隨著社會和經濟的發(fā)展，城市化和老齡化進程的加快，以及人們生活方式的改變，慢性非傳染性疾病（以下簡稱“慢性病”）已經成為威脅人群生命健康的重要的公共衛(wèi)生問題，腦卒中、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤等發(fā)病呈上升趨勢，并成為致死、致殘的主要原因。慢性病監(jiān)測是持續(xù)、系統(tǒng)地收集、分析主要慢性病相關資料，了解人群慢性病的發(fā)病趨勢、流行特點以及影響因素。對制定我市慢性病防治規(guī)劃、干預措施，探討慢性病流行規(guī)律和病因、評價衛(wèi)生規(guī)劃以及為我市各級政府制定公共衛(wèi)生政策提供科學依據等方面都具有重要意義。

一、組織建設

1、成立監(jiān)測領導小組。由各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局和疾病預防控制中心、縣級以上醫(yī)院、婦保所（院）等單位的分管領導組成，縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局領導任組長。領導小組下設辦公室，縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局防?？瓶崎L任主任。

2、成立監(jiān)測業(yè)務指導小組。由各縣（市）疾病預防控制中心、婦保所（院）、醫(yī)院防?？?、慢病科等監(jiān)測業(yè)務人員組成，縣（市）疾病預防控制中心分管主任任組長，業(yè)務科長任副組長。

3、建立三級慢性病監(jiān)測報告網絡。由疾病預防控制中心、婦保所（院）、縣級以上醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道（居委）等相關業(yè)務人員、村會計組成。

二、職責分工

1加強健康教育網絡建設

健康教育網絡建設是慢性病綜合防控的重要組成部分，市政府成立健康教育工作委員會，成員由多個相關部門構成。健康教育網絡中工作人員分級負責，層層包干，形成了有組織、有領導，縱向到底、橫向到邊的三級健康教育網絡。健康教育與健康促進工作已形成了政府主導、部門配合、全社會積極參與的良好局面。

2做好工作人員和重點人群的培訓工作

2.1加強健康教育工作人員的工作能力培訓，提高健康教育

工作人員在慢性病防控中的能力，建設舉辦了3期的市、鄉(xiāng)、村健康教育工作人員社區(qū)健康教育工作方法、社區(qū)健康指導員等培訓。通過培訓增強了健康教育工作人員的能力，能夠對慢性病做好宣傳，使更多的人群知曉慢性病，從而做好預防工作。

2.2抓好重點人群的慢性病防控知識培訓

心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱“慢性病”）是影響我國居民健康和生命質量的主要疾病，同時也是可以有效預防和控制的疾病。我區(qū)是全省僅有的三家創(chuàng)建國家慢性病綜合防控示范區(qū)（縣）試點之一。為加快示范區(qū)的建設，形成示范和帶動效應，推動全區(qū)慢性病預防控制工作深入開展，根據《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔〕6號）、《衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)〈慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導方案〉的通知》（衛(wèi)辦疾控發(fā)〔〕172號）和省衛(wèi)生廳《關于印發(fā)〈省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作方案〉的通知》（衛(wèi)疾控發(fā)號）精神，結合我區(qū)實際，制定本方案。

一、工作目標

（一）在全區(qū)建立政府主導、多部門合作、專業(yè)機構支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制。

（二）建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設，提高專業(yè)人員技術水平和服務能力。

（三）規(guī)范開展慢性病綜合監(jiān)測、干預和評估，完善慢性病信息管理系統(tǒng)。

（四）探索適合于本區(qū)的慢性病防控策略、措施和長效管理模式，利用4-5年時間，與基本公共衛(wèi)生服務工作相結合，開展慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，并通過國家達標驗收。

具體要求

（一）完善年社區(qū)診斷報告，修訂綜合防控方案。

年社區(qū)診斷報告是由區(qū)衛(wèi)生局牽頭，會同區(qū)環(huán)保、民政、公安、街道等部門組織人員收集本地區(qū)的地理、氣候、經濟、社會發(fā)展、人口、居民死亡等資料，了解慢性病流行現(xiàn)狀、主要危險因素、生活場所污染現(xiàn)狀和重大污染源、居民慢性病知識知曉水平、防控措施等情況，集中相關部門專家力量制定的。區(qū)衛(wèi)生局將在此基礎上進一步完善診斷報告，為創(chuàng)建示范區(qū)工作提供相關材料。

（二）建立慢性病個人資料，實現(xiàn)檔案電子化管理。

區(qū)衛(wèi)生局組織醫(yī)療機構通過資料診斷、疾病診斷、電話調查等方式，對高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、惡性腫瘤等主要慢性病現(xiàn)癥病人和高危人群進行診斷和登記，建立健全慢性病基礎資料，“一病一檔、一人一案”，進一步推廣居民健康檔案電子化管理，對慢性病資料進行微機化錄入，并使用全區(qū)統(tǒng)一的衛(wèi)生服務軟件進行動態(tài)管理。人群高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別不低于35%和30%。公安和街道的相關人員要積極配合建檔工作，提供常住居民的基本信息。

（三）組織健康教育活動，深入推進慢性病防控工作。

為進一步提高我縣基本公共衛(wèi)生服務均等化水平，突出高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病(以下簡稱“三病”)等重點疾病的防治，提高“三病”的發(fā)現(xiàn)率、規(guī)范管理率和控制率，為患者提供個性化服務和實施精細化管理，建立完善的長效運行機制，特制定本實施方案。

一、工作目標

（一）總體目標

通過“三病”綜合防治方案的實施，建立和完善慢性病防治網絡。通過開展“三病”的篩選，為患者提供個性化服務和實施精細化管理，提高居民“三病”知曉率、治療率和控制率，健全長效運行機制，推進慢性病防治工作的深入開展，提高居民的健康水平和生命質量。

（二）具體目標

1.以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，高血壓、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率分別≥8%、1.5%，社區(qū)35歲以上首診病人測壓率≥95%；患者規(guī)范管理率均≥60%；服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆蓋率≥95%、健康知識知曉率≥70%。