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摘要：目的探討基于前饋控制的護(hù)理干預(yù)對(duì)連續(xù)腎臟替代療法（crrt）患者非計(jì)劃性下機(jī)率的影響。方法選取2019年1月至2020年12月本院收治的300例CRRT患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（150例，常規(guī)護(hù)理干預(yù)）和觀察組（150例，基于前饋控制的護(hù)理干預(yù)）。比較兩組患者的非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生情況、治療相關(guān)時(shí)間、各項(xiàng)生理指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組的非計(jì)劃性下機(jī)率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組的單個(gè)濾器使用時(shí)間、管路使用時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，入住ICU時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)后，兩組的紅細(xì)胞比容、尿素降低率、尿素消除指數(shù)均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論基于前饋控制的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于CRRT患者中不僅能夠促使非計(jì)劃性下機(jī)率降低，而且還可改善生理指標(biāo)、降低并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：連續(xù)腎臟替代療法；基于前饋控制的護(hù)理干預(yù)；非計(jì)劃性下機(jī)

連續(xù)腎臟替代療法（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）是指通過體外循環(huán)血液凈化方式連續(xù)、緩慢清除水及溶質(zhì)的一種血液凈化治療技術(shù)[1-2]，近年來在重癥監(jiān)護(hù)病房（intensivecareunit,ICU）患者的治療中較為常用，尤其是在終末期慢性腎臟病患者中的應(yīng)用率更高。ICU患者在進(jìn)行床旁CRRT治療時(shí)，由于病情復(fù)雜、透析時(shí)間長(zhǎng)、凝血功能紊亂等因素的影響[3]，會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥發(fā)生，促使患者不適感增加，進(jìn)而引起非計(jì)劃性下機(jī)情況的發(fā)生，對(duì)治療效果產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，促使濾器使用數(shù)量增加，浪費(fèi)醫(yī)療資源，增加患者的醫(yī)療費(fèi)用[4]，因此在ICU患者接受CRRT治療時(shí)需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。前饋控制是指通過一系列措施對(duì)未來可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行預(yù)測(cè)，提前制定并采取措施消除風(fēng)險(xiǎn)因素，防止在未來發(fā)展階段中出現(xiàn)問題的一種干預(yù)模式[5]，常應(yīng)用在消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室等護(hù)理安全管理中。基于此，本研究探討基于前饋控制的護(hù)理干預(yù)對(duì)CRRT患者非計(jì)劃性下機(jī)率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1月至2020年12月本院收治的300例CRRT患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情與《2017臺(tái)灣重癥患者之連續(xù)性腎臟替代治療處置操作手冊(cè)》[6]中關(guān)于重癥患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合；②首次接受CRRT治療；③ICU入住時(shí)間超過3d；④意識(shí)清楚、溝通能力及肢體活動(dòng)正常；⑤計(jì)劃下機(jī)時(shí)間為48h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在活動(dòng)性出血、嚴(yán)重凝血功能障礙；②存在嚴(yán)重心腦血管疾病、自身免疫性疾病；③存在癌癥性疾病；④存在精神、心理疾??；⑤文盲；⑥家屬放棄CRRT治療導(dǎo)致非計(jì)劃下機(jī)；⑦未配合完成臨床研究；⑧改變治療模式。對(duì)照組中，男性90例，女性60例；年齡28~50歲，平均年齡（36.70±4.10）歲；入住ICU原因：心臟驟停11例，膿毒癥45例，肺部感染16例，尿毒癥58例，其他20例。觀察組中，男性88例，女性62例；年齡29~52歲，平均年齡（36.74±4.12）歲；入住ICU原因：心臟驟停10例，膿毒癥43例，肺部感染17例，尿毒癥59例，其他21例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；患者均在了解研究目的的前提下簽署了知情同意書。

1.2方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。在CRRT治療期間密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征及病情變化，做好液體管理、管路及血管通路管理，同時(shí)予以飲食指導(dǎo)以及相應(yīng)的健康宣教。觀察組給予基于前饋控制的護(hù)理干預(yù)。①建立前饋控制小組。由管床醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)（組長(zhǎng)）、責(zé)任護(hù)士組成小組，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)小組成員進(jìn)行管理并評(píng)估其工作質(zhì)量，同時(shí)定期組織小組成員進(jìn)行前饋控制等知識(shí)的學(xué)習(xí)，45min/次，1次/周，并不定期對(duì)小組成員進(jìn)行考核，要求每位小組成員均能夠熟練應(yīng)用前饋控制知識(shí)。②總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、制定計(jì)劃。小組成員查找并分析以往病例，總結(jié)非計(jì)劃性下機(jī)的原因，發(fā)現(xiàn)主要原因?yàn)檠髁坎蛔?、管路不通暢、濾器出現(xiàn)Ⅱ或Ⅲ級(jí)凝血、無法排除警報(bào)停機(jī)等，針對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素制定解決方案，優(yōu)化護(hù)理流程，形成最終的護(hù)理方案，并在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)結(jié)合臨床反饋對(duì)護(hù)理方案進(jìn)行持續(xù)性的改進(jìn)和完善。③規(guī)范管理流程。a.規(guī)范血液透析流程：組織科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)技能培訓(xùn)，如血液透析方法、儀器操作等，同時(shí)要求醫(yī)護(hù)人員掌握正確判斷警報(bào)并定期對(duì)儀器進(jìn)行檢查、維護(hù)；定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行考核，增強(qiáng)其責(zé)任意識(shí)；要求護(hù)理人員熟練掌握穿刺流程以及穿刺技能，嚴(yán)格按照無菌原則為患者實(shí)施靜脈穿刺，以防穿刺感染的發(fā)生。b.加強(qiáng)對(duì)患者的管理：為患者制定個(gè)性化電子管理檔案，詳細(xì)記錄患者的一般資料、治療相關(guān)信息等，護(hù)理人員根據(jù)患者狀態(tài)及時(shí)同步更新相關(guān)內(nèi)容。c.預(yù)防血流量不足：提高穿刺技術(shù)，確保一次性穿刺成功，避免損傷血管；做好局部血管的保溫、保護(hù)處理；叮囑患者定期鍛煉內(nèi)瘺側(cè)手臂，使血管擴(kuò)張，注意控制血壓，遵醫(yī)囑予以降壓藥；定期檢查內(nèi)瘺血流量，若發(fā)現(xiàn)血栓，則及時(shí)使用尿激酶溶栓。d.預(yù)防濾器凝血：在上機(jī)期間，護(hù)理人員遵醫(yī)囑定期對(duì)患者進(jìn)行抽血觀察，關(guān)注血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間的變化，監(jiān)測(cè)濾器前后壓力、跨膜壓等變化，通過對(duì)濾器纖維顏色、管路有無凝血或堵管、靜脈壺濾網(wǎng)是否有凝血塊形成進(jìn)行觀察來判斷濾器管路是否出現(xiàn)凝血，之后通過調(diào)整抗凝劑用量、更換抗凝方法等方式預(yù)防凝血；在CRRT治療前6h予以生理鹽水對(duì)濾器、管路進(jìn)行沖洗，并在治療期間不得輸入血液、白蛋白等增加血液黏稠度的液體，注意保持液體平衡。e.維持血管通路通暢：通過脈沖式?jīng)_管技術(shù)、正壓封管技術(shù)處理導(dǎo)管，避免出現(xiàn)堵管情況；指導(dǎo)患者平臥時(shí)伸直置管側(cè)肢體并外展30°，叮囑患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，適當(dāng)進(jìn)行保護(hù)性約束；定時(shí)協(xié)助患者翻身，并告知患者翻身配合方法，強(qiáng)調(diào)體位在CRRT治療中的重要性。f.機(jī)器報(bào)警干預(yù)：護(hù)理人員在機(jī)器發(fā)出報(bào)警后及時(shí)進(jìn)行檢查和處理，當(dāng)解除報(bào)警失敗時(shí)應(yīng)及時(shí)通知護(hù)士長(zhǎng)一同進(jìn)行處理，促使機(jī)器在短時(shí)間內(nèi)重新運(yùn)行，避免停機(jī)。g.預(yù)防并發(fā)癥：針對(duì)易出現(xiàn)低血壓、肌肉痙攣情況的患者，在CRRT治療前進(jìn)行前饋性控制，例如實(shí)施序貫透析時(shí)，患者于透析開始后2h不能進(jìn)食，以防血壓驟降引起的非計(jì)劃性下機(jī)情況發(fā)生。

1.3觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生情況。（2）比較兩組患者的治療相關(guān)時(shí)間，包括單個(gè)濾器使用時(shí)間、管路使用時(shí)間及入住ICU時(shí)間。（3）比較兩組患者干預(yù)前、后的各項(xiàng)生理指標(biāo)。抽取患者清晨空腹靜脈血5mL，實(shí)施離心處理，分離出血清和血漿，應(yīng)用血細(xì)胞分析儀檢測(cè)紅細(xì)胞比容；運(yùn)用尿素實(shí)時(shí)監(jiān)控傳感器監(jiān)測(cè)血尿素水平，并計(jì)算尿素降低率和尿素消除指數(shù)。（4）比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、發(fā)熱、痙攣及低血壓。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n、n/%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用x±s表示，用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生情況比較

觀察組中出現(xiàn)非計(jì)劃性下機(jī)6例，非計(jì)劃性下機(jī)率為4.00%；對(duì)照組中出現(xiàn)非計(jì)劃性下機(jī)45例，非計(jì)劃性下機(jī)率30.00%。觀察組的非計(jì)劃性下機(jī)率明顯低于對(duì)照組（χ2=35.932，P=0.000）。

2.2兩組患者的治療相關(guān)時(shí)間比較

觀察組的單個(gè)濾器使用時(shí)間、管路使用時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，入住ICU時(shí)間短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.3兩組患者干預(yù)前、后的各項(xiàng)生理指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組的紅細(xì)胞比容、尿素降低率、尿素消除指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的紅細(xì)胞比容、尿素降低率、尿素消除指數(shù)均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.4兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05，表3）。

3討論

ICU患者的病情比較嚴(yán)重且復(fù)雜，CRRT是治療部分ICU患者的有效手段，但CRRT治療期間，護(hù)理人員的不規(guī)范操作等因素的影響均會(huì)導(dǎo)致非計(jì)劃下機(jī)情況發(fā)生，且引起相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響到治療效果及患者的生命質(zhì)量。在以往常規(guī)CRRT護(hù)理中，護(hù)理人員對(duì)CRRT操作知識(shí)的了解僅停留在理論知識(shí)，一般在臨床醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行實(shí)際的上機(jī)操作[7]，并根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)機(jī)器報(bào)警、濾器凝血進(jìn)行處理，護(hù)理措施存在隨意性，缺乏系統(tǒng)性[8-9]，故護(hù)理效果并不理想。前饋控制是一種科學(xué)的控制方法，能夠防范于未然，通過對(duì)未來可能發(fā)生的不良事件進(jìn)行預(yù)先控制，能夠最大程度降低風(fēng)險(xiǎn)?；谇梆伩刂频淖o(hù)理干預(yù)能夠合理利用資源，及時(shí)解決臨床中遇到的問題，從而能夠提高工作效率、實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組的非計(jì)劃性下機(jī)率、并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），充分說明了基于前饋控制的護(hù)理干預(yù)可較好地防范非計(jì)劃性下機(jī)及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因在于，基于前饋控制的護(hù)理干預(yù)能夠針對(duì)可能導(dǎo)致CRRT治療期間非計(jì)劃性下機(jī)的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的干預(yù)措施，從而能夠規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)因素[10-11]，且護(hù)理方案通過不斷改進(jìn)能夠更加實(shí)用化、靈活化，從而能夠取得理想的效果。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的單個(gè)濾器使用時(shí)間、管路使用時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，入住ICU時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）；干預(yù)后，兩組的紅細(xì)胞比容、尿素降低率、尿素消除指數(shù)均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），表明基于前饋控制的護(hù)理干預(yù)可延長(zhǎng)單個(gè)濾器及管路使用時(shí)間，有助于CRRT治療效果的提升，促進(jìn)患者生理指標(biāo)的改善，從而能夠縮短入住ICU時(shí)間。分析原因?yàn)?，常?guī)護(hù)理干預(yù)存在模式僵硬等不足，護(hù)理人員嚴(yán)格按照流程和要求進(jìn)行操作，缺乏靈活性，不能及時(shí)、有效地處理突發(fā)事件[12]，故會(huì)對(duì)患者的恢復(fù)及護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生不利影響，而基于前饋控制的護(hù)理干預(yù)由接受過專業(yè)培訓(xùn)的前饋控制小組成員負(fù)責(zé)實(shí)施，能夠提高護(hù)理人員的工作能力，通過總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、制定計(jì)劃以及規(guī)范管理流程能夠?qū)?dǎo)致CRRT非計(jì)劃下機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)因素消除在萌芽狀態(tài)[13]，有效避免因血流量不足、管路不暢、濾器凝血、機(jī)器無法報(bào)警等因素導(dǎo)致的非計(jì)劃性下機(jī)情況發(fā)生，可延長(zhǎng)單個(gè)濾器及管路使用時(shí)間，同時(shí)提升CRRT療效，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14-15]。綜上所述，基于前饋控制的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于CRRT患者中能夠促使非計(jì)劃性下機(jī)率降低，還可改善生理指標(biāo)、降低并發(fā)癥發(fā)生率。

作者:梁菲 范玉寧 單位:咸陽(yáng)市中心醫(yī)院