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第一章總則

第一條為建立多層次社會醫(yī)療保障體系，保障居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔**7〕20號）和省人民政府《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的意見》（皖政〔**7〕85號）等文件精神，結(jié)合本市實際，制定本規(guī)定。

第二條本市市區(qū)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的在校學(xué)生、未成年人和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（以下簡稱“城鎮(zhèn)居民”），都可依據(jù)本規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持下列原則：一是屬地管理原則；二是大病統(tǒng)籌原則；三是權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)原則；四是個人繳費、政府補(bǔ)助相結(jié)合原則。

第四條市勞動保障部門主管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，并負(fù)責(zé)組織實施。市醫(yī)療保險基金管理中心為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險日常工作。

各區(qū)人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。區(qū)勞動保障部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)居民委員會開展參保登記等工作。

市教育部門負(fù)責(zé)協(xié)助組織中小學(xué)校做好在校學(xué)生的參保工作。

市衛(wèi)生部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，并配合做好定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。

市財政部門應(yīng)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督和管理，確保資金按時到位。

市地稅部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費征繳工作。

第二章基金籌集及參保辦理

第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金包括：

（一）參保居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）政府補(bǔ)助的資金；

（三）基金利息收入；

（四）其他渠道籌集的資金。

第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的籌集標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）在校學(xué)生、未成年人：120元／人•年。

（二）其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民：270元／人•年。

第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費實行個人繳納和政府補(bǔ)助相結(jié)合的方式，根據(jù)對象的不同采取不同的標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)見《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用個人繳納和政府補(bǔ)助一覽表》(附件1)。

第八條參保對象中的低保人員由市民政部門負(fù)責(zé)認(rèn)定；重殘人員由市殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)認(rèn)定；低收入家庭中60周歲以上老年人的具體界定標(biāo)準(zhǔn)由市民政部門會同財政、勞動保障部門制定，由民政部門負(fù)責(zé)認(rèn)定。

其中，A、B類低保人員、重殘人員和低收入家庭中60周歲以上老年人，統(tǒng)稱為“城市困難人員”。

第九條在校學(xué)生由所在學(xué)校組織辦理參保繳費等手續(xù)；未成年人、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民到其居住地或戶口所在地的社區(qū)居民委員會辦理參保繳費等手續(xù)。

第十條城鎮(zhèn)居民辦理參保手續(xù)時應(yīng)根據(jù)需要提供戶口簿、身份證、學(xué)生證、低保金領(lǐng)取證、殘疾人證等相關(guān)材料。

第十一條城鎮(zhèn)居民參保繳費受理截止日期為當(dāng)年的9月10日。

第十二條政府補(bǔ)助資金由市財政部門負(fù)責(zé)在每年的12月31日以前劃撥到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。

第三章醫(yī)療保險待遇

第十三條參保居民基本醫(yī)療保險不設(shè)立個人賬戶。城鎮(zhèn)居民按時足額繳納基本醫(yī)療保險費后，于當(dāng)年10月1日至次年9月30日期間（保險年度），享受本規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

第十四條基本醫(yī)療保險基金的支付范圍（包括藥品目錄、診療范圍等）與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定相同。

第十五條基本醫(yī)療保險基金保險年度最高支付限額為：

（一）在校學(xué)生、未成年人：20萬元；

（二）城市困難人員：15萬元；

（三）其他城鎮(zhèn)居民：10萬元。

第十六條參保居民住院發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的、起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費用，根據(jù)人員類別、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級等因素，由基本醫(yī)療保險基金和個人按規(guī)定的比例分擔(dān)，具體見《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇一覽表》(附件2)。

基本醫(yī)療保險基金支付最低不少于參保居民住院發(fā)生所有費用的30％。

第十七條參保居民患有《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險慢性病目錄和待遇一覽表》(附件3)所列慢性病的，其年度內(nèi)發(fā)生的、符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，可以享受醫(yī)療保險基金門診補(bǔ)助待遇?；加猩鲜雎圆〉膮⒈Ｈ藛T，在參保登記時可一并領(lǐng)取并如實填寫《慢性病就診卡申請表》，同時提供本人真實有效的病歷、化驗及檢查報告單等，經(jīng)市醫(yī)療保險專家委員會確認(rèn)后，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放《慢性病就診卡》。參保居民自領(lǐng)取《慢性病就診卡》之日起，憑《慢性病就診卡》享受規(guī)定的門診補(bǔ)助待遇。

第十八條慢性病門診的年起付標(biāo)準(zhǔn)、門診補(bǔ)助的比例、年補(bǔ)助限額詳見《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險慢性病目錄和待遇一覽表》。

第十九條持《慢性病就診卡》的參保居民，每年可選擇一家經(jīng)批準(zhǔn)的定點醫(yī)院或社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為自己的慢性病定點診療機(jī)構(gòu)，其在定點機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按規(guī)定進(jìn)行門診補(bǔ)助。

第二十條慢性病門診補(bǔ)助藥品范圍，由市勞動保障部門在征求醫(yī)療專家意見的基礎(chǔ)上另行制定并公布。

第二十一條參保的在校學(xué)生發(fā)生意外傷害，住院和門診醫(yī)療費用均納入醫(yī)療保險基金支付范圍。其中符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用80元以上部分，意外傷害在校期間發(fā)生的，基本醫(yī)療保險基金按100％的比例支付，意外傷害非在校期間發(fā)生的，基本醫(yī)療保險基金按75％的比例支付。門診一個年度內(nèi)基金的最高支付限額為**0元。

未成年人、其他非從業(yè)參保居民非他人原因意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費用，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

第二十二條參保居民因犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺、醫(yī)療事故、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

參保居民未經(jīng)批準(zhǔn)（急診除外）在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十三條保險年度內(nèi)，在校學(xué)生、未成年人因病或非他人原因意外傷害亡故的，基本醫(yī)療保險基金將向法定受益人一次性支付撫恤金：首年參保支付撫恤金**0元；以后連續(xù)參保每增加一年，撫恤金增加**0元，最高不超過10000元。

第二十四條城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保滿3年的，基本醫(yī)療保險基金支付比例（包括住院、慢性病門診）增加3個百分點。以后連續(xù)參保每增加一年，基金支付比例增加一個百分點，但最高不超過7個百分點。

**7年參保居民的**7年度參保年限連續(xù)計算。

第二十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金當(dāng)年如有節(jié)余，將視節(jié)余情況，對參保人員當(dāng)年個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用較重的，再給予一定補(bǔ)償。市勞動保障部門會同財政部門提出意見，報市政府批準(zhǔn)后向社會公布。

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第四章醫(yī)療保險管理

第二十六條參保人員在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，本人支付的部分，由參保人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接按規(guī)定結(jié)算；基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月按規(guī)定結(jié)算。

第二十七條參保人員經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人員憑有效發(fā)票、費用清單、出院小結(jié)、批準(zhǔn)件等到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

第二十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，單獨列賬管理，專項用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所需各項經(jīng)費不得從基金中提取，由市、區(qū)財政根據(jù)規(guī)定另行安排。

第二十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全財務(wù)制度、內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)基金的規(guī)范管理，并接受市審計、財政、勞動保障等部門的監(jiān)督檢查。

第五章法律責(zé)任

第三十條參保人員、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的，除由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回所發(fā)生的相應(yīng)費用外，是參保人員的，暫停下一次享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇資格，發(fā)生的醫(yī)療費用由本人承擔(dān)；是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，將視情節(jié)輕重給予通報批評、取消定點資格等處理。

第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，在工作中濫用職權(quán)、徇私舞弊、索賄受賄，以及工作失職造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回?fù)p失；市勞動保障部門對直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第六章附則

第三十二條**8年為我市城鎮(zhèn)居民參保繳費的“基準(zhǔn)年度”。**8年以后新增的城鎮(zhèn)居民（含新出生的嬰兒），以成為城鎮(zhèn)居民的下一年度為其參保繳費的“基準(zhǔn)年度”。斷保后又參保的，以斷保年度為其參保繳費的“基準(zhǔn)年度”。

超過“基準(zhǔn)年度”參保的，必須從“基準(zhǔn)年度”起補(bǔ)齊繳納醫(yī)療保險費的個人繳納部分，且補(bǔ)繳期間的醫(yī)療費完全自理。

第三十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費、政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)以及基本醫(yī)療保險待遇，隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民醫(yī)療保險基金運行狀況，可做相應(yīng)調(diào)整。調(diào)整方案由市勞動保障部門會同財政部門提出，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。

第三十四條在確保參保者權(quán)益的基礎(chǔ)上，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以借助商業(yè)保險社會化管理平臺，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，探索保險機(jī)構(gòu)參與城鎮(zhèn)居民社會醫(yī)療保險管理，合理分散風(fēng)險。

第三十五條各縣（市）可參照本規(guī)定制定本地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法。

第三十六條本規(guī)定自之日起施行。市人民政府**7年5月31日的《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（宜政發(fā)〔**7〕16號）同時廢止。