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按照《*市衛(wèi)生局關(guān)于認(rèn)真做好衛(wèi)生系統(tǒng)社會(huì)保險(xiǎn)基金專(zhuān)項(xiàng)治理工作的通知》精神，要求從*年8月到*年底開(kāi)展社會(huì)保險(xiǎn)基金專(zhuān)項(xiàng)治理工作，現(xiàn)制定如下方案：

一、工作目標(biāo)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，要保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用，堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥，切實(shí)減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照要求，認(rèn)真開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)治理工作，通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)治理工作，發(fā)現(xiàn)和切實(shí)整改存在的問(wèn)題，為患者提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法，提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算效率和醫(yī)?；鹗褂眯б?，杜絕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拖欠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用的行為，健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用監(jiān)管機(jī)制。

二、重點(diǎn)內(nèi)容

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定，做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金專(zhuān)項(xiàng)治理工作，著重解決以下問(wèn)題：

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)提供過(guò)程中不嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的規(guī)定。

（二）貪污、截留、擠占、挪用、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的問(wèn)題。

（三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不按規(guī)定及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算、拖欠、拒付醫(yī)藥費(fèi)用的問(wèn)題。

三、有關(guān)要求

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，保障專(zhuān)項(xiàng)治理工作順利開(kāi)展

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)到開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)治理工作的必要性，成立本單位專(zhuān)項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，把此項(xiàng)工作列入重要議事日程和督辦，按照我局要求，做好工作部署與各階段的督辦檢查。要及時(shí)協(xié)調(diào)解決專(zhuān)項(xiàng)工作中遇到的矛盾和問(wèn)題，認(rèn)真做好專(zhuān)項(xiàng)治理各階段工作。

（二）認(rèn)真自查，及時(shí)整改，促進(jìn)專(zhuān)項(xiàng)治理工作取得實(shí)效

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好自查自糾工作，自查時(shí)要有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，要客觀全面地反映本單位的自查情況，對(duì)以前發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要分類(lèi)梳理，提出處理意見(jiàn)；對(duì)排查的新問(wèn)題，要立即糾正和限期整改，并對(duì)自查結(jié)果進(jìn)行匯總和分析后形成自查報(bào)告。

（三）檢查驗(yàn)收階段（*年6月－8月）

由局領(lǐng)導(dǎo)小組組織相關(guān)人員組成檢查組，對(duì)各單位的自查情況進(jìn)行抽查。重點(diǎn)抽查內(nèi)容是自查自糾是否認(rèn)真，存在的問(wèn)題是否得以糾正，基金風(fēng)險(xiǎn)隱患是否進(jìn)行了排查和防范，規(guī)章制度和內(nèi)部管理是否得到完善，對(duì)維護(hù)基金安全、建立保障基金安全長(zhǎng)效機(jī)制是否提出意見(jiàn)等。

（四）按時(shí)報(bào)送專(zhuān)項(xiàng)治理工作情況

1、各單位要于5月底前上報(bào)本單位專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組名單。

2、6月15日前上報(bào)本單位專(zhuān)項(xiàng)工作自查報(bào)告，自查報(bào)告需包括以下內(nèi)容：

（1）截至*年6月，專(zhuān)項(xiàng)治理工作中新發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員的違紀(jì)違法問(wèn)題，以及整改、處理情況。

（2）截至*年6月，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)尚未與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的醫(yī)藥費(fèi)用金額（其中6個(gè)月以上未結(jié)算的醫(yī)藥費(fèi)用單獨(dú)列明），以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已明確拒付的醫(yī)藥費(fèi)用金額。

3、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要抓住本次社會(huì)保險(xiǎn)基金專(zhuān)項(xiàng)治理工作的時(shí)機(jī)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，主動(dòng)查找問(wèn)題，杜塞監(jiān)管漏洞，完善制度建設(shè)，落實(shí)工作責(zé)任，從體制、機(jī)制上確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全、有效運(yùn)行。