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1吸入氣體的加溫、加濕管理

正常時鼻、咽腔、呼吸道對吸入氣體有加溫和濕化作用,[1]當(dāng)建立人工氣道后,吸入氣體繞開了具有溫暖和濕潤功能的額竇和上呼吸道,只能從呼吸道本身吸收水分而導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥,其發(fā)生率達(dá)30%~66%。[2]造成:①黏液纖毛系統(tǒng)損傷,使其清除異物的能力大大減低;②引起呼吸道炎癥,可使呼吸道黏膜糜爛、潰瘍,導(dǎo)致細(xì)菌感染。有實驗證明,肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高。[3]同時,濕化療法也是機(jī)械通氣(MV)中防止和減少并發(fā)癥,保持呼吸道通暢的一個重要措施。MV中濕化液量根據(jù)痰液的性質(zhì)決定,24h濕化液量以200~220ml為宜。在臨床應(yīng)用中,濕化液宜選用0.45%的氯化鈉注射液,吸入后在氣道內(nèi)濃縮,使之接近0.9%氯化鈉注射液,對氣道無刺激。揚(yáng)晶等[4]提出的小霧量、短時間、間歇霧化法,每2h霧化吸入10min,可增加黏膜用藥濃度,達(dá)到局部預(yù)防、治療感染的目的;避免了長時間霧化劑進(jìn)入終末氣道導(dǎo)致肺不張,增加肺內(nèi)分流,引起患者血氧分壓(PaO2)下降。

呂淑華報道[6]用微泵控制生理鹽水,以每小時5~15ml滴入濕化液與常規(guī)方法比較,臨床濕化效果滿意。而適宜溫度的氣體可使氣管、支氣管擴(kuò)張、并有防止氣道痙攣的作用。近年來臨床使用的加熱導(dǎo)線型濕化器,可以調(diào)節(jié)吸入管道氣體的溫度,使之保持32~36℃的范圍內(nèi),避免氣體在管道內(nèi)形成冷凝液,降低了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的發(fā)生率。[7]因此,建議臨床將氧氣通過加溫蒸餾水濕化,保持管口氣霧溫度在32~36℃,達(dá)到濕化氣道、稀釋痰液和加速呼吸道纖毛運(yùn)動的目的,利于患者自行咳出痰液。Martins等[8]報道使用加溫濕化器,與未使用濕化器或使用冷凝濕化器進(jìn)行比較,明顯提高通氣氣流的相對濕度和溫度。另外保持病房空氣的溫、濕度,也是降低氣道干燥的途徑之一。

2吸痰的管理

由于氣管導(dǎo)管的影響,致呼吸肌疲勞,咳嗽反射力下降,必須依靠氣道分泌物引流才能保持呼吸道通暢。但吸引不能做為常規(guī)操作,只能在必要時進(jìn)行,[9]如病人咳嗽無力、呼吸抑制或清醒的患者主訴有憋氣感,同時聽診有音、用呼吸機(jī)的病人通氣機(jī)壓力升高,氧飽合度(SpO2)或氧分壓(PaO2)突然下降時,提倡一次性吸引,插管最多不應(yīng)超過2次。[10]在護(hù)理操作常規(guī)中每次吸痰不超過15s,但動物實驗研究表明:在26.7kPa壓力下持續(xù)吸痰10s或間斷吸痰10s均可引起輕度氣管損傷、潰瘍和壞死,[11]工作實踐中也發(fā)現(xiàn)過多的抽吸反而刺激呼吸道黏膜,使分泌物增多;常常病人一聽到吸引器的聲音,就感到憋氣加重,反射的引起體內(nèi)SpO2的下降;同時也增加VAP的發(fā)生機(jī)會。如果刺激氣管的隆凸,還可誘發(fā)病人劇烈咳嗽,增加病人的痛苦。在吸痰過程中,負(fù)壓應(yīng)限于10.64~15.96kPa,較高的負(fù)壓會加重肺不張,低氧血癥和創(chuàng)傷的危險;[12]目前許多研究者建議,在氣管吸引前、中、后采用高氧合高充氣,以預(yù)防吸引后PaO2下降,同時吸引管應(yīng)選擇外徑小于氣管插管內(nèi)徑的1/2,吸引時當(dāng)氧氣被吸出的同時,使空氣進(jìn)入兩肺,以利于持續(xù)負(fù)壓以免引起肺不張,[9]在病人使用MV時,吸痰應(yīng)由淺而深,禁忌一插到底,以免將氣管外部的痰帶入氣管。臨床使用一次性吸痰三通管,在MV中不需要分離聯(lián)接呼吸機(jī),達(dá)到減少污染途徑、簡便操作。

3氣囊的管理

由于氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管黏膜的重要因素,理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力。要保持在2.45kPa以下,即低于正常的毛細(xì)血管灌注壓。[13]目前認(rèn)為[14]氣囊定時放氣是不需要的,主要依據(jù)是:氣囊放氣后1h內(nèi)氣囊壓迫過的黏膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)。但非常規(guī)性的放氣或調(diào)整氣囊壓力仍是十分必要的,放松氣囊時最好2人操作,邊放松氣囊邊及時吸引滲漏的分泌物。我們利用氣囊測壓表科學(xué)地為機(jī)械通氣的病人氣囊充、放氣,保證了護(hù)理工作的準(zhǔn)確無誤;氣囊放氣時要求病人一定要取平臥位,先吸氣管內(nèi)痰再吸口鼻中分泌物,以避免由于痰多而出現(xiàn)氣囊測壓不準(zhǔn)的高壓力顯示和由于漏氣造成墜積性肺炎的發(fā)生。

4人工氣道感染的管理

人工氣道的建立使氣管直接向外界開放,失去了正常情況下呼吸道對病原體的過濾和非特異性免疫保護(hù)作用,可造成細(xì)菌沿氣管—支氣管樹移行,氣囊上滯留物下流,加之吸痰等氣道管理操作污染、呼吸機(jī)管道污染等引起下呼吸道感染和VAP。[15,16]尤其是MV患者,發(fā)生醫(yī)源性肺部感染的機(jī)會增加4~66倍,但病死率卻高達(dá)25%~50%居首位。[17]因此在護(hù)理工作中要切實做到“待氣管如血管”,嚴(yán)格無菌操作規(guī)程,降低醫(yī)源性氣道感染的機(jī)會:①保持室內(nèi)空氣新鮮,定時通風(fēng),保持室溫20~22℃,濕度60%~70%。病房地面用1%優(yōu)氯凈溶液擦試,4次/日;空氣用紫外線消毒,每日2次;嚴(yán)格控制探視人員;②對有創(chuàng)性治療器械、材料如氣管插管、深靜脈插管、注射器、胃管、尿管、吸痰管等選用一次性物品,避免交叉感染。對污染的物品、排泄物嚴(yán)格按照規(guī)定處理;③加強(qiáng)口腔護(hù)理,根據(jù)口腔pH選用口腔清洗液,減少口腔細(xì)菌的定植。

臨床上應(yīng)用三聯(lián)液5ml(100ml生理鹽水含二性霉素B50萬U,多黏菌素E50萬U和妥布霉素8萬U)咽部霧化,對減少VAP的發(fā)生有重要意義;④吸痰時嚴(yán)格無菌操作,吸引器導(dǎo)管、連接管每天清洗消毒,遵循先氣道后口腔的原則;避免因呼吸道分泌物清理不徹底而造成感染因素;⑤呼吸環(huán)路是細(xì)菌寄居的重要部位,有專家報道呼吸機(jī)管道可以每7天更換一次,降低VAP的發(fā)生率。[18]對MV病人每24h做1次呼吸機(jī)管路相關(guān)部位的細(xì)菌培養(yǎng),如氣管插管連接處培養(yǎng)出細(xì)菌,需及時清潔呼吸機(jī)管道及接頭;并定時對氣管深部的分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),從而指導(dǎo)臨床用藥;⑥MV病人因不能正常進(jìn)食而留置胃管,留置胃管的護(hù)理不當(dāng)將導(dǎo)致胃液的反流、誤吸;據(jù)報道誤吸性肺炎發(fā)生率為10%~77%,[19]并常在氣管切開后72h內(nèi)發(fā)生。

病人口咽部分泌物是進(jìn)入下呼吸道的重要感染源,0.01ml口咽分泌物含有106~108個細(xì)菌。[20]人工氣道MV病人保持平臥是引起誤吸的最危險因素。[21]解放軍總醫(yī)院尸檢診斷13例吸入性肺炎中,有6例是長期鼻飼者。[22]因此護(hù)士應(yīng)掌握預(yù)防對策,重點是病人的臥位,對MV病人病情允許時頭部可抬高30°,尤其是鼻飼時,頭部應(yīng)抬高30~45°并至少保持1h。除加強(qiáng)臥位護(hù)理外,還采取少量多次分頓喂食,并在胃鏡引導(dǎo)下將胃管置入空腸,降低胃容量,減少胃內(nèi)容物的反流,[23]達(dá)到降低肺部感染機(jī)會。氣管內(nèi)滴注生理鹽水一直做為一項常規(guī)護(hù)理操作應(yīng)用,近幾年國內(nèi)外的研究證明:吸痰滴注生理鹽水可以導(dǎo)致血氧飽合度下降,并有許多增加感染的機(jī)會。[24]國外新的護(hù)理操作常規(guī)中[25]已取消了此項操作。

綜上所述,護(hù)理同仁們在人工氣道管理中采取各種有效措施,有針對性地對氣道的溫、濕化,清除氣道分泌物,控制感染等方面進(jìn)行深入的研究改進(jìn),不僅有利于患者早日拔除人工氣道減少并發(fā)癥,同時,也提高了病人的生命質(zhì)量,有較好的社會效益。