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第55屆年度西方職業(yè)和環(huán)境醫(yī)學(xué)協(xié)會（WesternOccupationalandEnvironmentalMedicalAssociationWOEMA）會議于2011年9月7~10日在美國拉斯維加斯舉行了。WOEMA是美國職業(yè)和環(huán)境醫(yī)學(xué)（AmericanCollegeofOccupationalandEnvironmentalMedicineACOEM）的一個(gè)最主要的區(qū)域性組織，代表以加州最為領(lǐng)先的美國西部五洲，它的核心任務(wù)是管理職業(yè)和環(huán)境醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。這個(gè)年度性的西方職業(yè)健康會議被廣泛尊為美國最主要的國家性會議之一，參會者是從事職業(yè)和環(huán)境醫(yī)學(xué)（occupationalandenvironmentalmedicineOEM）的醫(yī)生和那些以這個(gè)領(lǐng)域?yàn)檠芯炕A(chǔ)的科學(xué)家以及管理人員。論壇以“保護(hù)我們的人類資源”為主題，從不同視角論證和討論美國工傷和環(huán)境醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的現(xiàn)狀及各種調(diào)查報(bào)告，并總結(jié)了現(xiàn)有的問題，討論如何從發(fā)展的角度建立和完善標(biāo)準(zhǔn)，如何為傷者進(jìn)行安全檢查，并對如何盡最大可能為工人提供安全和健康的工作環(huán)境以防止工傷的進(jìn)一步發(fā)生提出了新的觀點(diǎn)。會議高質(zhì)量的報(bào)告及參會醫(yī)生的廣博知識和積極的討論令會議學(xué)術(shù)氛圍濃郁。本次會議有500多個(gè)WOEMA會員參加會議。

筆者被邀在會上作了題為《中國職業(yè)康復(fù)的現(xiàn)狀和發(fā)展》的報(bào)告，受到熱烈反響。參會后，一個(gè)縈繞于心的問題便是：作為一個(gè)在國際上領(lǐng)先的研究領(lǐng)域，美國的工傷醫(yī)學(xué)在其發(fā)展過程中已經(jīng)獲得了正面和負(fù)面的經(jīng)驗(yàn)，那么我們應(yīng)該如何從他們的經(jīng)驗(yàn)中獲益呢？

美國的OEM歷史早在19世紀(jì)（1800~1900）中期就已經(jīng)開始了，那時(shí)以工業(yè)醫(yī)學(xué)為核心，首先雇傭醫(yī)生服務(wù)的是鐵路、伐木、采礦和造船業(yè)，當(dāng)時(shí)造船業(yè)的醫(yī)生要求其管理的工人無論是否有病，每人每月都交納一定少量的管理費(fèi)，一旦工人受傷他會提供免費(fèi)治療，這樣對工人而言負(fù)擔(dān)很小，健康有了保障，對醫(yī)生而言病人越少，醫(yī)生掙的錢就越多，所以，醫(yī)生會千方百計(jì)的幫助工人預(yù)防傷害和疾病，建議雇主改善工作環(huán)境，而雇主為了減少熟練技術(shù)工人因傷病誤工造成的損失，也會積極地改善工作環(huán)境，這就是早期局部地區(qū)的美國工傷管理現(xiàn)象。在19世紀(jì)晚期，重工業(yè)基地和軍隊(duì)的醫(yī)生也開始為工傷病人治療外傷。

在20世紀(jì)（1900~2000）初期，隨著工業(yè)化的發(fā)展，管理的無序狀態(tài)和工作環(huán)境中的不安全因素逐漸擴(kuò)大，從而導(dǎo)致了政府干預(yù)。1910年工傷賠償法通過，聯(lián)邦政府開始實(shí)施硬性管理，工傷醫(yī)學(xué)也越來越重視預(yù)防，工業(yè)上的傷亡事故開始逐漸減少。到1920年在一些大公司里，全職的工傷醫(yī)生和專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始普遍起來，美國的OEM專業(yè)培訓(xùn)也因此發(fā)展起來，1950年匹斯堡大學(xué)（UniversityofPittsburg）成為最早開始OEM住院醫(yī)師培訓(xùn)的學(xué)校，OEM專業(yè)開始成為美國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里需要由專業(yè)理事會頒發(fā)證書的24個(gè)主要醫(yī)學(xué)專業(yè)理事會之一。而且OEM專業(yè)是唯一一個(gè)整合了醫(yī)學(xué)管理、臨床和研究的綜合專業(yè)。1948年美國預(yù)防醫(yī)學(xué)和公共健康理事會成立；1952年美國預(yù)防醫(yī)學(xué)理事會成立；1955年美國預(yù)防醫(yī)學(xué)下的職業(yè)醫(yī)學(xué)理事會成立。

美國OEM醫(yī)生與其他醫(yī)學(xué)專業(yè)一樣，4年的醫(yī)學(xué)院校教育后還要再經(jīng)過3年的臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)，同時(shí)具有公共醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位的附加條件才能獲得OEM專業(yè)考試的資格。OEM專業(yè)考試非常嚴(yán)格，每年平均通過率約為60%，而其他絕大多數(shù)專業(yè)（如內(nèi)科）的通過率一般為90%。OEM專業(yè)嚴(yán)格的通過率造成了OEM醫(yī)生在美國全國范圍內(nèi)的短缺，以致供不應(yīng)求。

OEM提供多種水平的醫(yī)療服務(wù)，常常包括醫(yī)療法律作證，涉及道德為難處境的仲裁，工傷鑒定中的醫(yī)學(xué)技術(shù)顧問等。OEM領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)專家需要廣泛涉獵相關(guān)專業(yè)的知識，在交通部，負(fù)責(zé)商業(yè)司機(jī)身體檢查的OEM醫(yī)師需要熟知與駕駛有關(guān)的醫(yī)學(xué)情況，比如什么情況的糖尿病人不允許開車。聯(lián)邦航空部的OEM醫(yī)師必須考取航空部要求的資格證書，才可以為飛行員進(jìn)行健康檢查，這些醫(yī)生要知道很多在普通醫(yī)學(xué)（generalmedicine）之外的航空醫(yī)學(xué)知識。很多OEM醫(yī)生也擔(dān)任醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作，對于濫用藥物或者藥物使用不當(dāng)提供專業(yè)意見。美國的OEM醫(yī)師在美國全國范圍內(nèi)既能以一個(gè)人為單位進(jìn)行工作，也能以小組為單位進(jìn)行工作，當(dāng)然主要是以人數(shù)較多的單位進(jìn)行工作。

全美有統(tǒng)一的工傷管理法，但各州政府在執(zhí)行和管理上，根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r有差別。美國的工傷管理基本上是用人單位繳納保險(xiǎn)金給保險(xiǎn)公司，根據(jù)行業(yè)差別和事故發(fā)生頻率，保險(xiǎn)金費(fèi)率上調(diào)。在工傷管理上，除政府和保險(xiǎn)公司外，還有專門的工傷法庭負(fù)責(zé)審理工傷案件。比如美國加州有3800萬人口，工傷法庭有十多家，律師數(shù)量十分龐大，工傷律師一方面代表損傷工人的利益，另一方面代表公司的利益。

由于美國的OEM醫(yī)生短缺，所以法律規(guī)定非OEM醫(yī)生也可以承擔(dān)受傷工人的治療。但是OEM醫(yī)生具有很高的信譽(yù)度，對于疑難病例需要由OEM醫(yī)生承擔(dān)工傷患者的診斷或治療，無論公立醫(yī)院、私立醫(yī)院還是個(gè)體診所，關(guān)鍵是經(jīng)過專業(yè)理事會考試取得資格證書。比如美國工傷醫(yī)學(xué)部加州東海灣區(qū)域分部（SutterHealthAffiliate，EastBayRegion）負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)卮蠖鄶?shù)工傷患者的醫(yī)療、鑒定及管理工作，他們的OEM醫(yī)生會根據(jù)傷者病情需要，將病人安排在不同的醫(yī)院，其中包括個(gè)體診所。

美國的OEM醫(yī)師在三個(gè)水平上提供全面的健康服務(wù)：一級、二級、三級。一級主要服務(wù)于預(yù)防，減少工傷的出現(xiàn)，包括醫(yī)療監(jiān)督（如，檢查電池工作者的鉛中毒，打疫苗以預(yù)防疾?。?，對預(yù)防工作好的單位政府給予獎勵(lì)，預(yù)防工作差的單位要提高保險(xiǎn)金交納比例。二級服務(wù)為工傷病人提供早期的診斷和治療，包括特殊工作環(huán)境或接觸特殊致病物質(zhì)的工傷病人，也涵蓋“緊急關(guān)懷”或“亞急診”系列，OEM的緊急關(guān)懷用于處理工傷中的緊急事件，如工業(yè)氣體中毒或原料灼傷等突發(fā)事件。三級服務(wù)主要針對功能和能力的提高，盡可能地讓工傷病人返回工作崗位，其中也包括殘疾評估。

。受傷工人盡早返回工作崗位是美國工傷醫(yī)學(xué)及工傷管理的一個(gè)非常重要內(nèi)容，為此美國投入許多研究資金，對早日恢復(fù)工作崗位的工傷患者和非早日恢復(fù)工作的工傷患者進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)早日回歸工作崗位對工人自身和社會都有很大的益處，所以近來美國的OEM專家提出鼓勵(lì)工傷病人盡可能地早日回歸工作崗位，在工作崗位進(jìn)行職業(yè)康復(fù)，他們認(rèn)為這是最好的職業(yè)康復(fù)方案，如果病人還需要臨床治療，可以同時(shí)進(jìn)行，即半天工作，半天治療。不要呆在醫(yī)院，也不要只呆在家里。他們提出此觀點(diǎn)的根據(jù)是，如果受傷職工長期脫離工作崗位：①身體的功能和對工作的適應(yīng)能力都會下降，甚至無法再從事本來應(yīng)該可以完成的工作；②經(jīng)濟(jì)收入減少，導(dǎo)致受傷職工生活困難；③會產(chǎn)生焦慮和煩躁等心理障礙；④社會地位下降，失去了本不該失去的尊嚴(yán)。同時(shí)還提出了一些可行性措施，如：不返回工作崗位者補(bǔ)償少，比如補(bǔ)償＜50%；回歸工作崗位者補(bǔ)償多，一般為70%~100%。另一方面政府要求公司或者雇主為受傷雇員安排力所能及的工作，對表現(xiàn)好的雇主給予獎勵(lì)，對表現(xiàn)不好的雇主增加工傷保險(xiǎn)交納金。這個(gè)觀點(diǎn)受到政府的重視和同行們的支持，目前正在討論中。

OEM醫(yī)師不僅需要知道醫(yī)學(xué)知識，而且還需要有法律、治療、安全、毒理學(xué)、流行病學(xué)、公共衛(wèi)生和廣泛的工業(yè)方面的知識。OEM醫(yī)師需要成為工傷小組中的重要組內(nèi)成員，很多時(shí)候還要成為一個(gè)很好的交流者，經(jīng)常與不同類型的人員交流，比如：病人、他們的家人、雇主、工人補(bǔ)償（Worker’sCompensa-tionWC）的保險(xiǎn)調(diào)停者以及其他醫(yī)生和律師。

Worker’sCompensation(WC）工傷補(bǔ)償法是工傷醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，因?yàn)樗矸傻臋?quán)利。美國的工傷法是由各個(gè)州自己制定的，內(nèi)容大同小異，但加州在美國WC管理方面是領(lǐng)先的。每個(gè)州掌管法律的管理機(jī)構(gòu)依賴于WC部門，該部門下有復(fù)雜的分支和分工。

美國WC是對雇員和雇主雙方的權(quán)衡，雇員和雇主都應(yīng)該遵守標(biāo)準(zhǔn)的、有限的、法定的工人工傷福利賠償，以不追究責(zé)任為原則，這一點(diǎn)基本與中國相同。為了避免使一些高危企業(yè)或者小的企業(yè)不致于因工人的意外受傷或意外賠償而導(dǎo)致企業(yè)倒閉，工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每年要從保險(xiǎn)金中拿出一定比例的經(jīng)費(fèi)，用來做協(xié)調(diào)金。協(xié)調(diào)金用來應(yīng)付特殊事件，以達(dá)到保護(hù)工人和保護(hù)企業(yè)的雙重作用。

當(dāng)然，美國的工傷管理也存在很多負(fù)面經(jīng)驗(yàn)，在20世紀(jì)早期WC開始發(fā)生變化，有些工人發(fā)現(xiàn)在工傷法規(guī)中有些利益是容易得到的，如一次性賠償金。在SutterHealthAffiliate，有個(gè)19歲的青年，自幼患有習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位，于是利用工作機(jī)會將肩關(guān)節(jié)脫位，然后索要賠償金，在賠償金花完后再制造下一次工傷事故。還有人第一次因肩痛得到工傷賠償金，第二次又因腰痛索要工傷賠償金……如此反復(fù)多次地索要工傷賠償金。在律師的幫助下，他們一般都能達(dá)到目的。以至于政府的工傷賠償支出不斷上升，而雇主們交納的工傷保險(xiǎn)金是有限的，從而導(dǎo)致WC支付的工傷福利賠償入不敷出的現(xiàn)象。

美國WC既接受急性也接受慢性損傷。這種狀況帶來了一些急、慢性損傷的中間部分的“灰色地帶”，在這種“灰色地帶”中某些情況無法明確判斷疾病是否與工作有關(guān)。工人承擔(dān)提供優(yōu)勢證據(jù)的責(zé)任，由OEM醫(yī)師分析因果及由工作引起的相關(guān)事實(shí)做出第一決定，該決定工人有權(quán)否定，WC管理人員將邀請其他醫(yī)生會診評估，并向雇主查證受傷事件，給出第二個(gè)或第三個(gè)意見。例如慢性情況———通常稱為“積累損傷”，通常會與老年工人的退行性改變相混淆，需要進(jìn)一步的醫(yī)療評估，也伴隨著更多的時(shí)間和費(fèi)用支出。

通過這次會議，筆者深刻認(rèn)識到工傷醫(yī)學(xué)是一個(gè)完整的醫(yī)學(xué)系統(tǒng)，在這個(gè)完整的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中美國走在了世界的前面。從醫(yī)學(xué)院校的專業(yè)設(shè)置、住院醫(yī)師專科培訓(xùn)及理事會?？茍?zhí)照考試等形成了一個(gè)完整的工傷醫(yī)學(xué)和工傷管理體系。例如美國各行各業(yè)都要求有嚴(yán)格的職業(yè)范圍和職業(yè)資格，從業(yè)人員必須經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)，考試獲得專業(yè)執(zhí)照才能上崗工作，在具備相關(guān)專業(yè)知識的前提下，很少發(fā)生惡性工傷事故。從業(yè)人員的專業(yè)知識不僅體現(xiàn)在個(gè)人的安全保護(hù)上，也體現(xiàn)在對企業(yè)和工作環(huán)境的監(jiān)督上，每個(gè)人都有權(quán)向法律部門訴訟企業(yè)的不安全因素。這種職業(yè)培訓(xùn)遍及美國的各行各業(yè)，專業(yè)化服務(wù)也是人人皆知，甚至居民要更換一下門前臺階的石面也一定要找有專業(yè)執(zhí)照的裝修人員。

另外，美國工傷病人的種類和嚴(yán)重程度與中國也有很大的區(qū)別。美國雖然人均占有汽車的數(shù)量位居世界首位，但畢竟人少，公路交通網(wǎng)絡(luò)又十分發(fā)達(dá)，警察管理到美國人生活的各個(gè)角落，只要你稍有失誤就會引來警察加以制止，所以交通肇事和不安全事故的發(fā)生率要明顯低于我國。美國近幾十年由于注重資源保護(hù)，很多重工業(yè)原材料生產(chǎn)都依靠進(jìn)口，因危險(xiǎn)的工作環(huán)境導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷及需要長期住院治療的嚴(yán)重工傷病人數(shù)量極少。絕大部分工傷病人是頸、肩、腰、腿痛患者，經(jīng)過短期的治療就會好轉(zhuǎn)，所以，各州政府規(guī)定工傷康復(fù)治療不超過24次，針灸治療也不超過24次，一般病人都用不了24次就可痊愈。

從以下幾個(gè)方面可以體現(xiàn)美國工傷管理和工傷預(yù)防體系完整性：①有國家層面的整體工傷預(yù)防管理體系；②有完善的法規(guī)制度和法律監(jiān)控系統(tǒng)；③有周密的政府勞動管理和監(jiān)察體系；④有完善的專業(yè)教育機(jī)構(gòu)為培養(yǎng)專業(yè)人才提供保障；⑤安全守法已經(jīng)成為美國人民日常生活中的文化。

目前我國正處于經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展時(shí)期，由于生產(chǎn)力水平較低，安全生產(chǎn)監(jiān)督機(jī)制不完善，工傷事故逐年上升，1993年為3.77萬，1994年為5.83萬，1995年為7.05萬，1996年為10.12萬，1997年為12.49萬，1998年為15.76萬。2008年，全國因工傷致殘的職工總數(shù)累計(jì)已超過100萬人（據(jù)2010年12月殘疾預(yù)防國際學(xué)術(shù)研討會）。而且工傷的高發(fā)年齡段是20~40歲，是最具有勞動能力的人群。工傷不僅給職工造成身體和精神上的損傷，也給社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，職業(yè)傷害已經(jīng)成為重要的公共衛(wèi)生問題。所以科學(xué)有效的工傷管理和預(yù)防措施，無論從經(jīng)濟(jì)效益還是社會效益方面分析，其效果都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過事故的賠償。我們應(yīng)該認(rèn)真地研究美國政府管理機(jī)構(gòu)的管理體系及各種安全規(guī)章制度，特別是制度的執(zhí)行、檢查和監(jiān)督中的依法管理。

我國政府也十分重視工傷保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展。在新中國建立初期的1951年，我國政府頒布施行了《勞動保險(xiǎn)條例》。20世紀(jì)80年代中期以后，我國在部分地區(qū)進(jìn)行工傷保險(xiǎn)改革試點(diǎn)，開始了真正適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)需要的工傷保險(xiǎn)制度建設(shè)的探索。1996年，勞動部在總結(jié)各地經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，頒發(fā)的《企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)執(zhí)行辦法》把工傷保險(xiǎn)覆蓋面擴(kuò)大到各類企業(yè)及全體職工。2003年國務(wù)院頒發(fā)《工傷管理?xiàng)l例》，這為發(fā)展工傷管理制度確立了法律框架。2007年勞動和社會保障部（現(xiàn)人力資源和社會保障部）了《關(guān)于加強(qiáng)工傷試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，構(gòu)建了具有中國特色的工傷管理制度。在相關(guān)文件的指導(dǎo)下，我國工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)明確了現(xiàn)行的工傷保險(xiǎn)制度覆蓋范圍、工傷認(rèn)定程序的流程、勞動能力鑒定的劃分以及工傷保險(xiǎn)待遇的付給。隨著工傷保險(xiǎn)制度的不斷補(bǔ)充和完善，我國新型的工傷保險(xiǎn)制度框架基本形成，工傷保險(xiǎn)的參保人數(shù)大幅增加，工傷保險(xiǎn)的待遇水平穩(wěn)步提高。

然而在工傷醫(yī)學(xué)和工傷管理體系方面中國和美國還存在較大的差異。雖然我國也很重視工傷預(yù)防及管理，但缺乏國家整體層面上防治對策，至今仍未形成整體的工傷預(yù)防政策和制度。

因此，借鑒美國工傷醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，區(qū)別東西文化之差異，并通過中美職業(yè)和環(huán)境醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的合作，在學(xué)習(xí)美國OEM的經(jīng)驗(yàn)、而不是重復(fù)他們錯(cuò)誤的基礎(chǔ)上，建立中國的OEM管理系統(tǒng)。建議如下：

（1）建立完整的OEM體系，其中包括醫(yī)學(xué)教育和政府管理兩大部分；

（2）建立工傷醫(yī)學(xué)與政府管理之間的密切聯(lián)系；

（3）制定OEM工傷醫(yī)學(xué)評定標(biāo)準(zhǔn)（特別是急性損傷期的評定標(biāo)準(zhǔn)，避免美國工傷醫(yī)學(xué)的灰色地帶）；

（4）制定OEM治療標(biāo)準(zhǔn)；

（5）制定早期康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)；

（6）制定早期職業(yè)康復(fù)和恢復(fù)工作的標(biāo)準(zhǔn)（包括由輕工作逐漸恢復(fù)到正常工作），及對提供工作公司的獎勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)；

（7）制定OEM定殘標(biāo)準(zhǔn)。

在中國日益發(fā)展的今天，我們應(yīng)該借鑒和學(xué)習(xí)美國的成熟經(jīng)驗(yàn)，建立適合我國國情的OEM系統(tǒng)，促進(jìn)我國的工傷醫(yī)學(xué)發(fā)展，讓工傷病人減少殘疾，早日返回工作崗位，為提高我國的國民經(jīng)濟(jì)服務(wù)。