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［摘要］醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)作為一種社會(huì)現(xiàn)象，有其豐富的法律內(nèi)涵，并且蘊(yùn)含著一定的法律價(jià)值，是醫(yī)師作為人本身所天然具備的遷徙自由權(quán)利在職業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的真實(shí)表達(dá)，同時(shí)也有利于促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、實(shí)現(xiàn)國(guó)家的法治。因此，應(yīng)采取相關(guān)政策與措施，對(duì)其進(jìn)行鼓勵(lì)和規(guī)范。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)；內(nèi)涵；價(jià)值；措施

Abstract:Asasocialphenomenon，workingindifferentplacesforphysiciansitselfisrichinlegalconnotationandcontainssomelegalvalue.Thisembodiesthatphysiciansarebornwiththerightoffreedomofmovingfromoneplacetoanotherplaceintheprofessionalfield.Meanwhile,thismovementcanpromotesocio-economicdevelopmentandfulfillthenomocracyinthecountry.Therefore,thegovernmentshouldadoptrelevantpoliciesandmeasurestoencourageandregulatephysiciansmulti-sitepractice.

Keywords:physicianmulti-sitepractice；connotation；value；measure

1999年5月1日在我國(guó)正式實(shí)施的《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（簡(jiǎn)稱《醫(yī)師法》），和衛(wèi)生部陸續(xù)出臺(tái)的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》、《關(guān)于做好醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書發(fā)放工作的通知》、《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》等法律法規(guī)，為各地醫(yī)政部門貫徹實(shí)施《醫(yī)師法》提供了法律保障，我國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度和醫(yī)師管理工作逐步納入法制化軌道。但是在《醫(yī)師法》實(shí)施過程中，逐漸暴露出一些問題。其中，最令人關(guān)注的就是：在注冊(cè)地點(diǎn)外，一些醫(yī)師利用“會(huì)診”、“兼職”等方式，變相多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)，產(chǎn)生“飛行手術(shù)”等“走穴現(xiàn)象”，《醫(yī)師法》規(guī)定的醫(yī)師注冊(cè)執(zhí)業(yè)制度顯得蒼白無力。隨著醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)的呼聲愈來愈高，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門圍繞醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)（或異地執(zhí)業(yè)）的條件、利弊進(jìn)行了相關(guān)的研討。全國(guó)人大代表、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)徐秀玉也曾提出“完善醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)體系，促進(jìn)醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)立法”的建議。那么，“醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)”具備怎樣的法律內(nèi)涵，它又蘊(yùn)含著何種法律意義以及如何設(shè)計(jì)這一制度，就是一個(gè)值得認(rèn)真思考的問題。目前國(guó)內(nèi)法學(xué)界就這一視角尚未展開充分的研究。本文試圖就此做一些探討，以求教于方家。

一、何為醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)？

醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)有時(shí)被表述為“醫(yī)師異地執(zhí)業(yè)”、“醫(yī)師兼職”等，衛(wèi)生部醫(yī)政司起草的《醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理暫行規(guī)定（征求意見稿）》第一條明確規(guī)定：醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指取得“醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書”的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)的行為。據(jù)此，我們可以從四個(gè)方面來認(rèn)識(shí)這一現(xiàn)象。

1.醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)的主體是醫(yī)師，而且這個(gè)主體有所限制，即必須取得“醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書”。醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)的主體條件是區(qū)分“醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)”與“非法行醫(yī)”行為的關(guān)鍵，有時(shí)也是認(rèn)定罪與非罪的關(guān)鍵?！缎谭ā返谌偃鶙l第一款規(guī)定，未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴(yán)重的構(gòu)成非法行醫(yī)罪。根據(jù)該法律規(guī)定，非法行醫(yī)罪的主體僅指未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人，如果是具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的人，根本不存在非法行醫(yī)罪的問題。

2.醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)有一定的范圍限制，即醫(yī)師在兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行執(zhí)業(yè)活動(dòng)。另外，《醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理暫行規(guī)定（征求意見稿）》第三條明確規(guī)定：醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)總數(shù)不得超過3個(gè)。

3.我國(guó)現(xiàn)行法律沒有強(qiáng)制醫(yī)師必須多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)也沒有明令禁止多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)。從法律角度看，“醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)”是醫(yī)師所享有的一項(xiàng)工作權(quán)利，對(duì)于醫(yī)師而言，他們既可以多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)，也可以固定執(zhí)業(yè)，選擇“一地執(zhí)業(yè)”還是“異地執(zhí)業(yè)”，最終決定權(quán)在醫(yī)師本人?！夺t(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理暫行規(guī)定（征求意見稿）》一、三條的規(guī)定，究其目的也在于對(duì)醫(yī)師權(quán)利的保障，而非嚴(yán)格的限制。

4.醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為是醫(yī)師“治病救人、救死扶傷”職業(yè)道德規(guī)范下的職業(yè)行為。

綜上所述，筆者認(rèn)為，“醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)”是醫(yī)師基于職業(yè)道德而為的一種職業(yè)行為，是法律賦予醫(yī)師的一項(xiàng)工作權(quán)利，也是醫(yī)師正常工作的合理延伸。

二、醫(yī)師為何多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)？

自從《醫(yī)師法》實(shí)施以來，很多地方的醫(yī)師已不再是“一地執(zhí)業(yè)”而是“異地執(zhí)業(yè)”（或多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)）。在筆者看來，這種現(xiàn)象理屬正常，因?yàn)獒t(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在多方面的必要性。

1.從人性方面看，醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)或異地執(zhí)業(yè)，是醫(yī)師作為人本身所天然具備的遷徙自由權(quán)利在職業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的真實(shí)表達(dá)。追其本質(zhì)，醫(yī)師乃人類一員。在古漢語（如篆文）中，“人”字是一個(gè)象形字，它有較長(zhǎng)的一撇和相對(duì)較短的一捺構(gòu)成。根據(jù)東漢許慎《說文解字》的介紹：“人”字“象人之側(cè)為面形，前身為臂，下為脛?！保?］這就是說，古漢字中的“人”字所描摹的恰好是一個(gè)正在行走中的人。這使我們看到了“行走”、“移動(dòng)”是人的一個(gè)非常重要的屬性。隨著社會(huì)的進(jìn)步，這種重要的屬性慢慢演變成了人們的一種法律上的權(quán)利，亦即遷徙自由權(quán)利。遷徙自由給個(gè)人的自由發(fā)展提供了廣闊的空間。多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)是醫(yī)師遷徙自由權(quán)利的一種職業(yè)上的表現(xiàn)方式，也是其作為人的一項(xiàng)權(quán)利。醫(yī)師作為專業(yè)精英，有精湛的醫(yī)學(xué)知識(shí)和高超的醫(yī)道技術(shù)，在法治社會(huì)構(gòu)建過程中，法律允許他們選擇異地執(zhí)業(yè)或多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)，就是對(duì)其遷徙自由權(quán)利的最直接保障，也是對(duì)其人性的最高尊重。相反，限制壓制，將是對(duì)醫(yī)師人性的漠視。

2.從經(jīng)濟(jì)方面看，醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)或異地執(zhí)業(yè)，是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)的重要元素。馬克思曾經(jīng)指出，人是生產(chǎn)力諸要素中最活躍的要素。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的一個(gè)重要的前提，就是勞動(dòng)力的自由活動(dòng)。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立和發(fā)展要求城鄉(xiāng)勞動(dòng)者、資本、物資及技術(shù)等生產(chǎn)要素按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律進(jìn)行有效的配置和組合，形成全國(guó)統(tǒng)一的大市場(chǎng)。截至2004年底，我國(guó)共有衛(wèi)生人員535.7萬人，其中城市衛(wèi)生人員362.6萬人，縣及縣以下地區(qū)衛(wèi)生人員173萬人（其中鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員近90萬人）。衛(wèi)生資源的城鄉(xiāng)差別嚴(yán)重阻礙了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，盡管衛(wèi)生部提出萬名醫(yī)師支援農(nóng)村的政策取得了一定效果，但也無法從根本上解決這一難題。市場(chǎng)條件下的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)建設(shè)需要的是人才，而且關(guān)鍵是醫(yī)師，這就必須樹立以人為本的科學(xué)發(fā)展觀，充分保障醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)，積極吸引醫(yī)學(xué)人才，使醫(yī)學(xué)人才能出能進(jìn)，而不至于使其因指令性計(jì)劃而被固定在一處。鼓勵(lì)醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)有利于衛(wèi)生人力資源的開發(fā)和衛(wèi)生人才的培養(yǎng)。很多農(nóng)村醫(yī)院的醫(yī)師，由于信息閉塞、經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后等因素制約，根本沒有機(jī)會(huì)接觸到新技術(shù)、新療法，也沒有機(jī)會(huì)參加學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，業(yè)務(wù)水平難以提高。而上級(jí)醫(yī)院年資高、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師到這些醫(yī)院執(zhí)業(yè)，能給他們提供便利的條件，有利于提高基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。并且，適當(dāng)增加高級(jí)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，會(huì)使其因業(yè)務(wù)技術(shù)得到社會(huì)的認(rèn)同而產(chǎn)生進(jìn)一步追求解決專業(yè)領(lǐng)域難題、更好地服務(wù)于社會(huì)的精神動(dòng)力。另外，社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是開放的經(jīng)濟(jì)形態(tài)，多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)不僅要立足國(guó)內(nèi)也要遠(yuǎn)瞻國(guó)外。1993年我國(guó)開始實(shí)施《外國(guó)醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》，其中第九條規(guī)定，邀請(qǐng)或聘用單位分別在不同地區(qū)的，外國(guó)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)分別向當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)注冊(cè)。這也為我國(guó)醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)或異地執(zhí)業(yè)提供了制度佐證。

3.從法治方面看，醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)有利于增強(qiáng)醫(yī)師與患者的法律意識(shí)，維護(hù)社會(huì)主義法治。人類法制史已經(jīng)證明，在一個(gè)陌生社會(huì)最容易認(rèn)同法律。宗法血緣關(guān)系的社會(huì)是一種“低頭不見抬頭見”的熟人社會(huì)，“出入相友，守望相助”，維持這種熟人社會(huì)秩序的方式只能是那些親情鄉(xiāng)情所迸發(fā)出來的美德良俗?！吧械聟捲A”的熟人社會(huì)使得法從根本上只是捍衛(wèi)道德的一種工具，這種傳統(tǒng)理念和制度模具加上自然經(jīng)濟(jì)的限制，形成的便是一種熟人倫理下的心理忍讓。后來，國(guó)家的形成和法律的健全打破了以血緣關(guān)系為紐帶的熟人社會(huì)格局。正如恩格斯的《家庭、私有制和國(guó)家的起源》所言，“從法律的起源來看，法律是人類道德淪喪，無法自治之后產(chǎn)生的”。法律的作用以其對(duì)于國(guó)家的地域性統(tǒng)治而在一個(gè)相對(duì)陌生的社會(huì)里逐漸凸顯出來。對(duì)于多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師以及異鄉(xiāng)的患者而言，它們形成的社會(huì)就是一種陌生人社會(huì)，異地執(zhí)業(yè)打破了這種熟人倫理的樊籠，帶來了更多的陌生人之間的利益沖突和利害關(guān)系，“熟人倫理”［2］再也無法解決紛繁復(fù)雜的社會(huì)關(guān)系，醫(yī)患雙方開始轉(zhuǎn)而尋求法律上的幫助和保護(hù)?！胺墒遣灰鬃园l(fā)產(chǎn)生信用的陌生人發(fā)明的強(qiáng)制性信用工具”，［3］而鼓勵(lì)醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)使這種工具成為了現(xiàn)實(shí)，為維護(hù)法治起到了積極作用。

三、如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)師的多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)？

1.要理性認(rèn)識(shí)“多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)”作為一項(xiàng)權(quán)利自由的限制條件。如前文所述，“多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)”是醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中的一項(xiàng)權(quán)利自由，但是任何自由都不是絕對(duì)的，都是有限制的。洛克說過：“哪里沒有法律，哪里就不能自由，但是正如人們告訴我們的，并非人人愛怎么樣就怎么樣的那種自由?！保?］孟德斯鳩也說：“自由是做法律所許可的一切事情的權(quán)利；如果一個(gè)公民能夠做法律所禁止的事情，他就不再有自由了，因?yàn)槠渌艘餐瑯訒?huì)有這個(gè)權(quán)利?！保?］一方面，衛(wèi)生行政部門要在立法層面對(duì)多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)的主體、范圍等方面做出具體的限制規(guī)定，另一方面醫(yī)師也應(yīng)該從理性上深明自己異地執(zhí)業(yè)的限制條件，對(duì)限制自己執(zhí)業(yè)的法律規(guī)定要予以尊重和配合。

2.要設(shè)計(jì)出臺(tái)相關(guān)的衛(wèi)生法律制度，使得醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)具有可操作性。理性的思考為我們確認(rèn)醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)奠定了一種牢固的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)，但這種抽象的認(rèn)識(shí)要轉(zhuǎn)化為具體的操作，相關(guān)制度的設(shè)計(jì)與改革就顯得十分必要。具體而言，要做到以下幾點(diǎn)：

一是法律要嚴(yán)格規(guī)定醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)的準(zhǔn)入制度。對(duì)允許多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師要明確規(guī)定其專業(yè)技術(shù)職稱要求，而且要明確醫(yī)師進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)目。

二是法律要設(shè)定對(duì)多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考核標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)政管理機(jī)構(gòu)要每年對(duì)多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)和道德水平考核，對(duì)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)師應(yīng)取消其多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)資格，從而保證醫(yī)療質(zhì)量。

三是醫(yī)政管理機(jī)構(gòu)對(duì)允許聘用多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要制定管理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其技術(shù)力量、醫(yī)療設(shè)備等軟硬件條件要進(jìn)行定期考評(píng)，以保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

四是出臺(tái)配套法律措施，解決醫(yī)師因多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)帶來的勞資糾紛。由于醫(yī)師在注冊(cè)地點(diǎn)之外執(zhí)業(yè)，不能與醫(yī)院簽訂有效的聘用合同，故任何一方違約都不能得到法律或勞動(dòng)仲裁部門的保護(hù)，特別是當(dāng)問題發(fā)生在聘用方時(shí)，醫(yī)師的權(quán)益常常受到損害，衛(wèi)生立法部門要結(jié)合《勞動(dòng)合同法》制定措施，保護(hù)醫(yī)師的合法權(quán)益。

五是轉(zhuǎn)變政府職能，加強(qiáng)醫(yī)院行業(yè)自律。醫(yī)師是具有高等教育經(jīng)歷、高級(jí)專業(yè)技能和職業(yè)道德水準(zhǔn)要求較高的專業(yè)群體。根據(jù)國(guó)際慣例，應(yīng)當(dāng)實(shí)行行業(yè)自治。因?yàn)樾袠I(yè)自治能降低政府管制成本，加強(qiáng)群體自律，更好地為公眾服務(wù)。而要達(dá)到上述目的，政府必須轉(zhuǎn)變職能，從行政許可的主體轉(zhuǎn)變?yōu)樾袠I(yè)自律組織監(jiān)管的主體。

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