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我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）在區(qū)委、區(qū)政府的高度重視和區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)（以下簡稱區(qū)合管會(huì)）的直接領(lǐng)導(dǎo)下已全面鋪開。為切實(shí)保障我區(qū)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民（以下簡稱參合農(nóng)民）的切實(shí)利益，按照府發(fā)號(hào)文件精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際提出以下管理辦法。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療證件（以下簡稱農(nóng)醫(yī)證）管理

1、參合農(nóng)民農(nóng)醫(yī)證是由參合農(nóng)民戶口所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理所（以下簡稱農(nóng)醫(yī)所）規(guī)范填寫，區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療局（以下簡稱農(nóng)醫(yī)局）統(tǒng)一核發(fā)的參合農(nóng)民家庭共同使用的醫(yī)療證件。該證件號(hào)碼由15位阿拉伯?dāng)?shù)字組成，前6位為我區(qū)代碼，第7、8位為鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦）代碼，第9、10位為村委會(huì)代碼，后5位為家庭代碼，證件內(nèi)填寫了參合農(nóng)民家庭所有成員基本情況，是我區(qū)參合農(nóng)民家庭成員就醫(yī)并記載家庭醫(yī)療帳戶支出及醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償?shù)闹饕C件。

2、農(nóng)醫(yī)證必須與戶口薄、居民身份證（以下簡稱三證）同時(shí)使用，并做到三證相符。

3、農(nóng)醫(yī)證填寫必須準(zhǔn)確無誤，凡是填寫不清、證號(hào)不全的必須經(jīng)參合農(nóng)民所在地的農(nóng)醫(yī)所更正，并加蓋農(nóng)醫(yī)所公章。姓名、年齡有誤的必須公安部門出具證明，由所在地農(nóng)醫(yī)所更正并加蓋公章。

4、農(nóng)醫(yī)證遺失，參合農(nóng)民應(yīng)及時(shí)向當(dāng)?shù)剞r(nóng)醫(yī)所報(bào)告，經(jīng)核實(shí)后及時(shí)補(bǔ)發(fā)，參合農(nóng)民在證件丟失期間發(fā)生的可補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)可在補(bǔ)發(fā)農(nóng)醫(yī)證后，到當(dāng)?shù)剞r(nóng)醫(yī)所補(bǔ)償。

二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

經(jīng)區(qū)合管會(huì)審定，確定以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為我區(qū)參合農(nóng)民的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年度有效。

1、區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

（1）村級(jí)衛(wèi)生所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦）衛(wèi)生院定，原則上一村一所。

（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院）為：醫(yī)院、城北街道辦事處衛(wèi)生院、袁河白竹路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（城西醫(yī)院）、羅坊中心衛(wèi)生院、水北中心衛(wèi)生院、下村中心衛(wèi)生院、良山中心衛(wèi)生院、姚圩中心衛(wèi)生院、觀巢中心衛(wèi)生院、珠珊鎮(zhèn)衛(wèi)生院、界水鄉(xiāng)衛(wèi)生院、歐里鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鵠山鄉(xiāng)衛(wèi)生院、人和鄉(xiāng)衛(wèi)生院、北崗鄉(xiāng)衛(wèi)生院、南安鄉(xiāng)衛(wèi)生院、新溪鄉(xiāng)衛(wèi)生院。

（3）區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：區(qū)婦幼保健院

2、區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

（1）市內(nèi)為：新余市人民醫(yī)院、新余市中醫(yī)院、新余市婦幼保健院、新余市第二人民醫(yī)院、新鋼中心醫(yī)院。

（2）市外為：江西省人民醫(yī)院、江西省中醫(yī)院、江西省腫瘤醫(yī)院、江西省婦幼保健院、江西省兒童醫(yī)院、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院、南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院。

3、參合農(nóng)民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年確定一次，由區(qū)衛(wèi)生局、農(nóng)醫(yī)局在上年年底審定。

4、鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查所屬的各村衛(wèi)生所，并簽訂管理協(xié)議；農(nóng)醫(yī)所負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查所在地鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院，并簽訂管理協(xié)議；區(qū)農(nóng)醫(yī)局負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查各農(nóng)醫(yī)所及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與區(qū)級(jí)、市內(nèi)區(qū)外各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂管理協(xié)議。

三、參合農(nóng)民就醫(yī)管理

1、門診管理

⑴家庭醫(yī)療帳戶僅限在參合農(nóng)民戶口所在地的村衛(wèi)生所和鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院使用，在其他定點(diǎn)醫(yī)院使用無效。

⑵村衛(wèi)生所和鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院必須憑參合農(nóng)民的“三證”及“門診報(bào)銷憑證”，使用農(nóng)醫(yī)專用處方箋，為參合農(nóng)民診療，并沖減家庭醫(yī)療帳戶，同時(shí)處方箋上面必須由參合農(nóng)民簽字。

⑶參合農(nóng)民使用家庭醫(yī)療帳戶所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用每月結(jié)算一次，村衛(wèi)生所到本鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院結(jié)算，然后鄉(xiāng)衛(wèi)生院會(huì)同本院發(fā)生的費(fèi)用到所在地農(nóng)所結(jié)算。農(nóng)醫(yī)所審核后在下月結(jié)算前撥付費(fèi)用。結(jié)算時(shí)間為：村衛(wèi)生所為每月的27—30日?qǐng)?bào)鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院為月底的最后一個(gè)工作日?qǐng)?bào)農(nóng)醫(yī)所。

⑷患結(jié)核病的參合農(nóng)民，門診醫(yī)療費(fèi)按國家有關(guān)結(jié)核病防治政策報(bào)銷，不在家庭醫(yī)療帳戶中支付。

2、住院管理

⑴村衛(wèi)生所以及各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診部和社區(qū)服務(wù)站不得收治住院病人。

⑵參合農(nóng)民在鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院住院，鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院對(duì)住院病人須做好入、出院登記工作，并書寫完整的住院病歷。在區(qū)級(jí)和市內(nèi)區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，須填寫住院申請(qǐng)表，報(bào)農(nóng)醫(yī)局審批。

⑶在鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院住院的，以“農(nóng)醫(yī)專用處方”代替醫(yī)療清單，每項(xiàng)費(fèi)用必須使用農(nóng)醫(yī)專用處方開具并明示費(fèi)用，且須患者或家屬簽字。

⑷住院期間須使用《目錄》外藥品，以及實(shí)施特檢、特治等自付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目的，須事先征求患都及其家屬的意見，簽字同意后方可執(zhí)行。其費(fèi)用必須入住院醫(yī)療費(fèi)內(nèi)結(jié)算，不得以其他方式另行收費(fèi)。

⑸住院期間僅使用中草藥治療而無必要其他診療的，只能計(jì)算7個(gè)住院日費(fèi)用，超出的按自費(fèi)處理，責(zé)任由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

⑹參合農(nóng)民因病要求到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，必須向當(dāng)?shù)剞r(nóng)醫(yī)所申請(qǐng)并報(bào)區(qū)農(nóng)醫(yī)局批準(zhǔn)，也可直接向農(nóng)醫(yī)局申請(qǐng)批準(zhǔn)；在市內(nèi)區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院需轉(zhuǎn)院的，必須由所在醫(yī)院申請(qǐng)轉(zhuǎn)院，報(bào)農(nóng)醫(yī)局批準(zhǔn)。未經(jīng)批準(zhǔn)而自行轉(zhuǎn)院的，其醫(yī)療費(fèi)總額扣除20%后再按相應(yīng)的報(bào)銷比例核報(bào)。

⑺外出（市區(qū)外國內(nèi)）務(wù)工的參合農(nóng)民，在務(wù)工所地區(qū)住院治療的，應(yīng)在入院之日起一周內(nèi)向所在地農(nóng)醫(yī)所報(bào)告，并選一所公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

⑻對(duì)外傷的住院病人，接診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須真實(shí)填寫住院申請(qǐng)，并在第一個(gè)工作日內(nèi)報(bào)當(dāng)?shù)剞r(nóng)醫(yī)所或區(qū)農(nóng)醫(yī)局調(diào)查核實(shí)，其醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償視情況而定。

⑼住院終結(jié)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須及時(shí)參合農(nóng)民提供出院證明、出院小結(jié)、住院期間的醫(yī)療清單以及有效住院費(fèi)用總發(fā)票等。出院還須帶藥的，只能帶口服藥，且西藥（中成藥）不超過五天量，中草藥不超過七天量。

四、補(bǔ)償范圍

1、參合農(nóng)民的基本醫(yī)療，符合《區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（試行）》（以下簡稱《目錄》的藥品費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)（市級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)8元/日以內(nèi)，省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10元/日以內(nèi)），必要的常規(guī)檢查費(fèi)等可列為可報(bào)費(fèi)用。

2、府發(fā)[]1號(hào)文件規(guī)定的惡性腫瘤、再生障礙性貧血、偏癱、尿毒癥、精神病等五種病例（以下簡稱五種病）的門診醫(yī)療費(fèi)可列入補(bǔ)償范圍，以上五種病必須經(jīng)縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，并由農(nóng)醫(yī)所加蓋慢性病專用章。

3、參合農(nóng)民在門診檢查后隨即住院，當(dāng)日門診檢查和治療費(fèi)用可合并計(jì)入住院醫(yī)療費(fèi)中，按規(guī)定補(bǔ)償。

4、府發(fā)[]1號(hào)文件，規(guī)定的不屬新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的、醫(yī)保字[]2號(hào)文件規(guī)定的“不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目”和“不予支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍”、《目錄》以外藥品的費(fèi)用以及無生育證的生育及其并發(fā)癥等均不屬于新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。

5、車禍所致外傷，經(jīng)交警部門證明無第三方責(zé)任，所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用可列入補(bǔ)償范圍；有第三方責(zé)任或已獲得責(zé)任方賠償?shù)牟坏迷谛罗r(nóng)合中再次補(bǔ)償。

6、以下診療及服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)自付20%后再列入可報(bào)銷費(fèi)用。

⑴診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

①應(yīng)用X-射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、心臟及血管造影（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器、彩色B超、腦地形圖、手術(shù)用各種顯微鏡、各種內(nèi)窺鏡等大型醫(yī)療儀器進(jìn)行檢查、治療項(xiàng)目。

②血液流變分析及單項(xiàng)收費(fèi)在100元以上的檢查、治療項(xiàng)目。

③體外震波碎石與高壓氧治療項(xiàng)目。

④省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

⑵治療項(xiàng)目類

①血液透析、腹膜透析、新生兒暖箱以及重癥監(jiān)護(hù)治療項(xiàng)目。

②冠狀動(dòng)脈造影、心臟激光打孔術(shù)、腫瘤生物治療中的T淋巴細(xì)胞回輸法、腫瘤熱療法等診療項(xiàng)目。

③輸血、輸紅細(xì)胞、輸新鮮血漿、腫瘤介入治療等治療項(xiàng)目。

④各種微波、頻譜、遠(yuǎn)紅外線等輔助治療項(xiàng)目。

⑤腭裂的全部住院醫(yī)療費(fèi)用。

⑥經(jīng)物價(jià)、衛(wèi)生部門批準(zhǔn)的新開展的醫(yī)療項(xiàng)目的全部住院醫(yī)療費(fèi)用。

7、以下診療及服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)自付50%后再列入可報(bào)費(fèi)用。

⑴特殊手術(shù)治療費(fèi)，如伽瑪?shù)?、中子刀、?xì)胞刀等治療的全部住院醫(yī)療費(fèi)。

⑵特殊材料費(fèi)用，如心臟起搏器、人工晶體、人工瓣膜、骨科固定物、人工關(guān)節(jié)、各種支架、各種吻合器、各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲、埋植式給藥裝置等體內(nèi)置換的人工器管、體內(nèi)置放材料及安裝或放置手術(shù)項(xiàng)目。

⑶腎臟、角膜、皮膚、血管、骨髓移植手術(shù)項(xiàng)目。

⑷心臟搭橋、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張、心臟射頻消融等手術(shù)項(xiàng)目。

五、補(bǔ)償要求（材料）

1、參合農(nóng)民補(bǔ)償住院醫(yī)藥費(fèi)應(yīng)提供以下材料：三證（原件及其復(fù)印件）、出院證明、出院小結(jié)、有效住院發(fā)票，住院期間醫(yī)療費(fèi)詳細(xì)清單（鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院為“農(nóng)醫(yī)專用處方”）、自費(fèi)費(fèi)用告知書、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表等憑證材料。

2、對(duì)參加了商業(yè)保險(xiǎn)的參合農(nóng)民，出院后既要商業(yè)保險(xiǎn)賠付又要新農(nóng)合補(bǔ)償時(shí)，參合農(nóng)民可將住院發(fā)票原件交商業(yè)保險(xiǎn)公司履行賠付手續(xù)，新農(nóng)合使用商業(yè)保險(xiǎn)公司注明“與原件核對(duì)一致”并加蓋（紅?。┕碌淖≡喊l(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)和商業(yè)保險(xiǎn)單、賠付單等復(fù)印件對(duì)參合農(nóng)民進(jìn)行補(bǔ)償。

3、對(duì)參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參合農(nóng)民（土地工），新農(nóng)合補(bǔ)償時(shí)，參合農(nóng)民應(yīng)提供醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)證明及醫(yī)療保險(xiǎn)證、住院發(fā)票或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算單、出院小結(jié)、費(fèi)用清單等復(fù)印件。

4、五種病參合農(nóng)民補(bǔ)償門診醫(yī)藥費(fèi)應(yīng)提供以下資料：三證（原件及其復(fù)印件）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效門診發(fā)票、門診病歷、門診處方和檢查報(bào)告單復(fù)印件等。

六、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償辦法

1、住院補(bǔ)償封頂線：每人每年實(shí)際補(bǔ)償累計(jì)不超過15000元。

3、計(jì)劃內(nèi)生育的參合農(nóng)民住院分娩，順產(chǎn)（平產(chǎn)）定額補(bǔ)償150元，手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥按相應(yīng)的住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4、已認(rèn)定的五種病門診醫(yī)藥費(fèi)，超付線為200元，補(bǔ)償比為40%，封頂線年內(nèi)累計(jì)為1000元。年底在當(dāng)?shù)剞r(nóng)醫(yī)所一次性補(bǔ)償，中途死亡的憑醫(yī)院或公安部門死亡證明，可在死亡之后及時(shí)補(bǔ)償。對(duì)住院并已獲得住院補(bǔ)償封頂線的，不再享受門診大病補(bǔ)償。

5、使用中醫(yī)藥飲片治療疾病，可在同級(jí)別補(bǔ)償比的基礎(chǔ)上提高10%的補(bǔ)償比例，但中成藥與中藥制劑除外。

6、參合農(nóng)民住院可報(bào)費(fèi)用達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)以后，年內(nèi)首次補(bǔ)償額不到30元的按30元補(bǔ)償，以后按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

7、在計(jì)算參合農(nóng)民的實(shí)際補(bǔ)償金額時(shí)，應(yīng)在每次住院可報(bào)費(fèi)用中減去起付線后再按規(guī)定的補(bǔ)償比計(jì)算。

8、參合農(nóng)民年內(nèi)多次住院，且每次住院間隔在1個(gè)月以上的，每次住院補(bǔ)償均應(yīng)減起付線?；纪患膊∵B續(xù)轉(zhuǎn)院治療，補(bǔ)償時(shí)可只減最高級(jí)別醫(yī)院的起付線，再分別按補(bǔ)償比例計(jì)算。

9、參合農(nóng)民在鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院、市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)藥費(fèi)，到戶口所在地農(nóng)醫(yī)所申請(qǐng)補(bǔ)償；在區(qū)級(jí)和市內(nèi)區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)藥費(fèi)，可在所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施補(bǔ)償，并先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付補(bǔ)償金。凡一次實(shí)際補(bǔ)償金額達(dá)2000元以上的病例，農(nóng)醫(yī)所或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)填報(bào)審核單，報(bào)區(qū)農(nóng)醫(yī)局審核同意后方可給予補(bǔ)償。

10、農(nóng)醫(yī)所及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)為參合農(nóng)民及時(shí)實(shí)施補(bǔ)償，不需報(bào)農(nóng)醫(yī)局審批的，補(bǔ)償金應(yīng)在1個(gè)工作日內(nèi)到位；外傷需調(diào)查核實(shí)原因的，應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)明確答復(fù)。

11、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付給農(nóng)民的補(bǔ)償金，應(yīng)按月到農(nóng)醫(yī)局結(jié)算，按規(guī)定準(zhǔn)確無誤填寫報(bào)表，在下月第二個(gè)工作日前報(bào)農(nóng)醫(yī)局審核，農(nóng)醫(yī)局按協(xié)議撥付補(bǔ)償金。