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1循證護理的基本概念

1.1循證護理起源

循證護理起源于“以實證為基礎(chǔ)的醫(yī)療”(Evi-dence-BasedMedicine,EBM)實踐[4],是結(jié)合護理實踐而產(chǎn)生的一種護理理論與方法。雖然護理與醫(yī)療相比有其獨立的專業(yè)特征,但從方法學(xué)的角度,循證護理正是借助于循證醫(yī)學(xué)的一般理論與方法而建立與發(fā)展起來的。因此,可以說循證護理是循證醫(yī)學(xué)的一個重要分支。1991年加拿大學(xué)者Guyatt在JAMA雜志上首次使用循證醫(yī)學(xué)這一概念,意思是遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)[5]。1992年加拿大著名的臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)專家Sackett[6]對循證醫(yī)學(xué)的概念進行了整理和完善,將其定義為“慎重、準確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù),同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗,考慮病人的價值和愿望,將三者完美結(jié)合制定出的治療措施”。由于循證醫(yī)學(xué)既發(fā)揚了西方自然科學(xué)實驗與理性的傳統(tǒng),又體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對病人個人價值觀的重視,因而倍受醫(yī)學(xué)專家和衛(wèi)生管理學(xué)專家的青睞。在他們的推動下,循征醫(yī)學(xué)很快發(fā)展成為循證衛(wèi)生保健。由此,在護理、公共衛(wèi)生領(lǐng)域也發(fā)展了依據(jù)實證來決策的新理念[7]。

1.2循證護理產(chǎn)生的條件

①首先是循證醫(yī)學(xué)理論與實踐框架的確立,為循征護理建立了指導(dǎo)體系。②幾十年護理科學(xué)自身的發(fā)展,如以病人為中心的整體護理模式等為循證護理的發(fā)展打下了基礎(chǔ)。③信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建立,有關(guān)臨床護理實踐和健康服務(wù)的相關(guān)論文顯著增多,以及護士對計算機文獻檢索方法的掌握,使循證護理有了技術(shù)平臺。④一些發(fā)達國家,例如加拿大、澳大利亞、英國、美國都已經(jīng)分別成功地建立起以實證為基礎(chǔ)的護理中心,產(chǎn)生了大批研究成果,從而為各國開展循證護理提供了可供借鑒的模式。NursingStandard雜志1996年組織倡導(dǎo)成立全球第一個“實證為基礎(chǔ)的護理中心”(NHSCRD),總部設(shè)在英國約克大學(xué)。澳大利亞的JoannaByiggsNHSCRD目前是全球最大的推廣循證護理的機構(gòu)。

1.3循證護理的概念

基本涵義是以有價值、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)提出問題,尋找實證,運用實證對病人實施最佳護理[8]。Mulhall[9]將其定義為:護理人員在計劃其護理活動過程中,將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗、病人需求相結(jié)合,獲取實證,作為臨床護理決策的過程。它包含了三個基本要素:①可利用的最適宜的護理研究依據(jù)如科研成果。②護理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗。③病人的實際情況、價值觀和愿望。這三個要素有機結(jié)合,缺一不可。

1.4循證護理與疾病護理的區(qū)別

①疾病護理以個人經(jīng)驗為主,護士根據(jù)自己的實踐經(jīng)驗、高年資護師指導(dǎo)、教科書上的知識以及醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報告為依據(jù)處理病人的病情。循證護理既重視個人臨床經(jīng)驗又強調(diào)采用現(xiàn)有的最好的大樣本的研究證據(jù)來處理病情,兩者密切結(jié)合。②疾病護理中護士所關(guān)注的是疾病,其中病是中心。循證護理中,護士關(guān)注的是病人,其中人是中心[10]。在治療過程中,護士有義務(wù)將自己從互聯(lián)網(wǎng)或科克倫中心(Cochrane)以及循證醫(yī)學(xué)及護理光盤上得到的證據(jù)如實告訴病人,告訴對方相關(guān)疾病的診療和護理方法,不良反應(yīng),預(yù)后甚至價格,供病人根據(jù)自己的意愿和支付能力進行選擇,這樣可有效避免病人不知情產(chǎn)生的疑慮甚至糾紛。③判斷某項治療和護理措施是否有效時,傳統(tǒng)的護理所依據(jù)的往往多是中間指標或替代指標,如實驗室檢查結(jié)果。而循證護理依據(jù)是終點指標,即在人體上進行的臨床對照試驗和病人的病死率、生活自理能力、生命質(zhì)量等最終結(jié)局指標,甚至包括病人的主觀感覺。④疾病護理往往由個人操作即可完成,循證護理需要有足夠的時間和精力從浩如煙海的護理學(xué)文獻中獲取足夠的可靠的知識,因此廣泛的協(xié)作就成為必須,包括護護協(xié)作、醫(yī)護協(xié)作,甚至單位之間的合作。

2循證護理實踐程序

循證護理針對在護理實踐過程中發(fā)現(xiàn)的實踐和理論問題,通過權(quán)威的資料來源,尋找最佳的護理方案和行為,再用審視和批判的眼光來評價它能否取得最佳成效,或者開展進一步研究。如此循環(huán),不斷上升,達到持續(xù)改進護理質(zhì)量的目的。美國高級護理實踐中心將其歸納為四個連續(xù)過程:循證問題、循證支持、循證觀察、循證應(yīng)用。

2.1循證問題

包括實踐問題和理論問題。實踐問題指由護理實踐提出的對護理行為方式的疑問。理論問題是指與實踐有關(guān)的前瞻性的理論發(fā)展。通常這兩方面的問題難以截然區(qū)分,無論何種問題都應(yīng)將其特定化、結(jié)構(gòu)化。

2.2循證支持

針對問題進行實證文獻檢索,得到與臨床、經(jīng)濟、決策制定相關(guān)的證據(jù)。可作為實證依據(jù)的有:循證醫(yī)療中心和權(quán)威組織提供的文獻系統(tǒng)評價、一般的系統(tǒng)評價、國家護理臨床指南、儀器制造商的建議、護理專家的意見等。其中來自于嚴謹?shù)碾S機對照試驗的系統(tǒng)評價的可信度級別最高。而專家的經(jīng)驗意見級別最低。評價一篇新的治療或護理措施在臨床上應(yīng)用結(jié)果應(yīng)考慮3個問題:結(jié)果是什么、該結(jié)果的真實性如何、結(jié)果是否有助于運用治療或護理自己的病人[3]。

2.3循證觀察

設(shè)計合適的觀察方法并在小范圍內(nèi)實施的實踐模式。如臨床研究、特殊人群的試驗性調(diào)查、模式改變后的影響和穩(wěn)定性的調(diào)查、護理新產(chǎn)品的評估、成本效益分析、病人或工作人員問卷調(diào)查等。

2.4應(yīng)用實證

在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上,將所獲得的實證與臨床專門知識和經(jīng)驗、病人需求相結(jié)合,做出護理計劃并實施。實施中要特別注意對所要改變的護理干預(yù)或行為進行批判性分析,如“是否是最佳的護理行為方式?”這一階段,護理人員有責(zé)任將結(jié)果及時在醫(yī)院內(nèi)部或在國家和地區(qū)間交流,也可以出版相關(guān)文獻的方式進行交流與推廣。

2.5循證護理實踐

以“留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時間”[11]為例進行循證護理。①確定臨床實踐中的問題。留置導(dǎo)尿管病人導(dǎo)尿管更換以多長時間為宜。②文獻查尋。通過查尋相關(guān)文獻數(shù)據(jù)庫,例如美國醫(yī)學(xué)文獻檢索中心(Medline)、英國循證醫(yī)學(xué)中心(Cochrane)、中國循證醫(yī)學(xué)中心等,有關(guān)資料提示對留置導(dǎo)尿管病人臨床更換導(dǎo)尿管常規(guī)是2周1次,某些醫(yī)院是每周更換1次。一般硅膠導(dǎo)尿管在使用3~4周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象;美國疾病控制中心推薦的實踐原則是盡量減少更換導(dǎo)尿管次數(shù),在發(fā)生堵塞時才更換。這樣可以避免尿路感染,避免換管時給病人帶來不必要的痛苦,減少衛(wèi)生資源浪費,減少護士工作強度?？蒲袑嵶C提示,導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞有較大個體差異,其中病人尿液pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素,尿液pH值>6.8者發(fā)生堵塞的機率比<6.7者高10倍。③將獲得的實證與臨床經(jīng)驗、病人需求相結(jié)合做出護理計劃。將留置導(dǎo)尿管的病人根據(jù)尿液pH值分為高危堵塞類(pH值>6.8)和非堵塞類(pH值<6.7)兩種進行實施。④通過臨床的動態(tài)觀察、評審、監(jiān)測以上結(jié)論與效果。高危堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時間是2周,非堵塞類病人是4周。

3循證護理價值

3.1循證護理能有效提高護理實踐的科學(xué)性

長期以來,護理實踐因其復(fù)雜多變而多靠經(jīng)驗的積累與總結(jié)。遇到疑難問題時,往往由于缺少足夠證據(jù),不免帶有經(jīng)驗性、不確定性及變異性。如在20世紀70年代風(fēng)行苯甲醇作青霉素稀釋液,這樣可減少兒童打針時的疼痛感,但因此導(dǎo)致大批臀肌攣縮病人,到90年代又風(fēng)行了一陣臀肌松解手術(shù)。循證護理就可以針對護理中的疑難問題,建立專題進行系統(tǒng)的文獻回顧、資料分析與評鑒、臨床連續(xù)性和動態(tài)性的觀察或?qū)Ρ妊芯?并結(jié)合專家經(jīng)驗、病人意見,拿出最有效的護理方案。所以,循證護理改變了臨床護理憑經(jīng)驗和直覺的習(xí)慣及行為,能有效提高護理的科學(xué)性和有效性。

3.2循證護理必然有力地推動護理科研

循證護理是以實證為基礎(chǔ)的護理。實證即科研成果、專家經(jīng)驗、病人意見的綜合體。顯然,科研成果的應(yīng)用在循證護理中起著至關(guān)重要的作用,也就是說循證護理要以一定數(shù)量和質(zhì)量的科研成果為前提。隨著循證護理的發(fā)展,對護理科研的需求將是無止境的,這就為護理科研開辟了廣闊的市場和應(yīng)用前景,從而有力地促進護理科研水平的提高。事實正是如此,如目前全球最大的澳大利亞的以實證為基礎(chǔ)的護理中心,開展了系列專題活動,包括組織專題文獻系統(tǒng)回顧,舉辦短期講座、培訓(xùn)和研討會,編輯發(fā)行《最佳護理實踐》刊物,為臨床護理實踐提供實證研究,在世界范圍內(nèi)產(chǎn)生了巨大的影響。而這些實證研究是以眾多的護理科研成果為依托的,如其中的“壓瘡的危險因素評估和預(yù)防”、“急性疼痛的非藥物干預(yù)法”等,均是通過組織世界各地專題小組至少半年的相關(guān)課題臨床研究,總結(jié)歸納為實證依據(jù),從而成為具有普遍的臨床指導(dǎo)意義的成果的[12]。

3.3循證護理有利于密切醫(yī)護患關(guān)系

目前,循證醫(yī)學(xué)已成為醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展主流,它的出現(xiàn)已經(jīng)或正在使臨床醫(yī)學(xué)的研究和實踐發(fā)生著巨大的轉(zhuǎn)變,眾多臨床醫(yī)生自覺運用循證醫(yī)學(xué)的理論與方法指導(dǎo)自己的實踐,已取得初步成果。然而,循證護理的研究與實踐卻明顯滯后于循證醫(yī)療,顯得不相適應(yīng)。循證護理的加速推行將有利于加強醫(yī)護間的協(xié)調(diào)性與一致性,建立起循證醫(yī)療與循證護理相結(jié)合的臨床路徑,推動建立醫(yī)、護、患密切合作的診治聯(lián)盟[13],從而為病人提供最新、最科學(xué)、最有效的方案實施治療。同時,循證護理要求把病人的主觀意愿、感受作為重要的直接證據(jù),護士會更加關(guān)注病人的主觀感覺,關(guān)心和體貼病人,這無疑會使護患關(guān)系更加密切和友善。循證護理也為醫(yī)療成本核算提供了依據(jù),要求醫(yī)護人員在制定醫(yī)護方案與實施中,充分考慮醫(yī)療成本及病人的經(jīng)濟承受能力,制定合理而有效的臨床路徑,這有利于節(jié)約醫(yī)療資源和減輕病人負擔(dān),具有不可忽視的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)價值。

4循證護理對護士素質(zhì)的要求

4.1觀念上樹立以證據(jù)為核心的科學(xué)護理理念

現(xiàn)代護理是以病人為中心的護理,對病人負責(zé)的精神要求護士在臨床護理操作中,必須掌握更多的依據(jù)以確保護理決策及實施的正確性。這些依據(jù)包括個人的實踐經(jīng)驗、高年資護士的意見和指導(dǎo)、教科書及相關(guān)論著的記載、國內(nèi)外相關(guān)報告的綜合分析等。護士在掌握盡可能多的依據(jù)的前提下,從病人的實際出發(fā),采取利大于弊的治療和護理措施,即從病人的角度而不僅僅是從理論或護士的角度來對待病人。循證護理要求用批判的眼光去審視護理中的常規(guī)做法及理論,把科學(xué)的實驗與理性的傳統(tǒng)有機地結(jié)合起來,積極倡導(dǎo)和踐行一種用實證來決策的思維模式,擯棄過去單純靠經(jīng)驗護理的思維定勢,改變護士的某些個人習(xí)慣和行為,強調(diào)任何護理決策的制定應(yīng)將個人的臨床經(jīng)驗與現(xiàn)有的可信的臨床研究證據(jù)完善結(jié)合,將護理服務(wù)建立在目前所能獲得的證據(jù)基礎(chǔ)上。

4.2努力提高護士自身的循證能力

循證能力是指護士個人的綜合業(yè)務(wù)能力。循證護理與循證醫(yī)學(xué)一樣是在健康概念、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變過程中,隨著臨床流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)和社會醫(yī)學(xué)的方法學(xué)的發(fā)展、滲透而逐步形成和完善的[14]。循證護理要求護士有熟練的臨床業(yè)務(wù)技能、護理科研及評價能力、文獻檢索能力,以及一定程度的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、專業(yè)外語、計算機及網(wǎng)絡(luò)知識等。就我國目前護理隊伍整體狀況來看,顯然有較大差距。護士的循證能力還表現(xiàn)在一種協(xié)作精神及才能上。上述相關(guān)能力若不能得到迅速有效的提高,循證護理是很難開展起來的。

4.3重視護理信息資源建設(shè)

從全球范圍來看,用于發(fā)現(xiàn)相關(guān)證據(jù)的Medline和其它電子資料尚不夠全面。中國的Cochrane中心剛投入建設(shè),雖然中國有占世界五分之一人口健康和疾病的寶貴資料可向世界提供獨特的診療資料和信息,尤其是中國傳統(tǒng)中醫(yī)藥對某些特定疑難病癥的診療護理有特殊借鑒作用。每一個護理人員既是證據(jù)資源的利用者,同時也是證據(jù)資源的建設(shè)者。由于護理信息資源的匱乏,很難為臨床護理提供有力的證據(jù)資料,也難以進行護理信息資源的國際交流。造成這種狀況的一個直接原因就是我國護理人員極少接受有關(guān)科研設(shè)計、評鑒方面的教育與培訓(xùn)。這就要求廣大護理人員迅速增強科研意識,提高科研能力,盡快生產(chǎn)出為循證護理所需要的科研成果來。所有在臨床護理一線工作的人員,要注重發(fā)現(xiàn)問題、總結(jié)經(jīng)驗并及時通過期刊、網(wǎng)絡(luò)進行交流。還可以向國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供臨床研究資料,豐富人類臨床數(shù)據(jù)庫,以供他人參考和借鑒,使之成為共同的財富。另一方面,可以分享國際這方面的資源和信息成果,參與國際交流與合作。這樣,既避免了科學(xué)研究中的低水平重復(fù),又能使我國的護理較好地與國際護理學(xué)接軌。

循證護理的開展必須以一定的物質(zhì)和技術(shù)條件為基礎(chǔ)。盡管當(dāng)前面臨著如資金投入、人員培養(yǎng)等諸多困難,但隨著我國政府及醫(yī)學(xué)界、護理學(xué)界對循證醫(yī)學(xué)、循證護理意義的逐步認識,一定會采取積極措施來克服困難,解決問題。