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隨著社會(huì)人口老齡化和人們生活水平的提高，結(jié)腸癌的發(fā)病率越來越高，大腸急性梗阻性疾病中80%為癌癥。相對擇期手術(shù)，此類手術(shù)更有其特殊性。我院1991年1月～2006年8月共收治急性梗阻性大腸癌51例，全部采取手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

11一般資料本組51例，男34例，女17例，年齡55～87歲，平均71歲。癥狀：所有病例腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便，腹平片提示腸管擴(kuò)張、多個(gè)階梯樣液平。CT檢查懷疑結(jié)腸腫瘤29例。術(shù)前腸鏡確診11例。合并癥：高血壓33例，冠心病12例，糖尿病7例，慢支肺氣腫18例。腫瘤部位：盲腸3例，升結(jié)腸15例，肝曲5例，橫結(jié)腸3例，脾曲6例，降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸各6例，直腸上段7例。病理：腺癌35例，低分化腺癌9例，黏液腺癌7例。臨床分期：DukesB期16例，C期27例，D期8例。

12手術(shù)方法右半結(jié)腸切除一期吻合術(shù)22例，左半結(jié)腸及乙狀結(jié)腸切除21例中5例加行近端造口，捷徑手術(shù)3例，直腸腫瘤切除吻合近端造口1例，Hartmann手術(shù)2例，單純乙狀結(jié)腸造口2例。術(shù)中先將梗阻近端腸管游離后提至腹腔外，再經(jīng)闌尾腔或回盲部插管行腸道灌洗大量溫鹽水和滅滴靈溶液，用手非常輕柔地?cái)D壓腸管，并注意防止腹腔內(nèi)污染?；亟Y(jié)腸端側(cè)、結(jié)結(jié)腸端端吻合均采用1號絲線間斷全層寬邊距縫合，不加漿肌層縫合，吻合口寬大、抗拉、血供良好。

2結(jié)果

除1例患者因經(jīng)濟(jì)原因于術(shù)后第2天家屬堅(jiān)決要求轉(zhuǎn)鄉(xiāng)醫(yī)院外，其余所有病例均無吻合口瘺。切口感染2例，無其他并發(fā)癥，近端造口患者于術(shù)后3～6個(gè)月行二期造口還納術(shù)。

3討論

急性梗阻性大腸癌在臨床上以老齡人多見，常合并許多其他潛在性疾病，加之患者梗阻時(shí)間長，病期晚，毒性癥狀重，處理較為棘手。通過以上病例我們的體會(huì)是：做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡可能切除腫瘤，解除梗阻，同時(shí)也要盡量避免第二次手術(shù)，提高患者生存質(zhì)量。

31圍術(shù)期處理搜集完整的病史資料，發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的合并癥，采取積極有效的治療措施，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，術(shù)前應(yīng)用抗生素，胃腸減壓。經(jīng)上述一系列處理，部分患者情況好轉(zhuǎn)，可馬上手術(shù)，若合并癥嚴(yán)重，可請內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助解決或術(shù)中監(jiān)護(hù)。32手術(shù)方式的選擇在手術(shù)方式的選擇上，采取個(gè)體化原則，根據(jù)患者年齡及身體狀況，腫瘤的部位和梗阻時(shí)間程度，進(jìn)行綜合考慮。手術(shù)通常采用氣管插管全身麻醉，既能防止誤吸、改善通氣，又便于術(shù)中管理。右半結(jié)腸腫瘤不論梗阻程度如何，因其解剖較游離，腸內(nèi)容物稀薄，梗阻近端小腸擴(kuò)張，口徑與結(jié)腸相近，小腸血運(yùn)較好，行右半結(jié)腸切除一期吻合方便安全，這一點(diǎn)在臨床上意見比較一致。一般來說，除非腫瘤很大，外侵明顯，非常固定只能做捷徑或造口外，能切除的腫瘤還是主張一期切除腫瘤，不主張做二期切除，這對提高患者遠(yuǎn)期生存率、避免再次手術(shù)都有很大好處，而且在全麻下患者通常都能耐受。這一點(diǎn)已被越來越多的學(xué)者認(rèn)可，只是左半結(jié)腸以下的腫瘤梗阻急診手術(shù)，腫瘤切除吻合后是否需做近端造口的問題尚存在爭議［1］，主要是令人擔(dān)心的吻合瘺問題，有文獻(xiàn)報(bào)道左半結(jié)腸癌并梗阻一期切除術(shù)后吻合瘺發(fā)生率為5%～30%，一旦發(fā)生病死率高達(dá)25%～45%［2］，足見這一問題的嚴(yán)重性。其發(fā)生可能與以下因素有關(guān)：結(jié)腸癌并梗阻的患者多年高體弱，常伴有不同程度的心肺問題，癌癥病程長，多伴明顯的貧血、低蛋白血癥和嚴(yán)重的全身中毒癥狀，術(shù)前結(jié)腸壁高度擴(kuò)張水腫，血運(yùn)差，細(xì)菌數(shù)量多，糞便成形通過吻合口的創(chuàng)傷等多種原因均容易引起吻合口瘺的發(fā)生。本組患者中我們早期通常為了防止吻合瘺對一些患者采取預(yù)防性近端造瘺。但后來我們針對吻合口瘺發(fā)生的原因采取術(shù)中腸道灌洗、腹腔沖洗，術(shù)后保持胃腸減壓通暢、腹腔通暢引流，奧美拉唑、善得定預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)和腸粘連，加強(qiáng)抗感染治療及全靜脈營養(yǎng)支持，適當(dāng)延遲進(jìn)食時(shí)間，對術(shù)后危重患者加強(qiáng)心肺腎功能的監(jiān)護(hù)，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸1～2天，防止多器官功能衰竭，術(shù)后早期擴(kuò)肛治療。本組所有患者均順利恢復(fù)，無一例發(fā)生吻合口瘺，故我們認(rèn)為采取相應(yīng)的措施，左半結(jié)腸癌梗阻急診手術(shù)一期切除吻合還是比較安全的。

［參考文獻(xiàn)］

1洪文永.結(jié)腸梗阻66例治療體會(huì).實(shí)用腫瘤雜志，1998，13（6）：361-363.

2劉承訓(xùn).急性結(jié)腸梗阻手術(shù)方法的爭議.普外臨床，1989，4（3）：119.