一、社會保險發(fā)展對商業(yè)保險的影響

在早期階段，商業(yè)保險的制度還不夠完善，在承擔一定社會職責的同時，商業(yè)保險需要讓位于社會保險，隨著社會保險的不斷發(fā)展和推廣，我國經(jīng)濟體制的不斷改革，使商業(yè)保險的發(fā)展空間得到增大，部分人士通過商業(yè)保險可以獲得一些人身保障，從而推動商業(yè)保險不斷發(fā)展。隨著我國市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展，社會保險工作得到進一步開展，使新的職工基本養(yǎng)老保險制度、職工基本醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、生育保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、工傷保險制度、失業(yè)保險制度等得到不斷完善和推廣，同時，社會保險的范圍得到快速增大，使商業(yè)保險的需求量有所降低，商業(yè)保險的發(fā)展空間變得越來越小，給商業(yè)保險的發(fā)展帶來一定影響。

二、社會保險深化改革給商業(yè)保險的帶來發(fā)展空間

現(xiàn)代化建設中，我國社會保險制度已經(jīng)得到有效改革和完善，使新的社會保障體系得到構建，很好的滿足了社會發(fā)展需求。但是，在公平性、可持續(xù)和運行效率三個方面，我國社會保險仍然存在一些問題，必須采取有效解決措施，才能真正提高社會保險服務水平。根據(jù)我國經(jīng)濟發(fā)展情況和人們的消費水平來看，社會保險的深化改革需要從確立多層次社會保障體系的建設思路和合理界定政府的責任、確定適度的保障水平兩個方面進行。因此，社會保險的覆蓋面積在不斷推廣中，對低水平消費人員給以了合適的標準，從而使社會保險向著多層次方向發(fā)展。隨著我國社會保障體系的不斷完善，社會保險深化改革給商業(yè)保險帶來的發(fā)展空間主要有如下幾個方面：一是，機關事業(yè)單位社會養(yǎng)老保障制度改革與職業(yè)年金的發(fā)展。從我國不同性質(zhì)的單位和企業(yè)來看，職業(yè)年金的不斷發(fā)展，將是商業(yè)保險不斷發(fā)展的新空間；二是，城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保障制度整合與補充性醫(yī)療保險的發(fā)展。城鎮(zhèn)建設，我國社會主義現(xiàn)代化建設的重要組成部分和基礎保證，因此，在國家機關、事業(yè)單位和部分效益較好的企業(yè)中,補充性醫(yī)療保險得到了逐步推廣，需求量在快速增長中，給商業(yè)保險提供一定發(fā)展空間；三是，農(nóng)民職業(yè)傷害保障水平提高與人身意外傷害保險的發(fā)展。我國市場經(jīng)濟體制下，新農(nóng)村建設成為提高農(nóng)民生活水平的重要政策，因此，政府補貼、支持并委托商業(yè)保險公司進行社會保險辦理的方法，給商業(yè)保險提供一定發(fā)展空間；四是，人口老齡化、高齡化與護理保險的發(fā)展。隨著人們生活水平不斷提高，保健意識不斷增強，商業(yè)性護理保險業(yè)務與公辦或民辦養(yǎng)老機構和城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務機構的不斷合作，給商業(yè)保險提供了更多發(fā)展空間；五是，社會責任的落實與責任保險的發(fā)展。各種意外事故的頻繁發(fā)生、商業(yè)糾紛的出現(xiàn)，使醫(yī)療執(zhí)業(yè)責任保險、環(huán)境污染責任保險、建筑工程責任保險、和境內(nèi)外旅游責任保險等得到發(fā)展，從而擴大商業(yè)保險的發(fā)展空間。因此，在未來的發(fā)展中，為了更好的推動社會發(fā)展，商業(yè)保險必須根據(jù)實際情況，針對不同人群和團體，合理定位、不斷開放新的險種、優(yōu)化商業(yè)保險環(huán)境、注重合作與促進，才能更好的適應社會發(fā)展，促進社會保險管理水平不斷提高，使我國社會保險保障體系和商業(yè)風險保障更加完善。

三、結(jié)束語

綜上所述，對社會保險轉(zhuǎn)型和商業(yè)保險發(fā)展進行全面了解，可以有效提高社會保障服務水平，降低商業(yè)風險，使社會保險管理向著市場化發(fā)展，提高社會保險體系的運行效率，從而促進商業(yè)風險可持續(xù)發(fā)展。

一、商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的理論依據(jù)

可以說，商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險是政府與市場經(jīng)濟配置的科學組合。因為此種組合方式是有理論依據(jù)的，并非盲從。

1.商業(yè)保險和社會保險互動理論。

1.1商業(yè)保險與社會保險相互影響。

之所以說商業(yè)保險與社會保險相互影響，是因為在我國經(jīng)濟水平有很大程度上發(fā)展的情況下，我國政府大力支持社會保險的發(fā)展，此種情況下就使得商業(yè)保險與社會保險成為競爭關系，尤其是在社會底層群眾更青睞社會保險，高收入人群更青睞商業(yè)保險情況下，更加加劇了兩者之間的競爭。為了更好的服務于居民，商業(yè)保險和社會保險均在不斷完善保險服務，如此可以使商業(yè)保險與社會保險之間相互影響。

1.2商業(yè)保險與社會保險相互融合。

本文作者：朱銘來貴哲暄作者單位：南開大學

以市場定位明晰發(fā)展空間

“十二五”期間，隨著我國經(jīng)濟發(fā)展水平的不斷提高，我國居民家庭財富的日益積累，在基本的溫飽問題得到解決后，相應而產(chǎn)生的將是國民日益增長的對于“健康”的關注與需求。如何提高生活質(zhì)量，提升自己的健康水平，將會是較治病、醫(yī)療之后的更高一層次的需要。且這一需要將根據(jù)居民教育水平、收入水平等呈現(xiàn)明顯的差異化及多樣化特點。毋庸置疑，一個更為全面、具備可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保障體系需要商業(yè)健康保險的進一步參與，以滿足健康需要多樣化所帶來的供給方空缺及衛(wèi)生費用融資問題。在2009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》（中發(fā)[2009]6號）中就已經(jīng)明確提出發(fā)展商業(yè)健康保險的戰(zhàn)略，即“鼓勵商業(yè)健康保險機構開發(fā)適應不同需要的健康保險產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)健康保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求?！鼻逦氖袌龆ㄎ粚τ谏虡I(yè)健康保險的發(fā)展是必要的，并且在未來我國醫(yī)療保障體系的逐步完善過程中尤為重要。商業(yè)健康保險積極參與基本醫(yī)療的服務經(jīng)辦固然是重要的，但彌補和積極開拓目前基本醫(yī)療保障范圍之外的市場更是當務之急和長期立業(yè)之本。舉例說明，商業(yè)健康保險從產(chǎn)品種類上可分為醫(yī)療保險，疾病保險，護理保險，收入損失保險等四大類。2011年商業(yè)健康保險市場中，疾病保險保費收入占比56.68%，醫(yī)療保險保費收入占比43.04%，失能收入損失保險保費收入占比0.12%，護理保險保費收入占比0.17%。這說明健康保險市場產(chǎn)品結(jié)構存在嚴重畸形發(fā)展，在長期護理保險、失能收入保險等業(yè)務上幾乎空缺。未來我國人口老齡化的趨勢嚴重，據(jù)測算2011年我國老年長期護理總費用預計為3464億元，預計2030年將突破1萬億元，2050年將達到39682億元。而我國目前的社會醫(yī)療保險由于沒有足夠的資金、成熟的技術、豐富的經(jīng)驗和數(shù)據(jù)，短期之內(nèi)沒有為老年人的護理費用提供融資保障的設想。在這種情況下，商業(yè)健康保險應該乘勢而上，將老年長期護理保險打造成自己的品牌產(chǎn)品。從打造專業(yè)化護理保險的定位起步，建立專業(yè)化的經(jīng)營主體、中介管理主體、甚至護理服務提供主體。除此之外，基本醫(yī)療保險范圍之外的病種，基本醫(yī)療保障范圍之外的藥物，非醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療保健與健康維護服務等，都將成為商業(yè)健康保險業(yè)務的潛在拓展空間。對于商業(yè)健康保險經(jīng)營者而言，應該確立清晰的市場定位，大力發(fā)展對社會醫(yī)療保險起補充作用的產(chǎn)品，滿足居民日益差異化、多樣化的健康需求，對居民的健康和醫(yī)療需求起到“錦上添花”，而非“雪中送炭”作用，解決居民“想保而未保，有需求而無供給”的保障真空。

以科學定價助力風險管控

按照經(jīng)濟學傳統(tǒng)理論，一般商品可以通過有效、充分的市場競爭實現(xiàn)供需的平衡和資源的合理分配，但在保險市場中這卻難以實現(xiàn)。由于信息不對稱、市場操控力等原因，商業(yè)健康保險市場易出現(xiàn)所謂市場失靈現(xiàn)象；而為醫(yī)療需求提供合理融資和風險分散機制，又屬于公共產(chǎn)品特性，政府的干預和管理責無旁貸。但社會醫(yī)療保險的剛性福利和管理行政化，又往往會加大醫(yī)療服務的誘導需求和過度消費。社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險各有優(yōu)劣的特性決定了它們應在保險市場中化解不同的風險，服務不同的需求對象，提供不同的保障水平，進而改善全社會的風險分配狀態(tài)，最終達到經(jīng)濟學所謂的資源配置的帕累托最優(yōu)。較高的醫(yī)療衛(wèi)生費用客觀上要求商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險共同為居民的醫(yī)療衛(wèi)生費用提供保障，商業(yè)健康保險的核心競爭力應在于其專業(yè)化經(jīng)營技術和科學管理能力?？陀^的事實是，當前商業(yè)健康保險發(fā)展被動，一方面，保險公司精算技術不足，相關疾病表研發(fā)能力嚴重缺失，直接導致了其無法彰顯其專業(yè)化經(jīng)營的優(yōu)勢；另一方面，對居民醫(yī)療費用的貢獻局限于“簡單支付”層次，即發(fā)生醫(yī)療費用后，保險公司再來核損、理賠，并沒有通過商業(yè)健康保險自身的優(yōu)勢與社會基本醫(yī)療保險形成一個完整的風險管控網(wǎng)絡。優(yōu)質(zhì)的健康保險服務應該是通過健康保險產(chǎn)品的科學合理定價，對于居民醫(yī)療衛(wèi)生費用起到合理的管控作用，降低不合理的醫(yī)療衛(wèi)生費用開支。保險公司應進一步拓寬與醫(yī)療服務的合作模式，參與到醫(yī)療行為的監(jiān)控、干預中，加大保險公司的風險管控力度。利用定點醫(yī)院的選擇機制控制費用，探索在保險公司和醫(yī)院之間建立起風險共擔、利益共享的合作機制。

以健康管理促進持續(xù)發(fā)展

一、新形勢下我國保險欺詐的變化趨勢

自從商業(yè)保險產(chǎn)生之日，保險欺詐便如影隨形。不管是保險發(fā)達的西方國家，還是在快速發(fā)展中的中國，保險欺詐一直是保險業(yè)發(fā)展中的痼疾。近年來，保險欺詐現(xiàn)象越來越嚴重，欺詐的方式和手段不斷翻新，涉案金額不斷刷新。商業(yè)保險公司因保險欺詐導致的非正常支出也在不斷擴大。以美國為例，每年因保險欺詐產(chǎn)生的費用高達上千億美元，比例占到保費收入的10%—30%，最高甚至達到50%。而在我國，保險欺詐也呈現(xiàn)快速上升趨勢，據(jù)保監(jiān)會數(shù)據(jù)，2013年各級稽查部門共累計查實違法違規(guī)資金23億元、違法違規(guī)行為118項，對639家機構和820人實施1764項次行政處罰，指導協(xié)調(diào)保險公司完成責任追究172起案件，組織行業(yè)向公安機關移送涉嫌車險欺詐案件2375起，涉案金額1.37億元，挽回經(jīng)濟損失7580萬元；對6.7億元股本資金來源、4531家新設保險公司及其分支機構反洗錢制度進行反洗錢審查，對1萬多名高管進行反洗錢培訓測試。保險欺詐已成為世界各國保險業(yè)不得不面對的共同難題。近年來，保險欺詐手段和方式不斷翻新，出現(xiàn)了一些新的變化特征。

(一)利用新《保險法》的漏洞進行欺詐的現(xiàn)象日增《保險法》諸多條款的修訂目的主要是為了保護被保險人的利益，但相關的負面影響也日益顯現(xiàn)，其中部分條款給了欺詐者的可趁之機。新《保險法》第十六條“投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除合同。前款規(guī)定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任?！痹摋l款就是俗稱的“不可抗辯條款”，該條款旨在保護被保險人的合法利益，但是同時也給了保險欺詐可趁之機。30天與兩年“抗辯期”的設置，激發(fā)了投保人欺騙保險公司的僥幸心理，增加了保險公司反欺詐的成本和難度。這樣一來，投保人帶病投?；蛘唠[瞞財產(chǎn)風險，只需隱瞞超過兩年，一旦發(fā)生保險事故，保險公司將近乎無條件賠付。近年，類似案件有直線上升趨勢。同時，對于如實告知方面，要求保險人承擔舉證義務，這同樣也加大了保險公司反欺詐的困難。

(二)車險欺詐案數(shù)量激增，涉案金額屢創(chuàng)新高隨著我國機動車保有量的快速增長，保險賠案大幅增加，涉嫌欺詐的案件也與日俱增。據(jù)保守統(tǒng)計，2013年全國發(fā)生車險欺詐案就有2375起，涉案金額達到1.37億元。以江蘇為例，2014年7月，江蘇省高級人民法院、江蘇省公安廳、江蘇保監(jiān)局聯(lián)合召開新聞會，公布2007年至2013年江蘇十大典型保險詐騙犯罪案例。據(jù)統(tǒng)計，當前江蘇95%的保險詐騙案件發(fā)生在車險領域，且呈騙取資金小額化的趨勢。十大詐騙案中有9個涉及車險，單次騙賠金額一般在5萬元以下，有酒駕頂包、倒簽單、人傷詐騙、套牌等類型。2013年，江蘇機動車保有量為1600余萬輛，發(fā)生交強險賠案180余萬件，機動車保有量增加、事故多發(fā)等因素使車險領域成為保險詐騙的重災區(qū)。2014年8月，江西九江瑞昌市公安局破獲一起騙取車輛保險案，嫌犯涉嫌策劃事故現(xiàn)場騙保60余萬元。這是江西目前破獲的涉案金額最大的車險騙保案。據(jù)經(jīng)偵部門粗略統(tǒng)計，在江西的保險類詐騙中，車險詐騙也占到近90%。此外，車險欺詐開始向團伙化、專業(yè)化、職業(yè)化轉(zhuǎn)變。

(三)利用網(wǎng)絡信息平臺進行保險欺詐互聯(lián)網(wǎng)保險正在以飛快的速度呈現(xiàn)出爆發(fā)式增長。近期中保協(xié)的《互聯(lián)網(wǎng)保險行業(yè)發(fā)展報告》顯示，截至2014年一季度，已有47家人身險公司開展了互聯(lián)網(wǎng)渠道銷售(以下簡稱網(wǎng)銷)經(jīng)營業(yè)務，網(wǎng)銷年化規(guī)模保費共計27.12億元，占一季度人身險行業(yè)保費總收入的千分之五點三，也就是說每1000元人身險保費中有5.3元是通過網(wǎng)銷實現(xiàn)。一些不法分子通過互聯(lián)網(wǎng)投保后詐騙保險金、利用互聯(lián)網(wǎng)非法經(jīng)營保險業(yè)務以及在網(wǎng)絡支付環(huán)節(jié)盜劃、侵占保險客戶資金等違法犯罪行為也隨之出現(xiàn)。互聯(lián)網(wǎng)保險同樣也使得“逆選擇”有加重趨勢，比如由于家族病史等原因，很多覺得自己患病幾率高的客戶會通過互聯(lián)網(wǎng)主動來買重疾險等健康保險，類似的逆選擇行為讓保險公司的核賠部門極為棘手。

(四)跨境保險詐騙案增加且金額巨大近幾年，國內(nèi)外經(jīng)濟文化交流日益增加，民眾跨境流動頻繁。涉及跨境保險詐騙的案件也劇增，且往往涉案金額巨大。以香港為例，2013年香港廉署搗破一宗詐騙集團跨境行騙香港保險公司案，涉及賠償金額達1800萬元。詐騙集團在內(nèi)地招攬“賣眼”人，刺瞎他們的眼睛，然后安排他們到香港冒充保人追討工傷或交通意外賠償,兩年來成功詐騙980萬元保險賠償。

一、商業(yè)保險參與加強和創(chuàng)新社會管理的重要作用

保險的社會管理職能是保險發(fā)展到一定階段產(chǎn)生的。與國家對社會的直接管理不同，保險是通過對風險的管理，促進社會的正常運轉(zhuǎn)和有序發(fā)展。從這個意義上說，保險所提供的不僅僅是一種產(chǎn)品和服務，而是一種更有效率地實現(xiàn)社會安全穩(wěn)定的制度安排。

（一）有利于完善社會管理體系的層次結(jié)構加強和創(chuàng)新社會管理，要綜合運用行政管理、市場機制、社會調(diào)解等多種手段，不僅要倚重黨政部門、社會團體、公益組織等的力量，還要有效整合分散在各行各業(yè)的社會管理資源，形成整體合力。保險業(yè)積極構建監(jiān)管機關、行業(yè)協(xié)會、保險機構參與社會管理的三位一體格局，不斷創(chuàng)新保險產(chǎn)品和服務，發(fā)展各類責任保險，經(jīng)辦社會基本養(yǎng)老和醫(yī)療保險，推動完善社會綜治、信訪調(diào)解、道路暢通等管理模式，進一步豐富了社會管理體系的層次結(jié)構。

（二）有利于提升社會保障的整體水平一個公平有效的社會保障體系是包括社會保險、商業(yè)保險、社會救助和社會福利等多層次優(yōu)勢互補，政府、社會、單位和個人多渠道參與的全方位保障體系。隨著我國經(jīng)濟社會轉(zhuǎn)型，社會階層和居民消費能力出現(xiàn)了分化。商業(yè)保險能夠提供更多、更靈活的保險產(chǎn)品和服務，可以滿足居民更高層次的差異化保障需求。以“低保障、廣覆蓋”的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險為例，容易形成“小病不去看，大病不夠看”的尷尬局面。通過購買商業(yè)保險的形式提供大病醫(yī)療補充保險，提高了農(nóng)民的保障水平。

（三）有利于減輕政府社會管理職能的負擔商業(yè)保險機構參與社會管理具有專業(yè)、服務和成本優(yōu)勢。政府以購買服務的方式，利用保險公司的技術、網(wǎng)點、賬戶等資源進行社會管理，有助于轉(zhuǎn)變政府職能，節(jié)省人員和經(jīng)費，提高公共服務效率。同時，還實現(xiàn)了“管、辦、監(jiān)”分離，維護了社會管理的公平性。從國際經(jīng)驗來看，社會保障制度改革的突出特點是更多地發(fā)揮商業(yè)保險的作用：補充醫(yī)療和養(yǎng)老保險以及個人健康和養(yǎng)老保險，主要由商業(yè)保險公司等市場機構提供，政府通過稅收優(yōu)惠等政策給予支持；而基本醫(yī)療、養(yǎng)老保障服務則引入市場競爭機制，交給保險公司經(jīng)辦。

二、商業(yè)保險參與加強和創(chuàng)新社會管理的現(xiàn)狀