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本標(biāo)準(zhǔn)共五大部分，采用量化評價(jià)，總分值0分，其中護(hù)理人力資源管理分，臨床護(hù)理服務(wù)30分，護(hù)理質(zhì)量管理30分，護(hù)理質(zhì)量控制分，支持系統(tǒng)建設(shè)20分。

一、護(hù)理人力配備與管理

二、病房護(hù)理服務(wù)

三、護(hù)理質(zhì)量管理

四、護(hù)理質(zhì)量控制

五、支持系統(tǒng)建設(shè)

標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)基本要求標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)分

一、護(hù)理人力配備與管理

1護(hù)理人員執(zhí)業(yè)資格1-1嚴(yán)格執(zhí)行國家法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)。

1-2按照各級各類護(hù)理人員任職資格條件上崗。1-1-1護(hù)理人員須持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書經(jīng)注冊后方可上崗，護(hù)理部有登記。

1-1-2病房建立護(hù)士業(yè)務(wù)檔案，定期對護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)和服務(wù)能力進(jìn)行評價(jià)并記錄。

1-1-3對專業(yè)性較強(qiáng)的護(hù)理崗位急診（如icu等），應(yīng)符合相應(yīng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、程序與管理機(jī)制。

1-1-4護(hù)理員須經(jīng)行政部門指定的病房統(tǒng)一培訓(xùn)后方可持證上崗。

2護(hù)理人員數(shù)量2-1護(hù)理人員數(shù)量合理，滿足護(hù)理工作的需要。2-1-1病房床位和護(hù)士的比例為1：0.6；重點(diǎn)病房1：0.6-0.8（床位使用率8-9%）；重點(diǎn)單元（icu、ccu、ncu）為2.-3名/床（床位使用率7-8%，使用有創(chuàng)呼吸機(jī)病人小于%）。

2-1-2護(hù)理員的配備，普通病房床位與護(hù)理員比例為1：0.1-0.2；重癥監(jiān)護(hù)單元為1：0.3-0.；其他崗位可根據(jù)需要適當(dāng)配備。

3護(hù)理人員結(jié)構(gòu)3-1護(hù)理人員結(jié)構(gòu)合理，各級護(hù)理人員職稱比例合理。

3-2實(shí)行彈性工作制，及時(shí)合理調(diào)整人力。3-1-1護(hù)理人員具備大專以上學(xué)歷者三級病房占%，二級病房占20%以上，高、中、初級職稱比例為1：3：9，高級職稱崗位設(shè)置合理。

3-2-2各班次護(hù)理人員合理分工，分層使用、責(zé)任到人，根據(jù)病人的需要及時(shí)調(diào)整人力及班次。

4護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)4-1護(hù)理人員熟練掌握基本理論、基本知識、基本技能。

4-2護(hù)理人員運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理病人。

4-3護(hù)理人員專業(yè)知識扎實(shí)及技能嫻熟。4-1-1病房有護(hù)理人員三基培訓(xùn)計(jì)劃，落實(shí)到位，定期考試考核并有記錄。

4-2-2護(hù)理人員能運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理病人，護(hù)理措施、健康教育落實(shí)到位。

4-3-3護(hù)理人員熟練掌握本專業(yè)的有關(guān)知識，并運(yùn)用于實(shí)踐，專業(yè)技術(shù)操作熟練。

二、臨床護(hù)理服務(wù)

護(hù)士行為1-1儀表和服務(wù)1-1-1儀表端莊、著裝規(guī)范，不攜帶與工作無關(guān)的物品上崗（如手機(jī)、小靈通等）。

1-1-2態(tài)度和藹，禮貌待人、服務(wù)熱情。

1-1-3注重溝通禮儀，耐心答詢。

1-1-4做到四輕：說話輕、操作輕、關(guān)門輕、走路輕。

1-2遵守規(guī)章制度1-2-1不談?wù)撆c工作無關(guān)的內(nèi)容。

1-2-2不談?wù)摬∪说碾[私。

1-2-3暴露病人的操作需有遮擋。

病房服務(wù)流程2-1熱情接待2-1-1護(hù)理人員實(shí)行“首迎負(fù)責(zé)制”。

2-1-2門診護(hù)士微笑迎接，主動(dòng)詢問需要，及時(shí)、準(zhǔn)確、分診，引導(dǎo)病人至就診病房，并維持良好的就診秩序。

2-1-3新病人入院時(shí)，值班護(hù)士面帶微笑起立迎接，主動(dòng)幫病人拿行李，引導(dǎo)病人至床前。

2-1-4分管護(hù)士在分鐘之內(nèi)至床前主動(dòng)自我介紹，并介紹主管醫(yī)師、護(hù)士長、同病室的病友；示范床頭燈、呼叫器及床的使用方法；向病人及家屬詳細(xì)介紹病房環(huán)境，包括護(hù)士站、醫(yī)生辦、開水房、洗漱間、廁所等具體位置。

2-1-護(hù)士長在半小時(shí)內(nèi)至病人床前做自我介紹并了解病人需求。

2-1-6病人、家屬、來訪人員及探視人員到護(hù)士站，護(hù)士應(yīng)面帶微笑、主動(dòng)詢問，并提供適當(dāng)幫助。

2-1-7創(chuàng)新開展“六個(gè)一溫馨服務(wù)”。

2-2耐心講解2-2-1護(hù)理人員實(shí)行“首問負(fù)責(zé)制”。

2-2-2主動(dòng)與病人交談，消除其不良情緒，使病人建立積極的就醫(yī)心態(tài)。

2-2-3對病人提出的問題及時(shí)給予詳細(xì)的解答，如病人有不理解的地方，耐心解釋至病人滿意。

2-2-4為住院病人講解的內(nèi)容包括：住院須知、探視、陪伴制度、病房有關(guān)規(guī)章制度、操作、檢查注意事項(xiàng)、疾病的康復(fù)知識、心理護(hù)理、出院指導(dǎo)等。

2-3細(xì)心觀察2-4-1分診護(hù)士及時(shí)巡視，認(rèn)真觀察就醫(yī)病人病情變化，對危重、急癥病人及時(shí)通知醫(yī)生、安排就診。

2-4-2護(hù)理人員及時(shí)、主動(dòng)巡視病房，做到細(xì)心觀察病人的病情及心理變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)生，做出處理，確保病人安全。

2-4主動(dòng)幫助2-6-1盡自己所能及為病人提供各種生活上的便利，協(xié)助病人解決困難。

2-6-2門診護(hù)士主動(dòng)為病提供幫助，老、幼、危重、特殊病人檢查及治療時(shí)須至少一名工作人員護(hù)送-6-3對

行動(dòng)不便、需做特殊檢查的病人，病房至少一名工作人員護(hù)送。

2-6-4對日常生活不能自理或由于疾病帶來生活上的不便（如大小便失禁）的病人，加強(qiáng)生活護(hù)理，主動(dòng)關(guān)心病人的生活起居。

2-6-在院內(nèi)遇有行動(dòng)不便病人主動(dòng)提供幫助，乘電梯時(shí)遇病人應(yīng)主動(dòng)禮讓、幫病人搭乘。

2-親切送出2-7-1協(xié)助無家屬、行動(dòng)不方便、有

困難等情況的出院病人辦理出院手續(xù)。

2-7-2出院病人由護(hù)士長或分管護(hù)士護(hù)送至電梯口或病房門口，目送其康復(fù)出院。

2-6熱線訪問2-8-1護(hù)士長或分管護(hù)士在病人出院時(shí)主動(dòng)提供健康咨詢熱線。

2-8-2出院后半月內(nèi)由護(hù)士長或分管護(hù)士主動(dòng)詢問病人的康復(fù)情況，病房建立熱線隨訪登記記錄。

三、護(hù)理質(zhì)量管理

環(huán)境質(zhì)量1-1以人為本的住院環(huán)境1-1-1病房環(huán)境舒適，病室安靜、安全、整潔、空氣新鮮、溫濕度適宜。

1-1-2床單位按需求配備齊全，床上用品適合病人。

1-1-3病人體位舒適、安全、符合治療、康復(fù)要求。

1-1-4提供安全有效的防護(hù)措施，防止病人住院期間發(fā)生意外。

1-2規(guī)范的病房管理1-2-1護(hù)士站、治療室、處置室、雜用室、配膳室、清潔、整齊，清潔區(qū)、污染區(qū)劃分清楚。

1-2-2病床間及公共通道無雜物，空間便于人員活動(dòng)，適合治療和搶救的需要。

1-2-3家屬和陪探人員管理有序。

1-2-4洗刷間及廁所清潔無異味、無雜物，地面清潔無污垢。

1-2-醫(yī)用冰箱無私人用品，保存物品有標(biāo)記、藥品在有效期內(nèi)。

1-2-6病房公共用品有消毒措施，垃圾箱應(yīng)及時(shí)清理，周圍保持干凈。

2設(shè)備質(zhì)量2-1病房內(nèi)醫(yī)療儀器及設(shè)備管理2-1-1基礎(chǔ)護(hù)理用品配備齊全，性能完好。

2-1-2各種急救物品完好，分類保管，定期保養(yǎng)，及時(shí)維修，處于備用狀態(tài)。

2-1-3常用器械消毒滅菌合格率0%。

2-1-4加強(qiáng)一次性用品管理、防止過期，丟失和漏費(fèi)。

2-1-配備先進(jìn)的護(hù)理用具，如簡易監(jiān)護(hù)儀，有條件的逐步配備超凈臺、床單消毒設(shè)備、輸液泵、微量注射泵、氧儀、洗頭車。

技術(shù)質(zhì)量3-1護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范3-1-1制定實(shí)施護(hù)理基本標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理程序、技術(shù)規(guī)范等文件。

3-1-2護(hù)理人員應(yīng)知曉

病房的技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理工作流程。

3-3-3護(hù)理人員認(rèn)真做好各項(xiàng)護(hù)理工作，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，基礎(chǔ)、專科護(hù)理措施落實(shí)到位，嚴(yán)格晨晚間護(hù)理管理，基礎(chǔ)護(hù)理合格率0%；危重、特殊、大手術(shù)后病人做到“六潔四無”；及時(shí)口腔護(hù)理、鼻飼、吸痰、翻身拍背，并做好會陰及尿道口護(hù)理。

3-1-4護(hù)理人員熟練技術(shù)操作，病房護(hù)理技術(shù)操作合格率0%，護(hù)理人員技術(shù)操作合格率0%。

3-1-執(zhí)行各項(xiàng)操作均需履行告知義務(wù)，并與病人保持有效的溝通。

3-1-6每月以病房為單位進(jìn)行技術(shù)操作考核并有記錄；護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)量控制技術(shù)操作組每月抽考；進(jìn)行技術(shù)操作年終考核。

3-2以病人的護(hù)理需求和醫(yī)囑為基礎(chǔ)制定護(hù)理服務(wù)計(jì)劃及明確的責(zé)任內(nèi)容、或按照護(hù)理程序（特護(hù)與一般護(hù)理）護(hù)理病人3-2-1了解病人的姓名、性別、年齡、床號、責(zé)任醫(yī)生、初步醫(yī)學(xué)診斷等資料。

3-2-2入院后的護(hù)理評估及觀察要點(diǎn)與病人實(shí)際相吻合。

3-2-3熟悉病人治療方案及護(hù)理措施。

3-2-4制定有針對性的健康教育內(nèi)容和康復(fù)計(jì)劃，使病人家屬了解所患疾病的相關(guān)知識、治療、檢查及手術(shù)前的注意事項(xiàng)，向病人及家屬了解護(hù)理人員開展健康教育的方式和效果（對病情恢復(fù)的指導(dǎo)作用）。

3-3護(hù)理文書書寫準(zhǔn)確、客觀及連續(xù)（體溫單、手術(shù)記錄單、危重及一般護(hù)理記錄單）3-3-1病房嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理部的護(hù)理文書書寫的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，并有培訓(xùn)記錄。

3-3-2嚴(yán)格執(zhí)行《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》要求，護(hù)理記錄做到客觀真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地反映病人的病情變化。

3-3-3各?？谱o(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)是有其專業(yè)特色，病情描述確切，能動(dòng)態(tài)反映病人病情變化及護(hù)理情況。

3-3-4病房對護(hù)理文書書寫質(zhì)量與記錄內(nèi)容應(yīng)有定期、不定期督查與整改的文字記錄。

3-3-不轉(zhuǎn)錄、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑。

3-4對護(hù)理服務(wù)中出現(xiàn)的問題，有集中研究和解決的動(dòng)態(tài)記錄3-4-1病房有收集護(hù)理服務(wù)中出現(xiàn)問題的渠道與程序。

3-4-2有定期與不定期研究和解決的動(dòng)態(tài)記錄。對已經(jīng)研究和解決的問題有效果評價(jià)及改進(jìn)的措施和記錄。

3-手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)情況3--1有護(hù)士長任組長的手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理小組，有管理制度，有工作記錄。

3--2手術(shù)室內(nèi)限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)布局合理，環(huán)境整潔、肅靜，有安全感

。

3--3術(shù)前訪視、手術(shù)過程與病人有交流和人文關(guān)懷，術(shù)后有評估，與病房有接交程序和記錄。

3--4對《查對制度》、《消毒隔離制度》、《手術(shù)室的管理制度》等各崗位人員工作制度能夠有效的落實(shí)。

3--敷料室、器械室、藥品室以及大型設(shè)備的使用和管理規(guī)范（查看三個(gè)月內(nèi)的記錄資料）。

3--6考核巡回護(hù)士、器械護(hù)士的手術(shù)記錄，護(hù)士長管理和監(jiān)控記錄文件。

3--7對術(shù)前器械的配置、術(shù)中的配合、應(yīng)急器具使用等方面有規(guī)范與程序的文件，并得到切實(shí)執(zhí)行。

3--8對意外事件（如停電、停水、停氣等意外情況）有應(yīng)急預(yù)案，護(hù)士均知曉，并有定期演練。

3--9建立臨床醫(yī)護(hù)人員對手術(shù)室工作的評價(jià)制度，與病房及相關(guān)部門聯(lián)席會議制度。

3--有一次性醫(yī)療用品管理制度，有索證記錄，熱源監(jiān)測記錄及存儲庫房。

3--11有手術(shù)標(biāo)本管理的制度。

3-6供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)情況3-6-1有護(hù)士長任組長的供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理小組，有管理制度，有工作記錄。

3-6-2由污染到清潔的流程布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開，滅菌與未滅菌分開，無逆行。

3-6-3下收下送符合無菌配送與污染回收原則，并能及時(shí)滿足臨床需要。

3-6-4壓力蒸氣滅菌器的使用人員持證上崗，有計(jì)量部門的定期監(jiān)測記錄，有工作運(yùn)行記錄，無安全隱患。

3-6-各崗位人員職責(zé)明確，制度健全。

3-6-6有一次性醫(yī)療用品的的管理制度，索證記錄，熱源監(jiān)測記錄及存貯庫房。

3-6-7有醫(yī)療廢物回收的管理制度運(yùn)行機(jī)制，落實(shí)到位。

3-6-8對停電、停水、泛水、消毒鍋遇到冷氣團(tuán)等意外事故有應(yīng)對措施，并得到貫徹落實(shí)。

3-6-9應(yīng)有滅菌物品的質(zhì)量控制流程，有質(zhì)量監(jiān)控規(guī)范，并得到切實(shí)執(zhí)行，有記錄。

3-6-建立臨床醫(yī)護(hù)人員對供應(yīng)室工作的評價(jià)制度，與病房及相關(guān)部門聯(lián)席會議制度。

3-7效果評價(jià)3-7-1發(fā)放出院病人對護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，病人滿意度≥99%。

3-7-2提供安全有效的防護(hù)措施，病人住院期間無護(hù)理并發(fā)癥及意外發(fā)生。

3-7-3環(huán)境舒適整潔，保持病人清潔，做好皮膚及管道護(hù)理。

3-7-4創(chuàng)造良好的休息環(huán)境促進(jìn)病人睡眠。

3-7-注意病人營養(yǎng)情況，做好飲食指導(dǎo)，必要時(shí)協(xié)助病人進(jìn)食

3-7-6指導(dǎo)幫助病人排泄。

3-7-7指導(dǎo)協(xié)助病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉，提高其自護(hù)能力。

3-7-8健康教育貫穿于病人住院全過程。

3-7-9了解病人心理狀態(tài)，給予心理支持，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3-7-護(hù)士尊重病人，為病人提供良好的社會環(huán)境。

四、護(hù)理管理

1護(hù)理質(zhì)量控制1-1病房制定年度目標(biāo)、工作規(guī)劃及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1-2加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，完善護(hù)理質(zhì)量管理組織。

1-3有護(hù)理質(zhì)量控制組織職責(zé)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、評價(jià)指標(biāo)、檢查考核、評價(jià)反饋制度，建立護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制。

1-4建立和完善病房護(hù)理管理信息系統(tǒng)。

1-加強(qiáng)安全管理，有護(hù)理質(zhì)量安全管理流程，杜絕護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生。

1-6制定病房疾病護(hù)理常規(guī)及各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程

1-7制定各級護(hù)理人員崗位職責(zé)、班次護(hù)理人員的工作流程。1-1-1目標(biāo)明確，計(jì)劃切實(shí)可行，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)符合實(shí)際。

1-2-2成立以病房護(hù)士長為核心的質(zhì)量控制體系，由病房護(hù)士長、護(hù)理骨干擔(dān)任負(fù)責(zé)人。

1-3-3各級質(zhì)控組織職責(zé)明確、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)切實(shí)可行、評價(jià)指標(biāo)具體、制度健全、符合實(shí)際，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果顯著，均有文字性備案材料。超級秘書網(wǎng)

1-4-4對護(hù)理資料進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析與評價(jià)，努力實(shí)現(xiàn)信息數(shù)字化管理。

1--有安全管理制度和護(hù)理差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度和預(yù)防差錯(cuò)事故發(fā)生的措施，并落實(shí)到位。

1-6-6護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)，熟練掌握各項(xiàng)基礎(chǔ)、?？谱o(hù)理操作規(guī)程。

1-7-7各級護(hù)理人員熟悉崗位職責(zé)和工作流程，并落實(shí)到位。

2護(hù)理管理制度

2-1病房有健全的護(hù)理管理制度，并不斷地完善更新。

2-1-1病房護(hù)理工作制度健全，護(hù)理人員熟知各項(xiàng)制度的內(nèi)容并認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)制度，根據(jù)工作需要不斷的完善和更新。

3應(yīng)急事件管理3-1建立健全各種突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及實(shí)施措施。

3-1-1病房對護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案有應(yīng)急程序、流程圖并有培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織培訓(xùn)、實(shí)戰(zhàn)演練、考試考核有記錄。

3-1-2病房有住院患者緊急狀態(tài)的護(hù)理應(yīng)急程序、意外事故緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急程序。