一、醫(yī)保管理工作的難點

1.醫(yī)保監(jiān)督機制還不成熟。由于現(xiàn)階段陽煤醫(yī)保的各定點醫(yī)療機構(gòu)屬于公立性醫(yī)院，各醫(yī)療機構(gòu)為了生存與發(fā)展，為了獲取更大的醫(yī)療保險經(jīng)費，有些醫(yī)院就會發(fā)生違規(guī)行為的現(xiàn)象。對這些違規(guī)醫(yī)院，醫(yī)保機構(gòu)不會取消其資格，這就極大地加重了監(jiān)督的困難，使得醫(yī)保機構(gòu)出現(xiàn)監(jiān)管不力的現(xiàn)象，造成了資金的流失。

2.對醫(yī)院約束和管理力度不夠。醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)實行總量控制，定額支付制度，限制了醫(yī)藥費用總額，確保了醫(yī)療統(tǒng)籌資金不超支。但對醫(yī)藥費用的結(jié)構(gòu)，醫(yī)藥費用發(fā)生的效率以及所產(chǎn)生的效益，考核管理不足，導致醫(yī)院更愿意將醫(yī)藥費用用在成本低，而利潤高的治療費、檢查費以及其它已投資設(shè)備的各種項目上，藥費所占的份額被盡可能壓低，造成職工診療用藥單一。

3.存在免費醫(yī)?？ǚ簽E使用和冒卡就醫(yī)的問題。為滿足離休干部、符合離休條件的建國前參加工作的退休老工人、四級以上退休工殘人員這些企業(yè)中的特殊群體就醫(yī)的需要，企業(yè)為他們辦理了免費醫(yī)?？?，即就醫(yī)過程中的所有項目都是免費的，全免人員看病、開藥無論花多少錢，自己不花一分錢。一些不自覺的人認為“這是自己的待遇不花白不花，花起來很隨便”，滋長了免費醫(yī)療卡濫用的不正之風。一方面一人全免全家受益，小病大養(yǎng)，空掛床住院，醫(yī)生給患者開大處方等等；另一方面將磁卡借給親戚朋友，而醫(yī)院由于就醫(yī)者數(shù)量多，對醫(yī)保卡的管理不成熟，醫(yī)院很難做到核對是否是本人持卡就醫(yī)。因此，出現(xiàn)了許多沒有醫(yī)?？ǖ膯T工或非本企業(yè)人員借用醫(yī)保卡的現(xiàn)象，冒名開藥、冒名檢查、冒名住院的現(xiàn)象比較嚴重。造成了醫(yī)療費用的大幅增長，不僅給社會帶來不正當?shù)娘L氣，也給企業(yè)增加了醫(yī)保費用上負擔，造成醫(yī)療統(tǒng)籌金的大量流失和浪費。

4.如何監(jiān)督醫(yī)療行為和收費的問題。完全依靠患者自己去監(jiān)督醫(yī)療行為和收費，不可能也不現(xiàn)實。由于醫(yī)患雙方的信息不對稱,即患者缺乏對醫(yī)療服務的質(zhì)量和數(shù)量進行事先判斷的知識和能力,在求醫(yī)的過程中,患者缺乏對醫(yī)療服務的提供者所提供服務的質(zhì)與量是否符合自己病情的準確信息。另一方面患者在接受治療時不能討價還價,其偏好與選擇同在市場上選購其他物品與服務不一樣,對醫(yī)療衛(wèi)生服務的選擇完全處于一種被動狀態(tài),很難控制醫(yī)療服務的種類與數(shù)量。在這種情況下,當醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務數(shù)量相聯(lián)系時,在利益驅(qū)動下,醫(yī)院提供過度服務、亂收費，醫(yī)生給患者開大處方、小病大醫(yī)就成為一種必然出現(xiàn)的情況。

5.醫(yī)院的醫(yī)療收費缺乏監(jiān)督。雖然山西省有醫(yī)療收費標準，國家有藥品最高限價，但是除了物價局和藥品監(jiān)督局每年一次的象征性檢查外，其它時間就沒有了監(jiān)督。導致醫(yī)院在利益驅(qū)動下，擅自提高標準，巧立名目亂收費、隨意收費等。

編者按：本論文主要從個人賬戶的基本知識；個人賬戶推行中存在的問題；個人賬戶的出路等進行講述，包括了設(shè)計違背了社會醫(yī)療保險的基本原則、主管部門監(jiān)督不力、個人賬戶管理成本高，收益小、個人賬戶的約束功能沒有實現(xiàn)、個人賬戶的積累功能沒有得到體現(xiàn)、引入互濟功能、推廣健康保險、建立激勵型個人賬戶等，具體資料請見：

摘要：違規(guī)濫用醫(yī)?？ǖ默F(xiàn)象在全國已不是個別現(xiàn)象了。醫(yī)?？▎栴}的出現(xiàn)，其實反映的是醫(yī)療保險中個人賬戶的問題。從三個方面對個人賬戶進行論述：第一部分介紹醫(yī)保個人賬戶的基本知識；第二部分結(jié)合濫用醫(yī)?？ǖ默F(xiàn)象談論個人賬戶在運行中存在的問題；第三部分論述個人賬戶的出路。

關(guān)鍵詞：個人賬戶；醫(yī)療保險；激勵型賬戶

1個人賬戶的基本知識

(1)個人賬戶設(shè)計的初衷。我國實行個人醫(yī)療賬戶的目的是通過對勞動者在職期間的強制性儲蓄達到部分醫(yī)療自我保障，抑制醫(yī)療費用的過快增長和醫(yī)療資源的浪費。展開來講，建立個人賬戶主要出于兩個目的：一是明確個人在醫(yī)療保障中的責任。即個人要為自己的賬戶繳一部分費用，個人賬戶用于支付門診或小病費用，用完賬戶里的錢后由個人自付；二是通過明確個人賬戶屬于個人所有，促使個人主動約束不合理的醫(yī)療消費。從功能上講，支付現(xiàn)時醫(yī)療費用是個人賬戶的直接功能，約束醫(yī)療行為和積累醫(yī)療基金是間接功能。

(2)個人賬戶的優(yōu)點。第一，個人賬戶的選擇和建立對平穩(wěn)地解決公費勞保醫(yī)療向社會醫(yī)療保險過渡發(fā)揮了積極作用，極大地緩解了經(jīng)濟改革特別是國企改革給職工帶來的震動。第二，個人賬戶的建立彌補了共濟型醫(yī)療保險的缺陷，使我國的社會醫(yī)療保險制度更有可持續(xù)性。

論文關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；醫(yī)療改革；服務體系

論文摘要：通過文獻資料分析等方法探討中國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀，剖析中國醫(yī)療保險制度改革和醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中存在的一些深層次問題，提出了完善我國醫(yī)療保障體系的有效途徑及政策建議。認為，要使我國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀得到改善，需要政府部門投入資金，加大管理力度，特別是不斷擴大中國城鄉(xiāng)覆蓋面，仍是推動醫(yī)療保險體系不斷完善的當務之急。

一、當前我國新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問題

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會熱點問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，同時農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點：

(一)社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有企業(yè)、一些機關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會公平原則。

辦公室主任職責

企業(yè)集團辦公室主任的職責大致包括協(xié)調(diào)職責、服務職責、參謀職責、承辦職責、管理職責五個方面。

(一)協(xié)調(diào)職責

指辦公室在聯(lián)系內(nèi)外關(guān)系、溝通上下左右等方面所應有的職能和應盡的責任。領(lǐng)導的決策、指令、指示要通過辦公室向各部門傳遞。單位所屬各部門和其他方面反饋回來的信息經(jīng)過綜合匯集到辦公室，企業(yè)集團辦公室在承上啟下、協(xié)調(diào)各方面的工作中起著重要的作用。

(二)服務職責

指辦公室在日常工作中，以圍繞中心、服務大局為主要職責，做好科研、開發(fā)、后勤、離退休職工等方面的服務工作。

編者按：本論文主要從醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀;新醫(yī)療保險制度中現(xiàn)實存在的問題;針對問題初步探討進一步深化改革的方案等進行講述。包括了公費醫(yī)療改革、勞保醫(yī)療改革、現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度、會帶來醫(yī)療風險、醫(yī)院可能拖醫(yī)保改革的后腿、新制度規(guī)定中本身的漏洞、優(yōu)化醫(yī)療資源的配置,提高使用效率、要保證基本醫(yī)療保險基金的使用效率,減少患者不必要的費用支出和負擔等，具體資料請見：

【摘要】醫(yī)療保險改革是社會保險改革中最為復雜的一種,這是因為,醫(yī)療保險不僅涉及到醫(yī)療供需雙方、醫(yī)療保險機構(gòu),而且涉及到醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)和銷售等各個方面的關(guān)系。所以醫(yī)療保險改革雖然取得了巨大成就,但是也還存在許多問題。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險改革新醫(yī)療制度

一、醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀

1.公費醫(yī)療改革。公費醫(yī)療改革始于1984年衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合下發(fā)的《進一步加強公費醫(yī)療管理的通知》。改革的主要內(nèi)容是將原來完全由國家財政承擔醫(yī)療費用改為以國家財政為主,國家、單位和個人三方分擔醫(yī)療費用。在具體操作上各地形式不一,實踐表明比較好的做法是,患者負擔一定比例的門診和住院費用,年負擔的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個月的工資額,超支部分由單位負擔。但是,這種做法一方面沒有全面推開,許多地方仍在沿用實報實銷的制度;另一方面,一些單位由于政府撥款不足而使公費醫(yī)療出現(xiàn)赤字時,還需自己籌措資金予以彌補,但是這種責任分擔是極其有限的,它沒有從根本上改變財政預算撥款是公費醫(yī)療唯一的籌資渠道的特征。此外,公費醫(yī)療的管理制度和經(jīng)費管理辦法也相應進行了改革。公費醫(yī)療管理制度改革主要是對公費醫(yī)療享受范圍、經(jīng)費開支、機構(gòu)職責、監(jiān)督檢查等作了明確規(guī)定。公費醫(yī)療經(jīng)費管理改革主要是將原來由公費醫(yī)療管理部門統(tǒng)一管理經(jīng)費改為多種管理形式并存,從全國來看,多數(shù)選擇由醫(yī)院管理的辦法。

2.勞保醫(yī)療改革。勞保醫(yī)療改革始于1990年11月勞動部召開的全國部分省市勞保醫(yī)療制度改革會議。會議確定的改革方向是:實行國家、集體和個人合理負擔,逐步建立多種形式的醫(yī)療保險制度。大病統(tǒng)籌雖然只在企業(yè)進行,沒有涉及國家機關(guān)和事業(yè)單位,但是它為我國醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌積累了經(jīng)驗。