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編者按：本文主要從基本情況；目的與目標；指導原則；組織與管理；參加對象及其權(quán)利與義務(wù)；舉辦形式；基金籌集；基金分配與補償辦法；管理與監(jiān)督；保障措施這幾個方面來進行講述。其中，主要包括：社會經(jīng)濟與人口概況；醫(yī)療機構(gòu)基本情況；衛(wèi)生服務(wù)利用與費用；目的；目標；原則，參與原則、籌資原則、籌資水平、基金分配原則、基金管理使用原則、基金監(jiān)督原則；行政領(lǐng)導；業(yè)務(wù)管理機構(gòu)；監(jiān)督組織；醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)；參加對象；權(quán)利；義務(wù)；籌資渠道及標準；籌資方式；基金分配；補償方式；補償方案；補償辦法；轉(zhuǎn)診辦法；跨年度補償規(guī)定；基金的管理與監(jiān)督；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的管理與監(jiān)督；信息管理等，具體材料請詳見下文：

根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》、國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》和《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》，積極推行以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，按照省、市規(guī)劃，結(jié)合我市實際，制定本方案：

一、基本情況

（一）社會經(jīng)濟與人口概況

*市轄10個鎮(zhèn)、4個街道辦事處、1個省級經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)，1個農(nóng)業(yè)高新技術(shù)園區(qū)，1個工業(yè)新區(qū)，395個行政村。截止20*年底居民總戶數(shù)155016戶，農(nóng)業(yè)戶86900戶，全市總?cè)丝?986*人，農(nóng)業(yè)人口334021人，占總?cè)丝诘?6.99%。

20*年財政收入為15.05億元，一般預(yù)算支出9.94億元。農(nóng)民人均純收入5795元，農(nóng)民人均消費性支出3772元，其中農(nóng)民人均醫(yī)藥費用支出167.1元，占農(nóng)民純收入的2.88%。

（二）醫(yī)療機構(gòu)基本情況

共有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)657個，其中二級醫(yī)院6所，一級醫(yī)院9所，防疫站、婦幼保健院、衛(wèi)校各1所，中心衛(wèi)生院5所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院16所，門診部5個，企事業(yè)單位醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所16個，個體診所154個，村衛(wèi)生室433個。開設(shè)床位2251張，全市每千人擁有床位4.8張。共有衛(wèi)生技術(shù)人員2902人，每千人口擁有醫(yī)生2.6人。

（三）衛(wèi)生服務(wù)利用與費用

市、鎮(zhèn)兩級醫(yī)療機構(gòu)20*年業(yè)務(wù)收入7868萬元，門診63.36萬人次，住院4萬人次。市級醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)收入7280萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入588萬元。

二、目的與目標

（一）目的

通過實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，積極探索農(nóng)村醫(yī)療保障機制，使農(nóng)民能夠享受到基本醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健的目標。在一定程度上緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧狀況，增強農(nóng)民互助共濟意識，提高廣大農(nóng)民健康水平，促進農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展；調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)費用的不合理增長，提高衛(wèi)生資源利用率。

（二）目標

1、加大宣傳，廣泛覆蓋。通過廣泛深入的宣傳發(fā)動，使全市合作醫(yī)療覆蓋率以鎮(zhèn)為單位達到100%，覆蓋人口以村為單位達到95%以上，力爭全市農(nóng)業(yè)人口覆蓋率達到95%。

2、完善機制，持續(xù)發(fā)展?？偨Y(jié)以往經(jīng)驗，結(jié)合試點工作，借鑒外地成功經(jīng)驗，不斷完善籌資機制、補償機制、管理機制，打造農(nóng)民認可、百姓擁護、受益面廣、可持續(xù)發(fā)展、抗風險能力強的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

3、控制費用，減輕負擔。加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)療服務(wù)水平，嚴格控制藥品及診療項目的不合理增長，切實減輕農(nóng)民就醫(yī)負擔。

4、有序轉(zhuǎn)診，合理就醫(yī)。政策引導，實行雙向轉(zhuǎn)診，合理調(diào)節(jié)病人流向，達到小病不出村、一般常見病不出鎮(zhèn)、大病不出市，切實提高村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、市級醫(yī)院資源利用率，實現(xiàn)衛(wèi)生資源的合理配置。

三、指導原則

（一）參與原則：政府引導動員，農(nóng)民自愿參加，凡轄區(qū)內(nèi)農(nóng)業(yè)戶口人員均以戶為單位參加農(nóng)村合作醫(yī)療。

（二）籌資原則：實行個人籌資、政府資助相結(jié)合的籌資機制，有條件的鎮(zhèn)、村也要給予支持，同時，大力鼓勵企業(yè)和個人捐資，多渠道籌措資金。

（三）籌資水平：農(nóng)民每人每年繳納合作醫(yī)療基金10元，中央財政補助每人每年20元，省級財政補助每人每年14元,縣級財政補助每人每年6元，共計50元。

（四）基金分配原則：所籌集到的基金用于參加合作醫(yī)療農(nóng)民的普通門診補償、住院補償和特殊病門診補償。

（五）基金管理使用原則：全市合作醫(yī)療基金采取統(tǒng)籌統(tǒng)管，專款專用；堅持公平、公正、公開、便民的原則；建立專賬，專戶儲存；專門機構(gòu)，專人管理；管用分開，封閉運行；基金的使用按照“量入為出、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。

(六)基金監(jiān)督原則：定期公布合作醫(yī)療賬目，實行三級公示制度；嚴格財會審計制度，實行民主監(jiān)督。

四、組織與管理

（一）行政領(lǐng)導：市政府成立“新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導小組”和“新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會”。具體負責全市合作醫(yī)療的組織、領(lǐng)導、協(xié)調(diào)、調(diào)度、管理、監(jiān)督、考核、獎懲等工作，定期或不定期向市人大匯報運行情況。

各鎮(zhèn)成立“新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導小組”，負責本鎮(zhèn)合作醫(yī)療宣傳、組織、發(fā)動及基金收繳等工作，并監(jiān)督鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)行為。

（二）業(yè)務(wù)管理機構(gòu)：市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心及合作醫(yī)療辦事處為業(yè)務(wù)管理機構(gòu)。具體負責制定和完善各項制度、章程；審定定點醫(yī)療機構(gòu)；審核病歷、票據(jù)；醫(yī)藥費用報銷；財務(wù)統(tǒng)計；各種信息的統(tǒng)計、分析、上報等日常工作；監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為。

各定點醫(yī)院要分別成立合作醫(yī)療辦公室，人員由本院自行調(diào)劑。負責參合農(nóng)民在本院門診及住院患者資格的審定；醫(yī)藥費用的審核、報銷、上報；相關(guān)資料的錄入;監(jiān)督參合農(nóng)民的住院行為；執(zhí)行合作醫(yī)療管理中心的各項規(guī)章制度；并做好各種信息的統(tǒng)計、分析、上報等工作。

（三）監(jiān)督組織：市政府成立“新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會”，負責對全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的收支、使用情況及定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)情況進行監(jiān)督檢查，并向人大提交監(jiān)督報告。

（四）醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)：定點醫(yī)療機構(gòu)按照合作醫(yī)療管理委員會的規(guī)定為參合農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)，并加強對診療范圍、用藥目錄、持證就診、票據(jù)開具、辦理轉(zhuǎn)診等方面的管理，努力降低各項費用，控制醫(yī)藥費用的不合理增長。

五、參加對象及其權(quán)利與義務(wù)

（一）參加對象：凡不享受公費勞保醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的本市常住戶口的農(nóng)民，以戶為單位自愿參加。統(tǒng)一制發(fā)證件，一戶一證，一村一冊，持證就診，參加周期以年計算。

（二）權(quán)利：參加者在市內(nèi)可自由選擇各級定點醫(yī)療機構(gòu)，不受醫(yī)院級別的限制；由市內(nèi)定點醫(yī)院轉(zhuǎn)至域外醫(yī)院繼續(xù)住院治療的，需由定點醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明；外出打工、因事外出患急病者可在域外就近的醫(yī)療機構(gòu)住院治療，并辦理相關(guān)手續(xù)。同時可對定點醫(yī)療單位的服務(wù)質(zhì)量和價格進行監(jiān)督和提出質(zhì)詢。

（三）義務(wù)：參加合作醫(yī)療人員在規(guī)定時間內(nèi)，按標準足額繳納合作醫(yī)療個人資金，遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法和各項規(guī)章制度。超過繳費期限的，視為自愿放棄參加合作醫(yī)療。

六、舉辦形式

新型農(nóng)村合作醫(yī)療采取由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，市統(tǒng)籌統(tǒng)管、多方籌資，以門診補償為輔，住院補償為主的農(nóng)民互助共濟醫(yī)療保障形式。

七、基金籌集

（一）籌資渠道及標準：中央財政補助參合農(nóng)民每人每年20元，地方財政（省、縣）補助參合農(nóng)民每人每年20元，共40元，參合農(nóng)民每人每年籌資10元，每人每年籌資總額為50元，按合作醫(yī)療覆蓋率95%計算，預(yù)計每年總籌資額為334021×95%×50=15865997.5元。

（二）籌資方式：

1、個人繳費部分：由鎮(zhèn)政府、村委會負責按戶籌集，于實施年度前一年的11月15日前將資金籌集到位，鎮(zhèn)政府負責及時將籌集到的資金轉(zhuǎn)入合作醫(yī)療基金財政專戶，實行專戶管理。農(nóng)村低保戶、五保戶、退出現(xiàn)役的在鄉(xiāng)殘疾軍人、在鄉(xiāng)復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、享受定期撫恤的烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬和享受生活補助的參戰(zhàn)退役人員，由民政局負責，持有殘疾證的殘疾人員由殘疾人聯(lián)合會負責全額資助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

2、本市財政補助資金于實施年度的一月底前撥付到位。

3、本市財政補助資金到位后，由財政部門逐級申請上級財政補助資金。

八、基金分配與補償辦法

（一）基金分配：補償總額為1586.60萬元，其中大病統(tǒng)籌基金1319.38萬元，占基金總額的83.16%，門診補償基金為267.22萬元，占基金總額的16.84%。

（二）補償方式：實行門診補償、住院補償和特殊病門診補償相結(jié)合的補償方式。

（三）補償方案：

補償封頂線：每人每年補償額最高15000元(包括住院補償、特殊病門診補償)。

1、門診補償：每人每年門診報銷限額8元，家庭內(nèi)部通用。家庭門診賬戶結(jié)余資金，可轉(zhuǎn)下一年度使用，但不能頂替下一年度個人繳費。

2、住院補償：

（四）補償辦法：

1、補償范圍

（1）參加合作醫(yī)療對象因發(fā)生自然疾病，年度內(nèi)在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診或經(jīng)定點醫(yī)院轉(zhuǎn)院到域外醫(yī)院住院所支付的藥費、檢查費、住院費、手術(shù)費、治療費等按合作醫(yī)療規(guī)定的補償范圍、比例報銷。

（2）藥品報銷范圍：一級醫(yī)院以上的醫(yī)療機構(gòu)的用藥范圍按照《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》（試行）執(zhí)行，村衛(wèi)生室執(zhí)行《河北省鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄》?？蓤箐N藥品金額必須達到95%以上。

2、不予補償范圍見《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施細則》。

3、補償程序

(1)門診費用補償：

參合農(nóng)民在市內(nèi)定點的村衛(wèi)生室、一級醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、婦幼保健院、東杉醫(yī)院、職工醫(yī)院、新村醫(yī)院、*市兒童醫(yī)院、北方醫(yī)院)、二級醫(yī)院（市醫(yī)院、中醫(yī)院、燕郊人民醫(yī)院、中美醫(yī)院、二三醫(yī)院、冶金醫(yī)院）就醫(yī)的門診費用由各級醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，結(jié)算的同時即給予報銷。在域外醫(yī)療機構(gòu)的普通門診費用不予報銷。

(2)住院費用補償：

實施年度內(nèi)，參加合作醫(yī)療人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，出院后憑合作醫(yī)療證、身份證（戶口本）、住院收費收據(jù)、診斷證明到合作醫(yī)療補償窗口直接報銷；由市內(nèi)定點醫(yī)院轉(zhuǎn)至域外醫(yī)院住院治療人員，實行一級審核兩級復(fù)核制，即參合農(nóng)民出院后一周內(nèi)，由本人或家屬持合作醫(yī)療證、身份證（戶口本）、住院收費收據(jù)、費用清單、病歷、診斷證明、轉(zhuǎn)診證明到戶口所在地鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦事處申報，辦事處負責初審、上報，管理中心經(jīng)過復(fù)審并經(jīng)領(lǐng)導簽署意見后報銷。在域外醫(yī)院住院治療的醫(yī)藥費用按三級醫(yī)院的標準予以核銷。

(3)特殊病門診費用補償：

參合農(nóng)民因白血病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥、癌癥、慢性腎功能不全（Ⅲ、Ⅳ期）、肝硬化、甲亢、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、重癥肌無力、器官移植的抗排斥治療在二級以上醫(yī)院就診發(fā)生的與該病種有關(guān)的門診費用，持合法的有效機打票據(jù)、診斷證明、門診病歷復(fù)印件及費用清單到戶口所在地鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦事處申報。

(五)轉(zhuǎn)診辦法

由市內(nèi)定點醫(yī)院轉(zhuǎn)至域外醫(yī)院治療的患者，須填寫《*市參加合作醫(yī)療人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批表》，并經(jīng)市內(nèi)定點醫(yī)院主管院長同意，方可辦理轉(zhuǎn)診，否則不予報銷醫(yī)藥費用。急（危、重）癥患者可先行就治，出院后持合作醫(yī)療證、村委會證明等相關(guān)證件到戶口所在地合作醫(yī)療辦事處進行報銷。

（六）跨年度補償規(guī)定

連續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民跨年度住院的，出院補償時，補償政策按新標準執(zhí)行。新參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民跨年度住院的，只報銷有效年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用。

九、管理與監(jiān)督

（一）基金的管理與監(jiān)督

1、合作醫(yī)療基金由市財政局在合作醫(yī)療管理委員會確定的金融機構(gòu)設(shè)立合作醫(yī)療基金財政專戶，實行專戶管理。做到管錢不管賬，管賬不管錢，錢賬分離，管辦分開，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占和挪用。

基金使用嚴格按照下列程序辦理：

（1）域內(nèi)：定點醫(yī)療機構(gòu)墊付補償金、按規(guī)定時間匯總→市合作醫(yī)療管理中心審核→市財政局復(fù)核、開具支付憑證→交銀行直接將補償資金撥付定點醫(yī)療機構(gòu)賬戶。

（2）域外：辦事處初審、費用清單錄入→管理中心復(fù)審→財政局復(fù)核、開具支付憑證→交銀行直接將補償金撥付給患者。

2、合作醫(yī)療監(jiān)督委員會每半年檢查一次合作醫(yī)療基金籌集、使用、管理情況。市合作醫(yī)療管理中心不定期對各定點醫(yī)療機構(gòu)進行抽樣審核，對處方、病歷、報銷手續(xù)等進行全面檢查，并對全市的合作醫(yī)療基金進行分析評估。市合作醫(yī)療管理中心定期向合作醫(yī)療管理委員會匯報合作醫(yī)療基金收支、使用情況，主動接受審計、財政、紀檢監(jiān)察等部門的監(jiān)督。

3、市合作醫(yī)療管理中心每季度將合作醫(yī)療基金籌集和使用情況通過電視向社會公布；鎮(zhèn)和村每月將本轄區(qū)參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費報銷情況在政務(wù)公開欄公布；各級定點醫(yī)療機構(gòu)每月將在本院住院的參合農(nóng)民的報銷情況向社會公示，接受群眾的監(jiān)督。

4、將合作醫(yī)療基金籌集、使用情況納入市審計局年度審計計劃，定期審計，并公開審計結(jié)果。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的管理與監(jiān)督

市內(nèi)合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，接受市合作醫(yī)療管理委員會和衛(wèi)生局雙重管理，并接受合作醫(yī)療監(jiān)督委員會和群眾的監(jiān)督。

1、合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行市合作醫(yī)療管理委員會的有關(guān)規(guī)定和制度，及時有效地為參合農(nóng)民提供診療服務(wù)；嚴格掌握治療原則，堅持合理用藥；嚴格執(zhí)行基本用藥目錄范圍；嚴格執(zhí)行國家收費價格；杜絕大處方、亂檢查、不合理用藥、亂收費等不合理現(xiàn)象；不得延誤患者病情，自覺接受群眾監(jiān)督；病人出院時，及時審核并墊付補償金。

2、合作醫(yī)療管理委員會定期或不定期對合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查，檢查范圍：用藥狀況、持證就診、票據(jù)開具、辦理轉(zhuǎn)診、信息統(tǒng)計等方面的情況。合作醫(yī)療監(jiān)督委員會對合作醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療收費和藥品價格進行監(jiān)督。合作醫(yī)療管理委員會根據(jù)檢查情況，每年對在合作醫(yī)療管理工作中成績顯著的，給予表彰獎勵；對違反規(guī)定的除經(jīng)濟處罰外，還視情節(jié)輕重給予警告、通報批評、追繳收回不合理費用、取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格等處理。

（三）信息管理

建立健全市、鎮(zhèn)兩級信息網(wǎng)絡(luò)和統(tǒng)計報告制度，信息管理的主要任務(wù)是收集、整理、傳遞、儲存有關(guān)信息，為合作醫(yī)療的決策提供依據(jù)。合作醫(yī)療管理中心要對合作醫(yī)療信息進行匯總、統(tǒng)計、分析，定期向市合作醫(yī)療管理委員會匯報執(zhí)行情況，以便及時解決合作醫(yī)療運行過程中存在的問題，并及時將有關(guān)信息反饋到定點醫(yī)療機構(gòu)。各鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦事處、二級定點醫(yī)療機構(gòu)及婦幼保健院專職人員要將群眾意見及有關(guān)報表定期向合作醫(yī)療中心報告，并將合作醫(yī)療管理中心所反饋的信息及時向群眾公布。

十、保障措施

（一）統(tǒng)一思想，提高認識。要通過召開各種會議和多種形式的宣傳發(fā)動工作，開展多層次，全方位的宣傳活動，在全市營造濃厚的輿論氛圍，使推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義家喻戶曉，人人明白，廣大農(nóng)民都自愿、積極地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

（二）加強領(lǐng)導，協(xié)調(diào)聯(lián)動。各單位要高度重視新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，切實加強領(lǐng)導。市直相關(guān)部門、各鎮(zhèn)黨委、政府要協(xié)調(diào)聯(lián)動、通力協(xié)作、加強配合，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的順利開展。

（三）鎮(zhèn)政府、村委會要在合作醫(yī)療的宣傳發(fā)動和農(nóng)民個人資金收繳工作中積極發(fā)揮主導作用。各鎮(zhèn)要成立合作醫(yī)療宣傳小組，專門負責本鎮(zhèn)各村的宣傳發(fā)動工作；制訂具體的資金收繳辦法，按照覆蓋人口在95%以上的要求，明確任務(wù)，責任到人，確保預(yù)期覆蓋面和資金按期收繳到位。

（四）衛(wèi)生局作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主管部門，要認真做好合作醫(yī)療的前期籌備及啟動實施工作，確保20*年1月1日如期啟動。

（五）健全監(jiān)督機制，強化監(jiān)督作用。充分發(fā)揮“合作醫(yī)療監(jiān)督委員會”和社會監(jiān)督作用，落實各項監(jiān)督制度，使農(nóng)村合作醫(yī)療的管理做到公開、公平、公正、合理、合法，確保讓農(nóng)民滿意、放心。

十一、本方案自20*年1月1日起執(zhí)行,如有調(diào)整另行通知。