCS was higher than that of postpartum hemorrhage in PCS, with statistical significance（P

【Key words】 Casesarean section; Re-pregnancy; Delivery mode

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩已成為產(chǎn)科臨床突出的問題。由于過度強(qiáng)調(diào)子宮破裂問題，大部分產(chǎn)婦選擇了剖宮產(chǎn)（repeat cesarean section，RCS）。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠如何選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞揭约捌鋵?duì)母嬰結(jié)局的影響，有待產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)一步探討。本文對(duì)筆者所在醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者132例的臨床資料進(jìn)行回顧分析，旨在探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠如何選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞絹頊p少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院2005年1月～2008年12月間剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩者132例，占同期分娩總數(shù)的1.1%，占同期剖宮產(chǎn)總數(shù)的5.2%。RCS 96例，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）36例。產(chǎn)婦年齡26～41歲，平均（30.2±2.9）歲；孕周32～41周，平均（38.1±2.4）周；132例再次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間1.5～12年。其中

1.2 終止妊娠方式選擇 將132例剖宮產(chǎn)史孕婦作為高危妊娠由專人定期產(chǎn)前檢查，入院后詳細(xì)詢問前次剖宮產(chǎn)史及此次妊娠史，產(chǎn)前檢查確定有無頭盆不稱，超聲了解子宮下段原瘢痕愈合情況，醫(yī)生及孕婦共同商量決定適當(dāng)?shù)姆置浞绞健Ｈ绱嬖谄蕦m產(chǎn)指征或孕婦不同意試產(chǎn)，均應(yīng)選擇再次剖宮產(chǎn)。若無試產(chǎn)禁忌，可行陰道試產(chǎn)。

1.3 方法 對(duì)132例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式、分娩結(jié)局及母嬰并發(fā)癥進(jìn)行分析，同時(shí)隨機(jī)抽取同期首次剖宮產(chǎn)（Primary cesarean section，PCS）96例與RCS組進(jìn)行對(duì)照，隨機(jī)抽取同期非瘢痕子宮陰道分娩（vaginal birth never cesarean，VBNC）36例與VBAC組進(jìn)行對(duì)照比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式 132例剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道試產(chǎn)60例，占45.4%；試產(chǎn)成功36例，成功率60%，其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)4例，胎吸助產(chǎn)6例，臀牽引術(shù)2例。試產(chǎn)中出現(xiàn)先兆子宮破裂2例改行剖宮產(chǎn)術(shù)，無子宮破裂發(fā)生。改行剖宮產(chǎn)術(shù)的24例中，9例為繼發(fā)性子宮收縮乏力，8例為胎兒窘迫，有5例放棄試產(chǎn)要求剖宮產(chǎn)術(shù)，2例先兆子宮破裂。RCS 96例，

手術(shù)產(chǎn)率72.7%。再次剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比見表1。

2.2 VBAC組與VBNC組比較 產(chǎn)后出血量分別為（140.2±11.8） ml和（118.3±10.2） ml，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均無新生兒窒息發(fā)生，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)過程中發(fā)生先兆子宮破裂2例及時(shí)改行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，預(yù)后良好。VBAC組與RCS組比較，產(chǎn)后出血量分別為（118.3±10.2） ml和（293.8±30.5） ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。VBAC組無新生兒窒息，RCS組新生兒窒息2例（2.08%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；平均住院天數(shù)分別為（4.2±0.18） d和（8.0±0.16） d，差異有非常顯著性意義（P

2.3 RCS組與PCS組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)情況比較 見表2。

表2 96例RCS組與PCS組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)情況比較［n（%）］

產(chǎn)后出血新生兒窒息粘連嚴(yán)重*切口乙級(jí)愈合

RCS組（n=96）10（10.4）2（2.08）15（15.6）6（6.2）

PCS組（n=96）3（3.1）0（0）0（0）0（0）

P值P0.05P

注：*粘連嚴(yán)重指子宮與腹膜、大網(wǎng)膜、膀胱、腸管等粘連，無法由原切口進(jìn)入腹腔，難以暴露子宮下段，僅能暴露子宮體而行子宮體部剖宮產(chǎn)者

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠是剖宮產(chǎn)還是陰道分娩，長(zhǎng)期以來一直存在爭(zhēng)議。隨著現(xiàn)代剖宮產(chǎn)手術(shù)方法的改進(jìn)，無菌技術(shù)日益發(fā)展，子宮切口愈合良好，剖宮產(chǎn)指征逐漸放寬，相對(duì)指征不斷擴(kuò)大，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，VBAC成功率為34.1%～90.1%［1］，本文陰道試產(chǎn)成功率60%?！耙淮纹蕦m產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”，是美國的Graigin于1916年提出的，近年來隨著剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的人數(shù)逐年增加，這一臨床格言被打破。Goldman［2］最近研究顯示，產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)再次剖宮產(chǎn)的傾向性決定了產(chǎn)婦在多大程度上接受剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩，一些產(chǎn)婦在妊娠之前便決定行剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)。而因受傳統(tǒng)觀念影響，害怕子宮破裂，相當(dāng)多醫(yī)生將瘢痕子宮作為再次剖宮產(chǎn)的指征，故在與家屬交待病情時(shí)，有堅(jiān)持再次剖宮產(chǎn)的傾向。一般認(rèn)為，子宮是否發(fā)生破裂與瘢痕愈合情況有關(guān)，但目前尚缺乏一種精確的方法來估計(jì)子宮瘢痕的牢固程度。瘢痕子宮已成為產(chǎn)科降低剖宮產(chǎn)率的障礙，因要求同時(shí)行結(jié)扎術(shù)而再次剖宮產(chǎn)顯然不適宜，而VBAC國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道了子宮破裂發(fā)生率為0～1.1%［3］，本文資料無子宮破裂發(fā)生。

3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)的病例選擇 選擇恰當(dāng)?shù)牟±M(jìn)行陰道試產(chǎn)，可以在一定程度上降低剖宮產(chǎn)率，避免母嬰近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。如果前次指征已不存在，且為子宮下段橫切口，此次陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)與正常孕婦相似［4］，可見，過度害怕子宮破裂而選擇再次剖宮產(chǎn)并沒有必要。一般認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期［5］，瘢痕破裂機(jī)會(huì)少，但這并不意味著子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)2年內(nèi)再次妊娠必須行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，本文資料中即有2例間隔小于2年的VBAC。作為產(chǎn)科醫(yī)生，面對(duì)剖宮產(chǎn)孕婦，必須嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證與禁忌證，避免母嬰不良結(jié)局。VBAC的適應(yīng)證：（1）前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中切口無撕裂，術(shù)后切口愈合良好，無感染。（2）此次妊娠具有陰道分娩條件。（3）無嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥。（4）無再次子宮損傷史，如穿孔、肌瘤剔除史。（5）前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在。（6）宮頸成熟良好，無頭盆不稱。（7）本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)2年以上。（8）產(chǎn)前超聲檢查孕婦子宮下段無瘢痕缺陷，厚度0.2～0.4 cm以上。（9）患者愿意接受陰道試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊。（10）具有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備以及隨時(shí)手術(shù)、輸血和搶救的條件［6］。禁忌證：（1）前次剖宮產(chǎn)為宮體部切口，子宮下段縱切口或T形切口。（2）本次妊娠存在明顯的剖宮產(chǎn)指征。（3）既往有子宮破裂史。（4）超聲觀察子宮瘢痕處有胎盤附著。（5）有不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥。（6）孕婦及家屬拒絕陰道試產(chǎn)。（7）不具備搶救急癥患者的條件［6］。

3.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)對(duì)母嬰的影響 與再次剖宮產(chǎn)相比，陰道分娩可避免再次手術(shù)給患者帶來的危險(xiǎn)性及并發(fā)癥。本文RCS的產(chǎn)后出血率、嚴(yán)重粘連及切口愈合的發(fā)生率較PCS高，平均住院天數(shù)RCS比VBAC組長(zhǎng)，住院費(fèi)用RCS比NBAC高。再次剖宮產(chǎn)因粘連嚴(yán)重，未能暴露子宮下段而行子宮體剖宮產(chǎn)15例。產(chǎn)后出血發(fā)生率高的原因是：（1）子宮瘢痕處胎盤附著，導(dǎo)致胎盤粘連。（2）子宮瘢痕影響子宮的收縮力。（3）瘢痕所致的子宮切口彈力差引起切口撕裂。（4）瘢痕子宮粘連嚴(yán)重致改行子宮體部剖宮產(chǎn)。本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)史孕婦腹腔粘連和胎盤粘連發(fā)生率高；而試產(chǎn)成功的孕婦恢復(fù)快，住院時(shí)間短，住院費(fèi)用低，減輕了患者的手術(shù)痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也降低了剖宮產(chǎn)率。與剖宮產(chǎn)兒相比，陰道分娩兒在分娩過程中經(jīng)陰道擠壓，避免了大量肺液潴留所致的濕肺、新生兒呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥。陰道試產(chǎn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是子宮破裂，主要決定于前次子宮切口的愈合情況，臨床上常以剖宮產(chǎn)的部位及年限來判斷。美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)的研究發(fā)現(xiàn)在陰道試產(chǎn)中，前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮經(jīng)典切口或T形切口者子宮破裂率為4%～9%，子宮下段縱切口者子宮破裂率為1%～7%，而子宮下段橫切口者子宮破裂率僅為0.1%～1.5%［7］。究其原因，是因?yàn)樽訉m體和子宮下段的組織構(gòu)成及肌纖維的走向不同，使得子宮縱向強(qiáng)度弱而橫向強(qiáng)度高，而子宮下段橫向強(qiáng)度大。另外，臨床上要求瘢痕子宮婦女，再次妊娠的時(shí)間應(yīng)至少在剖宮產(chǎn)術(shù)后2年。本研究陰道試產(chǎn)組病例中，有2例發(fā)生子宮先兆破裂，均距前次剖宮產(chǎn)10年以上。分析原因，與術(shù)后時(shí)間過長(zhǎng)，子宮瘢痕肌肉化的程度變差且逐漸退化，瘢痕組織失去彈性有關(guān)，所以臨床上對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后10年以上者應(yīng)高度警惕［8］。

3.4 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的可行性 美國在短短20年間剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩由2%上升了14倍，達(dá)28%［9］。為了幫助產(chǎn)科醫(yī)生做出正確的臨床治療決策，美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)于1995年了VBAC的臨床治療指南，并多次做出修訂，明確指出選擇合適的病例進(jìn)行陰道試產(chǎn)是安全合理的。由于本研究結(jié)果可見，陰道試產(chǎn)成功率為60%，與國內(nèi)外研究結(jié)果相符［7］。通過本研究，認(rèn)為剖宮產(chǎn)史并非再次剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，無試產(chǎn)禁忌的剖宮產(chǎn)史孕婦在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰道試產(chǎn)優(yōu)于再次剖宮產(chǎn)；而且嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)的條件及試產(chǎn)過程中的注意事項(xiàng)，可以降低剖宮產(chǎn)率和VBAC的母嬰并發(fā)癥。所以，在設(shè)備及技術(shù)力量有保證的醫(yī)院，只要有試產(chǎn)的條件，VBAC不失為一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的分娩方式。

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分?jǐn)?shù)的再認(rèn)識(shí)范文第2篇

關(guān)鍵詞：剖腹產(chǎn) 再次妊娠 分娩方式

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.240

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2013）07-0216-02

隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠日益增多，如何正確選擇分娩方式，成為人們關(guān)注的問題。為了保證剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠母嬰安全，減少圍生期并發(fā)癥?，F(xiàn)將我院2010年6月～2012年6月350例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討剖腹產(chǎn)術(shù)后再次妊娠如何合理選擇分娩方式，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2010年6月～2012年6月剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦350例，其中要求陰道試產(chǎn)83例為研究組；選擇同期剖宮產(chǎn)再次妊娠再次選擇剖宮產(chǎn)83例為對(duì)照組（陰道試產(chǎn)失敗者不列入對(duì)照組），本研究組：年齡最小22歲，最大40歲，平均年齡（31±10）歲；孕次2―6次，產(chǎn)次2―3次，孕周36―40周；對(duì)照組：年齡最小20歲，最大42歲，平均年齡（32±10）歲；孕次2―7次，產(chǎn)次2―3次，孕周37―41周；兩組產(chǎn)婦年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周等各方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法。將研究病例分為兩組，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇經(jīng)陰道試產(chǎn)組為A組，剖宮產(chǎn)后再次妊娠再次選擇剖宮產(chǎn)為B組，觀察A組陰道試產(chǎn)成功率，子宮破裂發(fā)生率，對(duì)比兩組產(chǎn)后出血，新生兒窒息，產(chǎn)褥病發(fā)生率。

1.3 陰道試產(chǎn)能否成功取決于產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)陰道試產(chǎn)適應(yīng)癥的嚴(yán)格把握。根據(jù)本院的臨床經(jīng)驗(yàn)：對(duì)有剖宮產(chǎn)史再次妊娠孕婦要求選擇經(jīng)陰道試產(chǎn)，應(yīng)詳細(xì)了解既往剖宮產(chǎn)手術(shù)指證、施術(shù)時(shí)間、地點(diǎn)、術(shù)式、新生兒體重及術(shù)后有無發(fā)熱、出血等異常情況，詢問本次妊娠經(jīng)過，由高年資的產(chǎn)科醫(yī)師充分評(píng)估骨盆大小及胎兒體重，排除頭盆不稱，B超了解子宮疤痕的愈合情況。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠要求陰道試產(chǎn)的必備條件：①前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，術(shù)后無感染史；②距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間>2年；③B超提示子宮下段前壁疤痕完整性良好，厚度達(dá)>3mm；④前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，此次又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；⑤無嚴(yán)重的妊娠合并癥及并發(fā)癥；⑥宮頸成熟度良好，Bishop>6分，無明顯頭盆不稱；⑦醫(yī)院具備隨時(shí)手術(shù)、輸血搶救條件；[1]⑧孕婦愿意試產(chǎn)。

1.4 陰道試產(chǎn)的實(shí)施方法：凡符合上述條件的孕婦，列為試產(chǎn)對(duì)象，應(yīng)向孕婦及家屬詳細(xì)說明陰道試產(chǎn)的利弊，同意者簽知情同意書，試產(chǎn)過程中必須由有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士嚴(yán)密觀察，觀察孕婦血壓、脈搏、宮縮強(qiáng)度、胎心率、宮口擴(kuò)張、先露下降情況，警惕有無病理性縮復(fù)環(huán)形成，子宮下段有無壓痛、胎心率異常和血尿等先兆子宮破裂的臨床表現(xiàn)[2]，一旦發(fā)生時(shí)改行剖宮產(chǎn)。即使第一產(chǎn)程進(jìn)展順利者，第二產(chǎn)程應(yīng)盡量避免產(chǎn)婦過度用力，當(dāng)胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘水平2cm時(shí)，可行陰道助產(chǎn)，盡量縮短第二產(chǎn)程，禁止加腹壓以防子宮破裂。產(chǎn)后常規(guī)肌注縮宮素20U，促進(jìn)子宮收縮，減少出血。同時(shí)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，陰道宮頸有無裂傷，子宮壁是否完整，尤以疤痕處有無裂傷。準(zhǔn)確測(cè)量產(chǎn)后出血量，做好新生兒Apgar評(píng)分[3]登記，對(duì)出現(xiàn)窒息新生兒予以及時(shí)搶救。

1.5 觀察指標(biāo)：觀察兩組產(chǎn)婦出血量、新生兒Apgar評(píng)分、新生兒并發(fā)癥及產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥感染發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±S）表示，且進(jìn)行t檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 分娩方式。前次剖宮產(chǎn)指征為前置胎盤、過期妊娠、胎位異常、妊娠高血壓疾病，妊娠合并癥的患者再次妊娠后陰道試產(chǎn)的成功率最高。A組83例，其中73例試產(chǎn)成功，成功率87.9%，10例試產(chǎn)失敗，占12.1%，（其中2例胎兒窘迫，2例持續(xù)性枕后位，3例因社會(huì)因素放棄試產(chǎn)，2例發(fā)生先兆子宮破裂，1例出現(xiàn)不完全性子宮破裂，無1例發(fā)生子宮破裂）。

2.2 A組與B組比較。A組：陰道試產(chǎn)組，產(chǎn)后出血3例，占3.61%，產(chǎn)褥病發(fā)生率0，新生兒窒息發(fā)生例數(shù)0，并發(fā)癥發(fā)生率3.61%；B組：剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠再次剖宮產(chǎn)組，產(chǎn)婦出血5例，占6.02%，產(chǎn)褥病發(fā)生率0，新生兒窒息例數(shù)2例，占2.4%，并發(fā)癥發(fā)生8.43%；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

表1 A組與B組比較

注：與A組與B組比較P

3 討論

剖宮產(chǎn)率上升的重要原因是首次剖宮產(chǎn)指征放寬及再次妊娠剖宮產(chǎn)的增加，孕婦害怕疼痛，擔(dān)心新生兒窒息等社會(huì)因素，既往認(rèn)為，具有剖宮產(chǎn)史孕婦若再次妊娠選擇經(jīng)陰道試產(chǎn)，一旦出現(xiàn)子宮破裂，會(huì)出現(xiàn)極其嚴(yán)重后果，把具有剖宮產(chǎn)史當(dāng)成此次剖宮產(chǎn)的指征。本研究中，83例經(jīng)過陰道試產(chǎn)，73例試產(chǎn)成功，無子宮破裂發(fā)生，說明剖宮產(chǎn)后再次妊娠無禁忌癥經(jīng)陰道試產(chǎn)是安全可行的，能減少產(chǎn)后出血、新生兒窒息及產(chǎn)褥病發(fā)生，而且可明顯縮短住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源，避免因再次手術(shù)而導(dǎo)致母體器官損傷及腹腔嚴(yán)重粘連等并發(fā)癥，對(duì)提高產(chǎn)婦、新生兒的健康水平有著重要的意義，有較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

總之，我們作為產(chǎn)科工作者，對(duì)剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的選擇，應(yīng)從多方面綜合考慮，認(rèn)真評(píng)估，詳細(xì)詢問病史，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)適應(yīng)癥，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，做好隨時(shí)手術(shù)、輸血、搶救準(zhǔn)備，對(duì)于符合陰道試產(chǎn)條件的孕婦，要做好心理指導(dǎo)，增強(qiáng)患者自信心，解除患者對(duì)陰道分娩的恐懼心理，提供陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)，要從意識(shí)上廢除“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的舊觀念，樹立“前次剖宮產(chǎn)，陰道可分娩”的新觀念，確保母嬰安全，最大限度地降低剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)科質(zhì)量，進(jìn)一步促進(jìn)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1] 耿正惠.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，16（5）：275-276

分?jǐn)?shù)的再認(rèn)識(shí)范文第3篇

（邯鄲市叢臺(tái)區(qū)非凡建筑信息咨詢有限公司河北邯鄲056000）

【摘要】探索分形幾何在建筑空間中表現(xiàn)的形式，思考分形幾何與技術(shù)美學(xué)之間的聯(lián)系。

關(guān)鍵詞 分形幾何；藝術(shù)表現(xiàn)；建筑空間

FractalgeometryandaestheticsofartRethinkingspaceinthebuilding

FanJu

(HandanCityCongtaiextraordinaryBuildingInformationConsultingCo.,LtdHandanHebei056000)

【Abstract】Explorethearchitecturalspaceoffractalgeometryperformanceintheformoffractalgeometrythinkingcontactbetweenaestheticsandtechnology.

【Keywords】Fractalgeometry;artisticexpression;buildingspace

1.前言

分形（fractal）幾何是一門新興的學(xué)科，它是通過數(shù)學(xué)及其新技術(shù)發(fā)展而來，是展現(xiàn)自然屬性以及自然本質(zhì)核心的重要理論依據(jù)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)的廣泛的運(yùn)用于各個(gè)行業(yè)，分形幾何開始滲入到各個(gè)行業(yè)領(lǐng)域，尤其在平面藝術(shù)、通信、城市規(guī)劃、建筑表皮、氣象、混沌以及其它方面發(fā)展得到廣泛。然而在建筑空間中還沒有普及和運(yùn)用。因此，研究分形在建筑空間應(yīng)用成為新的研究方向。同時(shí)分形幾何學(xué)對(duì)自相似性規(guī)律的揭示為我們提供了認(rèn)識(shí)自然形體的新的觀點(diǎn)，也為我們創(chuàng)造形體提供了全新的思路。研究的范圍主要是在分形幾何運(yùn)用基礎(chǔ)上，以及建筑空間展示，研究目標(biāo)是如何將分形幾何運(yùn)用到建筑空間中，對(duì)建筑空間的表達(dá)產(chǎn)生什么樣的意義，同時(shí)也是將設(shè)計(jì)方面增加全新的思維模式，去理解這門在理性的思維上面建立的感性思維。

2.分形幾何在建筑空間的表現(xiàn)

分形幾何在建筑中的表現(xiàn)形式是多種多樣的，分形幾何可以是一個(gè)有機(jī)形體或者是傳統(tǒng)幾何形體進(jìn)行自相似的運(yùn)用創(chuàng)建一個(gè)整體形體，而在這個(gè)整體形體中隨機(jī)性的表達(dá)是建筑空間的形式重要表現(xiàn)方式，一個(gè)整體的形式中一個(gè)元素隨機(jī)發(fā)展可以創(chuàng)造多種形式，最終整體形式的變化也將是各式各樣的。在隨機(jī)的發(fā)展過程中幾何形體的復(fù)雜性將是控制的整體形體重要依據(jù)，通過復(fù)雜的程度可以進(jìn)行選擇，篩選適合控制的形體，放棄難以控制的形體作為有效的選擇依據(jù)。創(chuàng)造形體它是具有趣味性的，它能夠與參加者進(jìn)行互動(dòng)，同時(shí)也能了解整體發(fā)展過程，這是其它形體無法做到的。分形是大自然的固有的屬性，分形幾何同樣如此，因此分形幾何在空間展示可以是模仿性，通過模仿自然的形體將自然帶入室內(nèi)空間，使空間變的有氣息，同時(shí)模仿性是上面提到幾種性質(zhì)的發(fā)展過程的重要依據(jù)。

2.1隨機(jī)性。建筑空間的“隨機(jī)性”可以概括為利用數(shù)學(xué)方面的符號(hào)和邏輯思想轉(zhuǎn)變成視覺上的刺激，“而這種符號(hào)是模糊的”。分形幾何在建筑空間的隨機(jī)過程中，將是按照數(shù)學(xué)順序和邏輯思想進(jìn)行操控，而這種操控具有模糊性。因此，并不是完全可控制的。但是可以進(jìn)行形體的主觀選擇。

2.2復(fù)雜性。而外部聯(lián)系是由于建筑空間的形態(tài)在并存秩序所產(chǎn)生的。建筑空間“復(fù)雜性”在宏觀層面經(jīng)常出現(xiàn)高度的規(guī)律性而在微觀是沒有規(guī)律的，這是因?yàn)樵谖⒂^視角沒有規(guī)律是“一種自下而上的演化”，因此復(fù)雜的建筑空間可以遵循這個(gè)規(guī)則。例如在法國里昂，JakobMacfarlane設(shè)計(jì)了一座奇特的奶酪式建筑——整幢建筑仿佛一塊可口的奶酪，成為當(dāng)?shù)氐囊痪?。這座建筑不僅在外觀上與奶酪十分相像，就連內(nèi)部裝飾也充滿了“奶酪”風(fēng)格，給人留下十分深刻的印象。利用分形原理在建筑空間外表進(jìn)行創(chuàng)造，單個(gè)元素簡(jiǎn)單，但是整體來說非常復(fù)雜。造型具有趣味性，室內(nèi)空間有效分割。將形式、功能相互轉(zhuǎn)換。

2.3趣味性。分形幾何在形體上的運(yùn)用可以彌補(bǔ)在建筑空間中很多方面的空隙，能夠增強(qiáng)建筑空間的趣味性，同時(shí)也更有利的調(diào)整空間的形式美感。

分形幾何的每個(gè)內(nèi)在的單體元素都是一樣的，而這類一樣的形體可以產(chǎn)生繁雜的形體，但是內(nèi)部是有規(guī)律的，通過這類的思考可以進(jìn)行建筑空間的處理在形式的處理中有很大的幫助，而這種方式正是由于科學(xué)技術(shù)的發(fā)展而體現(xiàn)的。例如，達(dá)拉斯的室內(nèi)裝飾設(shè)計(jì)師GabrielDawe的一個(gè)利用彩色線條構(gòu)架的色彩裝飾，精心的編織和顏色調(diào)和，Dawe讓所有經(jīng)過其手的空間被這種彩虹色彩所包圍。

2.4模仿性。通過簡(jiǎn)單的幾何形體反復(fù)的變化，并且這種變法可以人為的控制，模仿有機(jī)生長(zhǎng)形體生長(zhǎng)過程達(dá)到現(xiàn)實(shí)方法并且有區(qū)別于靜態(tài)形狀的簡(jiǎn)單描摹，而是強(qiáng)調(diào)過程狀態(tài)的動(dòng)態(tài)描繪。例如，在倫敦建筑節(jié)上，由Orproject設(shè)計(jì)的這“棵”粉色半透明的樹形夜光燈吸引了來自世界各地游客的目光。它由小塊的太陽能光電板拼接而成，不僅顏色靚麗，而且外形優(yōu)美。白天在蓄能的同時(shí)，它還可以為路人遮陰，到了夜晚它就會(huì)變成一棵絢麗多彩的樹形燈裝點(diǎn)城市街頭。利用分形原理制作夜燈光同時(shí)在空間中可以產(chǎn)生不同的效果，同時(shí)燈光含有模仿了樹的形體，類似于將自然的東西引進(jìn)人類的空間。

3.分形幾何在建筑空間中的技術(shù)美學(xué)思考

技術(shù)美學(xué)在分形幾何中可以理解為在藝術(shù)的創(chuàng)作上，應(yīng)用邏輯性，注重技術(shù)創(chuàng)造形式生成的依據(jù)和合理性。根據(jù)《空間組合論》所提出通過物質(zhì)技術(shù)手段來表達(dá)建筑空間的功能和使用以及精神和審美方面的要求，正是技術(shù)美學(xué)的特點(diǎn)。功能是在創(chuàng)造的過程中產(chǎn)生出來的，而形式正是來自材料和造型，但是它們都是通過技術(shù)手段對(duì)“新空間體驗(yàn)以及和場(chǎng)所的充分表現(xiàn)?！狈中螏缀卧诮ㄖ臻g表現(xiàn)，同樣是符合技術(shù)美學(xué)思想，同樣創(chuàng)造過程實(shí)用于形式美法則。通過理性思維思考轉(zhuǎn)換非理性表現(xiàn)形式，利用理性中的元素來表達(dá)非理性的內(nèi)涵。同時(shí)分形幾何“將自然領(lǐng)域與缺乏人情的幾何形體相結(jié)合”，將隨意性的建筑空間形式提供科學(xué)的依據(jù)，使在建筑空間在技術(shù)手段下變得復(fù)雜、跳躍、有機(jī)、多元、又具有自相似。因而形式不再是追隨功能，功能也不再是滿足形式的要求，技術(shù)將再次體現(xiàn)創(chuàng)作中的重要手段，而欲望將是技術(shù)的最好的表現(xiàn)形式。因此，三者之間的關(guān)系將是：功能追隨形式，形式追隨技術(shù)，技術(shù)追隨欲望，欲望就是一切。分形幾何在建筑空間的運(yùn)用，無疑是改變這四者之間的關(guān)系，因感觀上的刺激，尤其是欲望的影響。形式與功能之間的關(guān)系成為技術(shù)與欲望后兩者的必然聯(lián)系。根據(jù)《反俄狄浦斯》所提出的欲望是“產(chǎn)生性的、產(chǎn)生萬物，”欲望將是客觀性的唯一體現(xiàn)。反對(duì)把欲望定為一種“內(nèi)在缺失，制造缺失是現(xiàn)代社會(huì)控制人的一種方式”。同樣科技手段將是創(chuàng)造新的以及美好的藝術(shù)形式表現(xiàn)。因此在技術(shù)美學(xué)中同樣反對(duì)懷舊與復(fù)古——“懷舊就是陳腐的審美”。

參考文獻(xiàn)

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［2］文志英，井竹軍.分形幾何和分維數(shù)簡(jiǎn)介［D］.武漢：武漢大學(xué)，1995.

［3］朱力.非線性空間藝術(shù)設(shè)計(jì)［M］.湖南：湖南美術(shù)出版社，2008.

［4］尼躍紅.室內(nèi)設(shè)計(jì)形式語言［M］.北京：高等教育出版社，2003.

分?jǐn)?shù)的再認(rèn)識(shí)范文第4篇

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)術(shù)后;再次足月妊娠;分娩方式

[中圖分類號(hào)] R714[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721(2010)06(a)-153-02

近年來,隨著剖宮產(chǎn)的安全性大為提高,剖宮產(chǎn)率逐年上升[1]。剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠分娩率也逐漸增加,大多數(shù)患者認(rèn)為一次剖宮產(chǎn)以后再次分娩一定要選擇剖宮產(chǎn)。本文對(duì)本院剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠足月分娩的86例產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠足月分娩陰道試產(chǎn)的可能性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為本院2003年1月～2009年12月剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠足月分娩的86例產(chǎn)婦。產(chǎn)婦年齡為21～43歲,孕次2～7次,產(chǎn)次2～4次,其中直接行剖宮產(chǎn)的31例(剖宮產(chǎn)組),55例陰道試產(chǎn)(陰道試產(chǎn)組)。兩組孕婦年齡、孕周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 陰道試產(chǎn)條件

產(chǎn)婦本次妊娠之前的剖宮產(chǎn)均采用子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)式,B超檢查子宮下段前壁完整,無薄弱區(qū)(子宮肌層厚度≥3 mm);前次剖宮產(chǎn)指征已不存在,也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)適應(yīng)證;無切口感染、產(chǎn)后晚期出血、下腹疼痛及不明原因高熱等病史。終止試產(chǎn)條件:宮頸擴(kuò)張停滯>2 h,宮口開全胎頭仍未銜接,持續(xù)瘢痕疼痛,可疑子宮破裂(先兆子宮破裂),胎兒窘迫。終止試產(chǎn)后立即行剖宮產(chǎn)[2]。

1.3方法

對(duì)86例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠足月分娩的分娩方式、分娩結(jié)局及母嬰并發(fā)癥進(jìn)行分析,記錄先兆子宮破裂、產(chǎn)后發(fā)熱、新生兒窒息情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),F確切檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式

55例陰道試產(chǎn),有34例成功陰道分娩,成功率為61.8%,10例因先兆子宮破裂改行剖宮產(chǎn),11例因胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn);31例直接選擇剖宮產(chǎn)。

2.2 先兆子宮破裂情況

陰道試產(chǎn)組顯著高于剖宮產(chǎn)組(P=0.008)。見表1。

2.3 新生兒窒息情況比較

陰道試產(chǎn)組新生兒窒息12例,剖宮產(chǎn)組新生兒窒息8例,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的可行性

近年來,剖宮產(chǎn)率不斷上升,剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式已成為產(chǎn)科工作中的突出問題。產(chǎn)婦是選擇再次剖宮產(chǎn)還是經(jīng)陰道分娩,很大程度上取決于醫(yī)師的意向。而相當(dāng)多的醫(yī)師將瘢痕子宮作為再次剖宮產(chǎn)的指征,故與產(chǎn)婦及家屬交代病情時(shí),有堅(jiān)持再次剖宮產(chǎn)的傾向,同時(shí),由于計(jì)劃生育政策的要求,很多產(chǎn)婦選擇了再次剖宮產(chǎn)加雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。但是,剖宮產(chǎn)術(shù)畢竟是有創(chuàng)手術(shù),有較多的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。由于盆腔粘連原因,使再次剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)性大大提高。國際上剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的成功率在56%～82%[3],國內(nèi)報(bào)道最高的陰道試產(chǎn)成功率為88%[4]。本研究中陰道試產(chǎn)的成功率為61.8%,與文獻(xiàn)[3]相符。由此可見,剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)是可行的。

3.2 剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)對(duì)母嬰的影響

本研究顯示陰道試產(chǎn)組先兆子宮破裂發(fā)生率為18%(10/55),顯著高于剖宮產(chǎn)組,說明經(jīng)陰道試產(chǎn)存在著一定的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。因此,筆者認(rèn)為陰道試產(chǎn)要盡可能減少子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。子宮破裂主要取決于前次剖宮產(chǎn)的切口愈合情況,臨床上常以剖宮產(chǎn)的部位及年限來決定。美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)研究發(fā)現(xiàn)在陰道試產(chǎn)中,前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮經(jīng)典切口或“T”形切口者子宮破裂率為4%～9%,子宮下段縱切口者子宮破裂率為1%～7%,而子宮下段橫切口者子宮破裂率僅為0.1%～1.5%[5]。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后半年到1年,子宮切口處有芽組織和普通生長(zhǎng)的纖維組織;術(shù)后2～3年,子宮瘢痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)。但隨著時(shí)間的延長(zhǎng),子宮瘢痕肌肉化的程度越來越差,并且逐漸退化,瘢痕組織失去原狀態(tài),失去了彈性,因此在剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期,而臨床上對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后10年以上者應(yīng)高度警惕[6]。本研究55例陰道試產(chǎn)者均為子宮下段橫切口,無切口感染、產(chǎn)后晚期出血、下腹疼痛及不明原因高熱病史。其中,術(shù)后少于2年的3例,大于5年的18例。而發(fā)生先兆子宮破裂者并不完全在這兩個(gè)范圍內(nèi)(2例小于2年,7例大于5年,1例為術(shù)后2年9個(gè)月)。因此在決定試產(chǎn)后,應(yīng)指定有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)人員嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,注意下腹部和恥骨聯(lián)合上方原切口處有無壓痛,并做好輸血和手術(shù)準(zhǔn)備,產(chǎn)后應(yīng)常規(guī)探查宮腔,檢查原瘢痕有無裂開,以便早診斷,及時(shí)處理,防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

有的孕婦擔(dān)心胎兒在試產(chǎn)過程中缺氧,不能耐受分娩擠壓而選擇剖宮產(chǎn),這是不對(duì)的。大量資料表明,與剖宮產(chǎn)兒相比,陰道分娩兒在分娩過程中經(jīng)陰道擠壓,避免了大量肺液滯留所致的濕肺、新生兒窒息、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。本組資料也顯示,剖宮產(chǎn)沒有顯著降低新生兒窒息率,而產(chǎn)后發(fā)熱率剖宮產(chǎn)組卻明顯高于陰道試產(chǎn)組。

總之,剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇要從多方面綜合考慮,認(rèn)真評(píng)估。剖宮產(chǎn)史不是再次剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征,在設(shè)備和技術(shù)力量有保證的醫(yī)院,只要嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證和禁忌證,可在嚴(yán)密觀察下試產(chǎn),降低再次剖宮產(chǎn)率。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]王儀,張玉芝.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的母嬰結(jié)局[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(6):376.

[3]Miller DA,Diaz FG,Paul RH.Vaginal birth after cesarean:a 10-year experience[J].Obstet Gynecol,1994,84(2):255-258.

[4]王旅萍,代雪瑩,朱新紅.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)科處理[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2002,37(9):559-560.

[5]American College of Obstetricians and Gynecologists:Vaginal birth after previous cesarean delivery.ACOG Practice Bulletin No.54[J].Obstet Gynecol,2004,104(1):203-212.

分?jǐn)?shù)的再認(rèn)識(shí)范文第5篇

【關(guān)鍵詞】疤痕子宮；足月妊娠；分娩方式

隨著社會(huì)的發(fā)展，因?yàn)楦鞣N社會(huì)因素，第一胎剖宮產(chǎn)率逐年上升，再次妊娠的分娩方式日益受到重視，疤痕子宮能否承受住分娩的壓力，成為大家關(guān)注的焦點(diǎn)，現(xiàn)就我院2008年1月~2010年12月126例疤痕子宮再次足月分娩的產(chǎn)婦分娩方式進(jìn)行回顧性分析，旨在探討剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠如何選擇正確的分娩方式來減少母嬰并發(fā)癥。

1材料與方法

1.1一般材料:我院2008年1月至2010年12月共收住疤痕子宮再次足月妊娠126例，年齡23~42歲，孕次2~6次，孕周37~41+5周，剖宮產(chǎn)史均為一次，此次妊娠距前次手術(shù)時(shí)間相隔1~14年，最短為15個(gè)月，前次剖宮產(chǎn):108例為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，18例術(shù)式不詳。

1.2前次剖宮產(chǎn)指征 前次剖宮產(chǎn)指征依次為胎兒宮內(nèi)窘迫例35例，產(chǎn)程停滯或延長(zhǎng)27例，頭盆不稱26例，社會(huì)因素16例，羊水過少8例，骨盆狹窄4例，雙胎2例，子癇前期2例，原因不詳6例。

1.3終止妊娠方式選擇 126例孕婦中有102例孕婦在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院定期檢查，作為高危妊娠建卡定期檢查，孕37周前醫(yī)生與孕婦一起商量決定分娩方式，此后根據(jù)宮頸的成熟度和先露的高低決定何時(shí)入院及終止妊娠.24例產(chǎn)婦未行規(guī)律產(chǎn)檢，分娩發(fā)動(dòng)后直接入院.所有產(chǎn)婦入院后醫(yī)生均建議首選剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.4陰道試產(chǎn)指征 前次剖宮產(chǎn)為子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)中無切口撕裂，無大出血，術(shù)后無感染，無大出血;本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)＞2年;前次剖宮產(chǎn)指征不存在，未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征;估計(jì)胎兒體重不超過前次妊娠胎兒的體重，陰道條件好，無頭盆不稱;產(chǎn)婦了解陰道試產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)烈要求試產(chǎn)，試產(chǎn)過程中嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征表現(xiàn)，宮縮強(qiáng)度，胎心音變化，產(chǎn)程進(jìn)展，做好輸血，隨時(shí)手術(shù)，搶救的準(zhǔn)備，試產(chǎn)中出現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，胎兒宮內(nèi)窘迫，先兆子宮破裂等異常情況下立即改行剖宮產(chǎn)術(shù).不同意試產(chǎn)或無陰道試產(chǎn)指征均擇期再次剖宮產(chǎn)。

2結(jié)果

2.1疤痕子宮足月妊娠126例中，95例孕婦選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，因疤痕子宮對(duì)試產(chǎn)有顧慮的81例，術(shù)中要求行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)的26例，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫(臍帶繞頸羊水過少等)6例，臀位3例，前置胎盤3例，子癇前期1例，巨大兒1例，本組無1例發(fā)生子宮破裂，出血量100~500ml，新生兒Apgar1分鐘評(píng)分6~10分，其余均正常。

2.2要求陰道試產(chǎn)的31例中，12例經(jīng)陰道順利娩出，1例因第二產(chǎn)程胎兒宮內(nèi)窘迫行低位產(chǎn)鉗術(shù)，產(chǎn)后探查無一例子宮破裂，產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，新生兒Apgar1分鐘評(píng)分7~9分，24小時(shí)出血量60~300ml，其余均正常，試產(chǎn)過程中患者及家屬要求轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)的9例，試產(chǎn)失敗改行剖宮產(chǎn)9例，其中胎兒宮內(nèi)窘迫5例，活躍期停滯或延長(zhǎng)3例，懷疑先兆子宮破裂1例(術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段原手術(shù)切口菲薄，尚未破裂)。

3討論

3.1近20年來由于各種原因剖宮產(chǎn)率逐年上升，國內(nèi)報(bào)道有的醫(yī)院剖宮產(chǎn)率達(dá)60.14%［1］，剖宮產(chǎn)率的增加，使圍產(chǎn)兒死亡率由20世紀(jì)50年代前的80‰~90‰降至60~70年代的22‰左右，而80年代以后的資料統(tǒng)計(jì)證明，圍產(chǎn)兒死亡率并不因剖宮產(chǎn)率的進(jìn)一步增加而繼續(xù)下降，而一直穩(wěn)定在13‰左右，反映出圍產(chǎn)兒死亡率的下降與剖宮率升高不呈正相關(guān)系，近年來剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥日益顯現(xiàn)出來，剖宮產(chǎn)本身存在手術(shù)創(chuàng)傷，出血，感染，剖宮產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，如濕肺、肺不張、肺透明膜病、羊水吸入性肺炎等。說明剖宮產(chǎn)率上升到一定水平后再盲目提高剖宮產(chǎn)并未使母嬰病率降低，反而會(huì)帶來母嬰健康的負(fù)面影響，因此合理掌握剖宮產(chǎn)指征，提高產(chǎn)科和新生兒醫(yī)學(xué)質(zhì)量，降低新生兒窒息率和圍產(chǎn)兒死亡率，降低剖宮產(chǎn)率已成為各國產(chǎn)科專家關(guān)注。

3.2隨著增高的剖宮產(chǎn)率，越來越多的剖宮產(chǎn)后再次妊娠，該如何選擇分娩方式，日益成為國內(nèi)外產(chǎn)科工作者探討的問題.以往有”一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)“的觀念.其主要的擔(dān)憂是妊娠末期及分娩發(fā)動(dòng)后疤痕子宮能否承受住宮腔壓力而導(dǎo)致破裂，自1996年WHO、UNICEF等國際組織據(jù)美國CIMS倡議，在全球掀起了愛母分娩行動(dòng)，其中要求剖宮產(chǎn)史后陰道分娩率≥60%，而我國做得遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，剖宮產(chǎn)后陰道分娩率仍低。

3.3對(duì)于足月活胎的疤痕子宮，在我國目前大多數(shù)都采用擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩方式，即使無前次剖宮產(chǎn)指征，有陰道試產(chǎn)條件者也很少陰道試產(chǎn)，本文資料顯示126例再次足月妊娠者僅有13例經(jīng)陰道分娩，分娩率為10.3%.95例采用擇期剖宮產(chǎn)，其中對(duì)試產(chǎn)有顧慮有81例，占主要原因，有確切手術(shù)指征者僅14例，手術(shù)指征為胎兒窘迫，胎位不正，前置胎盤等，在當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境惡劣，高壓力的工作環(huán)境下，疤痕子宮長(zhǎng)時(shí)間的陰道試產(chǎn)存在子宮破裂危及母嬰安全的風(fēng)險(xiǎn)易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，因此醫(yī)患雙方溝通分娩方式時(shí)，大多數(shù)醫(yī)方意見更傾向于直接手術(shù)以保障母嬰安全，醫(yī)方寧愿承擔(dān)高難度手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)而不愿承受可能有醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn).本文資料中所有病例入院后，醫(yī)方在交代分娩方式時(shí)均建議首選再次剖宮產(chǎn)術(shù)，說明醫(yī)方在提高剖宮產(chǎn)率方面是重要的因素，當(dāng)然患方對(duì)醫(yī)療意見缺乏理解及承受能力有限等諸多因素也有關(guān)。

綜上所述，疤痕子宮再次足月妊娠經(jīng)陰道分娩可行性還是很高的，如何提高陰道分娩的成功率，筆者認(rèn)為首先應(yīng)嚴(yán)格掌握第一次剖宮產(chǎn)指征，降低第一胎剖宮產(chǎn)率，第二胎剖宮產(chǎn)率自然就下降了，施行第一次剖宮產(chǎn)時(shí)，手術(shù)操作仔細(xì)，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，術(shù)后要向產(chǎn)婦交代術(shù)中情況及二胎經(jīng)陰道分娩的可能性;其次疤痕子宮妊娠后要定期產(chǎn)檢，建立高危妊娠管理，積極處理其他病理因素，控制胎兒體重，幫助產(chǎn)婦增強(qiáng)陰道分娩的信心，還有醫(yī)方在患者入院后，應(yīng)詳細(xì)評(píng)估該患者經(jīng)陰道分娩的可能性，對(duì)符合陰道分娩適應(yīng)癥的患者，客觀準(zhǔn)確的表達(dá)經(jīng)陰道分娩與再次剖宮產(chǎn)的利與弊不偏不倚，在患者進(jìn)入臨產(chǎn)后，醫(yī)方應(yīng)密切監(jiān)護(hù)母親和宮內(nèi)胎兒的表現(xiàn)，密切注意子宮切口部位有無壓痛，做好輸血輸液及手術(shù)準(zhǔn)備，有先兆子宮破裂者及早手術(shù)。