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大病保險(xiǎn)范文第1篇

嚴(yán)格定義

《大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦法》明確了大病保險(xiǎn)的定義，“所稱城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是指為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。具體做法是從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！保┗?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）基金或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保┗鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險(xiǎn)資金，通過(guò)招投標(biāo)方式向符合經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買大病保險(xiǎn)?！?/p>

與2012年9月下發(fā)的《關(guān)于規(guī)范開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》（征求意見(jiàn)稿）相比較，此次對(duì)大病保險(xiǎn)的定義更加科學(xué)和合理，2012年9月的征求意見(jiàn)稿中所談到的大病保險(xiǎn)的定義是這樣規(guī)范的：“是指提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，對(duì)城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，相符合經(jīng)營(yíng)條件的保險(xiǎn)公司購(gòu)買的商業(yè)健康保險(xiǎn)?！?/p>

首先，《大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦法》明確提出大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上對(duì)城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，它的發(fā)生是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，也就說(shuō)它的產(chǎn)生是建立在基本醫(yī)療上的第二次費(fèi)用，沒(méi)有基本醫(yī)療就不需大病保險(xiǎn)，它的產(chǎn)生是基本醫(yī)療的報(bào)銷后剩余的部分的再次費(fèi)用的發(fā)生。其次，明確指出是制度安排，“制度性的安排”意味著是政策性的、帶有強(qiáng)制性的安排，也就是說(shuō)，大病保險(xiǎn)列入了國(guó)家的戰(zhàn)略安排中，是一項(xiàng)關(guān)系到廣大老百姓制度。

第三，定義中也明確指出，大病保險(xiǎn)費(fèi)用的作用是基于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上補(bǔ)充，是第二次費(fèi)用，是對(duì)基本醫(yī)療的補(bǔ)充，也就是說(shuō)，在基本醫(yī)療上線超出的部分才能實(shí)施大病保險(xiǎn)。

第四，明確了大病保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)開(kāi)展是通過(guò)招標(biāo)方式產(chǎn)生的。通過(guò)招標(biāo)的方式是確保公開(kāi)、公正的陽(yáng)光方式，在一定程度上保證了這項(xiàng)事關(guān)人民福祉的政策在人民的監(jiān)督下運(yùn)行。

在《大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦法》中，第一章的總則中還明確了實(shí)施的地方部門(mén)，“本辦法所稱投保人為地方政府授權(quán)的部門(mén)；被保險(xiǎn)人為大病保險(xiǎn)開(kāi)展地區(qū)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全部參保（合）人；受益人為被保險(xiǎn)人本人。”通常情況下，大病保險(xiǎn)實(shí)施的具體辦法一般由省政府牽頭，省內(nèi)相關(guān)職能部門(mén)具體參入，相關(guān)職能部門(mén)一般是衛(wèi)生部門(mén)、勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)和保監(jiān)局三家共同參入進(jìn)來(lái)聯(lián)合辦公，確立相關(guān)的保險(xiǎn)人資質(zhì)，最后由保險(xiǎn)人承辦的過(guò)程。監(jiān)督則由三家單位共同組成的部門(mén)聯(lián)合實(shí)施。一般情況下，由省政府根據(jù)本地的實(shí)際情況，制定本省的實(shí)施大綱，具體的落實(shí)辦法都是由衛(wèi)生部門(mén)、勞動(dòng)社保部門(mén)和保監(jiān)局落實(shí)，各地市州還要根據(jù)當(dāng)?shù)氐那闆r確立投保費(fèi)用，然后，各地市州或縣級(jí)以上政府全程監(jiān)督。

嚴(yán)格投標(biāo)管理

《大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦法》的第三章單獨(dú)提出了投標(biāo)管理和相關(guān)政策。

保監(jiān)會(huì)所制定投標(biāo)資質(zhì)為，保險(xiǎn)公司總公司開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)基本條件：“注冊(cè)資本不低于人民幣20億元或近三年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元；專業(yè)健康保險(xiǎn)公司除外；滿足保險(xiǎn)公司償付能力管理規(guī)定，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險(xiǎn)公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%；在中國(guó)境內(nèi)連續(xù)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有成熟的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)；依法合規(guī)經(jīng)營(yíng)，近三年內(nèi)無(wú)重大違法違規(guī)行為；能夠?qū)Υ蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行專項(xiàng)管理和單獨(dú)核算；具備較強(qiáng)的健康保險(xiǎn)精算技術(shù)，能夠?qū)Υ蟛”ｋU(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)合理定價(jià)；具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的人員隊(duì)伍，具有較強(qiáng)的核保、核賠能力和風(fēng)險(xiǎn)管理能力；具備功能完整、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，能夠按規(guī)定向保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)報(bào)送大病保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)；中國(guó)保監(jiān)會(huì)規(guī)定的其他條件?！?/p>

同時(shí)，“辦法”還規(guī)定：“同一保險(xiǎn)集團(tuán)公司在一個(gè)大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)投標(biāo)開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的子公司不超過(guò)一家。保險(xiǎn)集團(tuán)公司應(yīng)當(dāng)整合資源，加強(qiáng)指導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)子公司做好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。”

保險(xiǎn)公司省級(jí)分公司（含計(jì)劃單列市分公司、總公司直管的分公司）開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：“總公司具有開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資質(zhì)；總公司批準(zhǔn)同意開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；近三年內(nèi)無(wú)重大違法違規(guī)行為；在開(kāi)展大病保險(xiǎn)的地區(qū)配備熟悉當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策，且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊(duì)伍，能夠提供駐點(diǎn)、巡查等大病保險(xiǎn)專項(xiàng)服務(wù)；當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局規(guī)定的其他條件?！?/p>

中國(guó)保監(jiān)會(huì)在第一時(shí)間“公布并及時(shí)更新具有資質(zhì)的保險(xiǎn)公司總公司名單?！薄洞蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)辦法》還說(shuō)，“保監(jiān)局根據(jù)本辦法和中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布的保險(xiǎn)公司總公司名單，公布并及時(shí)更新具有資質(zhì)的保險(xiǎn)公司省級(jí)分公司（含計(jì)劃單列市分公司、總公司直管的分公司）名單?！?/p>

明確了投標(biāo)資質(zhì)后，保監(jiān)會(huì)還公布了具體的投標(biāo)辦法，這個(gè)辦法應(yīng)該是保監(jiān)會(huì)近年來(lái)第一次，具體流程法如下：

投標(biāo)人應(yīng)按照招標(biāo)文件的要求編制投標(biāo)文件，對(duì)招標(biāo)文件提出的要求和條件作出實(shí)質(zhì)性響應(yīng)。投標(biāo)文件應(yīng)根據(jù)招標(biāo)人提供的基本醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)及提出的管理服務(wù)要求，科學(xué)預(yù)估承保風(fēng)險(xiǎn)和管理服務(wù)成本，合理確定保險(xiǎn)費(fèi)、保險(xiǎn)金額、起付金額、給付比例，同時(shí)包括大病保障對(duì)象、保障期限、責(zé)任范圍、除外責(zé)任、結(jié)算方式、醫(yī)療管理和服務(wù)措施等內(nèi)容。投標(biāo)文件應(yīng)經(jīng)保險(xiǎn)公司總公司批準(zhǔn)同意，并由總公司出具精算意見(jiàn)書(shū)、法律意見(jiàn)書(shū)和相應(yīng)授權(quán)書(shū)。

投標(biāo)人不得弄虛作假，不得相互串通投標(biāo)報(bào)價(jià)，不得惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)，不得妨礙其他投標(biāo)人的公平競(jìng)爭(zhēng)，不得損害招標(biāo)人或者其他投標(biāo)人的合法權(quán)益，不得以向招標(biāo)人、評(píng)標(biāo)委員會(huì)成員行賄或者采取其他不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)手段謀取中標(biāo)，不得泄露招標(biāo)人提供的參保人員信息?！?/p>

投標(biāo)人應(yīng)在投標(biāo)7個(gè)工作日之前，向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報(bào)告擬投標(biāo)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的名稱、招標(biāo)人、投標(biāo)時(shí)間等基本情況。

保監(jiān)局應(yīng)全程跟蹤招投標(biāo)過(guò)程，監(jiān)督保險(xiǎn)公司依法合規(guī)參與大病保險(xiǎn)投標(biāo)。對(duì)投標(biāo)價(jià)格明顯偏低的，保監(jiān)局要進(jìn)行綜合評(píng)估，禁止惡性競(jìng)爭(zhēng)。

投標(biāo)人在中標(biāo)后，應(yīng)按照招投標(biāo)文件內(nèi)容規(guī)定，與投保人簽訂大病保險(xiǎn)合作協(xié)議。大病保險(xiǎn)合作協(xié)議的期限原則上不低于三年，大病保險(xiǎn)合同內(nèi)容可每年商談確定一次。

大病保險(xiǎn)合作協(xié)議簽署后，應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)由保險(xiǎn)公司省級(jí)分公司（含計(jì)劃單列市分公司、總公司直管的分公司）報(bào)送當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局。

規(guī)范作用流程的目的是為了置該政策于監(jiān)督下，對(duì)此，保監(jiān)會(huì)可謂用心良苦，因?yàn)檫@種做法無(wú)疑是從另一個(gè)方面是為了扭轉(zhuǎn)保險(xiǎn)業(yè)的形象問(wèn)題。

規(guī)定事無(wú)巨細(xì)

該“辦法”不僅規(guī)定了投標(biāo)管理辦法，還規(guī)定了相關(guān)的配套辦法，可謂是細(xì)無(wú)巨細(xì)。例如：

《大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦法》在《指導(dǎo)意見(jiàn)》的基礎(chǔ)上，對(duì)大病保險(xiǎn)的市場(chǎng)準(zhǔn)入和退出條件作了明確規(guī)定，要求開(kāi)辦大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司必須償付能力充足；近三年內(nèi)無(wú)重大違法違規(guī)行為；具備較強(qiáng)的健康保險(xiǎn)精算技術(shù)；并需配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專業(yè)人員；具備功能完整、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。保險(xiǎn)公司在投標(biāo)過(guò)程中違反有關(guān)規(guī)定，開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)過(guò)程中受到3次以上行政處罰，或違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)、給予保險(xiǎn)合同約定以外的回扣或者其他利益的，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)三年內(nèi)不將其列入大病保險(xiǎn)資質(zhì)名單。

《大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦法》對(duì)保險(xiǎn)公司的投標(biāo)行為進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，要求投標(biāo)文件由保險(xiǎn)公司總公司同意，并出具精算意見(jiàn)書(shū)、法律意見(jiàn)書(shū)和相應(yīng)授權(quán)書(shū)。嚴(yán)禁投標(biāo)人弄虛作假，相互串通投標(biāo)報(bào)價(jià)，惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)，向招標(biāo)人、評(píng)標(biāo)委員會(huì)成員行賄或者采取其他不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)手段，泄露招標(biāo)人提供的參保人員信息等行為?！掇k法》還要求保監(jiān)局全程跟蹤投標(biāo)過(guò)程，監(jiān)督保險(xiǎn)公司依法合規(guī)參與大病保險(xiǎn)投標(biāo)。

《大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦法》對(duì)保險(xiǎn)公司開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行了規(guī)范，要求保險(xiǎn)公司制定大病保險(xiǎn)專屬產(chǎn)品，并根據(jù)投保人提供的基本醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，建立大病保險(xiǎn)精算模型，科學(xué)制定產(chǎn)品參數(shù)、厘定費(fèi)率，審慎定價(jià)。要求保險(xiǎn)公司與政府有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)溝通合作，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接，嚴(yán)格用戶權(quán)限管理，確保信息安全。

《大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦法》要求保險(xiǎn)公司加強(qiáng)大病保險(xiǎn)服務(wù)能力建設(shè)。建立大病保險(xiǎn)專業(yè)隊(duì)伍，通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)等方式為被保險(xiǎn)人提供咨詢、查詢服務(wù)，根據(jù)被保險(xiǎn)人分布情況，設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，為投保人和被保險(xiǎn)人提供便捷服務(wù)。加強(qiáng)大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助的銜接，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)?！洞蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)辦法》在《指導(dǎo)意見(jiàn)》有關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上，規(guī)定保險(xiǎn)公司應(yīng)在醫(yī)保主管部門(mén)的授權(quán)下，依據(jù)診療規(guī)范和臨床路徑等標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定，通過(guò)醫(yī)療巡查、駐點(diǎn)駐院、抽查病歷等方式，做好對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)督管理，及時(shí)將發(fā)現(xiàn)的冒名就醫(yī)、掛床住院、過(guò)度醫(yī)療等違規(guī)問(wèn)題通報(bào)投保人和政府有關(guān)部門(mén)，并提出相關(guān)處理建議。

《大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦法》要求保險(xiǎn)公司對(duì)大病保險(xiǎn)單獨(dú)核算，加強(qiáng)資金管理，嚴(yán)格核定業(yè)務(wù)成本，據(jù)實(shí)列支大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)費(fèi)用支出，加強(qiáng)費(fèi)用管控力度，降低大病保險(xiǎn)管理成本，提高經(jīng)營(yíng)效率?！洞蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)辦法》特別要求保險(xiǎn)公司要遵循收支平衡、保本微利的原則，與投保人協(xié)商合理確定大病保險(xiǎn)賠付率、費(fèi)用加利潤(rùn)率。建立動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)實(shí)際經(jīng)營(yíng)結(jié)果、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費(fèi)用變化情況，通過(guò)調(diào)整下一保險(xiǎn)期間保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)費(fèi)率等方式，對(duì)保險(xiǎn)期間的超額結(jié)余和政策性虧損等盈虧情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)，確保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。

大病保險(xiǎn)范文第2篇

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，下同）的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)藥費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效應(yīng)，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，可以推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保互聯(lián)互動(dòng)，促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用有效結(jié)合，建立健全多層次城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問(wèn)題，促進(jìn)社會(huì)公平和諧。根據(jù)國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部和保監(jiān)會(huì)等六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》和省發(fā)改委、衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、保監(jiān)局《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就我市開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作提出以下意見(jiàn)：

一、總體要求

堅(jiān)持“以人為本、保障適度；政府主導(dǎo)、商保承辦；責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展；公開(kāi)招標(biāo)，公平競(jìng)爭(zhēng)”的原則，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和農(nóng)村醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補(bǔ)作用，加強(qiáng)制度之間的有效銜接，形成有力的保障合力，建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)、覆蓋城鄉(xiāng)的大病保險(xiǎn)制度。政府負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，切實(shí)減輕農(nóng)村居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

二、主要目標(biāo)

按照積極穩(wěn)妥、規(guī)范運(yùn)作的要求，2014年推行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。參保人發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，由大病保險(xiǎn)對(duì)需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用再給予一定的保障，原則上實(shí)際支付比例不低于50%，切實(shí)降低城鄉(xiāng)居民大病費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效緩解大病患者家庭“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題。

三、主要任務(wù)

（一）確定保障內(nèi)容

1．保障對(duì)象

現(xiàn)階段，我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為當(dāng)年度農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。

2．保障范圍

參保人發(fā)生個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的合規(guī)高額醫(yī)療費(fèi)用。包括住院和特殊門(mén)診病例，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)規(guī)定的起付線（一般以上年度農(nóng)民年人均純收入為依據(jù)，并考慮基金承受能力綜合確定）以上的醫(yī)療費(fèi)用部分。

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)省衛(wèi)生廳相關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步明確不列入大病保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，具體見(jiàn)附件。

3．保障水平

2014年，高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超出20000元以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按不低于50%賠付，具體賠付比例由保險(xiǎn)合同約定。大病保險(xiǎn)賠付設(shè)置年度封頂線為20萬(wàn)元。

（二）建立籌資機(jī)制

1．籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況、農(nóng)村居民大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況，以及大病保險(xiǎn)保障水平要求，科學(xué)測(cè)算，合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)確定為2014年每人20元。今后將根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障水平的要求，逐步提高大病保險(xiǎn)資金籌集標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)調(diào)整起付線標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例。

2．資金來(lái)源。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金2014年按每人20元在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中解決。

（三）明確承辦方式

1．采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的方式。通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)期限為2014年1月1日—2016年12月31日。招標(biāo)主要包括保障范圍、賠付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。要堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則，健全招標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)程序，按照省制定的大病保險(xiǎn)招標(biāo)管理辦法組織招標(biāo)。商業(yè)保險(xiǎn)公司要根據(jù)本實(shí)施意見(jiàn)，制定具體的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付方案，依法投標(biāo)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。原則上由一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。

2．規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同管理。招標(biāo)人（市合管辦）應(yīng)按照全省統(tǒng)一的合同范本與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同（原則上與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的市級(jí)及以上分公司簽訂大病保險(xiǎn)合同），明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則上不低于3年（國(guó)家如有相關(guān)重大政策調(diào)整，無(wú)須繼續(xù)合作的，則停止合作）。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法，切實(shí)保障參保人實(shí)際受益水平。要對(duì)資金結(jié)余及政策性虧損予以動(dòng)態(tài)調(diào)整，原則上年度資金結(jié)余超出大病保險(xiǎn)資金總額5%以上的部分，轉(zhuǎn)為下一年度大病保險(xiǎn)資金，終止合同時(shí)轉(zhuǎn)入下一年度合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶；年度大病保險(xiǎn)資金出現(xiàn)虧損超過(guò)5%以上部分（經(jīng)審計(jì)確定），按照風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則彌補(bǔ)，并適當(dāng)調(diào)整下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)。因違反保險(xiǎn)合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。合同要明確中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本和管理費(fèi)用，原則上控制在大病保險(xiǎn)資金總額的3%-5%。

3．承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件和大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)；在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù)；在我市設(shè)有完善的市級(jí)分支機(jī)構(gòu)，具備健全的農(nóng)村保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；能夠配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

4．提升城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)管理服務(wù)能力和水平。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，專賬管理，確保資金安全，保證償付能力。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本、提升服務(wù)效率，依規(guī)、及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人支付大病保險(xiǎn)賠付費(fèi)用。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，可以向參保人提供多樣化的其他健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

5．實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償“一站式”服務(wù)。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要派駐3名以上醫(yī)學(xué)等專業(yè)工作人員，與市合作醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合辦公，辦理城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付業(yè)務(wù)，協(xié)助、參與合作醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)管。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償、農(nóng)村醫(yī)療救助的有效銜接，通過(guò)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保參保人方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。經(jīng)市合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)可以依托城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，以完善服務(wù)流程，簡(jiǎn)化賠付手續(xù)，實(shí)現(xiàn)市內(nèi)、外醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式、周期等均與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償同步進(jìn)行。

6．落實(shí)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)責(zé)任。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，要配備專門(mén)的工作車輛、辦公設(shè)備等基本設(shè)施，切實(shí)承擔(dān)起運(yùn)行監(jiān)管、費(fèi)用審核、資金結(jié)算、政策宣傳，查處和辦理咨詢投訴案件等職責(zé)，保證城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及時(shí)賠付，支持衛(wèi)生等有關(guān)部門(mén)的協(xié)調(diào)管理。

（四）強(qiáng)化監(jiān)督管理

1．加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。市衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保人權(quán)益。市衛(wèi)生部門(mén)作為農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)招標(biāo)人，要通過(guò)日常抽查、業(yè)務(wù)公示、信息核對(duì)、投訴受理等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，按保險(xiǎn)合同提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，對(duì)違法違約行為及時(shí)進(jìn)行處理。市財(cái)政部門(mén)對(duì)利用合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，要制定專門(mén)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)基金管理。市審計(jì)部門(mén)按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)，原則上每年必須審計(jì)一次。保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管部門(mén)要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)賠付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。

2．強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各相關(guān)部門(mén)要通過(guò)多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。衛(wèi)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生部門(mén)密切配合，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管。

3．建立信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)、支付流程、結(jié)算效率和農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。

四、組織實(shí)施

2014年1月1日，正式實(shí)施，并組織對(duì)大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況的檢查和指導(dǎo)，確保規(guī)范運(yùn)行。

五、保障措施

1．加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開(kāi)展農(nóng)村城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)工作，涉及多個(gè)部門(mén)、多項(xiàng)制度銜接，相關(guān)部門(mén)要按職責(zé)分工，加強(qiáng)溝通協(xié)作，密切配合，形成合力。在市政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，市衛(wèi)生、人社（醫(yī)保中心）、財(cái)政、審計(jì)、民政、招標(biāo)中心等部門(mén)有關(guān)人員組成大病保險(xiǎn)工作組，建立大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)，按職責(zé)分工細(xì)化配套措施。

2．做好充分準(zhǔn)備。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，政策性強(qiáng)，工作要求高，市衛(wèi)生局、人社局（醫(yī)保中心）、財(cái)政局、招標(biāo)中心等部門(mén)要密切配合，協(xié)同做好招標(biāo)以及保險(xiǎn)合同簽訂等事宜，監(jiān)督中標(biāo)商保機(jī)構(gòu)按合同約定事項(xiàng)做好大病保險(xiǎn)支付準(zhǔn)備。衛(wèi)生、醫(yī)保部門(mén)要積極配合中標(biāo)商保機(jī)構(gòu)做好軟件開(kāi)發(fā)、人員培訓(xùn)等結(jié)報(bào)準(zhǔn)備。

3．強(qiáng)化監(jiān)督管理。市衛(wèi)生、人社（醫(yī)保中心）、財(cái)政等相關(guān)部門(mén)要對(duì)商保機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)工作運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督管理，建立考核制度，按照合同和考核目標(biāo)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行年終考核，并通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履約合同；財(cái)政、審計(jì)部門(mén)要按照財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法,加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保費(fèi)使用、管理情況的監(jiān)督和審計(jì)；衛(wèi)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生、人社（醫(yī)保中心）密切配合，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。同時(shí)，有關(guān)部門(mén)要建立信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度，接受社會(huì)監(jiān)督。

大病保險(xiǎn)范文第3篇

關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn)；城市；新疆

中圖分類號(hào)：C913 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2013）08-0059-02

一、問(wèn)題的提出

社會(huì)保障問(wèn)題作為公共服務(wù)和重要的治國(guó)政策之一，讓所有人公平享受經(jīng)濟(jì)發(fā)展果實(shí)的當(dāng)代，社會(huì)保障制度的全面覆蓋成為亟待解決的核心問(wèn)題。在新疆，2010年率先在農(nóng)村實(shí)現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療全覆蓋后，2011年對(duì)農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)，城市養(yǎng)老保險(xiǎn)問(wèn)題進(jìn)一步改革，提高養(yǎng)老保險(xiǎn)額度的同時(shí)，2012年年初根據(jù)國(guó)家社會(huì)保障部提出的進(jìn)一步擴(kuò)大大病范圍和保險(xiǎn)幅度的文件精神和要求，2012年進(jìn)一步加大了城市和農(nóng)村大病保險(xiǎn)覆蓋范圍和額度。但是在新疆城市大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中，由于相關(guān)的地方性配套政策出臺(tái)不及時(shí)、不完備或不對(duì)稱，參保人員的自律性和自覺(jué)性不夠以及保險(xiǎn)政策實(shí)施主體對(duì)該類保險(xiǎn)政策理解不透，在實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)了一些新問(wèn)題、新現(xiàn)象。如何及時(shí)的對(duì)此進(jìn)行系統(tǒng)地總結(jié)和分析，關(guān)系到新疆跨越式發(fā)展戰(zhàn)略的順利實(shí)施和長(zhǎng)治久安的有力保障。本文針對(duì)此問(wèn)題，首先對(duì)新疆城市大病保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀進(jìn)行分析，在此基礎(chǔ)上提出存在的問(wèn)題，而后對(duì)形成上述問(wèn)題的原因進(jìn)行適當(dāng)分析，最后針對(duì)于上述問(wèn)題提出相應(yīng)的建議。

二、新疆城市大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀

第一，新疆城市大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施與全國(guó)保持同步試點(diǎn)同步推行。根據(jù)新疆人力資源社會(huì)保障相關(guān)政策文件的出臺(tái)和實(shí)施情況來(lái)看，新疆城市大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的制定，試點(diǎn)性的實(shí)施和運(yùn)作過(guò)程，于全國(guó)其他省市試點(diǎn)運(yùn)作保持了基本一致。目前就全國(guó)而言，大病醫(yī)保從2011年10月1日開(kāi)始實(shí)施，目前全國(guó)參加基本醫(yī)保的人數(shù)已經(jīng)超過(guò)13億，基本醫(yī)保覆蓋率超過(guò)95%。目前新疆城市大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)城市是：在克孜勒蘇柯?tīng)柨俗巫灾沃荩吞?、喀什、阿克蘇地區(qū)的縣級(jí)城市。但具體實(shí)施過(guò)程中，凡具有當(dāng)?shù)貞艏木用?，已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民最低生活保障對(duì)象；農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象；低收入家庭重病患者、喪失勞動(dòng)能力的一二級(jí)重度殘疾人和困難優(yōu)撫對(duì)象，不論其年齡大小、健康狀況及既往病史，均納入?yún)⒈７秶^(qū)里將先行在克孜勒蘇柯?tīng)柨俗巫灾沃?、和田、喀什、阿克蘇四地州試點(diǎn)，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，適時(shí)向全區(qū)推開(kāi)。

第二，對(duì)大病的理解和界定與全國(guó)基本界定既有一致性，又有一定差別。大病保險(xiǎn)制度所指的大病“不是一個(gè)醫(yī)學(xué)上病種的概念”。根據(jù)2011年全面推開(kāi)尿毒癥等8類大病保障，在1/3左右的統(tǒng)籌地區(qū)將肺癌兒童白血病8類大病救助全面覆蓋，主要包括：兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎?。蚨景Y）、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、重性精神病等。除此之外新疆在新農(nóng)村合作醫(yī)療基礎(chǔ)上增加了12類重大疾病開(kāi)展試點(diǎn)。這些疾病包括：肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗死、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12類大病納入保障和救助試點(diǎn)。但是新疆在農(nóng)村合作醫(yī)療基礎(chǔ)上界定的大病是醫(yī)學(xué)上的病種概念，保障的對(duì)象是新農(nóng)合參合農(nóng)民，不同于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。

第三，實(shí)施大病醫(yī)療保險(xiǎn)的基本目標(biāo)和意圖與全國(guó)保持一致性。在大病范圍的界定上，我國(guó)社會(huì)保障制度主要參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，即：一個(gè)家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(fèi)（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出現(xiàn)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個(gè)家庭就會(huì)因病致貧返貧。按照這一標(biāo)準(zhǔn)要求，換算成國(guó)內(nèi)相應(yīng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，按2011年數(shù)據(jù)計(jì)算，對(duì)城鎮(zhèn)居民而言，大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，對(duì)居民而言，大體相當(dāng)于城市居民年人均純收入的水平。參保費(fèi)用在城市和農(nóng)村有所區(qū)別，根據(jù)不同的區(qū)域有所區(qū)別。在新疆，規(guī)定參保人員保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)原則上每人每年20元，從醫(yī)療救助資金中解決，城市家庭在基本醫(yī)療基礎(chǔ)上增加到50元。按照這一統(tǒng)計(jì)計(jì)算，從參保的保費(fèi)來(lái)看，新疆與全國(guó)平均水平?jīng)]有多大區(qū)別，但是從定義的理解角度來(lái)看，由于新疆作為欠發(fā)達(dá)區(qū)域，人均收入水平比全國(guó)平均水平低得多，加之新疆的醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)于國(guó)內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用又高，進(jìn)而導(dǎo)致新疆的大病保險(xiǎn)在新疆城鎮(zhèn)居民家庭的承受范圍之外。因此，新疆城市大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)的基本預(yù)期目標(biāo)和要達(dá)到的因病不導(dǎo)致貧困或不至于返聘的這一目標(biāo)將會(huì)大打折扣。

第四，大病醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷制度可能會(huì)使問(wèn)題更加復(fù)雜化。因?yàn)榫湍壳暗闹贫纫髞?lái)看，大病醫(yī)療報(bào)銷制度主要采用大病保險(xiǎn)報(bào)銷不再局限于政策范圍內(nèi)，只要是大病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷后仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用，就將再給予報(bào)銷50%以上。疆城市大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可進(jìn)一步擴(kuò)大保障效用，是基本保障制度的擴(kuò)展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充，開(kāi)展這項(xiàng)工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧，因病返貧問(wèn)題的迫切需要，但目前的覆蓋范圍以及報(bào)銷額度來(lái)看，對(duì)于新疆城市居民或參保人員而言，民眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重，因病致貧返貧的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)比較突出。

三、新疆城市大病保險(xiǎn)實(shí)施中存在的問(wèn)題

第一，新疆城市大病保險(xiǎn)保障對(duì)象不夠明確。針對(duì)新疆情況而言，目前試點(diǎn)推行的四地州，只有四個(gè)縣級(jí)城市，而縣級(jí)城市總?cè)丝诖蠹s為二百萬(wàn)人，但是新疆總?cè)丝跒橐磺Ф嗳f(wàn)，城市大病覆蓋范圍從城市人口角度來(lái)看，覆蓋范圍不足20%。因此新疆的做法是城市人口按城市大病醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，農(nóng)村戶口人員按新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制。

第二，新疆城市大病保險(xiǎn)的保障期限短，保障水平低。大病保險(xiǎn)政策不合理，引起保障水平低，新疆城市大病保險(xiǎn)的保障期限短引起醫(yī)療效果低等一些問(wèn)題，所以應(yīng)提高保障水平和醫(yī)療效果。大病對(duì)民眾健康危害大、費(fèi)用高，有些大病參保者的患大病概率較低，大病患者大部分是癌癥和尿毒癥，這些患者能活多久是一個(gè)問(wèn)題，所以政府要改革大病保險(xiǎn)方案。

第三，新疆城市大病保險(xiǎn)的保障水平有限，報(bào)銷比率少，籌資能力有限。主要是考慮各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入和醫(yī)療費(fèi)用水平差別很大，同時(shí)，根據(jù)1億人群樣本數(shù)測(cè)算，不同地方，做好城鄉(xiāng)居民大病保障與需要的籌資標(biāo)準(zhǔn)也有很大的差距。因此，國(guó)家層面對(duì)具體籌資標(biāo)準(zhǔn)不作統(tǒng)一規(guī)定，由各地結(jié)合實(shí)際，進(jìn)行科學(xué)測(cè)算后合理確定。支付比例按不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定，一級(jí)，二級(jí)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為75%，60%，50%。提高認(rèn)識(shí)水平與政府的財(cái)力支持必然會(huì)影響大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡切實(shí)保障大病患者的基本醫(yī)療需求。

第四，新疆城市大病保險(xiǎn)醫(yī)療水平低。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件不好，看病、買藥得排隊(duì)，排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)院機(jī)構(gòu)與醫(yī)療人員的工作安排不合理，住院醫(yī)療設(shè)備不齊全，醫(yī)療人員的專業(yè)知識(shí)低，職業(yè)道德低，同樣存在收“紅包”的現(xiàn)象。醫(yī)療人員明明知道有些大病治不好，但還要大病患者住院，因語(yǔ)言不通醫(yī)療人員的解釋不到位，有些醫(yī)療人員的責(zé)任心差，素質(zhì)低，有些醫(yī)院靠醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備提高醫(yī)院的實(shí)力與個(gè)人工資。住院后有些小病由于治療人員的醫(yī)療水不的原因變成大病。所以要堅(jiān)持以人為本，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件，提高操作方案與醫(yī)療人員的職業(yè)道德，醫(yī)療專業(yè)知識(shí)等。

第五，新疆城市大病保險(xiǎn)的宣傳力度。新疆城市居民與流動(dòng)人口的保險(xiǎn)意識(shí)低，家庭收入低，不愿意加入保險(xiǎn)，語(yǔ)言不通，文化素質(zhì)低，因?yàn)檫@些原因大部分大病患者的參保率低。參保手續(xù)困難，有些街道辦事處與社保局的宣傳方式與宣傳意識(shí)也存在一些不合理的現(xiàn)象。

四、對(duì)策建議

第一，加大對(duì)城市大病醫(yī)療的宣傳力度、對(duì)醫(yī)療實(shí)施主體機(jī)構(gòu)人員的培訓(xùn)力度。要切實(shí)提高廣大群眾對(duì)醫(yī)療救助政策的知曉，通過(guò)廣播、電視、網(wǎng)站、宣傳欄、發(fā)放宣傳單、懸掛標(biāo)語(yǔ)等多種方式開(kāi)展政策宣傳，讓廣大群眾了解大病保險(xiǎn)的政策，做到家喻戶曉，讓大病保險(xiǎn)對(duì)象，及時(shí)提出大病保險(xiǎn)申請(qǐng)，使政策真正受惠于民。

第二，完善城市大病醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)。開(kāi)發(fā)專門(mén)的醫(yī)保軟件，對(duì)醫(yī)院上傳的醫(yī)療信息實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，從對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管延伸到每一位有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。從源頭上確?；鸬挠行褂?。建立多部門(mén)評(píng)估機(jī)制。由人社、衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)院、參保人員代表等共同評(píng)估合作效果，同時(shí)保險(xiǎn)公司為參保人員提供全方位醫(yī)保服務(wù)，包括免費(fèi)體檢，健康咨詢等。新疆城市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相對(duì)滯后，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮信息平臺(tái)仍不完善。醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，急診科、急救站建設(shè)和救護(hù)車配備亟待加強(qiáng)。“120”救護(hù)車與醫(yī)院急內(nèi)、急外、ICU混在一起，不符合急診救診流程。ICU總面積也不足，床位少，搶救設(shè)備陳舊，數(shù)量嚴(yán)重不足，政府要加大投資力度，完善新疆城市醫(yī)療設(shè)施，安排專項(xiàng)資金，用于急救和應(yīng)急設(shè)備的建設(shè)。

大病保險(xiǎn)范文第4篇

制度設(shè)計(jì)的四項(xiàng)基本原則

以人為本、統(tǒng)籌安排的原則從目標(biāo)定位入手，重在強(qiáng)調(diào)維護(hù)人民健康權(quán)益，切實(shí)解決因病致貧、因病返貧的突出問(wèn)題，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用，明確“意見(jiàn)”的設(shè)計(jì)目標(biāo)。

政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作的原則基于政府與社會(huì)和市場(chǎng)關(guān)系的角度，強(qiáng)調(diào)在政府主導(dǎo)下，通過(guò)制定政策、組織協(xié)調(diào)、籌資管理和監(jiān)管指導(dǎo)等作用，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，明確了“意見(jiàn)”的運(yùn)作模式。

責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展的原則是基于我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)，重在強(qiáng)調(diào)大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)，通過(guò)政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用。

因地制宜、機(jī)制創(chuàng)新的原則基于我國(guó)區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，重在強(qiáng)調(diào)遵循國(guó)家確定的總體原則框架下，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定開(kāi)展大病保險(xiǎn)的具體方案和創(chuàng)新措施，同時(shí)完善大病保險(xiǎn)承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度，建立大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制，明確了“意見(jiàn)”的實(shí)施方法。

適應(yīng)經(jīng)濟(jì)水平的籌資機(jī)制

“意見(jiàn)”確立了根據(jù)不同區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的差異而形成的基本醫(yī)療保障水平之上的大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制。對(duì)于涉及城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、資金來(lái)源、統(tǒng)籌來(lái)源和范圍，做出了符合我國(guó)國(guó)情和現(xiàn)實(shí)條件的指導(dǎo)性意見(jiàn)。

對(duì)于籌資標(biāo)準(zhǔn)，“意見(jiàn)”明確指出各地要結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，科學(xué)合理地測(cè)算和確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，即目前我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)尚不具備全國(guó)統(tǒng)一籌資的條件，只能由各地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況合理制定籌資標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于資金來(lái)源，“意見(jiàn)”提出要從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

對(duì)于統(tǒng)籌層次和范圍，“意見(jiàn)”認(rèn)為開(kāi)展大病保險(xiǎn)可以在市（地）級(jí)行政區(qū)域進(jìn)行統(tǒng)籌，也可以探索全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一政策，有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的

保障內(nèi)容

“意見(jiàn)”確立了我國(guó)城鄉(xiāng)居民現(xiàn)階段基本醫(yī)療保障水平之上的大病保險(xiǎn)的保障內(nèi)容。對(duì)于保障對(duì)象，“意見(jiàn)”明確規(guī)定，現(xiàn)階段大病保險(xiǎn)保障對(duì)象僅為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人，不包括實(shí)行基本醫(yī)療保障制度的企事業(yè)職工和享受公務(wù)員及軍人醫(yī)療保障制度的人員。

對(duì)于保障范圍，意見(jiàn)要求大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障，在基本醫(yī)療保障水平的基礎(chǔ)上，對(duì)于參保（合）人患大病發(fā)生的超過(guò)基本醫(yī)療保障水平之上的合規(guī)高額醫(yī)療費(fèi)用給予保障；高額醫(yī)療費(fèi)用的判定標(biāo)準(zhǔn)，可以根據(jù)個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入作為地方政府確定的基礎(chǔ)，實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用（可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)）項(xiàng)目，可以由地方政府做出具體規(guī)定，各地也可以根據(jù)實(shí)際情況從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開(kāi)展大病保險(xiǎn)。

對(duì)于保障水平，“意見(jiàn)”明確規(guī)定要以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%，按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高；同時(shí)，隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報(bào)銷比例，最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方式

“意見(jiàn)”明確了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方式。對(duì)于政府向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采購(gòu)大病保險(xiǎn)，“意見(jiàn)”明確規(guī)定地方政府衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、發(fā)展改革部門(mén)共同制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本要求；通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

對(duì)于大病保險(xiǎn)招投標(biāo)及其合同的管理辦法，“意見(jiàn)”明確規(guī)定要堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則，建立健全招標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)程序；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)，招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則不低于3年。

大病保險(xiǎn)范文第5篇

通過(guò)政府購(gòu)買引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制提高公共服務(wù)的供給效率和質(zhì)量，是近30年來(lái)國(guó)情差異很大的眾多國(guó)家的共同選擇，但采用政府購(gòu)買方式生產(chǎn)、提供醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)一定能達(dá)到“公平、高效地遞送醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)資源”的預(yù)期目標(biāo)嗎？如果不是必然的邏輯結(jié)果，是什么因素或條件影響了預(yù)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)？是否可以通過(guò)一定的政策制度保障來(lái)構(gòu)造醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)政府購(gòu)買行為的正向推動(dòng)環(huán)境？這些都需要做進(jìn)一步的研究和分析。

政府角色：

“生產(chǎn)者”到“提供者”

古典經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為，公共服務(wù)在消費(fèi)和使用上不具有排他性，不可能要求每個(gè)消費(fèi)者誠(chéng)實(shí)地說(shuō)出自己對(duì)公共服務(wù)的評(píng)價(jià)和愿意支付的價(jià)格，消費(fèi)者故意降低自己對(duì)公共服務(wù)需求從而壓低公共服務(wù)價(jià)格的概率很高，私人生產(chǎn)則很難收費(fèi)。因此，在傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)理論中，只有政府才能成為公共服務(wù)天然和唯一的生產(chǎn)者和提供者。但是，古典經(jīng)濟(jì)學(xué)家只回答了政府應(yīng)該做什么，并沒(méi)有回答政府是否能夠以及如何能夠有效率地提供公共服務(wù)的問(wèn)題。

從20世紀(jì)六七十年代以來(lái)，隨著福利國(guó)家危機(jī)的出現(xiàn)，一批主張經(jīng)濟(jì)自由的經(jīng)濟(jì)學(xué)家紛紛開(kāi)始懷疑政府作為公共產(chǎn)品（公共服務(wù)）唯一生產(chǎn)者和供給者的合理性。保守經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為，市場(chǎng)機(jī)制在任何方面都具有優(yōu)越性（Friedman，1980），較小規(guī)模的政府通過(guò)提高經(jīng)濟(jì)效率可以提高社會(huì)總體福利，政府不應(yīng)通過(guò)官僚制強(qiáng)制人們從事各種事務(wù)，而是由市場(chǎng)利用“自由”或“選擇”等概念取代政府的“農(nóng)奴制”。

隨后，當(dāng)經(jīng)濟(jì)學(xué)理論特別是公共選擇理論、委托人―人理論和交易成本理論融合到新公共管理中時(shí)，政府提供公共服務(wù)的天然地位受到前所未有的挑戰(zhàn)。根據(jù)公共選擇理論，個(gè)人利益驅(qū)使下的產(chǎn)出并不全然符合組織的最大利益，“沒(méi)有任何邏輯理由證明公共服務(wù)必須由政府官僚機(jī)構(gòu)來(lái)提供”，擺脫困境的最好出路是打破政府的壟斷地位，建立公私機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)。

在“市場(chǎng)化、競(jìng)爭(zhēng)非壟斷、分權(quán)及效率衡量”等核心理念的推動(dòng)下，以英聯(lián)邦為主的西方主要國(guó)家掀起了新公共管理運(yùn)動(dòng)。在這一變革中，公共服務(wù)提供機(jī)制的市場(chǎng)化改革尤其奪人眼球。在“新合同主義”理論下，人們能想象到的任何公共服務(wù)都可以通過(guò)購(gòu)買提供，或外包給私營(yíng)部門(mén)或志愿部門(mén)提供，或通過(guò)政府內(nèi)部的其他部門(mén)來(lái)承包提供。政府購(gòu)買社會(huì)公共服務(wù)的目的，旨在通過(guò)引入市場(chǎng)機(jī)制，將政府從社會(huì)公共服務(wù)的“生產(chǎn)者”轉(zhuǎn)向“提供者”，將社會(huì)公共服務(wù)的提供主體由政府部門(mén)逐漸轉(zhuǎn)移到非政府部門(mén)或多元部門(mén)，使社會(huì)公共服務(wù)的生產(chǎn)和提供更加有效。

目前，在全球很多國(guó)家，絕大多數(shù)社會(huì)保障機(jī)構(gòu)一直享有提供社會(huì)保障服務(wù)的壟斷經(jīng)營(yíng)，正受到來(lái)自私人企業(yè)的挑戰(zhàn)。由政府負(fù)責(zé)規(guī)劃、籌資，向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)，緩解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行普遍面臨的費(fèi)用激增、管理效率低下等困境，已經(jīng)成為一種國(guó)際趨勢(shì)。

競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)：

“有”與“沒(méi)有”是關(guān)鍵

公共服務(wù)政府購(gòu)買并非一路凱歌高奏，從改革開(kāi)始，失敗的案例便不鮮見(jiàn)，相關(guān)的批評(píng)也不絕于耳。到目前為止仍然沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)表明在公共服務(wù)提供方面，私營(yíng)部門(mén)一定比公共部門(mén)有效率。有學(xué)者對(duì)北美及歐洲1965～2006年現(xiàn)有的垃圾收集及供水服務(wù)相關(guān)研究作了分析，結(jié)果表明，在這兩個(gè)服務(wù)領(lǐng)域，公、私部門(mén)的生產(chǎn)率及成本并無(wú)實(shí)質(zhì)上的差別。

相關(guān)調(diào)查顯示，在美國(guó)這樣市場(chǎng)化占主流的國(guó)家，政府購(gòu)買也沒(méi)有成為地方政府服務(wù)提供的最主要方式，甚至出現(xiàn)了逆向發(fā)展的趨勢(shì)。美國(guó)國(guó)際市縣管理協(xié)會(huì)（ICMA）從1982年開(kāi)始，每五年在全國(guó)范圍內(nèi)針對(duì)公共工程與交通、公共安全、公用事業(yè)、健康與人力資源、公園及娛樂(lè)、文化藝術(shù)和保障功能7大類64種公共服務(wù)的提供方式進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)查。1982、1992、1997、2002、2005、2009、2014年的調(diào)查結(jié)果顯示：1997年后，公共服務(wù)政府購(gòu)買逆向發(fā)展趨勢(shì)更加明顯，公共服務(wù)重新從私人部門(mén)轉(zhuǎn)回由政府直接提供，政府直接提供公共服務(wù)仍然是最為主要的服務(wù)提供方式。1982年美國(guó)地方政府公共服務(wù)政府購(gòu)買（外包對(duì)象包括私營(yíng)部門(mén)、非營(yíng)利部門(mén)及其他地方政府，即政府間合作）占所有服務(wù)的比重為34%，而1992、1997年的這一數(shù)字分別是28%和33%；1992～1997年，大約有11%的公共服務(wù)重由政府提供，而2009～2014年，逆向合同承包的數(shù)量則上升到23%。為什么在美國(guó)公共服務(wù)政府購(gòu)買數(shù)量并沒(méi)有出現(xiàn)設(shè)想中的高歌猛進(jìn)，甚至出現(xiàn)逆向發(fā)展的趨勢(shì)？其根本原因在于是否存在競(jìng)爭(zhēng)性的市場(chǎng)。

公共服務(wù)政府購(gòu)買模式的倡導(dǎo)者認(rèn)為，政府只需設(shè)定公共服務(wù)的類別和數(shù)量，即可通過(guò)市場(chǎng)組織的競(jìng)爭(zhēng)，實(shí)現(xiàn)提高公共服務(wù)績(jī)效的目的。但是，無(wú)論是從公共服務(wù)自身特征出發(fā)，還是考察市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的實(shí)際世界，都難以發(fā)現(xiàn)實(shí)現(xiàn)其理論設(shè)想的現(xiàn)實(shí)條件，許多公共服務(wù)領(lǐng)域難以實(shí)現(xiàn)充分的競(jìng)爭(zhēng)。政府購(gòu)買服務(wù)與政府直接生產(chǎn)的最大差別在于前者依賴于經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制的建立和優(yōu)化，而后者依賴于官僚監(jiān)督的自覺(jué)性和可持續(xù)性，因此政府購(gòu)買的關(guān)鍵在于服務(wù)合約的設(shè)定必須非常巧妙。

購(gòu)買實(shí)現(xiàn)：

“買什么”與“怎么買”

大病保險(xiǎn)承辦機(jī)制的實(shí)質(zhì)是政府購(gòu)買，政府從醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)直接的生產(chǎn)者向間接的提供者轉(zhuǎn)換，工作重心則相應(yīng)轉(zhuǎn)移到了解醫(yī)保經(jīng)辦的服務(wù)需求、確定醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、建立醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的監(jiān)督機(jī)制等方面。在大病保險(xiǎn)承辦機(jī)制運(yùn)行過(guò)程中，政府所扮演的角色首先應(yīng)該是精明的購(gòu)買者，要知道“要買什么？”“去哪買？”“到底買到了什么？”，也就是要具備確定醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)需求的能力，具備甄別和遴選保險(xiǎn)公司的能力以及評(píng)價(jià)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦服務(wù)的能力。只有具備相應(yīng)的能力，大病保險(xiǎn)承辦機(jī)制才能發(fā)揮應(yīng)有的作用。

首先，準(zhǔn)確定義服務(wù)需求的能力。在大病保險(xiǎn)承辦過(guò)程中，參與者的增多和權(quán)力的分散以及服務(wù)評(píng)估的困難都會(huì)使這一項(xiàng)目變得十分復(fù)雜，與直接提供服務(wù)相比，要求更加細(xì)致地定義、評(píng)估所需購(gòu)買的服務(wù)。只有政府能夠確定想要購(gòu)買的服務(wù)，市場(chǎng)才會(huì)具有競(jìng)爭(zhēng)性。

英國(guó)政府在推行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)外包采購(gòu)計(jì)劃時(shí)，英國(guó)衛(wèi)生部按照英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專門(mén)設(shè)計(jì)了一套格式化的外包服務(wù)項(xiàng)目清單和項(xiàng)目操作流程，NHS組織的管理者必須據(jù)此按規(guī)定程序向保險(xiǎn)公司購(gòu)買NHS所需的各項(xiàng)技能或服務(wù)。采購(gòu)計(jì)劃的第一步就是確定采購(gòu)需求，在該環(huán)節(jié)中，項(xiàng)目經(jīng)理會(huì)同項(xiàng)目干系人針對(duì)采購(gòu)方需求制定高水平的采購(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，包括采購(gòu)項(xiàng)目、采購(gòu)目標(biāo)以及成功實(shí)施采購(gòu)的各種措施。為了確保對(duì)服務(wù)需求的準(zhǔn)確定義，英國(guó)衛(wèi)生部還設(shè)計(jì)了一套自我評(píng)估工具，并在官方網(wǎng)站上進(jìn)行公布，這套自我評(píng)估工具涵蓋內(nèi)容非常豐富，實(shí)施采購(gòu)的項(xiàng)目經(jīng)理可以使用該工具了解目前醫(yī)療服務(wù)的薄弱環(huán)節(jié)，并針對(duì)性地提出自己的需求定義。

競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)可以幫助政府定義產(chǎn)品，但是，當(dāng)市場(chǎng)缺陷增加的時(shí)候，定義產(chǎn)品就會(huì)變得困難。當(dāng)供給方缺陷增加時(shí)，比如保險(xiǎn)公司的競(jìng)爭(zhēng)不充分時(shí)，市場(chǎng)構(gòu)建政府選擇空間的能力就會(huì)減小，政府就必須依靠自己去尋找、比較和選擇最優(yōu)吸引力的經(jīng)辦服務(wù)。此時(shí)，準(zhǔn)確設(shè)計(jì)經(jīng)辦服務(wù)的各項(xiàng)具體內(nèi)容就尤為重要。如果不能準(zhǔn)確定義所需服務(wù)，將會(huì)導(dǎo)致政府購(gòu)買的相關(guān)主體對(duì)同一采購(gòu)項(xiàng)目有著不同的理解，產(chǎn)生尋租空間，容易誘發(fā)腐敗行為。

其次，甄別和遴選保險(xiǎn)公司的能力。傳統(tǒng)的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)供給模式是要政府構(gòu)建一個(gè)等級(jí)鏈條，在政策制定機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間建立聯(lián)系。但在政府購(gòu)買過(guò)程中，契約合同代替了等級(jí)制度。與從政策到服務(wù)的權(quán)力鏈條不同，契約合同是一個(gè)能夠分離政策制定者和服務(wù)供應(yīng)商的談判性文件，這就要求作為購(gòu)買主體的政府必須具備甄別和遴選服務(wù)供應(yīng)商的能力。經(jīng)濟(jì)學(xué)家邁克爾?詹森（Michael Jensen）和威廉?梅克林（William Meckling）對(duì)政府購(gòu)買過(guò)程中政府的功能作用評(píng)價(jià)為“引出一個(gè)好像能將委托人福利最大化的人”。從理論上講，這一任務(wù)看上去很容易完成，但事實(shí)卻遠(yuǎn)非如此簡(jiǎn)單，實(shí)踐中無(wú)法解決一個(gè)關(guān)鍵性問(wèn)題，即信息的不完備性。

供應(yīng)商通常比政府更了解自己的行為，雖然政府提供了各種激勵(lì)、誘導(dǎo)、約束條件，但供應(yīng)商卻總是有優(yōu)先滿足的其他利益，在公共服務(wù)實(shí)際的生產(chǎn)過(guò)程中不可避免地存在著職責(zé)逃避現(xiàn)象，逃避有可能意味著供應(yīng)商根本不會(huì)簡(jiǎn)單地像政府所信任的那樣賣力地干活。政府和供應(yīng)商之間這種天生的、固有的信息不對(duì)稱問(wèn)題，給任何一個(gè)實(shí)施政府購(gòu)買的政府都帶來(lái)嚴(yán)重的問(wèn)題。

政府最基本的工作就是選擇適合的保險(xiǎn)公司能提供它想要的服務(wù)。如果沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)在所有保險(xiǎn)公司中進(jìn)行優(yōu)勝劣汰，政府就必須依靠市場(chǎng)可能提供的信息做出自己獨(dú)立的判斷，這對(duì)政府甄選供應(yīng)商的能力提出了較高的要求。一旦甄選出現(xiàn)問(wèn)題，保險(xiǎn)公司短視行為出現(xiàn)的概率將會(huì)增大，有時(shí)會(huì)投機(jī)取巧，甚至忽視公共利益。

再次，評(píng)價(jià)所購(gòu)買服務(wù)績(jī)效的能力。對(duì)所購(gòu)服務(wù)的績(jī)效評(píng)價(jià)能力有助于政府部門(mén)尋找實(shí)現(xiàn)帕累托改善的機(jī)會(huì)。通過(guò)對(duì)服務(wù)的評(píng)價(jià)，可以促進(jìn)績(jī)效得到持續(xù)性改善。政府部門(mén)要能明確評(píng)價(jià)購(gòu)買醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的最終目標(biāo)和近期目標(biāo)，要通過(guò)績(jī)效評(píng)價(jià)過(guò)程的實(shí)施程度、參保人滿意度等判斷所實(shí)現(xiàn)的績(jī)效與預(yù)期目標(biāo)或標(biāo)準(zhǔn)的偏差，以最終確定未來(lái)改進(jìn)的方向和工作重點(diǎn)。

政府對(duì)資源配置的效率依賴于決策的科學(xué)化、理性化程度。績(jī)效評(píng)價(jià)對(duì)于政府決策的意義在于其所供給的績(jī)效信息可以成為決策的依據(jù)。通過(guò)評(píng)價(jià)實(shí)現(xiàn)績(jī)效的持續(xù)性改善，既是績(jī)效評(píng)價(jià)的目標(biāo)，也是某一項(xiàng)非常重要的功能。具備這種能力，就可以通過(guò)對(duì)工作過(guò)程所出現(xiàn)的偏差進(jìn)行分析，及時(shí)、正確判斷偏差的類型和產(chǎn)生的原因。如果是制定的目標(biāo)不具備現(xiàn)實(shí)性，或者是由于客觀環(huán)境的變換而導(dǎo)致原定目標(biāo)實(shí)現(xiàn)存在困難，就需要及時(shí)調(diào)整績(jī)效計(jì)劃；如果是主觀因素或管理過(guò)程的原因，則需要適時(shí)“調(diào)整方向”，采取矯正或調(diào)整措施，為實(shí)現(xiàn)計(jì)劃目標(biāo)而繼續(xù)努力。例如，對(duì)保險(xiǎn)公司而言，積極的、正向的績(jī)效評(píng)價(jià)會(huì)激勵(lì)他們更好地工作，如果與公司盈利掛鉤則會(huì)使這種激勵(lì)的效應(yīng)加倍；負(fù)面的績(jī)效評(píng)價(jià)信息有利于政府部門(mén)和保險(xiǎn)公司及時(shí)采取糾正措施，保持運(yùn)行方向的正確性。如果不具備對(duì)所購(gòu)服務(wù)的評(píng)價(jià)能力，就不能真正實(shí)現(xiàn)政府購(gòu)買提高效率和質(zhì)量的目標(biāo)。

最后，設(shè)計(jì)規(guī)范購(gòu)買流程的能力。大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)政府購(gòu)買活動(dòng)的實(shí)施及完成需要政府部門(mén)、保險(xiǎn)公司之間緊密聯(lián)系與協(xié)調(diào)互動(dòng)，能否達(dá)到提高大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)效率和質(zhì)量的期望目標(biāo)，政府購(gòu)買流程起著至關(guān)重要的作用。

政府部門(mén)、保險(xiǎn)公司、購(gòu)買機(jī)制和期望目標(biāo)是整個(gè)大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)政府購(gòu)買活動(dòng)構(gòu)成的基本要件。政府部門(mén)對(duì)期望目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)發(fā)揮間接影響作用但承擔(dān)管理活動(dòng)最終責(zé)任，它的作用在于積極有效地影響保險(xiǎn)公司的思想和行為來(lái)共同實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)；而保險(xiǎn)公司對(duì)預(yù)期目標(biāo)的部分實(shí)現(xiàn)發(fā)揮直接推動(dòng)作用但不承擔(dān)管理活動(dòng)最終責(zé)任。政府部門(mén)之所以能夠影響保險(xiǎn)公司，其原因在于二者之間存在著有效的作用機(jī)制，即購(gòu)買機(jī)制。購(gòu)買機(jī)制指導(dǎo)政府部門(mén)和保險(xiǎn)公司在現(xiàn)有資源、能力的基礎(chǔ)上，提供符合預(yù)期目標(biāo)方向的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。