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近幾年來，人們對人類免疫缺陷病毒相關(guān)性腎?。╤umanimmunodeficiencyvirus-associatednephropathy，HIVAN）的治療作了一些有益的嘗試。在這些先期研究中，常規(guī)免疫抑制劑對HIVAN是否同樣有效?能否促進HIV感染的發(fā)生、發(fā)展?是否增加HIVAN患者合并機會感染的風(fēng)險?HIV感染的終末期腎病(ESRD)患者血液透析（HD）治療是否會造成HIV在血透患者之間交叉感染?假如交叉感染其可能的途徑有哪些?HIV可否在腎移植患者間傳播，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療對腎移植患者是否安全等一系列問題是研究者與患者關(guān)注的焦點。本文將從以下兩方面對目前在HIVAN治療上的進展情況做一綜述：①在腎病初期為防止進展為ESRD而進行的治療；②針對HIV感染的ESRD患者進行的治療。

1ESRD前的治療

1.1糖皮質(zhì)激素初步臨床研究表明糖皮質(zhì)激素能夠改善成年HIVAN患者的腎功能，減少尿蛋白［1～4］，減輕腎組織血管病變和緩解腎小管間質(zhì)炎癥［2］，但減量后血清肌酐（SCr）濃度會再次升高［2］且對一些HIVAN患兒無效。影響糖皮質(zhì)激素療效的因素主要有HIV感染的協(xié)同因子，感染分期及患者年齡。糖皮質(zhì)激素作用機制尚不確切，目前已明確與影響腎間質(zhì)免疫細胞有關(guān)［2］，另外糖皮質(zhì)激素也可能直接影響腎小球濾過率（GFR）與腎小球基底膜通透性。

糖皮質(zhì)激素治療HIVAN的主要并發(fā)癥是機會感染，如巨細胞病毒感染，播散性霉菌-孢子復(fù)合物感染，系統(tǒng)性念珠菌菌血癥，肺部霉菌-孢子復(fù)合物感染及水痘，帶狀皰疹，生殖器皰疹感染等，亦有在糖皮質(zhì)激素治療期間出現(xiàn)上消化道出血和類固醇性精神病。上述研究缺乏對照，因此必須進行隨機對照性的前瞻性研究以明確類固醇對HIVAN的確切療效與可能的副作用。

1.2環(huán)孢霉素（CsA）Ingulli等［5］對病理表現(xiàn)為FSGS的3名HIVAN腎病綜合征患兒，應(yīng)用CsA治療。血CsA濃度維持在100～200μg／L。緩解標(biāo)準(zhǔn)為水腫消失及尿蛋白減少至150mg／d或40mg／（m2.h）以下。一名兒童在8周內(nèi)緩解，3個月后因停藥癥狀復(fù)發(fā)。另一名兒童治療1年，重復(fù)腎活檢顯示腎組織病變未進展且無CsA腎毒性證據(jù)，但免疫復(fù)合物沉積無明顯減少。CsA劑量減至3～4mg／（kg·d）后仍保持緩解一段時間。還有一名兒童治療6個月，癥狀緩解4個月。然而，該研究未能提供與這三名患兒腎功能不全進展有關(guān)的資料。上述的初步結(jié)論仍有待于更廣泛的對照和包括成人在內(nèi)的臨床試驗加以驗證。

1.3血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）Kimmel［6］及Burns［7］分別研究了卡托普利和fosinopril對HIVAN患者的療效，結(jié)果顯示兩者均能降低尿蛋白，減慢SCr上升速度及延長腎存活時間。上述兩項研究提示，ACEI可以延緩HIVAN患者腎功能不全進展，并且表明是此類藥物而不僅僅是某一特別藥物具有這一作用。但是上述研究未能闡明最佳治療時機，從該病的自然病程這一角度，盡早治療最有利，但強有力的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒及新的多藥聯(lián)合治療方案已經(jīng)影響了HIVAN的病程。

與類固醇相比，ACEI的并發(fā)癥較少，可以作為有效治療手段，但仍有必要對ACEI的作用進行前瞻性的隨機對照研究以確定更為安全有效的針對HIVAN的治療方案。

ACEI影響HIVAN患者腎功能不全進程的作用機制可能與改變腎血流動力學(xué)，降低腎小球內(nèi)壓；降低HIV感染者腎組織中TGF-β的表達，影響病毒生命周期或限制病毒產(chǎn)物對細胞外基質(zhì)合成或降解的影響，以及干擾免疫細胞處理和呈遞抗原的能力有關(guān)［8］。

2ESRD期的治療

2.1血液透析（HD）盡管對HIV感染的ESRD患者最佳透析方式尚無定論。近來的研究表明HD可延長患者壽命，患者生存時間達到14.7～57個月。HD開始時HIV感染時期，患者年齡及外周血CD4計數(shù)是影響患者生存時間的主要因素，感染時期越早，年齡越小，CD4計數(shù)越高，患者預(yù)后越好。

HIV能否在患者與醫(yī)護人員之間傳播和在患者之間傳播是研究關(guān)注的焦點。在阿根廷及哥倫比亞均有HIV在患者之間傳播的報道，可能原因有透析器，導(dǎo)管，針頭在不同患者之間的重復(fù)使用，采用弱的消毒劑處理針頭，透析機器與導(dǎo)管連接處的污染及使用污染的肝素瓶等［9］。目前尚無HIV在HD患者與醫(yī)護人員之間傳播的報道。由于HD的HIV感染者抗原血癥及病毒血癥的陽性率較無腎衰的HIV感染者顯著增多，故整體預(yù)防是防止院內(nèi)感染的最佳措施。整體預(yù)防包括對維持性HD患者進行常規(guī)匿名HIV檢測以便盡早進行抗病毒治療，預(yù)防各種機會感染，提高患者生存率，盡早發(fā)現(xiàn)及預(yù)防HIV在患者之間的傳播。但是，由于抗H9細胞系抗體存在交叉反應(yīng)，酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測HIV的假陽性率較高，尤其是以前接受輸血或腎移植的患者，因此對ELISA檢測HIV陽性者應(yīng)進一步用蛋白印跡法進行驗證；此外除對HIV感染的HD患者進行常規(guī)的感染控制程序外，同一患者應(yīng)盡量使用同一透析器。上述措施能否減少院內(nèi)感染率仍需前瞻性研究。

HIV感染者HD尚需解決的另一問題是血管通路的并發(fā)癥（感染及血栓）發(fā)生率高。影響血管通路并發(fā)癥的因素很多，如HIV感染分期，是否采用自身血管，有無靜脈用藥史等。有癥狀HIV感染者的感染率高于無癥狀者，移植血管發(fā)生感染或血栓的比例高于自身動靜脈造瘺患者。由于上肢靜脈硬化，經(jīng)常用藥的原因，曾有靜脈用藥史的患者的并發(fā)癥發(fā)生率亦較高［10］。但是，在有限的幾項研究中，多數(shù)HIV感染者也是靜脈使用者，因此很難區(qū)分HIV感染本身抑或靜脈用藥對血管通路并發(fā)癥的影響。血管通路的功能可通過影響透析質(zhì)量而影響HIV感染者的生存率，故應(yīng)盡量保護和采用自身血管造瘺，減少血管通路并發(fā)癥的發(fā)生率。

HIV感染的ESRD患者貧血原因常是多因素的，除了促紅細胞生成素（EPO）缺乏，甲狀旁腺機能亢進，腎性骨病等介導(dǎo)ESRD貧血的共同原因外，機會感染及抗病毒藥物對骨髓的抑制也是HIV感染的腎病患者貧血的重要原因。盡管如此，無論是接受疊氮胸腺嘧啶脫氧核苷（AZT）的HIV感染的HD患者還是機會感染者，EPO均能有效提高HIV感染的HD患者平均血細胞壓積。

HIV感染的HD患者應(yīng)用AZT是安全的，AZT及其代謝產(chǎn)物可通過HD清除，推薦劑量為100～200mg，3／d，必要時可進行血藥濃度監(jiān)測以尋找最佳劑量。藥代動力學(xué)的研究顯示，在HIV感染的腎功能不全者lamivudine（3TC）的平均血漿濃度峰值更高同時衰減更慢。因而建議腎功能不全者應(yīng)減量或延長用藥間隔，推薦HD患者的負(fù)荷劑量為50mg，維持量為25mg／d。

2.2腹膜透析（PD）PD是HIV感染者的一種合理的腎替代療法。HIV感染的ESRD患者接受CAPD治療是否會導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生率增加和病原體譜的變化，不同研究報道的結(jié)果不盡相同。有報道假單孢菌及真菌性腹膜炎的發(fā)生率增高。大多數(shù)患者最終需拔除導(dǎo)管。亦可見一些少見的微生物包括出血敗血性巴斯德菌，貝氏毛孢子菌，霉菌-孢子復(fù)合物等造成腹腔感染。同時亦有研究提示PD腹膜炎發(fā)生率在HIV感染者與有HIV感染危險因素的未感染者及非HIV感染者三組患者中無明顯區(qū)別。腹膜炎發(fā)生率的差別與不同中心收治的患者群體及PD操作程序等不同有關(guān)。長期靜脈注射及手工操作PD的HIV感染者腹膜炎發(fā)生率較高。

HIV感染的ESRD患者接受PD治療另一個潛在的危險是病毒可在體外PD廢液中復(fù)制。一項研究顯示室溫下HIV-1在PD袋內(nèi)可存活7天，在干燥的交換管內(nèi)可存活48h。在1.5％，2.5％及4.25％的葡萄糖透析液中病毒存活時間無差別。家用漂白劑中次氯酸的濃度太低不能作為消毒劑應(yīng)用，而1∶512稀釋的10％漂白劑及50％amukin加入2.5％的葡萄透析液在體外能有效防止HIV復(fù)制。病毒是在細胞內(nèi)存活，故腹膜炎可能延長病毒的存活時間。病毒在體外復(fù)制的臨床意義不明，但這對于醫(yī)護人員及密切接觸者是一潛在危險。因此包括安全處理這些污染液體的整體預(yù)防至關(guān)重要。

對PD患者進行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的資料很少。CAPD僅能清除極少量AZT及其代謝產(chǎn)物，因而也推薦HD患者的負(fù)荷劑量為50mg，維持量為25mg／d。

2.3HIV感染者的腎移植目前，關(guān)于HIV感染者腎移植的臨床研究主要集中在兩方面：無癥狀HIV感染ESRD患者的腎移植和腎移植受者HIV感染。對于無癥狀HIV感染ESRD患者腎移植的研究表明，絕大多數(shù)患者接受腎移植后其發(fā)病率及死亡率均較高，主要原因是抗排斥的免疫抑制治療會促進AIDS的進展。因此，對于這些患者而言透析優(yōu)于腎移植。

腎移植受者可因輸注血制品，接受腎或其它實體器官移植導(dǎo)致HIV，在移植前、中、后輸注血制品均可造成假陽性或假陰性［11］。目前對供者進行的HIV篩選仍未完善，已有2例尸體腎供者因創(chuàng)傷輸入大量血制品而導(dǎo)致HIV血清學(xué)檢查呈假陰性的報道，其原因是稀釋效應(yīng)。HIV感染的供者提供的腎幾乎可100％導(dǎo)致受者感染，故對于大量輸血（這在創(chuàng)傷后尸體供腎者常常發(fā)生）后HIV檢測呈陰性的結(jié)果應(yīng)慎重。作為預(yù)防措施，建議在輸血前進行HIV檢測并且不接受高度懷疑有HIV感染的供者的供腎。

大多數(shù)機會感染如巨細胞病毒或弓行蟲感染發(fā)生于移植后1～6個月，此時免疫抑制最明顯。延遲感染通常為細菌性感染諸如隱球菌性腦膜炎或巨細胞病毒性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。腎移植患者由于接受免疫抑制藥物，處于免疫抑制狀態(tài)，因此臨床上難以區(qū)別是HIV感染導(dǎo)致的機會感染還是免疫抑制治療的副反應(yīng)。但復(fù)發(fā)性卡氏肺囊蟲肺炎在腎移植患者中少見，而AIDS患者常見，因此出現(xiàn)少見的機會感染應(yīng)進行HIV檢測。機會感染并不是診斷腎移植患者HIV感染的唯一線索。血栓性微血管病變是HIV感染的另一重要指征。此類患者表現(xiàn)為進行性腎衰，腎病綜合征，高血壓及血栓性微血管病變（通過外周血涂片和移植腎活檢診斷）?？傊?，少見的機會感染以及與HIV感染有關(guān)的非感染性疾病應(yīng)是腎移植患者進行HIV檢測的指征。

HIV感染的腎移植受者CD4數(shù)目顯著下降，而CD4淋巴細胞是介導(dǎo)急性排斥的主要靶細胞，盡管如此，HIV感染的腎移植受者仍有急性排斥的發(fā)生。研究表明，接受HIV感染供者供腎的同種異體腎移植患者感染HIV后，CD4細胞顯著減少而CD8細胞減少不明顯，因而推測HIV感染的腎移植受者發(fā)生的急性排斥反應(yīng)主要由CD8細胞介導(dǎo)［12］。

體外試驗及動物模型顯示CsA能抑制HIV復(fù)制，但其對無癥狀HIV感染腎移植受者的免疫抑制效應(yīng)尚不清楚。有研究表明腎移植時或移植后短期內(nèi)感染HIV者應(yīng)用CsA治療后AIDS發(fā)病率顯著低于其它免疫抑制劑治療者［11］，但該研究將心肝及骨髓移植的患者亦包括在內(nèi)，并且另一項研究也不支持該結(jié)論。盡管近來臨床上采用CsA治療HIVAN患者取得了一定的療效，但總的效果并不佳。在移植患者接受AZT治療時，硫唑嘌呤可造成可逆性中性粒細胞減少。

抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療對腎移植的HIV感染者病程影響的資料較少。AZT療法對HIV感染的腎移植受者是比較安全的，但同時合用骨髓抑制劑則可能造成中性粒細胞減少［13］。有報道Didanosine合并骨髓抑制劑應(yīng)用未見明顯副反應(yīng)［14］。蛋白酶抑制劑可能改變移植受者HIV感染的病程，但缺乏前瞻性對照研究資料。

綜上所述，HIV感染者進入ESRD不再意味著生命的終結(jié)，臨床醫(yī)師應(yīng)該象對待其他ESRD患者一樣，積極治療，盡可能延長患者的生命，提高患者的生活質(zhì)量。PD和HD均是HIV感染的ESRD患者合理的替代療法。但目前有關(guān)如何合理選擇HIV感染的腎移植受者免疫抑制劑與抗病毒藥物的指導(dǎo)資料很少。對腎移植受者HIV感染的診斷相當(dāng)困難，但通過謹(jǐn)慎地選擇器官及血制品的供者應(yīng)能減少腎移植受者HIV感染的發(fā)生率。

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