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      醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作方案

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      醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作方案

      醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展,特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案,以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

      一、指導(dǎo)思想

      (一)、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院,包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作,實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合,保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

      (二)、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù),并不斷修訂完善。

      (三)、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度,如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等,將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

      (四)、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù),對多因素影響或多項(xiàng)診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題,進(jìn)行專門調(diào)研,并制定全面的干預(yù)措施。

      二、管理體系

      全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理兩級管理體系。

      (一)、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

      (二)、醫(yī)務(wù)人員自我管理

      在醫(yī)療活動過程中,醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性,其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大,是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素,是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中,特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度,確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下:

      1.門診醫(yī)師

      (1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

      (2)詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真,要有初步診斷。

      (3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

      (4)合理檢查,申請單書寫規(guī)范。

      (5)具體用藥在病歷中記載。

      (6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。

      (7)處方書寫合格。

      (8)第二次就診診斷未明確者,接診醫(yī)師應(yīng):a.建議??凭驮\;b.請上級醫(yī)師診視;c.收住院。

      (9)第三次就診診斷仍未明確者,接診醫(yī)師應(yīng):a.收住院;b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

      (10)按專科收治病人。

      (11)按病情需要,注明特殊入院方式:車送或陪護(hù)。

      2.病房住院醫(yī)師

      (1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

      (2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

      (3)按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成;首次病程記錄當(dāng)班完成,急診病人術(shù)前完成)。

      (4)病歷書寫完整、規(guī)范,不得缺項(xiàng)。

      (5)24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn),并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的??茩z查。

      (6)按??圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

      (7)對所管病人,每天至少上、下午各巡診一次。

      (8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄)。

      (9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

      (10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定,嚴(yán)格無菌操作,防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例,及時填表報告。

      (11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn),應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

      三、考核內(nèi)容

      全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為:

      (一)門診醫(yī)療

      1、掛號室:按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。

      2、首診醫(yī)師:

      (l)、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制:a、詢問病史詳細(xì),物理檢查認(rèn)真,擬定初步診斷,做出恰當(dāng)處理,同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b.建議??崎T診就診。c.收住

      (2)、第二次就診:

      ①原接診醫(yī)師應(yīng):a.建議??凭驮\;b.收住院。

      ②新接診醫(yī)師應(yīng):a收住院;b門診治療。

      (3)、第三次就診:仍未能確診,接診醫(yī)師應(yīng):a.收住院b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

      (4)、當(dāng)患者需入院診治時,應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要,注明特殊入院方式:車送或陪護(hù)。

      (二)、病房醫(yī)療:

      l、24小時內(nèi)

      (1)、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

      (2)、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

      (3)、必要時由組織組織醫(yī)生院內(nèi)會診。

      (4)、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

      2、入院三天內(nèi)

      (1)、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

      (2)、未確診者,做進(jìn)一步檢查,必要時組織院內(nèi)會診。

      3、入院后1周未確診者,必須進(jìn)行院內(nèi)會診,確診者按診療計(jì)劃實(shí)施,2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會診。

      4、治療措施

      (1)藥物治療①藥物選擇:a制定??朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行;b.加強(qiáng)抗生素的合理使用;②用藥后注意觀察療效;③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用,注意藥物間的相互作用,注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

      (2)、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備;②.按手術(shù)常規(guī)操作;③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。

      (3)、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

      5、轉(zhuǎn)歸:

      (1)、治愈——出院,門診隨訪。

      (2)、好轉(zhuǎn)——門診隨訪。

      (3)、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。

      (4)、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄,l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。

      (三)出院

      1、治愈者由住院醫(yī)師審批,向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

      2、好轉(zhuǎn)者由醫(yī)師向患者交待??崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng),并批準(zhǔn)方可出院。

      3、未愈者由醫(yī)師向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

      4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。

      注:1、根據(jù)病情,不受時間限制及時組織各種形式的會診,如院外會診、遠(yuǎn)程會診等。

      2、重危病人應(yīng)床邊交接班,每天有交接班記錄。

      3、報告方式:對病危病人須將病危通知單送交院辦;對特殊、緊急搶救病人須電話報告院辦;對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報院長。

      四、考核方法和獎懲制度

      1、住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機(jī)抽查,按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核,一般每個月對每個醫(yī)務(wù)人員考核1-2次;終未質(zhì)量主要由質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評。

      2.分析各項(xiàng)診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度,對各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況,按合格(√)、輕度缺陷(1)、中度缺陷(2)、重度缺陷(×)分為四個級別進(jìn)行定性標(biāo)化,并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。

      具體評分要求如下:

      ①病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分,如檢查的各項(xiàng)所得總分大于64分為合格。

      ②各醫(yī)護(hù)人員檢查實(shí)得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)≥80%者為合格,70%~79%為輕度缺陷,60%~69%為中度缺陷,<60%為重度缺陷。

      舉例說明:如共檢查三份病歷的“入院三天內(nèi)每日記錄病程”一項(xiàng),應(yīng)得分合計(jì)6分,而實(shí)得分為4分,則該質(zhì)控點(diǎn)得分4/6=67%,定為中度缺陷。

      3、質(zhì)控辦每季度對各質(zhì)控點(diǎn)缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)分析一次,并排出名次,張榜公布。醫(yī)護(hù)人員考核分值與績效工資掛鉤。

      4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款,取消先進(jìn)個人評審資格和對責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。

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