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慢病居家管理范文第1篇

［關(guān)鍵詞］慢性??；老年人；養(yǎng)老方式；社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)

慢性病健康管理為健康人、高危人群、患者提供綜合、主動(dòng)、系統(tǒng)的健康管理措施，是我國(guó)疾病預(yù)防控制工作的重點(diǎn)內(nèi)容，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的重要職能之一［1］。實(shí)踐表明，社區(qū)綜合干預(yù)的方法是有效防控慢病的最佳手段。在我國(guó)，以社區(qū)為基礎(chǔ)，開(kāi)展慢病綜合防治已大范圍實(shí)行［1－3］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心均為慢病患者進(jìn)行有關(guān)防治慢性病知識(shí)的健康教育，發(fā)放健康教育相關(guān)資料，為居民提供健康教育講座、社區(qū)義診等；專業(yè)人員定期為居民進(jìn)行體檢、建立健康檔案，并定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪。相對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心為慢病患者提供個(gè)性化專業(yè)人員上門服務(wù)及社區(qū)日托服務(wù)，引入老年慢病患者專業(yè)化服務(wù)［2－4］。因此，為探索老年慢性病健康管理模式，在成都市郫都區(qū)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)踐中，利用社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心的管理平臺(tái)實(shí)施慢性病健康管理服務(wù)。通過(guò)對(duì)比慢性病健康管理實(shí)施前、后社區(qū)老年人慢性病管理和服務(wù)情況，及其與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在服務(wù)上的差異，以更完善的模式及規(guī)范的流程推進(jìn)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)慢病管理工作，提高管理質(zhì)量。

1對(duì)象與方法

1．1研究設(shè)計(jì)干預(yù)性調(diào)查

2014－06與2016－06社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心在慢性病健康管理內(nèi)容上的實(shí)施情況。采用分層隨機(jī)抽樣的方法，抽取成都市郫都區(qū)10個(gè)社區(qū)的常住老年人，選擇具有代表性的公園、老年活動(dòng)室等場(chǎng)所實(shí)施調(diào)查。橫斷面調(diào)查研究調(diào)查2016－06社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不同服務(wù)主體在慢性病健康管理服務(wù)內(nèi)容上實(shí)施情況。抽樣方法同前。

1．2對(duì)象

干預(yù)性調(diào)查研究對(duì)象：在成都市接受社區(qū)居家養(yǎng)老模式服務(wù)的老年人。橫斷面調(diào)查研究對(duì)象：慢性病管理服務(wù)區(qū)域的老年人與同時(shí)段接受社區(qū)居家養(yǎng)老模式服務(wù)的老年人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65周歲，有一定的讀寫能力，意識(shí)清醒；②同意參加本調(diào)查研究，簽署知情同意書，配合度較高；③經(jīng)三級(jí)醫(yī)療單位確診的慢性病患者；④接受社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)時(shí)間≥6個(gè)月（前瞻性隨訪調(diào)查）。

1．3方法

1．3．1慢病管理內(nèi)容

以多種衛(wèi)生服務(wù)主體為核心、利用多種衛(wèi)生服務(wù)資源，在特定的管理協(xié)調(diào)體系中，對(duì)正常人群、高危人群、慢病人群實(shí)施衛(wèi)生服務(wù)，并且適時(shí)調(diào)整服務(wù)策略，針對(duì)性開(kāi)展慢病健康管理：健康咨詢、健康教育與促進(jìn)、健康檔案動(dòng)態(tài)管理、年檢與監(jiān)測(cè)。

1．3．2干預(yù)性調(diào)查

本研究采用自行設(shè)計(jì)的慢性病健康管理問(wèn)卷調(diào)查的方法，分別于2014－06和2016－06采用面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查的方法對(duì)成都市某社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心的500位老年人進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，主要包括基線調(diào)查與干預(yù)結(jié)果評(píng)價(jià)兩個(gè)部分。調(diào)查內(nèi)容包括基本信息（姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式等）、健康教育與促進(jìn)、健康咨詢、年檢與監(jiān)測(cè)、健康教育、高危因素干預(yù)、健康檔案動(dòng)態(tài)管理、滿意度等相關(guān)信息。

1．3．3橫斷面調(diào)查

采用自行設(shè)計(jì)的慢性病健康管理問(wèn)卷調(diào)查的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。于2016－06／2016－09對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理服務(wù)區(qū)域的500位老年人進(jìn)問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容同前。

1．3．4指標(biāo)定義

1．3．4．1管理人數(shù)

最近1次隨訪所有慢性病患者進(jìn)行建檔管理的人數(shù)。1．3．4．2管理率管理率＝慢性病管理人數(shù)／轄區(qū)內(nèi)估算的慢病患病總?cè)藬?shù)×100％。

1．3．4．3控制人數(shù)

最近1次隨訪慢病指標(biāo)達(dá)標(biāo)的人數(shù)。

1．3．4．4控制率

最近1次隨訪慢病指標(biāo)達(dá)標(biāo)的人數(shù)／已管理的慢病人數(shù)×100％

1．3．4．5滿意人數(shù)

問(wèn)卷調(diào)查中對(duì)所有慢性病管理滿意的人數(shù)。

1．4質(zhì)量控制

調(diào)查前，根據(jù)調(diào)查內(nèi)容對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使其理解各項(xiàng)調(diào)查內(nèi)容以及注意事項(xiàng)；調(diào)查期間，調(diào)查員相互核查問(wèn)卷填寫內(nèi)容，檢查是否有邏輯錯(cuò)誤或者遺漏，及時(shí)改正錯(cuò)誤；數(shù)據(jù)錄入階段，用Epidata3．1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入，數(shù)據(jù)錄入的時(shí)候設(shè)置自動(dòng)跳格、錯(cuò)誤報(bào)值等功能，減少錄入過(guò)程時(shí)的錯(cuò)誤。在數(shù)據(jù)錄入前，對(duì)數(shù)據(jù)錄入人員進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)錄入時(shí)注意事項(xiàng)。數(shù)據(jù)錄入過(guò)程中執(zhí)行雙輸入錄入法，并進(jìn)行雙錄入實(shí)時(shí)校驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤并更改。在數(shù)據(jù)錄入完成之后要進(jìn)一步進(jìn)行邏輯查錯(cuò)和抽查，以保證數(shù)據(jù)質(zhì)量；數(shù)據(jù)分析階段，運(yùn)用SPSS21軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯查錯(cuò)和清理，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1．5統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS21．0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計(jì)描述分析；采用χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料的差異性，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P＜0．05。

2結(jié)果

2．1基本情況

干預(yù)性調(diào)查500人，回收問(wèn)卷495份，有效率為99％；對(duì)基線495人進(jìn)行干預(yù)，回收問(wèn)卷482份，回收率為97．4％；平均年齡為72±3．2歲。橫斷面研究調(diào)查500人，回收問(wèn)卷492份，有效率為98．4％；平均年齡為69．6±4．3歲。在不同服務(wù)主體中，慢病患者基本情況（年齡、性別、文化水平、經(jīng)濟(jì)狀況）和患病情況等因素上均衡，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2．2社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心的慢病管理情況

針對(duì)性開(kāi)展慢病健康管理服務(wù)后老年人的滿意度明顯增高。其中健康咨詢提高31．7％，健康教育與促進(jìn)提高31．2％，年檢與監(jiān)測(cè)提高32．3％，健康檔案動(dòng)態(tài)管理提高28．7％，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。2．3不同服務(wù)主體之間慢病管理情況對(duì)比在慢病管理中，相比社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、相對(duì)于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心，居家養(yǎng)老服務(wù)中心健康咨詢高出11．7％，健康教育與促進(jìn)高出16．2％，年檢與監(jiān)測(cè)提高21．2％，健康檔案動(dòng)態(tài)管理提高29．7％，滿意度提高28．1％，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

3討論

社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心慢性病管理是一種綜合社會(huì)、社區(qū)和家庭各方資源的新型養(yǎng)老模式［5］。以家庭為基礎(chǔ)、對(duì)老年人進(jìn)行健康評(píng)估干預(yù)，并提供健康管理服務(wù)，不僅帶動(dòng)影響家屬對(duì)老年人的照顧能力，而且提高老年人的慢病自我管理能力［6］。

3．1社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心在慢性病健康管理中效果顯著

3．1．1實(shí)施慢性病管理后，社區(qū)居家養(yǎng)老中心的慢病管理內(nèi)容實(shí)施效果顯著

成都市郫縣社區(qū)幾家養(yǎng)老中心在開(kāi)展慢性病健康管理服務(wù)后，慢性病健康管理服務(wù)在5個(gè)維度上水平（健康知識(shí)咨詢、年檢與監(jiān)測(cè)、健康教育與促進(jìn)、高危因素干預(yù)、健康檔案動(dòng)態(tài)管理）均顯著的提高（P＜0．05）；且慢性患者對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老中心的滿意度由71．5％提高到85．6％，慢性病管理人數(shù)、管理率及控制率也明顯上升（P＜0．05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)某些行動(dòng)不便的老年人提供上門服務(wù)，并對(duì)其進(jìn)行個(gè)性化管理。因此與管理前比較，加強(qiáng)了對(duì)老年人進(jìn)行健康檢查、健康教育、家庭訪視等，故社區(qū)老年人對(duì)慢性病健康管理服務(wù)的滿意度提高14．1％。慢性病健康管理的實(shí)施加強(qiáng)了社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，促進(jìn)了養(yǎng)老和醫(yī)療康復(fù)的更好融合［7］。因此，必須大力推廣以慢病管理服務(wù)為核心的社區(qū)居家養(yǎng)老理念，并不斷的規(guī)范服務(wù)流程，使得老年人慢病管理取得一定成效［8］。

3．2社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)在慢性病健康管理中優(yōu)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

隨著老年人慢性病患病率的不斷增高，自我照顧能力下降［9］，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心打破傳統(tǒng)的僅由老人自理或者子女、親戚照顧的固有模式，建立以家庭為依托，以社區(qū)化服務(wù)為輔助的居家養(yǎng)老新模式。使得老年慢病患者在自家門口就能享受到舒適安全的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢性病管理對(duì)象年齡層次不等，依存性較差，難以全面考慮老年人的特殊化需求，優(yōu)化性欠佳，老年人滿意度較低。

本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，老年慢性病患者對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)滿意度則更高，慢性病管理率、控制人數(shù)、控制率等都較高，可見(jiàn)老年人更希望能在自己熟悉的家庭環(huán)境或社區(qū)里獲得定期、就近、方便、專業(yè)的健康護(hù)理照顧的服務(wù)，以減少其家庭依賴程度，減輕家庭負(fù)擔(dān)，促進(jìn)自身健康養(yǎng)老［10］。因此，社區(qū)居家養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)在老年慢性病患者中開(kāi)展具有著必然性［11］。

4參考文獻(xiàn)

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［8］孫海燕，孫國(guó)珍，周滋霞．鹽城市不同養(yǎng)老模式下高齡老人生活質(zhì)量的研究［J］．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29（2）：61－63．

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慢病居家管理范文第2篇

[關(guān)鍵詞] 家庭醫(yī)生責(zé)任制；居家保健服務(wù)；社區(qū)；慢性病

[中圖分類號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）12-176-03

近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化的不斷發(fā)展，慢性疾病發(fā)生發(fā)展呈現(xiàn)很大變化，慢性病病死率大幅度升高，成為嚴(yán)重威脅人民生命安全的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。居家保健服務(wù)是近年來(lái)我社區(qū)努力推展的一項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作類型，為了更加有效管理社區(qū)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病，提高居民健康水平和生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，更好的為百姓服務(wù)[2]。本研究現(xiàn)將我社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制中居家保健服務(wù)在慢性病防治效果情況進(jìn)行匯總分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我社區(qū)慢性病患者200例資料進(jìn)行匯總分析，其中男120例，女80例，年齡60～87歲，平均（70.1±8.5）歲，慢性病類型：高血壓75例，糖尿病60例，冠心病65例，病程1～26年，平均（11.3±6.5）年，醫(yī)療費(fèi)用支付方式：公費(fèi)醫(yī)療90例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)90例，離休醫(yī)保20例。200例慢性病患者根據(jù)家庭醫(yī)生責(zé)任制中居家保健服務(wù)實(shí)施前后進(jìn)行評(píng)分。

1.2 方法

根據(jù)簽約居民與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)系的緊密程度，深圳市寶安區(qū)將西鄉(xiāng)人民醫(yī)院社康中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分為服藥指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)4大步驟。針對(duì)社區(qū)60歲以上老年人慢性病患者重點(diǎn)人群，做到全面覆蓋，提高健康管理人群的家庭成員及對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相對(duì)依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我效能評(píng)分情況 參照一般自我效能感量表（GSES）對(duì)兩組慢性病患者對(duì)于自我認(rèn)知、治療環(huán)境、病情控制感、自信心評(píng)價(jià)，按1～4評(píng)分，分值越高慢性病患者自我效能感越強(qiáng)。

1.3.2 依從性評(píng)價(jià)情況 依從性評(píng)價(jià)主要分為完全依從、部分依從和不依從。完全依從主要是慢性病患者可以完全遵照醫(yī)囑和護(hù)理要求，進(jìn)行治療；部分依從：慢性病患者基本可以遵照醫(yī)囑和護(hù)理要求，進(jìn)行治療，但是對(duì)于醫(yī)護(hù)人員有怨言或者有逆反心理；不依從：上述表述均達(dá)不到的慢性病患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析，P

2 結(jié)果

3 討論

隨著社會(huì)發(fā)展和人們生活水平的明顯提高，慢性疾病發(fā)生率明顯增高，人們對(duì)于醫(yī)療服務(wù)水平的要求也明顯增高[3]。據(jù)研究資料顯示[4]，2005年世界有近3500萬(wàn)患者死于慢性疾病，占全部死亡人數(shù)的60%，可見(jiàn)慢性疾病已經(jīng)成為致死的重要因素。慢性疾病不僅威脅患者的生命安全，同時(shí)還會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量、社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成重大的負(fù)擔(dān)[5]。有效的對(duì)慢性疾病患者進(jìn)行管理和治療，不僅關(guān)系到每一位慢性病患者的生命安全和生活質(zhì)量，同時(shí)也關(guān)系到我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展水平的提高和進(jìn)步[6]。本組研究中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分為服藥指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)4大步驟：（1）服藥指導(dǎo)：慢性病患者往往都需要長(zhǎng)期或者終生服藥，服藥的連續(xù)性、規(guī)律性對(duì)于患者藥物治療的有效性和安全性具有很重要的臨床意義。首先是指導(dǎo)慢性病患者根據(jù)自己疾病的類型和健康狀況，在臨床醫(yī)生指導(dǎo)下，按照醫(yī)囑服藥[7-8]。提高用藥的科學(xué)性，社區(qū)老人往往迷信廣告，迷信貴藥、進(jìn)口藥，而自身無(wú)法把握藥物的配伍禁忌，造成藥物濫用，嚴(yán)重者威脅生命安全[9-10]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員要耐心的指導(dǎo)社區(qū)慢性病患者盡可能遵照醫(yī)囑服用藥物，如果自身有增加藥物的需求，也要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，科學(xué)的、酌情的增加[11-12]。衛(wèi)生服務(wù)人員還要耐心的向患者和家屬講解慢性病藥物的治療原理，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，通過(guò)口頭講授、書面閱讀、光盤等媒體傳播的形式，向社區(qū)慢性病患者講解用藥知識(shí)，充分的了解藥物應(yīng)用的方法、劑量，藥物有效期和貯存環(huán)境，藥物的毒副作用等。注意藥物要放在兒童觸摸不到的位置，過(guò)期的藥物一定要扔掉，千萬(wàn)不能繼續(xù)服用[13-14]。指導(dǎo)社區(qū)慢性病患者進(jìn)行定期的肝腎功能檢查，從而對(duì)藥物的服用劑量和方法進(jìn)行調(diào)整。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員要指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的服藥方式，由于慢性病患者的年齡相對(duì)較大，視力模糊，要幫助患者在藥盒上做好明顯的標(biāo)實(shí)，防止患者漏服、誤服、服藥過(guò)量等[15]。保證服藥時(shí)間，社區(qū)人員聯(lián)合幾名慢性病患者，尤其是服藥時(shí)間和規(guī)律相同的患者共同服藥，從而提高服藥依從性的同時(shí)還可以提高患者服藥的積極性，互相監(jiān)督，服藥至少需要半杯白開(kāi)水，服藥后保持身體坐位或者站立位置，防止藥物性食管炎和嗆咳的發(fā)生。（2）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：社區(qū)老年患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉也是輔助治療慢性疾病的有效方法，合理的安排時(shí)間，進(jìn)行大多數(shù)慢性疾病患者可以進(jìn)行的體育鍛煉和運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)保持輕松、舒緩的方式，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較低，比如慢走、慢跑、太極拳等運(yùn)動(dòng)方式，根據(jù)老年慢性疾病患者個(gè)人愛(ài)好選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，每周3～6次，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間30min左右，根據(jù)患者的自身特點(diǎn)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，持之以恒，循序漸進(jìn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員要對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)加強(qiáng)宣講，患者運(yùn)動(dòng)要在餐后30min，對(duì)于糖尿病患者不能空腹運(yùn)動(dòng)，避免低血糖發(fā)生，冠心病患者注意運(yùn)動(dòng)幅度不能過(guò)大，速度不能過(guò)快。一些軀體活動(dòng)有障礙的慢性病患者要在家屬的陪同下進(jìn)行活動(dòng)，防止意外發(fā)生。衛(wèi)生服務(wù)人員還要注意觀察慢性病患者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中表現(xiàn)，如果出現(xiàn)頭暈、出冷汗和心跳過(guò)快，應(yīng)立即輔助患者停止運(yùn)動(dòng)，如果有必要進(jìn)行急救處理和送醫(yī)院就診。（3）飲食指導(dǎo)：為了更好的幫助慢性病患者保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員要針對(duì)性的對(duì)患者的飲食進(jìn)行指導(dǎo)，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，少食多餐，細(xì)嚼慢咽。多食用高能量、高營(yíng)養(yǎng)、高纖維食物，減少生冷硬、辛辣、刺激性、油膩食物的攝入。在保證健康飲食的同時(shí)注意盡可能根據(jù)患者的喜好，幫助其制定科學(xué)的食譜，每周進(jìn)行定期的隨訪，根據(jù)患者的不同要求，隨時(shí)更改食譜。（4）心理疏導(dǎo)：慢性病患者往往有如下心理特點(diǎn)：①焦慮和恐懼：慢性病患者對(duì)于治療過(guò)度擔(dān)心，對(duì)于疾病恢復(fù)往往有恐懼感，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員要以熱情和藹的態(tài)度面對(duì)患者，觀察患者的語(yǔ)言和情緒上的變化，細(xì)致地了解患者心理變化，鼓勵(lì)患者消除焦慮和恐懼，緩解壓力。盡快的從恐懼的陰影中走出來(lái)，主動(dòng)配合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的治療和健康宣教，以健康心態(tài)面對(duì)治療。②煩躁和悲觀：這類慢性病患者情緒上波動(dòng)較大，容易出現(xiàn)煩躁易怒，悲觀厭世，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)暴力傾向。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員要耐心的講解慢性病患者引起損傷和后果，提高患者對(duì)于慢性病患者的重視，幫助慢性病患者適應(yīng)治療環(huán)境的變化，盡快的進(jìn)入治療角色，通過(guò)換位思考幫助慢性病患者克服急躁、怨恨的情緒，最大限度提高其治療依從性。③疑惑和失落：這類慢性病患者因過(guò)度對(duì)于自己疾病期待較高，慢性疾病的治療過(guò)程較慢，患者治療效果和預(yù)想的不同，對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和治療充滿了疑慮，擔(dān)心其治療預(yù)后效果，情緒上出現(xiàn)不同程度的失落感。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員通過(guò)聊天的形式，提高患者對(duì)于慢性病理論上的認(rèn)識(shí)，告知其通過(guò)治療可以最大限度的幫助患者恢復(fù)健康狀態(tài)，幫助其建立起面對(duì)治療的自信心，消除其對(duì)于治療的疑慮，提高其對(duì)于醫(yī)療服務(wù)水平的信任感，促進(jìn)其盡快建立起治療的信心。④自卑和沮喪：慢性病患者對(duì)于病情不了解，感覺(jué)慢性病造成的的生活負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)過(guò)度，感覺(jué)自身、家庭、社會(huì)角色因慢性病發(fā)生了不好的變化，情緒上出現(xiàn)自暴自棄的悲觀沮喪感，缺乏了生活的信心。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員全面的掌握患者的病情，加強(qiáng)護(hù)患溝通，減少其沉默寡言、情緒抑制的發(fā)生，舉例周圍病友成功的例子，幫助其正確的面對(duì)治療態(tài)度，緩解不良情緒對(duì)于 病情的影響。告知患者正確的調(diào)整心態(tài)，對(duì)于治療和預(yù)后具有重要的意義。綜上所述，家庭醫(yī)生責(zé)任制中居家保健服務(wù)在社區(qū)慢性病患者中應(yīng)用后可以明顯提高患者對(duì)于慢性疾病的認(rèn)知程度，提高患者治療的依從性。

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慢病居家管理范文第3篇

1老年高血壓患者跌倒的影響因素

1.1生理因素 平衡功能的下降是老年人發(fā)生跌倒的主要原因。老年患者靜態(tài)平衡能力、姿勢(shì)控制力、動(dòng)態(tài)平衡能力得分集中于1～8分，說(shuō)明老年患者平衡能力己經(jīng)開(kāi)始降低，輕微受損，跌倒風(fēng)險(xiǎn)較大。步態(tài)的穩(wěn)定性下降和平衡功能受損是引發(fā)老年人跌倒的主要原因，有研究表明老年人步態(tài)不穩(wěn)是跌倒的危險(xiǎn)因素，步態(tài)的步高、步長(zhǎng)、連續(xù)性、直線性、平穩(wěn)性等特征與老年人跌倒危險(xiǎn)性之間存在密切相關(guān)性。老年人為彌補(bǔ)其活動(dòng)能力的下降，可能會(huì)采取更加謹(jǐn)慎地緩慢踱步行走，造成步幅變短、行走不連續(xù)、腳不能抬到一個(gè)合適的高度，引發(fā)跌倒的危險(xiǎn)性增加。另一方面，老年人中樞控制能力下降，對(duì)比感覺(jué)降低，驅(qū)趕搖擺較大，反應(yīng)能力下降、反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)，平衡能力、協(xié)同運(yùn)動(dòng)能力下降，從而導(dǎo)致跌倒危險(xiǎn)性增加。鑒于此，建議老年患者開(kāi)始針對(duì)平衡能力做一些專門的練習(xí)，如單足站立練習(xí)、"不倒翁"練習(xí)、沿直線行走、側(cè)身行走等，適當(dāng)增加一些力量性練習(xí)。

1.2病理因素 絕大多數(shù)老年患者視力模糊、聽(tīng)力下降，且患有兩種或兩種以上慢性病，有研究證實(shí)，老年人所患慢性病越多，跌倒的風(fēng)險(xiǎn)更大。于普林等對(duì)某城市老年人跌倒與慢性病關(guān)系的糖尿病、高血壓、性低血壓、腦梗死、骨關(guān)節(jié)炎等疾病與老年人的跌倒有關(guān)?；加?種及以上慢性病對(duì)老年患者跌倒有影響。老年人對(duì)藥物的耐受性和敏感性與成年人不同，容易引起不良反應(yīng)，用藥后可能產(chǎn)生眩暈、低血壓等副反應(yīng)，也是發(fā)生跌倒的重要因素。這類藥物包括鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、利尿、降壓藥、血壓擴(kuò)張藥、抗心律失常藥等。長(zhǎng)期服藥與老年患者跌倒有關(guān)。有研究提出老年人服用抗高血壓或鎮(zhèn)靜類藥物其跌倒概率明顯高于不服用抗高血壓或鎮(zhèn)靜類藥物的老年人。而本研究大多數(shù)患者長(zhǎng)期服用降壓藥、防治腦血管藥，增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3環(huán)境因素 老年高血壓居住樓房類型均為條樓，建筑年數(shù)雖然絕大多數(shù)

2綜合護(hù)理干預(yù)能有效預(yù)防老年高血壓跌倒的發(fā)生

老年人跌倒的發(fā)生并不是一種意外，而是存在潛在的危險(xiǎn)，是可以預(yù)防和控制的。積極開(kāi)展老年人跌倒的干預(yù)，將有助于降低老年人跌倒的發(fā)生，減輕老年人跌倒所致的傷害的嚴(yán)重程度。老年人跌倒的預(yù)防重在加強(qiáng)一級(jí)預(yù)防，即控制老年跌倒的危險(xiǎn)因素。綜合護(hù)理干預(yù)前老年高血壓通過(guò)日常生活力所能及的措施預(yù)防跌倒的比例較高，而通過(guò)預(yù)防疾病、合理用藥、改造居家環(huán)境等措施預(yù)防跌倒者較少。綜合護(hù)理干預(yù)后，干預(yù)組老年患者在疾病、藥物等方面，采取措施預(yù)防跌倒的比例顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與夏慶華等的研究結(jié)果一致。綜合護(hù)理干預(yù)后干預(yù)組老年患者跌倒率下降了16%，與金曉濤等的研究結(jié)果一致。研究證明，環(huán)境因素對(duì)老年人跌倒有影響，且30%的老年人跌倒發(fā)生在室內(nèi)，最常見(jiàn)的環(huán)境因素是被物品拌倒，或因室內(nèi)地板滑而跌倒。對(duì)老年人居家環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，不僅能減少居家環(huán)境危險(xiǎn)因素，還能提高老年人及其家屬對(duì)居家環(huán)境跌倒危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，從而減少跌倒的發(fā)生。閏青等在研究居家環(huán)境改造干預(yù)對(duì)老年人跌倒的影響分析中研究，取集體授課和個(gè)別教育的方式對(duì)168戶老年人進(jìn)行防跌倒安全教育及老年人防跌倒家居環(huán)境改造專題講座，在裝修公司技術(shù)人員指導(dǎo)下為其家庭制定家居環(huán)境改造措施，并跟蹤督促，1年后對(duì)老年人家居環(huán)境改造和跌倒情況進(jìn)行調(diào)查。教育后92%的調(diào)查對(duì)象都積極參與居家環(huán)境改造，跌倒發(fā)生率明顯低于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道水平。居家環(huán)境護(hù)理干預(yù)后，干預(yù)組老年患者進(jìn)行了積極的居家環(huán)境改造，居家環(huán)境跌倒危險(xiǎn)因素明顯少于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與李志菊等的研究結(jié)果一致。說(shuō)明居家環(huán)境護(hù)理干預(yù)是預(yù)防老年高血壓跌倒的有效措施，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)實(shí)施[1-3]。

老年高血壓居家環(huán)境改造項(xiàng)目主要為簡(jiǎn)單易行、力所能及、無(wú)需花費(fèi)資金的項(xiàng)目；由于老年患者及其家屬對(duì)居家環(huán)境改造的重要性認(rèn)識(shí)不足，經(jīng)濟(jì)來(lái)源有限，加之不愿給子女添麻煩，故患者居室浴室（或馬桶旁）安裝安全扶手、去除家中門檻等改造率較低，低于閏青等的研究結(jié)果。同時(shí)，家具邊緣或轉(zhuǎn)角處光滑或無(wú)直角突出、樓梯安裝固定的雙向扶手或安全繩、樓梯或臺(tái)階表面有防滑裝置等改造屬于系統(tǒng)工程，需要花費(fèi)大量的人力、財(cái)力、物力，經(jīng)訪談發(fā)現(xiàn)，很多城市尚未開(kāi)展適老性舊居改造和新房建設(shè)。為適應(yīng)我國(guó)老齡化發(fā)展的需要，社會(huì)各界應(yīng)通過(guò)適老性舊房改造、新房建設(shè)、安全建設(shè)、適宜老年人的輔助保護(hù)器械的應(yīng)用和研制、適老性家具改造等措施為老年患者提供安全的居住環(huán)境，以減少老年跌倒的發(fā)生，從而提高老年患者生活質(zhì)量。

3建議

跌倒作為重要的公眾健康問(wèn)題，其預(yù)防控制工作是一項(xiàng)社會(huì)系統(tǒng)工程，政府應(yīng)成立多部門組成的工作組，制定預(yù)防老年人跌倒工作規(guī)范，明確各部門職責(zé)和任務(wù)。各級(jí)政府應(yīng)重視老年人跌倒問(wèn)題，從財(cái)力、物力、人力方面給予老年患者幫助，管理部門應(yīng)制定支持性政策，加強(qiáng)管理；物業(yè)部門應(yīng)加強(qiáng)物理環(huán)境的管理和修繕；公共衛(wèi)生部門應(yīng)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行個(gè)性化衛(wèi)生服務(wù)；老年患者及其家庭子女應(yīng)積極參與、密切配合，全面落實(shí)所制定的干預(yù)措施，為老年患者提供安全生活區(qū)域，確保老年患者安全，提高老年患者生活質(zhì)量。

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慢病居家管理范文第4篇

為全面推進(jìn)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)。海淀區(qū)民政局、公共委聯(lián)手，今年將投入300萬(wàn)元，為全區(qū)29個(gè)街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）配備60套老人智能健康管理、指導(dǎo)服務(wù)系統(tǒng)，使社區(qū)老人不出社區(qū)就能進(jìn)行體檢和慢性病監(jiān)控。該系統(tǒng)主要由三部分組成：第一部分是自助智能體檢終端（體檢機(jī)），它能全面采集心電圖、心率、血壓、血糖等指標(biāo)，檢測(cè)結(jié)果將自動(dòng)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)傳輸至服務(wù)器，從而存入數(shù)據(jù)中心的健康檔案庫(kù)中。第二部分是個(gè)性化居家遠(yuǎn)程醫(yī)療視頻咨詢、慢性病管理服務(wù)設(shè)施。它是利用遠(yuǎn)程視頻，使醫(yī)療專家和病人通過(guò)雙向視頻進(jìn)行即時(shí)的語(yǔ)音交流，專家可根據(jù)社區(qū)老人體檢的結(jié)果和問(wèn)診情況，對(duì)癥給出診治方案和指導(dǎo)建議。第三部分是居家遠(yuǎn)程醫(yī)療視頻健康保健、指導(dǎo)系統(tǒng)。醫(yī)療專家通過(guò)網(wǎng)絡(luò)集中給社區(qū)老人進(jìn)行健康講座，老人還可遠(yuǎn)程提問(wèn)，與專家進(jìn)行互動(dòng)交流，

今年，海淀區(qū)還將利用高科技手段，逐步在100多個(gè)社區(qū)建設(shè)智能化居家養(yǎng)老服務(wù)超市。據(jù)悉。服務(wù)超市將把社區(qū)分散的服務(wù)資源，例如家政、鐘點(diǎn)工、送餐、超市配送、社區(qū)醫(yī)療等統(tǒng)一整合到一個(gè)智能平臺(tái)上。借助社區(qū)服務(wù)站的公共服務(wù)平臺(tái)，老人只要刷卡、點(diǎn)擊圖標(biāo)就能申請(qǐng)各類服務(wù)。針對(duì)生活不能自理的老人，社區(qū)將配備PAD無(wú)線終端，老人在PAD上點(diǎn)擊社區(qū)服務(wù)圖標(biāo)也能獲得相應(yīng)服務(wù)。

海淀區(qū)在政府主導(dǎo)的基礎(chǔ)上，除鼓勵(lì)社會(huì)各類服務(wù)組織進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域外，還動(dòng)員各類人群參與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。過(guò)去評(píng)“孝星”，一般當(dāng)選的都是贍養(yǎng)老人的子女。而在2012年上半年出臺(tái)的《海淀區(qū)高齡老人居家贍養(yǎng)鼓勵(lì)支持辦法》則明確提出，對(duì)于95周歲（含）以上的老人在家中養(yǎng)老的，除老人子女外，其照料者，如保姆、家庭服務(wù)員等，在同等條件下，可以優(yōu)先被評(píng)為北京市“孝星”。

針對(duì)很多老年人行動(dòng)不方便、需要上門服務(wù)的情況，海淀區(qū)提出，對(duì)于年滿90周歲、需要鐘點(diǎn)工服務(wù)的老人，社區(qū)助老服務(wù)商每月提供兩次上門（各1小時(shí)）服務(wù)。每次收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為20元，政府補(bǔ)貼30%，另外的70%可以用養(yǎng)老服務(wù)券支付。老人如果需要護(hù)理床、輪椅、扶手、拐杖等用具，可以從社區(qū)服務(wù)站租借，享受低保老人護(hù)理設(shè)備租借費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用的70%由政府補(bǔ)貼。

慢病居家管理范文第5篇

 

一、**市老年人基本情況

    **市目前有60周歲以上的戶籍老年人口92萬(wàn)余人，占全市戶籍人口總數(shù)的17%，其中空巢老年人近24萬(wàn)，失能、半失能老年人有19萬(wàn)多，分別占老年人總數(shù)的27%和21%，而且每年還在以4%的增速推進(jìn)。因此，有效解決老年人看病就醫(yī)問(wèn)題不僅僅是醫(yī)療問(wèn)題，也是社會(huì)問(wèn)題。

二、**市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式現(xiàn)狀

(一)依托社區(qū)醫(yī)療資源，在社區(qū)和居家健康養(yǎng)老。依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，開(kāi)展以全科醫(yī)生(含中醫(yī)醫(yī)師)、公共衛(wèi)生醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士組成的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與居民及家庭簽約服務(wù)，為老年人提供日常護(hù)理、慢性病管理、康復(fù)、健康教育和咨詢、中醫(yī)保健等服務(wù)。截至2014年底，全市共115家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參與簽約服務(wù)工作，開(kāi)展全科醫(yī)生簽約服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)60%以上，服務(wù)簽約戶數(shù)達(dá)到79989余戶，簽約率為15.15%。

(二)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如云南省社會(huì)福利院在福利院舉辦了云南省社會(huì)福利院福利醫(yī)院，開(kāi)設(shè)床位50張；**市社會(huì)福利院也在福利院內(nèi)舉辦了**市社會(huì)福利院福利醫(yī)院，開(kāi)設(shè)床位101張。

(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部提供養(yǎng)老服務(wù)。如在東川區(qū)第二人民醫(yī)院原療養(yǎng)院基礎(chǔ)上成立的東川區(qū)老年病醫(yī)院于2014年8月向東川區(qū)民政局申辦公建民營(yíng)東川區(qū)幸福家園老年公寓，并于2014年11月辦理了民辦非企業(yè)證書。醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，還提供養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理、臨終關(guān)懷及生活照料等服務(wù)，切實(shí)解決入住老年人及其家屬的后顧之憂。

（四）內(nèi)部沒(méi)有設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展定期巡診或派駐醫(yī)務(wù)人員為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人提供醫(yī)療服務(wù)。

三、今后工作打算

    （一）鼓勵(lì)老年人在社區(qū)和居家健康養(yǎng)老。一是依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，充分發(fā)揮其貼近群眾，方便群眾的作用，開(kāi)展以全科醫(yī)生(含中醫(yī)醫(yī)師)、公共衛(wèi)生醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士組成的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與居民及家庭簽約服務(wù)，為社區(qū)老年人提供日常護(hù)理、慢性病管理、康復(fù)、健康教育和咨詢、中醫(yī)保健等服務(wù)，并鼓勵(lì)將醫(yī)療護(hù)理服務(wù)延伸至居家養(yǎng)老家庭和發(fā)展日間照料、全托、半托等多種形式的老年人照料服務(wù)，逐步豐富和完善服務(wù)內(nèi)容，做好上門巡診等健康延伸服務(wù)。二是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人員指導(dǎo)下，開(kāi)展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)，為農(nóng)村老年人提供基本醫(yī)療、上門健康咨詢及健康評(píng)估和建立健康檔案等服務(wù)。

（二）大力發(fā)展機(jī)構(gòu)健康養(yǎng)老。推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)和支持社會(huì)力量重點(diǎn)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。一是積極落實(shí)《**市人民政府關(guān)于鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)施意見(jiàn)》有關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)為入住老人提供醫(yī)療服務(wù)精神，鼓勵(lì)社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)；二是鼓勵(lì)和支持康復(fù)醫(yī)院、老年病醫(yī)院、護(hù)理院、臨終關(guān)懷醫(yī)院等延續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)，探索建立一種有病治病，無(wú)病療養(yǎng)，醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合的新型養(yǎng)老模式。

（三）探索建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的業(yè)務(wù)協(xié)作機(jī)制，鼓勵(lì)開(kāi)通醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的預(yù)約就診綠色通道，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為老年人提供便捷、優(yōu)先優(yōu)惠醫(yī)療服務(wù)的能力。