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第一章就診規(guī)定

第一條引導(dǎo)合作醫(yī)療參合人員患病首診在本區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及村衛(wèi)生室就醫(yī)，上述定點(diǎn)醫(yī)院治療有困難的可選擇經(jīng)區(qū)合管中心公布的本市內(nèi)其它定點(diǎn)醫(yī)院（見附件1）。

第二條疑難病癥在本區(qū)或本市定點(diǎn)醫(yī)院無法治愈，經(jīng)初診醫(yī)院出具憑證可轉(zhuǎn)非定點(diǎn)?？漆t(yī)院或外地?？漆t(yī)院治療。其住院費(fèi)用補(bǔ)償需經(jīng)區(qū)合管中心審核，并按相應(yīng)醫(yī)院補(bǔ)助規(guī)定再降低15％的比例予以補(bǔ)助。

第三條參加合作醫(yī)療的外出打工、就學(xué)、探親、訪友人員因情況緊急的危重病或分娩可就近在縣、市級(jí)以上醫(yī)院就診，但在入院后三日內(nèi)必須報(bào)區(qū)合管中心。其住院費(fèi)用經(jīng)審核批準(zhǔn)后按相應(yīng)醫(yī)院補(bǔ)助規(guī)定再降低15％的比例予以補(bǔ)助。報(bào)告內(nèi)容為：患者姓名、性別、年齡、家庭住址、患病情況、入住醫(yī)院名稱與聯(lián)系電話。

第四條參加合作醫(yī)療人員外出因患?。ǚ置洌┰诋?dāng)?shù)鼐驮\后申請(qǐng)補(bǔ)助時(shí)需提供所在工作、生活的單位或居住地村（居）委會(huì)出具的有效證明。

第五條外出的地域范圍是指在長(zhǎng)沙市市區(qū)以外的區(qū)域。

第二章補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目與用藥目錄

第六條不予補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目范圍

（一）綜合服務(wù)項(xiàng)目類

1、各種掛號(hào)費(fèi)、病歷手冊(cè)收費(fèi)等。

2、出診費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、取暖費(fèi)、空調(diào)降溫費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)、護(hù)理附加費(fèi)（含陪護(hù)費(fèi)、陪床費(fèi)）、電話預(yù)約看病費(fèi)、家庭醫(yī)療保健服務(wù)費(fèi)、普通病房收費(fèi)以外的特殊病房費(fèi)加收部分、各種功能評(píng)定費(fèi)（精神病除外）、健康評(píng)估費(fèi)、健康檔案費(fèi)、健康體檢費(fèi)、醫(yī)療用品損壞賠償費(fèi)、醫(yī)療污物處理費(fèi)、膳食費(fèi)，超所患疾病的范圍進(jìn)行檢查化驗(yàn)項(xiàng)目單項(xiàng)費(fèi)用較高的。

3、醫(yī)療期間收取的一切保險(xiǎn)費(fèi)。

4、血容量測(cè)定費(fèi)、紅細(xì)胞壽命測(cè)定費(fèi)。

5、尸檢病理診斷費(fèi)及尸體化學(xué)防腐、整容、料理、存放、運(yùn)輸?shù)荣M(fèi)。

（二）非疾病治療項(xiàng)目類

1、各種非功能性、非治療性美容、整容、矯形手術(shù)所發(fā)生的一切費(fèi)用，如單眼皮改雙眼皮、驗(yàn)光、配眼鏡、裝配義眼、厚唇變薄唇、矯治口吃、矯治牙列不齊、潔齒、鑲牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、正頜、鼻畸形矯正、酒窩再造、除皺、脫毛、隆乳、脂肪抽吸、變性、各種男女生殖器整形修復(fù)、雀斑、粉刺、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、白發(fā)、脫痣、穿耳、平疣、按摩等費(fèi)用。

2、各種減肥、增肥、增高項(xiàng)目費(fèi)用。

3、防暑降溫、預(yù)防保健用藥、各種疫苗及預(yù)防接種費(fèi)（動(dòng)物致傷接種狂犬疫苗和外傷破傷風(fēng)疫苗接種除外）、疫病普查費(fèi)、疾病跟蹤隨訪等費(fèi)用。

4、各種醫(yī)療咨詢（如：心理咨詢、營(yíng)養(yǎng)咨詢、健康咨詢）；醫(yī)療鑒定（如：醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、傷殘鑒定、親子鑒定、精神病的司法鑒定、職工的勞動(dòng)鑒定）；暗示療法、誘導(dǎo)療法（不含精神病、癔?。┑软?xiàng)目費(fèi)用。

（三）診療設(shè)備、材料及器材項(xiàng)目類

進(jìn)口各類義肢（指、齒）、鎮(zhèn)痛裝置、鎮(zhèn)痛泵、化療泵、醫(yī)用耳腦膠、生物蛋白膠、各種助聽器、各種跟蹤觀察器、各種保健器材、各種避孕套、各種排卵試紙、各種早孕試紙、各種家用檢測(cè)治療儀器、各種便攜式器械、輪椅、和種眼鏡架費(fèi)、各種眼鏡片費(fèi)、各種輔助床費(fèi)、各種輔助床墊費(fèi)、各種服裝費(fèi)、各種鞋帽費(fèi)、各種餐具（廚具）費(fèi)、用具費(fèi)、各種降溫器材費(fèi)、各種取暖器具（器材）費(fèi)、各類住院生活用品。

（四）其它

1、近視眼矯形手術(shù)費(fèi)。

2、氣功療法、音樂療法（不含精神?。?、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁性等輔助性治療項(xiàng)目費(fèi)用和各種理療康復(fù)費(fèi)用。

3、戒毒、不育（孕）癥、性功能障礙的治療費(fèi)；試管嬰兒、輸卵管通水手術(shù)、取環(huán)手術(shù)、婚前檢查及各種性病所致醫(yī)療費(fèi)用。

4、違反計(jì)劃生育而發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)；因打架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒、職業(yè)病、醫(yī)療事故等各類有責(zé)任方的意外傷害以及違法亂紀(jì)等引發(fā)的醫(yī)療事故。

5、治療期間與病情無關(guān)、與診斷不符的醫(yī)療費(fèi)。

第七條按費(fèi)用比例控制納入補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目

國(guó)產(chǎn)無法替代的各類進(jìn)口導(dǎo)管（套、絲）、各類進(jìn)口體內(nèi)放置材料、各類人造器官，各類器官或組織移植（含器官源或組織源）、核磁共振（MRI）、電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）、彩超、冠脈造影、數(shù)字血管減影（DSA）、靜脈腎盂造影、纖維支氣管鏡、支氣管造影、心電監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)心電圖以及其它治療、材料費(fèi)用較高的項(xiàng)目均按相關(guān)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的30%納入補(bǔ)償計(jì)算額內(nèi)，再按相應(yīng)補(bǔ)償比例計(jì)算應(yīng)補(bǔ)償額。

全部采用中醫(yī)藥診療的住院病人的藥費(fèi)除限制補(bǔ)償藥品外，可同比提高5%的補(bǔ)助比例。

第八條對(duì)超出《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄（今年版）》以外的藥品不予補(bǔ)償。

關(guān)于住院床位費(fèi)限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)參見附件2。

關(guān)于不予補(bǔ)助的意外傷害項(xiàng)目參見附件3。

第三章住院補(bǔ)助（含分娩補(bǔ)助）

第九條合作醫(yī)療參合人員都在繳納合作醫(yī)療基金的街（鄉(xiāng)）合管辦申領(lǐng)住院補(bǔ)助的兌付，跨運(yùn)行年度住院患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按運(yùn)行年度時(shí)間界限分別計(jì)算，并分別計(jì)入相應(yīng)年份。

醫(yī)療費(fèi)用在2000元以下的（含2000元），由街（鄉(xiāng)）合管辦審批；2000元—1萬元的，由區(qū)合管中心審批；1萬元—2萬元的，由衛(wèi)生局局長(zhǎng)審批；2萬元以上的，由區(qū)政府主管副區(qū)長(zhǎng)批準(zhǔn)。區(qū)合管中心受理后，在10個(gè)工作日內(nèi)批復(fù)。

第十條兌付日期統(tǒng)一規(guī)定為每周星期一、三、五。國(guó)家法定節(jié)假日和傳統(tǒng)節(jié)日（春節(jié)、端午、中秋）除外。

第十一條患者向街（鄉(xiāng)）合管辦申請(qǐng)補(bǔ)助時(shí)，應(yīng)提供下列資料：

（一）本戶參加合作醫(yī)療的有效憑證；

（二）定點(diǎn)醫(yī)院規(guī)范的住院發(fā)票、費(fèi)用總清單或一日一清單、出院診斷證明書、醫(yī)囑單復(fù)印件、身份證或戶口簿復(fù)印件、診斷證明及居住地村衛(wèi)生室就診證明；

（三）凡在市外非定點(diǎn)醫(yī)院急診救護(hù)的除應(yīng)符合上述相關(guān)要求外，還應(yīng)出具所在地村衛(wèi)生室就診證明該情況是否屬實(shí)，并報(bào)經(jīng)區(qū)合管中心核準(zhǔn)，其住院費(fèi)用按相應(yīng)級(jí)次醫(yī)院的比例下降15％予以補(bǔ)助。

（四）外出打工、就學(xué)、走親訪友人員應(yīng)提供所在地村衛(wèi)生室出具的因病住院證明。

以上各項(xiàng)證明資料必須真實(shí)、有效、齊全，否則不能辦理補(bǔ)助。

第十二條參加合作醫(yī)療的出院患者在年度期滿后一個(gè)月以內(nèi)申請(qǐng)補(bǔ)助有效，逾期不得辦理補(bǔ)助手續(xù)。

第十三條在定點(diǎn)醫(yī)院治療，因患者家庭困難，在院外租房居住，且出院時(shí)有完整出院手續(xù)的，按住院補(bǔ)助。

第十四條合作醫(yī)療參合人員同時(shí)參加其他商業(yè)保險(xiǎn)的，原始住院發(fā)票及相關(guān)資料應(yīng)提交鄉(xiāng)（街）合管辦審核，2000元以上（含2000元）交區(qū)合管中心審核。原始發(fā)票及相關(guān)原始資料由保險(xiǎn)公司留存的，應(yīng)遞交其復(fù)印件，并由留存原件的單位在復(fù)印件上簽字蓋章證明。不能出示原始發(fā)票或其復(fù)印件未簽字蓋章證明的不予補(bǔ)償。

第十五條凡年滿14周歲以下的獨(dú)生子女住院治療，憑有效證明，按相應(yīng)補(bǔ)助比例提高10％的補(bǔ)助比例予以補(bǔ)助。

第十六條同一病因在30天內(nèi)兩次間斷在同一醫(yī)院住院治療，第二次住院時(shí)則扣除50%起付線；兩次住院在不同級(jí)次醫(yī)院治療的，只扣除最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線。

第十七條在運(yùn)行年度內(nèi)參加了合作醫(yī)療并符合計(jì)劃生育規(guī)定的住院分娩者不論在哪類醫(yī)院生產(chǎn)，其生育費(fèi)用按平產(chǎn)300元、剖宮產(chǎn)550元實(shí)行一次補(bǔ)償；對(duì)違反計(jì)劃生育政策的不予補(bǔ)助。

第十八條申請(qǐng)分娩補(bǔ)助時(shí)應(yīng)提交下列資料：

（一）本農(nóng)戶的參合有效證件；

（二）《生育證》、《出生證》、住院發(fā)票；

孕婦在分娩過程中因嬰兒死亡的，應(yīng)有嬰兒死亡證明，并收存《生育證》、《出生證》復(fù)印件以便備查。

第十九條因產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后的并發(fā)癥憑定點(diǎn)醫(yī)院診斷證明及相關(guān)資料按醫(yī)療住院規(guī)定執(zhí)行，但分娩定額補(bǔ)助不重復(fù)計(jì)算。

第四章門診補(bǔ)助

（含特殊慢病門診補(bǔ)助與動(dòng)物咬傷）

第二十條根據(jù)各鄉(xiāng)、街實(shí)際參合農(nóng)民人數(shù)，按當(dāng)年基金總額的20%統(tǒng)一劃拔給各鄉(xiāng)、街對(duì)農(nóng)民常見病的門診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助，該款項(xiàng)實(shí)施“總量控制、量入為出，原則上超支不追加，結(jié)余滾存下年”的原則，實(shí)行“?？顚Ｓ茫瑔为?dú)立帳”進(jìn)行管理。

第二十一條農(nóng)民申請(qǐng)補(bǔ)助的特殊慢病門診疾病限于如下二十種疾病，按門診發(fā)票金額，每月扣除100元起付線后，按下列標(biāo)準(zhǔn)計(jì)補(bǔ)，不足補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)計(jì)補(bǔ)。

1、肝豆?fàn)詈俗冃?00元/月

2、慢性梗塞性肺氣腫及肺心病100元/月

3、心臟病并發(fā)心功能不全100元/月

4、慢性腎炎100元/月

5、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎100元/月

6、高血壓（Ⅱ期）100元/月

7、血小塊減少性紫癜400元/月

8、糖尿病出現(xiàn)合并癥100元/月

9、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期200元/月

10、慢性活動(dòng)性肝炎200元/月

11、失代償期肝硬化200元/月

12、惡性腫瘤門診放療與化療800元/月

13、系統(tǒng)性紅斑狼瘡400元/月

14、器官或組織移植術(shù)后排異反應(yīng)治療800元/月

15、尿毒癥透析門診（慢性腎功能衰竭透析治療）800元/月

16、帕金森氏癥200元/月

17、白血病400元/月

18、精神分裂癥200元/月

19、癲癇100元/月

20、血友病400元/月

上述20種病，應(yīng)由市級(jí)以上醫(yī)院出具診斷證明書，并填寫《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢病門診補(bǔ)助申請(qǐng)表》后，由鄉(xiāng)、街合管辦負(fù)責(zé)人審核，在劃拔到各鄉(xiāng)、街的門診補(bǔ)助費(fèi)用中補(bǔ)償列支。

第二十二條申請(qǐng)?zhí)厥饴?yīng)在各參合年度中申請(qǐng)一次，并自申請(qǐng)批準(zhǔn)日起進(jìn)行補(bǔ)償。

第二十三條被動(dòng)物攻擊造成身體傷害的，憑門診發(fā)票補(bǔ)助25％，但最高補(bǔ)償不得超過200元（所導(dǎo)致的急性傳染病需住院治療的除外）。

第二十四條參合農(nóng)民可持“醫(yī)療卡”在各村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）對(duì)常見疾病進(jìn)行門診并申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。以戶為單位每人每年可申請(qǐng)補(bǔ)助二次。在村衛(wèi)生室診療的，按村衛(wèi)生室處方的35%予以補(bǔ)助；在鄉(xiāng)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）診療的，按該中心開出處方的30%予以補(bǔ)助。

第二十五條村衛(wèi)生室每次對(duì)參合農(nóng)民開出的門診處方限額為50元/次計(jì)補(bǔ)，并應(yīng)保證三天內(nèi)的藥量；鄉(xiāng)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）對(duì)參合農(nóng)民開出的門診處方限額為60元/次計(jì)補(bǔ)，亦應(yīng)保證三天以內(nèi)的藥量，對(duì)超出處方限額的醫(yī)療費(fèi)用部分，應(yīng)征得患者本人同意自付，并在處方上簽名后方可開出，但超出部分不計(jì)算補(bǔ)償。

第二十六條對(duì)于門診補(bǔ)償與特殊疾病門診補(bǔ)償?shù)氖马?xiàng)，由區(qū)合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)行使監(jiān)督職能，并定期開展檢查，如發(fā)現(xiàn)弄虛作假，騙取補(bǔ)助的行為，一經(jīng)查實(shí)，按有關(guān)法紀(jì)追究當(dāng)事人責(zé)任。

第二十七條各村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）應(yīng)每月定期向社會(huì)公布一次本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診補(bǔ)助情況。各鄉(xiāng)、街合管辦應(yīng)定期公布特殊慢病門診補(bǔ)助情況，并將其列入各村、鄉(xiāng)（街）政務(wù)公開的內(nèi)容。

第五章意外傷害補(bǔ)助

第二十八條合作醫(yī)療的意外傷害對(duì)象是指合作醫(yī)療參合人在勞動(dòng)作業(yè)和生活過程中非人為因素造成的身體或精神傷害的住院治療患者。

第二十九條合作醫(yī)療意外傷害補(bǔ)助對(duì)象不包括下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：

（一）醫(yī)療事故：經(jīng)法定機(jī)構(gòu)鑒定為醫(yī)療事故的：

（二）交通事故：有責(zé)任方交通事故造成的人員傷亡；

（三）自殺、自殘：由于自殺自殘后一年內(nèi)產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用：

（四）酗酒、吸毒：因酗酒、吸毒引起的身心疾?。?/p>

（五）職業(yè)病以勞動(dòng)法規(guī)認(rèn)定的職業(yè)?。?/p>

（六）工傷：在各類用工單位的勞動(dòng)過程中造成的身體傷害；

（七）糾紛：鄰里糾紛、家庭暴力及其他民事糾紛產(chǎn)生的身體傷害：

（八）其他有責(zé)任方事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十條意外傷害補(bǔ)助的程序

（一）向戶口所在地鄉(xiāng)（街）合管辦申報(bào)并提交申請(qǐng)住院補(bǔ)助的相關(guān)資料；

（二）由村衛(wèi)生室配合該村村委會(huì)對(duì)意外傷害發(fā)生情況應(yīng)進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，填制《意外傷害調(diào)查表》，載明調(diào)查情況，并予公示，一周內(nèi)無異議，再由街（鄉(xiāng)）合管辦主任簽署意見，報(bào)區(qū)合管中心審批，從受理之日起10個(gè)工作日內(nèi)批復(fù)；

（三）意外傷害補(bǔ)助按住院補(bǔ)助比例計(jì)算補(bǔ)助額，但最高補(bǔ)償額不得超過4000元/人/次；

（四）具體操作參見本細(xì)則（附件2）。

第六章對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)定

第三十一條區(qū)合管中心應(yīng)在每年度工作運(yùn)行前與相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《芙蓉區(qū)新農(nóng)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)合同》。

第三十二條凡簽訂合同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)積極開通計(jì)算機(jī)HIS接口，其使用的醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理軟件應(yīng)由市衛(wèi)生局農(nóng)合處驗(yàn)收合格并由區(qū)合管中心認(rèn)定后方可啟動(dòng)醫(yī)院直補(bǔ)。

第三十三條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)需要進(jìn)行新農(nóng)合報(bào)銷的對(duì)象，應(yīng)對(duì)其合作醫(yī)療證進(jìn)行確認(rèn)，并在其門診病歷本或住院病歷卡的右上角注明“參加農(nóng)合”的標(biāo)識(shí)。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年接診農(nóng)合病人的平均診療醫(yī)藥總費(fèi)用不得超過2700元/人/次，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年接診農(nóng)合病人的平均診療醫(yī)藥總費(fèi)用不得超過4300元/人/次。對(duì)超額的部分，區(qū)合管中心有權(quán)對(duì)實(shí)施直補(bǔ)的醫(yī)院予以拒付。直補(bǔ)的結(jié)算時(shí)間以季度為單位。

第三十四條區(qū)合管中心應(yīng)定期與不定期對(duì)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)進(jìn)行監(jiān)督檢查。定期，即每季度必須全面監(jiān)督檢查一次；不定期，視工作情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第三十五條對(duì)區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日用三種（含三種）以上抗生素、超劑量標(biāo)準(zhǔn)用藥、門診掛床、門診轉(zhuǎn)住院、重復(fù)住院、住院指征不明晰、不向病人發(fā)送一日一清單、自費(fèi)藥品不告知患者等不利于參合農(nóng)民利益及危及農(nóng)合基金的情況，將給予警告、扣除醫(yī)院即付即補(bǔ)墊付資金直至撤銷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格等處分。