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第一條為了進一步加強醫(yī)療保險服務管理。提升管理水平，有效控制醫(yī)療費用支出，維護參保人員和醫(yī)療機構的權益，確保醫(yī)療保險健康運行，基金達到收支平衡，按照原勞動和社會保障部等五部委《關于印發(fā)加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理意見的通知》勞社部發(fā)[]23號）地區(qū)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》隴署辦發(fā)[]21號）精神，結(jié)合市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行情況，制定本辦法。

第二條住院申報程序。參保人員患病須到定點醫(yī)療機構就醫(yī)。確需住院治療的由主治醫(yī)生開具住院通知單，參?；颊呋蛴H屬持單位介紹信和醫(yī)療保險證，市社保局申報批準后，辦理住院手續(xù)。用人單位和參保人員未按規(guī)定繳足基本醫(yī)療保險費的不予辦理住院申報，不享受基本醫(yī)療保險待遇。

第三條住院費用的結(jié)算方式。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員所發(fā)生的住院費用由參保人員和社保局與定點醫(yī)療機構分別結(jié)算。凡屬基本醫(yī)療保險政策規(guī)定由個人負擔的起付標準、個人應自負的比例，參保人員出院時直接與定點醫(yī)療機構以現(xiàn)金方式結(jié)算；剩余部分醫(yī)療費用由市社保局按“分級定額，總量控制，定期核結(jié)”辦法與定點醫(yī)療機構以轉(zhuǎn)帳的方式結(jié)算。市社保局每年與定點醫(yī)療機構通過年審簽定服務協(xié)議書，引入競爭機制，實行動態(tài)管理。

第四條分級定額標準。市社保局以各定點醫(yī)療機構前三年出院患者平均費用為基礎，扣除基本醫(yī)療保險支付范圍外的費用，合理確定結(jié)算管理辦法實施后第一年度定額標準。以后年度每年由市社保局按不同級別醫(yī)院上年度住院人員的平均費用，剔除基本醫(yī)療保險支付范圍外的費用后，核定與各級醫(yī)療機構每人次的住院費結(jié)算定額標準。

第五條統(tǒng)籌基金的結(jié)算支付范圍。

1凡屬《地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院病種目錄》中的病種，住院時可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

2納入《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》藥品費用和《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍管理暫行辦法》中規(guī)定支付的醫(yī)療費用，可由統(tǒng)籌基金支付。

第六條統(tǒng)籌基金撥付。市財政局按年初核定的基本醫(yī)療保險費用，按月?lián)芨妒猩绫＞?；市社保局按結(jié)算程序與定點醫(yī)療機構結(jié)算。

第七條統(tǒng)籌基金的結(jié)算程序。定點醫(yī)療機構應在每月5日前填報上月出院人員的住院醫(yī)療費用撥付審批表》住院費用結(jié)算單》并附住院人員的醫(yī)療保險證》住院費用清單，由市社保局審核后，5個工作日內(nèi)向定點醫(yī)療機構支付定額標準的90%剩余10%定額根據(jù)每半年對定點醫(yī)療機構的考核情況（考核辦法另行制定）支付。年終考核時，若實際發(fā)生的醫(yī)療費在定額標準90%以下的按實際發(fā)生數(shù)結(jié)算，并對該定點醫(yī)療機構適當給予獎勵；實際發(fā)生的醫(yī)療費在定額標準的90%-110%范圍內(nèi)，則按定額標準結(jié)算；實際發(fā)生的醫(yī)療費為定額標準的110%-120%對超過部分社保局支付50%定額標準120%以上的醫(yī)療費由醫(yī)療機構負擔。

第八條統(tǒng)籌基金在支付住院費用時設立起付標準和最高支付限額。起付標準以下的醫(yī)療費用，由參保人員自付。

一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準，一級醫(yī)院400元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院600元；職工醫(yī)療保險年度內(nèi)最高支付限額為40000元;

二）超出最高支付限額費用由大額醫(yī)療保險補助。

第九條起付標準以上和最高支付限額以下部分的醫(yī)療費用，主要由統(tǒng)籌基金支付，但個人也要負擔一定比例確因病情需要，凡使用《三個目錄》以外的治療項目和用藥，醫(yī)療機構必須征求患者或家屬意見，簽字同意，才能使用。乙類藥品費用由個人負擔15%特殊檢查和治療費用由個人負擔20%其余計入醫(yī)療費總額。

第十條住院費用的審核方法。定點醫(yī)療機構應根據(jù)工作需要設立相應的工作機構，配備熟悉基本醫(yī)療保險政策的專門人員負責核算參保患者所發(fā)生的住院費用，按要求認真準確填寫各種表格。醫(yī)療機構應配備微機對醫(yī)療費進行核算（軟件由市社保局統(tǒng)一開發(fā)）市社保局要定期或不定期地抽查醫(yī)療機構的費用審核情況，查看有關病歷資料和詢問參?；颊邥r，定點醫(yī)療機構要積極配合。如發(fā)現(xiàn)問題，按服務協(xié)議有關條款進行處罰。

第十一條按照基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定及服務協(xié)議確定的轉(zhuǎn)院比例，確須轉(zhuǎn)往外地住院治療的參保人員，以及按規(guī)定在外地出差和休探親假期間因患急癥住院時所需醫(yī)療費，先由本人墊付，治療結(jié)束后，憑住院費用結(jié)算單和有關病歷資料到社保局辦理報銷手續(xù)。凡經(jīng)市社保局審核確認的異地安置退休人員的住院醫(yī)療費，按上述辦法報銷。

第十二條定點醫(yī)療機構應堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”原則，進一步規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療服務行為。制定相關配套制度，明確分管領導責任，確定專職人員，加強內(nèi)部管理，杜絕違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。定點醫(yī)療機構的收費標準應接受市物價部門的監(jiān)督檢查。定點醫(yī)療機構如發(fā)生違規(guī)行為的一經(jīng)查實，由市社保局扣除相應的違規(guī)費用。

第十三條對自然災害、突發(fā)性疾病、流行和其它突發(fā)性因素造成的大范圍危、急、重病人的醫(yī)療費用，由市政府綜合協(xié)調(diào)解決。