關(guān)鍵詞：農(nóng)村，合作醫(yī)療，醫(yī)療保障制度，合作醫(yī)療保險(xiǎn)，社會(huì)保障

2002年10月29日的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》要求，到2010年，要使中國(guó)農(nóng)民人人都能享受初級(jí)衛(wèi)生保健；今后8年的時(shí)間內(nèi)，在全國(guó)農(nóng)村基本建立起適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。中央的"決心"似乎暗示農(nóng)村醫(yī)療保障問題已經(jīng)是不成問題的問題了，但"決心"不等于"決策"，激情代替不了理性，在我們?yōu)檗r(nóng)民兄弟的幸福明天歡欣鼓舞的同時(shí)，是否該冷靜地考慮一下，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)的昨天究竟可曾成功？今天可該重建？明天如何努力？

昨日黃花凋謝

應(yīng)該肯定，建國(guó)以來，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，"廣大農(nóng)民的健康水平顯著提高，從1949年到2001年，全國(guó)農(nóng)村嬰兒死亡率從20％下降到3.38％，農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率從1.5％下降到0.06％，傳染病發(fā)病率從20％下降到0.19％。農(nóng)村的環(huán)境衛(wèi)生面貌發(fā)生了很大變化。農(nóng)村人口平均期望壽命從1949年的35歲上升到2000年的69.55歲。"[注1]但是，我們應(yīng)該看到，如此輝煌的成績(jī)主要得益于50年來經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下"一大二公"的社會(huì)主義制度優(yōu)越性以及中央集權(quán)制下衛(wèi)生資源的動(dòng)員力量，農(nóng)村醫(yī)療保障制度的貢獻(xiàn)率是極其有限的，并且是趨減的。

事實(shí)上，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度主要是曾經(jīng)在""中被當(dāng)作"新生事物"大力推廣的、現(xiàn)在仍極其有限地"殘存"著的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，它也和"聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制"一樣，是廣大農(nóng)民的"自發(fā)創(chuàng)造"和黨的"群眾路線"相結(jié)合的產(chǎn)物。新中國(guó)成立后，一些地方在后的農(nóng)業(yè)互助合作運(yùn)動(dòng)的啟發(fā)下，由群眾自發(fā)集資創(chuàng)辦了具有公益性質(zhì)的保健站和醫(yī)療站；1956年，全國(guó)人大一屆三次會(huì)議通過《高級(jí)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》，規(guī)定合作社對(duì)于因公負(fù)傷或因公致病的社員要負(fù)責(zé)醫(yī)療，并且要酌量給以勞動(dòng)日作為補(bǔ)助，從而首次賦予集體承擔(dān)農(nóng)村社會(huì)成員疾病醫(yī)療的職責(zé)。隨后，許多地方開始出現(xiàn)以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)，以集體與個(gè)人相結(jié)合、互助互濟(jì)的集體保健醫(yī)療站、合作醫(yī)療站或統(tǒng)籌醫(yī)療站。1959年11月，衛(wèi)生部在山西省稷山縣召開全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議，正式肯定了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。此后，這一制度遂在廣大農(nóng)村逐步推廣。1965年9月，中共中央批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村的報(bào)告》，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生保健工作，極大地推動(dòng)了農(nóng)村合作醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。到1965后底，全國(guó)已有山西、湖北、江西、江蘇、福建、廣東、新疆等10多個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的一部分農(nóng)村建立起農(nóng)村合作醫(yī)療制度。1969年，隨著在""中被"萬壽無疆"，"把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去"的"偉大號(hào)召"發(fā)揮了前所未有的影響力，"赤腳醫(yī)生"一下子被當(dāng)作"春苗"遍栽祖國(guó)的山山水水。20世紀(jì)70年代，農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率達(dá)到全國(guó)行政村（生產(chǎn)大隊(duì)）的90%；"合作醫(yī)療"（制度）與農(nóng)村"保健站"（機(jī)構(gòu)）及數(shù)量巨大的"赤腳醫(yī)生"隊(duì)伍（人員）一起，成為解決我國(guó)廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥的三件法寶，被世界銀行和世界衛(wèi)生組織譽(yù)為"發(fā)展中國(guó)家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的唯一范例"[注2]。

不可否認(rèn)，農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立，確實(shí)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)起到了巨大推動(dòng)作用，但當(dāng)時(shí)的農(nóng)村合作醫(yī)療主要采用的是"土法上馬"，帶有濃厚的政治色彩，在反對(duì)"崇洋媚外"的旗幟下，以"一把草藥、一根銀針"為農(nóng)民治病，只能解決農(nóng)民的小災(zāi)小病。農(nóng)民健康水平的提高主要得益于"把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去"的"偉大號(hào)召"在""中被當(dāng)作"政治任務(wù)"全面落實(shí)，合作醫(yī)療只是落實(shí)"偉大號(hào)召"的一部分內(nèi)容，更重要的是，"偉大號(hào)召"形成了一股史無前例的衛(wèi)生資源動(dòng)員力量，席卷全國(guó)的"衛(wèi)生下鄉(xiāng)"運(yùn)動(dòng)的聲勢(shì)和力度不亞于任何一場(chǎng)"防止資本主義復(fù)辟"的政治運(yùn)動(dòng)，""中大規(guī)模全國(guó)"瘧防"、"血防"、醫(yī)生"下放"是任何市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)力量都難做到的。所以，不客氣地說，今天農(nóng)民健康水平的高指標(biāo)很大程度上是繼承當(dāng)年"運(yùn)動(dòng)"的遺產(chǎn)。改革開放后，醫(yī)院"市場(chǎng)化"了，醫(yī)生"回城"了，合作醫(yī)療風(fēng)光不再，20世紀(jì)80年代以后，農(nóng)村醫(yī)療保障就成了另一番"景觀"了。

內(nèi)容摘要：始于80年代初、由中國(guó)政府推動(dòng)的醫(yī)療改革被國(guó)務(wù)院研究機(jī)構(gòu)宣告為“基本不成功”。在考察歷史方面，橫向以西方發(fā)達(dá)國(guó)家、前蘇聯(lián)或成功或失敗的醫(yī)療改革經(jīng)驗(yàn)為軸，縱向以70年代民間的誘致性變遷、80-90年代政府的強(qiáng)制性變遷為軸。在理論分析方面，從制度經(jīng)濟(jì)學(xué)基本理論入手，分析變遷過程中委托人及各級(jí)人的成本和收益，解釋了改革失敗的制度原因，并對(duì)新的政策提出了改進(jìn)的建議。

關(guān)鍵詞：強(qiáng)制性制度變遷／委托—關(guān)系／一致同意原則／制度選擇

一、道路的選擇：意識(shí)與經(jīng)驗(yàn)

醫(yī)療保障從現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)制度的誕生起就存在了，伴隨著“福利經(jīng)濟(jì)學(xué)”和“福利國(guó)家”理論的興起，它逐漸從疾病、醫(yī)藥保險(xiǎn)擴(kuò)展到保障健康的所有物質(zhì)和服務(wù)；實(shí)踐上，經(jīng)濟(jì)危機(jī)和戰(zhàn)爭(zhēng)創(chuàng)傷使大多數(shù)資本主義國(guó)家政府采取積極的干預(yù)政策，公共財(cái)政承擔(dān)了醫(yī)療保險(xiǎn)的大部分費(fèi)用。1942年的貝弗里奇計(jì)劃覆蓋了英國(guó)全民生活各個(gè)方面，并為大多數(shù)西歐發(fā)達(dá)國(guó)家效仿，包括戰(zhàn)后的日本。

與此同時(shí)，在兩極世界的另一端，以“蘇聯(lián)”為首的經(jīng)合組織也配合計(jì)劃經(jīng)濟(jì)建立國(guó)家福利型社會(huì)保障，國(guó)家負(fù)責(zé)勞動(dòng)者全部的保障，保障水平非常高，但卻缺乏活力，難以監(jiān)控。蘇聯(lián)的社保體制直接影響了中國(guó)，從1932年蘇區(qū)的《勞動(dòng)法》已經(jīng)得到體現(xiàn)，1951年的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》覆蓋了疾病、傷殘、死亡、生育和養(yǎng)老各方面，覆蓋了各國(guó)有、私營(yíng)、公司合營(yíng)企業(yè)94%的職工。(孫光德，董克用，2000)

這是人類歷史上最接近“理想國(guó)”的美好時(shí)光，同在20世紀(jì)70年代末，兩個(gè)互相隔離的世界都面臨了制度危機(jī)。西方直接表現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)危機(jī)。當(dāng)時(shí)歐共體各國(guó)社會(huì)福利開支占GDP的比重上升到40%，北歐達(dá)50%以上；當(dāng)時(shí)經(jīng)合組織國(guó)家外債占GDP比重則從79年的23%攀升到1992年的44%，瑞典高達(dá)80%，歐洲九國(guó)人均社保支出占GDP比重上升了10個(gè)百分點(diǎn)。

第一章總則

第一條本辦法適用對(duì)象為本省城鄉(xiāng)居民戶籍，且在本省行政區(qū)域內(nèi)領(lǐng)取定期撫恤金或者定期補(bǔ)助金的以下?lián)嵝魞?yōu)待對(duì)象：

（一）退出現(xiàn)役的殘疾軍人、紅軍失散人員、復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人；

（二）烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬；

（三）參戰(zhàn)退役人員、參加核試驗(yàn)軍隊(duì)退役人員。

第二條為了保障撫恤優(yōu)待對(duì)象醫(yī)療待遇，根據(jù)《軍人撫恤優(yōu)待條例》、《*省軍人撫恤優(yōu)待辦法》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

摘要：在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的背景下，農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題是當(dāng)前我國(guó)社會(huì)保障體系建設(shè)的一個(gè)重大問題。本文闡述了我國(guó)現(xiàn)存的醫(yī)療保障模式的現(xiàn)狀，并從農(nóng)民工投保意愿角度著手，探討了建設(shè)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的選擇研究。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；農(nóng)民工；醫(yī)療保障制度

0引言

目前，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系主要有三種形式，一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，主要覆蓋城鎮(zhèn)各類用人單位；二是城鎮(zhèn)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，制度覆蓋具有本市城鎮(zhèn)戶籍的各類城鎮(zhèn)居民。三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”，主要覆蓋對(duì)象是農(nóng)民。

1現(xiàn)存三種模式差異比較

1.1面對(duì)人群不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)主要面向城鎮(zhèn)各類企業(yè)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍以外的本縣城鎮(zhèn)戶籍居民，包括未滿十八周歲的居民（未成年人），中小學(xué)生、未享受公費(fèi)醫(yī)療的大中專及技工、職業(yè)學(xué)校全日制在校學(xué)生等?！靶罗r(nóng)合”是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，主要面向的是農(nóng)民。

第一條為建立健全多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系，減輕城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，根據(jù)省政府《關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)試點(diǎn)工作的意見》（浙政發(fā)〔20*〕45號(hào)）文件精神，結(jié)合本縣實(shí)際，制定本辦法。

第二條建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的原則是：保障對(duì)象廣覆蓋；保障資金個(gè)人和政府共同負(fù)擔(dān)；保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和參保人員經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)。

第三條本辦法實(shí)施的范圍和對(duì)象為本縣行政區(qū)域內(nèi)的非農(nóng)戶籍且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的下列人員：

（一）男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的居民(以下簡(jiǎn)稱“老年居民”)；

（二）年滿18周歲以上至男未滿60周歲、女未滿50周歲的居民(以下簡(jiǎn)稱“其他居民”)；

（三）未滿18周歲的居民（包括本縣學(xué)校就讀的18周歲以上在校生）（以下簡(jiǎn)稱“未成年人”）。