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醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)范文第1篇

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；支付方式；多樣化

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，各種弊病不斷暴露，尤其是“看病貴”的問題，人們對(duì)此怨聲載道。抑制不合理醫(yī)療費(fèi)用高速、大幅增長(zhǎng)，成為大勢(shì)所趨、醫(yī)療保障發(fā)展之必須，學(xué)者們力圖從各個(gè)角度給出探索成果。

1 問題的產(chǎn)生原因

傳統(tǒng)支付方式是由患者向醫(yī)院支付后，再憑票證向患者所在單位進(jìn)行報(bào)銷。醫(yī)療保障制度建立后，這一支付模式變?yōu)橹饕傻谌綑C(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）代替被保險(xiǎn)人向醫(yī)院支付一定費(fèi)用的支付方式。

如何抑制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)已成為社會(huì)保障制度改革的重大難題之一，而這幾個(gè)問題都涉及到了醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式[1]。究其成因主要在于以下幾種：

（1）基于委托-理論下的道德風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)生誘導(dǎo)需求。醫(yī)生較之于大多數(shù)患者更了解病情，醫(yī)生與患者之間信息不對(duì)稱，而此時(shí)的醫(yī)生具有雙重身份，醫(yī)生對(duì)患者提供更多的醫(yī)療服務(wù)以謀取更多的自身利益與為患者提供最優(yōu)服務(wù)之間出現(xiàn)了沖突，患者出于健康的需求極容易被醫(yī)生誘導(dǎo)需求[2]。且由于醫(yī)療知識(shí)存在高度專業(yè)性，醫(yī)院具有衛(wèi)生服務(wù)供給的排異特權(quán)，醫(yī)療服務(wù)需求方難以判斷醫(yī)療服務(wù)提供方所提供的醫(yī)療服務(wù)是否必須，病情的不確定性又使得醫(yī)療服務(wù)需求方難以預(yù)測(cè)支付費(fèi)用[3]。同時(shí)，由于沒有在醫(yī)療服務(wù)需求方和供給方之間形成利益相一致的目標(biāo)函數(shù)，其醫(yī)療行為不在設(shè)想之內(nèi)[4]。此外，我國(guó)目前尚未建立起完善的醫(yī)生聲譽(yù)機(jī)制，醫(yī)生行為缺少道德聲譽(yù)束縛[5]，醫(yī)療服務(wù)需求方難以識(shí)別醫(yī)生的醫(yī)術(shù)、醫(yī)德等。醫(yī)院、患者，乃至第三方機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生行為不可監(jiān)督，或者可監(jiān)督，但監(jiān)督成本過大。

（2）醫(yī)療領(lǐng)域具有不確定性，“醫(yī)療保健行業(yè)幾乎所有的特征都是基于一般的不確定性” [6]?！搬t(yī)學(xué)不是一門嚴(yán)格的科學(xué)，而是一門不嚴(yán)格的藝術(shù)” [7]，醫(yī)生個(gè)體之間存在異質(zhì)性以及外部因素等，都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生在治療的過程中治療手段的選擇與治療方案的設(shè)計(jì)不同[8]，難以監(jiān)督和評(píng)估醫(yī)療服務(wù)提供方的行為，難以憑效果付費(fèi)，評(píng)估與監(jiān)督難度大。

（3）收費(fèi)制度的缺陷，補(bǔ)償機(jī)制不合理，醫(yī)患沖突加劇。當(dāng)前，在我國(guó)大多數(shù)采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式。根據(jù)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明，該支付方式盡管快捷方便，但不便于總量控制。同時(shí)，控制費(fèi)用和補(bǔ)償政策存在一定的矛盾，表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制不合理[9]。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)確實(shí)有效地激勵(lì)了醫(yī)院的積極性，但是卻傷害了患者的利益，加重了他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)疑難雜癥難以起到基本保障作用，使醫(yī)療服務(wù)供求雙方關(guān)系緊張[4]，加劇醫(yī)患沖突。

（4）醫(yī)療行為涉及主體多，同時(shí)受“病情”這一不確定因素影響，利益關(guān)系交錯(cuò)復(fù)雜，供需雙方經(jīng)濟(jì)杠桿難以調(diào)解，難以達(dá)到帕累托最優(yōu)。以醫(yī)患關(guān)系之間的博弈為例，二者之間存在著非合作博弈，雙方利益沖突具有產(chǎn)生“激勵(lì)不兼容”可能性。

（5）醫(yī)生人力資本未被正確認(rèn)識(shí)。人力資源具有自發(fā)選擇的特性，人力資源會(huì)自主選擇評(píng)估以獲取實(shí)現(xiàn)自己價(jià)值的途徑。如果醫(yī)生的人力資本評(píng)估低于預(yù)期，而這種資本的彌補(bǔ)又不能通過正常方式獲得，不難推測(cè)的是，醫(yī)生會(huì)自發(fā)選擇通過其它方式來實(shí)現(xiàn)自己目標(biāo)價(jià)值，或者不提供適宜的醫(yī)療服務(wù)，降低服務(wù)質(zhì)量[10]。

2 目前主要醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式對(duì)比與學(xué)者觀點(diǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式需要考慮供需雙方的利益訴求。針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，學(xué)者們運(yùn)用多種手段進(jìn)行分析，如實(shí)證分析、比較分析等方法，因?yàn)橹Ц斗绞接绊懥藢?duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的抑制程度[13]。

2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)需方控制

目前，國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用需方控制方法大體可分為以下三種，見表1。

2.3 學(xué)者觀點(diǎn)

近年來學(xué)者們通過對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)：引入預(yù)付支付，可以利用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制來抑制醫(yī)生誘導(dǎo)需求行為，是醫(yī)保費(fèi)用過度增長(zhǎng)的較好的方法。從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)換是大勢(shì)所趨[12]，從單一支付模式向混合支付模式轉(zhuǎn)變也是必須的[12]，預(yù)付制將是未來醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的方向。

針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式具體應(yīng)當(dāng)如何轉(zhuǎn)換，大體可分為以下幾種觀點(diǎn)。

2.3.1 按病種支付方式與單病種限價(jià)

支持該觀點(diǎn)的學(xué)者們認(rèn)為，按病種付費(fèi)的方法基于對(duì)不同病種醫(yī)療費(fèi)用開銷在源頭上進(jìn)行費(fèi)用約束，推行按病種付費(fèi)是一種可以有效抑制過度醫(yī)療，達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的手段[13]。其中，在世界上獲得廣泛認(rèn)可的按病種付費(fèi)典型代表是美國(guó)的疾病診斷分組（GRPs）支付方式。但是，疾病診斷分組（GRPs）支付方式受疾病分類、疾病系統(tǒng)管理以及我國(guó)實(shí)際國(guó)情等影響，以及缺乏對(duì)“醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格”觀念的認(rèn)識(shí)[14]，在我國(guó)全面推廣存在一定的困難。

于是，有學(xué)者提出，實(shí)施按病種付費(fèi)的支付方式需要與其它總量控制措施配合使用，這樣可以有效約束按病種付費(fèi)帶來的醫(yī)院故意過度醫(yī)療行為；可以先以某些具有代表性的疾病實(shí)行按疾病診斷分組（DRGs）付費(fèi)的支付方式，逐步推廣按疾病診斷分組（DRGs）付費(fèi)[5]；并提出單病種限價(jià)的支付方式，引入成本控制的理念[15]。

2.3.2 對(duì)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)加以完善

按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)依舊有其可以生存的空間及其合理之處，不能全盤否定按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，應(yīng)當(dāng)對(duì)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的收費(fèi)方式加以相應(yīng)的配套機(jī)制，克服弊端，煥發(fā)新的生命力[10]。有學(xué)者通過實(shí)證調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“總額與指標(biāo)雙控制”有助于降低醫(yī)療保險(xiǎn)支出，病人負(fù)擔(dān)減輕，且沒有相互推諉拒診的現(xiàn)象發(fā)生[16]。

2.3.2 總額預(yù)付制支付方式

有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)保總額預(yù)付是國(guó)家解決“看病貴”邁出的第一步[16]，并以上海、北京為例，說明醫(yī)?？傤~預(yù)付制具有一定的控制作用[17]。

但有學(xué)者也通過實(shí)證認(rèn)為總額預(yù)付的額度難以界定，預(yù)算過高會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)過度增長(zhǎng)，而預(yù)算過低則會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求方造成利益損害，并且總額預(yù)付制對(duì)監(jiān)督機(jī)制要求較高[18]，使得所有風(fēng)險(xiǎn)幾乎由醫(yī)院和醫(yī)生承擔(dān)，損害醫(yī)療服務(wù)提供方的利益。

2.3.3 復(fù)合式支付方式

每種支付方式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，各種支付方式對(duì)不同的醫(yī)療服務(wù)行為所起到的影響程度不同[18]，構(gòu)建各種支付方式優(yōu)勢(shì)所綜合起來的復(fù)合式支付方式，進(jìn)入了學(xué)者們的視野。

（1）以按“人頭”付費(fèi)為基礎(chǔ)的復(fù)合支付方式

通過對(duì)現(xiàn)有的各種支付手段進(jìn)行對(duì)比[21]，以及將我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式與美國(guó)Medicare支付方式進(jìn)行對(duì)比[19] ，“按人頭付費(fèi)”有效控制醫(yī)療費(fèi)用總量，可以有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出與增長(zhǎng)。

（2）以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)的復(fù)合支付方式

通過對(duì)幾種支付方式的比較，肯定總額預(yù)付費(fèi)方式是最基本和有效的方法[17]，不僅適合我國(guó)國(guó)情，還可以更有效地從宏觀上控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，以收定支，減少基金不合理開支，促進(jìn)收支平衡，微觀上提出復(fù)合式的支付方式[4]，以克服總額預(yù)付制激勵(lì)作用不足。

（3）以按病種付費(fèi)為核心的復(fù)合支付方式

雖然目前在我國(guó)實(shí)行DRGs付費(fèi)有很大的困難，但可以先試點(diǎn)施行，或者在某些病種上先施行，嘗試采用按病種付費(fèi)與其它方式相結(jié)合，以便更好地控制過度醫(yī)療行為，以及控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)[5]。

（4）混合分類支付方式

該付費(fèi)方式的中心思想是由于各地醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡，病種以及醫(yī)院分類，主張針對(duì)不同類型的疾病、醫(yī)院分級(jí)，分地區(qū)、分類型實(shí)行不同的支付方式[19]。

2.3.4 其它觀點(diǎn)

沒有一種醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是完美的，無(wú)法從更換支付方式這一途徑上解決目前醫(yī)療領(lǐng)域中存在的“看病貴”的問題，應(yīng)當(dāng)完善醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制[20]，推動(dòng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改革，清晰定責(zé)，以配合醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，才能有效改變現(xiàn)狀。

4. 總結(jié)

近年來，醫(yī)療費(fèi)用上漲日益嚴(yán)重。針對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式調(diào)整，專家學(xué)者們結(jié)合理論分析與實(shí)證分析各抒己見，但是，無(wú)論是借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，還是根據(jù)各種支出方式的特點(diǎn)而設(shè)計(jì)出的支付方式不僅要符合我國(guó)實(shí)際情況，還需要符合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，并由實(shí)踐來檢驗(yàn)。

目前我國(guó)各地區(qū)醫(yī)療資源配置不平衡、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)狀況不均一、病種管理體系等建立尚不完善、流動(dòng)人口數(shù)量多且流動(dòng)性強(qiáng)、醫(yī)療服務(wù)提供方成本管理意識(shí)不強(qiáng)等，復(fù)合的支付方式將是大勢(shì)所趨。但其它支付方式在某些情況下施行難度大，按服務(wù)項(xiàng)目支付依舊有其存在的道理以及可取之處，不能矯枉過正，全盤否認(rèn)，對(duì)按服務(wù)項(xiàng)目支付方式配套機(jī)制加以完善亦在一定程度上有助于克服醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出迅速膨脹的情況。在政策導(dǎo)向下，多樣化的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式逐步試點(diǎn)、調(diào)整，循序漸進(jìn)，以契合我國(guó)實(shí)際國(guó)情和醫(yī)療服務(wù)供需雙方的訴求，具體實(shí)施情況仍有待觀察。

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醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)范文第2篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；支付方式；醫(yī)院管理能力

1醫(yī)保支付方式的常見類別

目前，醫(yī)保支付方式的類別主要包括按病種付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)以及按預(yù)算總額付費(fèi)等多種方式[1]。其中，各醫(yī)保支付方式的服務(wù)內(nèi)涵及優(yōu)缺點(diǎn)情況。具體分析，隨著醫(yī)保支付方式的不同，相應(yīng)管理政策的要求也有所不同，通過采取復(fù)合型醫(yī)保支付模式，可將上述多種方式的優(yōu)點(diǎn)集合起來，政府起到的效應(yīng)也隨著醫(yī)保類別的不同而不同，例如，在單病種的臨床路徑管理中，可采取按病種付費(fèi)的支付方式；在門診慢性病的管理中，則可采取按人頭付費(fèi)的支付方式[2]。由此可見，通過根據(jù)實(shí)際情況采取相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式，可對(duì)醫(yī)療提供方的行為進(jìn)行調(diào)控，在對(duì)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)進(jìn)行有效控制的基礎(chǔ)上，充分促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量及效率的提升。

2醫(yī)院管理工作受到醫(yī)保支付方式的影響

2.1醫(yī)院質(zhì)量管理工作受到的影響

醫(yī)院在診斷及治療時(shí)，需要考慮到患者的實(shí)際病情、并發(fā)癥情況、治療的方法及效果等眾多因素。隨著醫(yī)?；颊叩闹鹉暝龆嘁约案鞣N醫(yī)保支付方式的應(yīng)用，醫(yī)院不但需要對(duì)自身醫(yī)療質(zhì)量及治療效果予以重視，而且還應(yīng)關(guān)注醫(yī)保病員住院費(fèi)用的控制及個(gè)人自付比例，是否存在檢查、用藥不合理，以及違規(guī)收治醫(yī)保病員等問題。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在績(jī)效考核中納入醫(yī)?？己说膬?nèi)容，以確保醫(yī)生能夠規(guī)范收治醫(yī)保病員，并向其提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。此外，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)保結(jié)算方式進(jìn)行分類管理，例如對(duì)于按病種付費(fèi)的項(xiàng)目，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)患者是否夸大自身病情、有無(wú)診斷升級(jí)等情況予以關(guān)注。

2.2醫(yī)務(wù)人員自身醫(yī)療行為受到的影響

臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握類別不同的醫(yī)保政策，能夠引導(dǎo)患者規(guī)范就診，確保按照服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)的患者無(wú)需重復(fù)接受治療，從病情需要出發(fā)來制訂相應(yīng)的手術(shù)治療方案；對(duì)于按照單病種結(jié)算的患者，則需確保是以臨床管理路徑要求為依據(jù)，對(duì)其就診流程進(jìn)行合理設(shè)置，并規(guī)范化使用各種治療材料及藥品[3]。但是，一些醫(yī)院將醫(yī)保超支的費(fèi)用與各個(gè)科室的績(jī)效考核成績(jī)掛鉤，這就給醫(yī)務(wù)人員的工作積極性造成了不利影響，導(dǎo)致因醫(yī)保超支而拒收醫(yī)保病員及互相推諉的現(xiàn)象頻繁出現(xiàn)，帶來了負(fù)面的社會(huì)影響。

2.3醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率受到的影響

隨著患者的增多，醫(yī)院的床位也愈發(fā)緊張，再加上醫(yī)保項(xiàng)目?jī)r(jià)格的調(diào)整等因素，使得頻繁出現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用超支的情況。而根據(jù)相關(guān)協(xié)議合同可知，醫(yī)保費(fèi)用超支主要是由醫(yī)院承擔(dān)的，這樣一來，就會(huì)將醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)結(jié)余及效率大大降低，對(duì)其發(fā)展積累產(chǎn)生不利影響。

3通過醫(yī)保支付方式提高醫(yī)院管理能力的有效措施

3.1加大醫(yī)院管理中醫(yī)保支付方式的執(zhí)行力度

嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)政策為醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重點(diǎn)所在。具體來說，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從醫(yī)保支付方式的分類管理要求出發(fā)，加大對(duì)政策宣傳及引導(dǎo)的重視力度，積極控制醫(yī)保費(fèi)用。同時(shí)，還應(yīng)將患者分級(jí)診療體制落實(shí)到位，對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行規(guī)范、合理使用，號(hào)召群眾小病可進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，并將醫(yī)療數(shù)據(jù)及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)給醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，借助醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)來對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范。另外，醫(yī)院還應(yīng)將各醫(yī)務(wù)人員的熱情充分激發(fā)出來，引導(dǎo)他們提高醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)能力，從而有效提高醫(yī)院的整體服務(wù)內(nèi)涵，并通過完善績(jī)效考核體制，對(duì)材料比及藥占比進(jìn)行科學(xué)控制，從而避免大檢查及大處方現(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)積極完善按照病種來核算成本的方法，對(duì)按病種付費(fèi)的檢查項(xiàng)目、用藥及住院時(shí)間進(jìn)行規(guī)范，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的合理控制。

3.2醫(yī)院需積極做好醫(yī)保管理工作，充分促進(jìn)資金管理效率的提升

醫(yī)保基金在公立醫(yī)院的發(fā)展中發(fā)揮出了重要作用。因此，醫(yī)院應(yīng)加大對(duì)醫(yī)?；鸬墓芾砹Χ?，建立其相應(yīng)的管理輔助賬簿，在績(jī)效考核中納入?yún)⒈２T的就診率、藥品使用率及均次費(fèi)用等，針對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，實(shí)行公開查詢制度，以促進(jìn)收費(fèi)管理透明度的提高。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)積極做好醫(yī)保運(yùn)營(yíng)資金的管理工作，加大對(duì)病員及醫(yī)保欠費(fèi)的管理力度，對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)的預(yù)算管理予以高度重視，對(duì)自身發(fā)展所需的資金來源做出合理測(cè)算，并按照預(yù)算管理相關(guān)要求來嚴(yán)格審核預(yù)算外的資金[4]。

3.3對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行合理預(yù)算，加大對(duì)醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)的管控力度

醫(yī)院應(yīng)從醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)制訂的相關(guān)支付政策出發(fā)，嚴(yán)格遵循定額結(jié)算、總量控制以及超支分擔(dān)的原則，制訂出科學(xué)的醫(yī)保預(yù)算管理措施，積極做好醫(yī)保預(yù)算的評(píng)價(jià)及控制工作，加大對(duì)醫(yī)保沉淀及長(zhǎng)期未回款項(xiàng)目資金的回籠力度，嚴(yán)格避免違規(guī)治療及收費(fèi)情況的出現(xiàn)，在充分促進(jìn)自身醫(yī)保費(fèi)用超支風(fēng)險(xiǎn)管理能力提高的基礎(chǔ)上，是吸納醫(yī)保費(fèi)用超支的有效控制。

4結(jié)論

綜上所述，隨著醫(yī)保支付方式的不斷改革及轉(zhuǎn)變，醫(yī)院也受到一定影響，其運(yùn)營(yíng)及管理模式也發(fā)生了非常大的轉(zhuǎn)變，從以往的注重收入朝著內(nèi)部成本控制的方向發(fā)生變化，在充分促進(jìn)自身財(cái)務(wù)管理水平的基礎(chǔ)上，為今后的健康長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

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醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)范文第3篇

關(guān)鍵詞：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度 改革建議

一、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題

（一）尚無(wú)社會(huì)醫(yī)療保障法律，相關(guān)制度設(shè)計(jì)公平性不夠

一方面，缺乏規(guī)范社會(huì)醫(yī)療保障領(lǐng)域行為的社會(huì)醫(yī)療保障法規(guī)。由于目前國(guó)家在社會(huì)醫(yī)療保障方面法律的缺位，只有權(quán)威性和強(qiáng)制性不足的國(guó)務(wù)院及其職能部門制定的行政法規(guī)以及由地方政府制定的地方性法規(guī)，這必然導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療保障制度的改革實(shí)施過程中許多漏洞的產(chǎn)生。如：醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用無(wú)法控制問題和大量社?；鹆魇У钠毡楝F(xiàn)象等。此外，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模和覆蓋面的不斷擴(kuò)大，管理成本的增加和管理的低效率等問題也隨之產(chǎn)生。

（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)影響制度的公平性

三大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制以人群的社會(huì)身份劃定參保目標(biāo)，分立運(yùn)作，保險(xiǎn)保障水平不一。從籌資方面看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資額最高，籌資以職工和用人單位共同繳費(fèi)的方式為主，國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼比重較小，退休人員不繳費(fèi)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，農(nóng)民自愿參加，由中央財(cái)政、地方財(cái)政和農(nóng)民共同籌資。由于現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定的統(tǒng)籌層次過低，以至于無(wú)法在較大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。

（三）患方籌資的分擔(dān)模式不合理

目前，我國(guó)針對(duì)患者提供的醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括女職工大病保險(xiǎn)、母嬰平安保險(xiǎn)、人工流產(chǎn)平安保險(xiǎn)、手術(shù)平安保險(xiǎn)、住院保險(xiǎn)等。一方面缺乏相應(yīng)的政策支持及有效的管理和引導(dǎo)；另一方面由于患者的認(rèn)識(shí)不到位，此類保險(xiǎn)并未向常規(guī)化、規(guī)范化和法制化發(fā)展。因病致貧、因病返貧的情況屢見不鮮，由于沒有很好的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)途徑和方法，疾病已成為導(dǎo)致貧困的重要因素之一，也成為評(píng)價(jià)社會(huì)不公平的指標(biāo)。

（四）醫(yī)院可能拖醫(yī)保改革的后腿

醫(yī)療保險(xiǎn)改革難，不是難在本身，而是難在醫(yī)保之外。醫(yī)院體制的改革和醫(yī)藥體制的改革很可能會(huì)拉醫(yī)療保險(xiǎn)改革的后腿。醫(yī)院作為非贏利性機(jī)構(gòu)，要維持日常運(yùn)轉(zhuǎn)，國(guó)家財(cái)政撥款只能滿足它50%的需要，另外50%則主要靠賣藥。另外，醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理是另一個(gè)突出問題。拋開城鄉(xiāng)之間的巨大差別就城市醫(yī)院的結(jié)構(gòu)來說，就相當(dāng)不科學(xué)。90%的人生的是一般的小病，沒必要去綜合性的大醫(yī)院看。而現(xiàn)在恰恰是大醫(yī)院過多，服務(wù)于社區(qū)的小醫(yī)院少。大醫(yī)院多，建設(shè)成本高，收回成本的愿望就更強(qiáng)烈。沒有發(fā)達(dá)的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，個(gè)人疾病醫(yī)療的代價(jià)更高，醫(yī)療保險(xiǎn)的代價(jià)也會(huì)更高。

（五）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)深度低，缺乏高素質(zhì)的復(fù)合型人才

在這方面也存在兩大問題：一是目前商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面比較窄，保險(xiǎn)深度低。由于醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中的信息不對(duì)稱，很容易導(dǎo)致投保人的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生，而過度醫(yī)療服務(wù)也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。這些行為會(huì)直接影響損失概率，必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的失控和保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的過大。也由于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用失控風(fēng)險(xiǎn)的憂慮，必然引起醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的有效供給嚴(yán)重不足。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，目前國(guó)內(nèi)經(jīng)營(yíng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司一共開辦了131種醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但這些險(xiǎn)種還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足多層次醫(yī)療保障需求，且大多數(shù)是以附加險(xiǎn)的形式存在，業(yè)務(wù)量也不大。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中迄今所起的作用還很小，發(fā)展也還很不充分。二是缺乏高素質(zhì)的復(fù)合型人才。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)大量涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)與保險(xiǎn)專業(yè)的知識(shí)和技能，其專業(yè)技術(shù)性要求很高，這就要求建立一支既懂保險(xiǎn)和法律，又有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的管理隊(duì)伍，才能保持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的穩(wěn)健發(fā)展，但由于多種因素的影響，保險(xiǎn)公司非常缺乏這類人才。

二、進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的建議

（一）明確政府在醫(yī)療保障制度建設(shè)中的責(zé)任

政府對(duì)于解決居民基本醫(yī)療衛(wèi)生問題負(fù)有重大責(zé)任，理應(yīng)負(fù)起主導(dǎo)的、關(guān)鍵性的作用。政府的責(zé)任主要包括財(cái)政責(zé)任、監(jiān)管責(zé)任、實(shí)施責(zé)任等等。在財(cái)政責(zé)任方面：政府要強(qiáng)化投入責(zé)任，確保衛(wèi)生事業(yè)公益；要建立基本衛(wèi)生服務(wù)，以實(shí)現(xiàn)全民基本醫(yī)療保障；還要規(guī)范政府間衛(wèi)生事權(quán)分擔(dān)體制與機(jī)制，并做好中央政府財(cái)政兜底工作。在監(jiān)管責(zé)任方面：政府要加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。在實(shí)施責(zé)任方面：要建設(shè)積極政府與強(qiáng)勢(shì)政府，建立起醫(yī)療保障行政與監(jiān)管的垂直體制，進(jìn)一步理順醫(yī)療保障的橫向管理體制。同時(shí)，政府還要完善籌資、用人、績(jī)效考評(píng)和監(jiān)督等機(jī)制，以切實(shí)提高行政效率，全面提高全體社會(huì)成員健康水平。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療保障立法，創(chuàng)造健康穩(wěn)定的制度運(yùn)行環(huán)境

由于醫(yī)療保障權(quán)是“天賦人權(quán)”，保證這項(xiàng)權(quán)利的前提，就必須通過制定社會(huì)保險(xiǎn)等方面的法律，來使憲法賦予的這項(xiàng)公民權(quán)利予以規(guī)范化、制度化和具體化。我國(guó)立法機(jī)關(guān)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金方面的法制建設(shè)，盡快從法律層次上確立醫(yī)療保障基金預(yù)算制度、醫(yī)療保障基金投資監(jiān)控制度、醫(yī)療保障基金法律責(zé)任制度、醫(yī)療保障司法救濟(jì)制度，以及醫(yī)療保障基金財(cái)務(wù)與審計(jì)制度等的建設(shè)。

（三）深化體制改革，完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

首先，加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度間的銜接，以建立不同醫(yī)療保障制度間流動(dòng)的通道，為最終打破身份制，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化奠定良好的基礎(chǔ)。其次，進(jìn)一步加快醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品流通體制改革，深入推動(dòng)三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展。再次，要建立科學(xué)的公立醫(yī)院補(bǔ)償、激勵(lì)機(jī)制。不斷要增加財(cái)政補(bǔ)助，來健全財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。同時(shí)，還要深入探索“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制建設(shè)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康和可持續(xù)發(fā)展。通過適度提高技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，確保醫(yī)院在減少藥品收入的同時(shí)，得到一定的合理補(bǔ)償

（四）加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金征繳，建立社會(huì)醫(yī)療救助制度

不僅要完善稅收政策，加大稅收征繳的力度。讓所有有收入的公民必須為自己交上一筆稅金，以防老時(shí)有所享用。對(duì)于任何所有制企業(yè)都要為雇員提供一定比例的醫(yī)療保險(xiǎn)金，員工自己也應(yīng)交納相應(yīng)比例的保險(xiǎn)金。要分步驟、分階段進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)改革，按照先城鎮(zhèn)后農(nóng)村、先經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、再經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的次序，按照先正規(guī)就業(yè)人群、后非正規(guī)就業(yè)人群，最后是非就業(yè)人群的梯次方式推進(jìn)。我國(guó)建立健全醫(yī)療救助制度可借鑒歐美國(guó)家“雙向”或“多向”并舉的做法，提倡慈善捐助和多種籌資方式。要對(duì)沒有能力參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的職工、農(nóng)民和保險(xiǎn)補(bǔ)助后生活仍有困難的人群繼續(xù)進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療救助。要重點(diǎn)把握救助管理規(guī)范化、救助方式多樣化、資金投入多元化、操作實(shí)施屬地化、城鄉(xiāng)救助一體化的基本原則。

（五）扶持各類商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展

政府應(yīng)加大商業(yè)保險(xiǎn)宣傳力度，以消除人們對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信的顧慮和難以接受全部付錢的意識(shí)，以利于有效控制費(fèi)用為目標(biāo)來開設(shè)險(xiǎn)種，積極進(jìn)行商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。同時(shí)，還要?jiǎng)澐稚鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)交給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)，通過實(shí)施更加優(yōu)惠的稅收政策，大力完善和落實(shí)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。

（六）選擇合適的醫(yī)療支付方式

支付方式的選擇是醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。醫(yī)療費(fèi)用控制的關(guān)鍵則在于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式。醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式從總體上可以分為：后付制和預(yù)付制。后付制主要指按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)；預(yù)付制有總額預(yù)算包干、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等方式。各種醫(yī)療支付方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，我們應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，采取幾種方式相結(jié)合的付費(fèi)制度，妥善處理醫(yī)、保、患三方利益關(guān)系，并有效控制醫(yī)療費(fèi)用支出。

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醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)范文第4篇

關(guān)鍵詞：商保；社保；融合；大病醫(yī)療

中圖分類號(hào)：F840.61文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2011）12-0299-01

社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展是指在社會(huì)保障體系中充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用。

社會(huì)保險(xiǎn)是在傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在近代特殊的歷史和社會(huì)背景下在歐洲出臺(tái)的。隨著勞動(dòng)者階層的壯大，社會(huì)保險(xiǎn)的規(guī)模、范圍日益壯大，在各國(guó)都成為重要的保險(xiǎn)保障組成部分，與商業(yè)保險(xiǎn)形成競(jìng)爭(zhēng)的局面。但是，社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)存在共性、競(jìng)爭(zhēng)性同時(shí)還存在很多互補(bǔ)性。社會(huì)保險(xiǎn)是政府舉辦的，由社會(huì)集中建立基金。社會(huì)保險(xiǎn)為勞動(dòng)者提供最基本的保障，這種保障具有低水平、廣覆蓋的性質(zhì)，并且有一定的保障范圍。商業(yè)保險(xiǎn)可以提供客戶多層次、特殊的保險(xiǎn)需求，而且商業(yè)保險(xiǎn)具有較成體系的保險(xiǎn)原理和技術(shù)。社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)融合，便可吸取對(duì)方的長(zhǎng)處，滿足公民多方面的需求，充分發(fā)揮保險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展中的作用、為公民提供充分的經(jīng)濟(jì)保障。使保險(xiǎn)保障不僅具有高覆蓋、平民性的特色，還可提供全面的系統(tǒng)的保障，并運(yùn)行機(jī)制、精算技術(shù)、投資渠道拓展社會(huì)保障空間。國(guó)際上，社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)已呈現(xiàn)出相互融合的趨勢(shì)，且日益發(fā)展成為社會(huì)保障的重要形式。

在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)社保商保融合尚未深入發(fā)展的時(shí)候，宜春市率先提出了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)業(yè)務(wù)，并據(jù)此推出了公開招標(biāo)業(yè)務(wù) 。

一、宜春市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)

我市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)委托商業(yè)保障公司承擔(dān)的采購(gòu)招標(biāo)工作，基本情況如下：

投標(biāo)報(bào)價(jià)為：

1.參保保費(fèi)：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；成人居民每人每年繳納 20 元；大中小(含幼兒園)學(xué)生及未成年居民每人每年繳納 15 元。

2.理賠限額：超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額以上符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍的費(fèi)用，年度累計(jì)最高賠付限額 6 萬(wàn)。

3.理賠比例：超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額以上符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍費(fèi)用賠付比例 75 % 。

參?；厩闆r：截止2009年12月底，已參保人數(shù)為48.33萬(wàn)人，其中成年人25.24萬(wàn)人；未成年人23.09萬(wàn)人，總保費(fèi)約850萬(wàn)元，目標(biāo)參保人數(shù)約76萬(wàn)人。

參保范圍：大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象為已參加宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保居民和大中小(含幼兒園)學(xué)生。參保居民和大中小(含幼兒園)學(xué)生在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，必須參加大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍按江西省勞動(dòng)保障部門規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》三大目錄執(zhí)行。

二、宜春市大病醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)越性

首先，商業(yè)保險(xiǎn)公司能夠通過優(yōu)質(zhì)低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)和方便快捷的補(bǔ)償支付方式參與大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，既有利于解決廣大群眾看病難和看病貴的問題，維護(hù)公共醫(yī)療的公平性，又有利于將商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控技術(shù)運(yùn)用到大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，加強(qiáng)了效率性。保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通過簽訂盈虧分擔(dān)協(xié)議，雙方按照約定的賠付比例分享經(jīng)營(yíng)結(jié)果，有利于大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制問題得到有效控制，同時(shí)保證其可持續(xù)健康發(fā)展。保險(xiǎn)公司也可以專業(yè)化優(yōu)勢(shì)，為大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的科學(xué)化管理提供技術(shù)平臺(tái)。

同時(shí)，政府方面，有利于轉(zhuǎn)變職能，降低成本。政府通過把大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)管理職能委托專業(yè)保險(xiǎn)公司落實(shí)，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)具體的經(jīng)辦工作，可以實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理與具體降班相分離，政府得以從繁瑣的事務(wù)性和技術(shù)性工作中解脫，集中精力專攻政策的制定與監(jiān)督管理工作，充分發(fā)揮政府的行政公信力，做好基金征繳管理工作。

此外，對(duì)整個(gè)市場(chǎng)而言，有助于的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)在一定意義上來說是一種風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)，對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的主要經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，可以通過在社會(huì)保障則中社會(huì)化的方式噩耗政府行為來給予解決。然而政府的能力畢竟是有限的，不能把所有風(fēng)險(xiǎn)都納入到自己的職能范圍中，在此情況下，商保的存在就可以解決政府職能所不能覆蓋的層面，把社保意外的風(fēng)險(xiǎn)，給予保障，這樣有助于增強(qiáng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

三、宜春市大病醫(yī)療保險(xiǎn)也有它的局限性

首先，我國(guó)尚未出臺(tái)有關(guān)的專門法律法規(guī)，商業(yè)保險(xiǎn)公司、參保居民、政府三者之間的法律關(guān)系不明確，不利于其相互之間義務(wù)關(guān)系的合理確定，同時(shí)也使得商業(yè)保險(xiǎn)公司在參與過程中存在一定的政策風(fēng)險(xiǎn)，降低商業(yè)保險(xiǎn)公司的積極性。

其次，保險(xiǎn)公司參與大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)仍缺乏經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)力。保險(xiǎn)公司涉及社會(huì)保障的業(yè)務(wù)較少，如何管理日益龐大的保費(fèi)收入無(wú)疑是個(gè)嚴(yán)峻的問題，加上大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具有的公益性和低保費(fèi)收入，保險(xiǎn)公司缺乏足夠的動(dòng)力。

顯然，社會(huì)保障對(duì)國(guó)家來說是一個(gè)相當(dāng)大的壓力。在這種情況下，發(fā)達(dá)國(guó)家采取將社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行融合，以減輕對(duì)國(guó)家財(cái)政的壓力。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)的社會(huì)保障仍然欠缺廣度和深度，在運(yùn)行機(jī)制和效率方面還相當(dāng)不到位。于此同時(shí)，我國(guó)又面臨人口老齡化的壓力，所以怎樣更快更好地發(fā)展社會(huì)保障體系是我國(guó)目前需要迫切解決的問題之一。通過上述案例可以看到，如今在我國(guó)，社會(huì)保障體系正在逐漸走出舊模式，開始進(jìn)行新的探索。

越來越多的地區(qū)嘗試著將社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行融合，并且很多合作案例都進(jìn)行地比較成功，“湛江模式”就是由此產(chǎn)生的一個(gè)典型。但是，在這種探索發(fā)展的過程當(dāng)中，必定存在著很多的不足之處。

四、政府仍然要在社會(huì)保險(xiǎn)的管理當(dāng)中扮演重要角色

作為社會(huì)保障體系的管理者，政府在社會(huì)保險(xiǎn)中的重要職責(zé)是天然具有的。盡管政府委托商業(yè)保險(xiǎn)公司社會(huì)保險(xiǎn)的運(yùn)作，并不代表政府可以做一個(gè)“甩手掌柜”。如果地方政府將自己的管理權(quán)力和應(yīng)該承擔(dān)的相應(yīng)責(zé)任全數(shù)轉(zhuǎn)交給了商業(yè)保險(xiǎn)公司，這對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的融合發(fā)展是相當(dāng)不利的。作為商業(yè)保險(xiǎn)公司，其主要經(jīng)營(yíng)目的就是盈利，而社會(huì)保險(xiǎn)是以促進(jìn)社會(huì)公平、增加社會(huì)福利為目的，因此，如果完全將管理權(quán)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司，極可能使社會(huì)保險(xiǎn)功能弱化，社會(huì)保險(xiǎn)被商業(yè)化趨同于商業(yè)保險(xiǎn)。

明確管理權(quán)力和責(zé)任。在合同制定時(shí)，雙方的管理權(quán)力和責(zé)任沒有明確，可能在以后的合作中，雙方管理權(quán)限交叉，最后導(dǎo)致使管理缺乏效率。同時(shí)，在出現(xiàn)問題的時(shí)候，也可能導(dǎo)致雙方相互推卸責(zé)任。

構(gòu)建共有的信息平臺(tái)，合理簡(jiǎn)化辦理手續(xù)。在委托經(jīng)營(yíng)模式下，社會(huì)保險(xiǎn)由政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司共同進(jìn)行管理。因此，雙方信息應(yīng)當(dāng)是一致透明的，這是提高社會(huì)保險(xiǎn)運(yùn)作效率的基本。原本將社會(huì)保險(xiǎn)委托商保公司運(yùn)作其重要原因之一就是提高管理和運(yùn)作效率，但如果雙方溝通信息不充分，反而會(huì)降低效率。

從被保險(xiǎn)人的角度來講，如果政府和保險(xiǎn)公司不能有效地溝通協(xié)調(diào)，那么一旦遇到需要報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)，被保險(xiǎn)人可能面臨醫(yī)院、社保部門、保險(xiǎn)公司三頭跑的境況，大大加大了被保險(xiǎn)人的負(fù)擔(dān)，這也是有些人反對(duì)這種模式的一個(gè)重要的原因。因此，我們認(rèn)為，在共同管理下，雙方應(yīng)當(dāng)構(gòu)建一個(gè)共有的信息平臺(tái)，保證社保部門和商保公司都具有充分足夠的信息，并且合理簡(jiǎn)化社保辦理手續(xù)，降低被保險(xiǎn)人、政府以及保險(xiǎn)公司各方的負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)：

[1]宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案.