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為了進一步保障廣大農(nóng)民群眾的身體健康，降低參合農(nóng)民的門診看病費用負擔，提高新農(nóng)合制度的受益面和保障水平，根據(jù)《全省新農(nóng)合門診統(tǒng)籌指導(dǎo)意見》及有關(guān)文件精神，結(jié)合我縣實際，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以黨的十七大精神和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，通過實行新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償，減輕參合農(nóng)民門診看病負擔，使參合農(nóng)民得到更多的實惠，推進我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作持續(xù)健康發(fā)展。

二、基本原則

1、試點先行，全面推進。新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作從年7月下旬起在橫渠鎮(zhèn)、齊鎮(zhèn)、馬家鎮(zhèn)三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行試點，根據(jù)試點情況，逐步在全縣全面推行。

2、基金獨立，專帳運行。設(shè)立門診統(tǒng)籌補償基金，占總基金的15%，與大病統(tǒng)籌基金分賬運行管理。

3、嚴格準入，動態(tài)管理。縣內(nèi)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)實行規(guī)范管理，嚴格準入，對鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)按照標準嚴格審批，成熟一個，準入一個，并實行動態(tài)管理。

4、程序簡明，方便易行。參合農(nóng)民在縣內(nèi)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診，憑門診收費票據(jù)及相關(guān)證明由該機構(gòu)直接用門診統(tǒng)籌補償基金沖抵患者的門診交費，實行直通車報銷制度。

三、運行模式

1、按照鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村參合農(nóng)民人數(shù)人均補償金額，結(jié)合門診費用調(diào)查數(shù)據(jù)，由縣合療辦核定門診統(tǒng)籌預(yù)算總額，實行定點機構(gòu)包干使用，超支不補。

2、縣合療辦確定各定點機構(gòu)門診統(tǒng)籌預(yù)算總額后，按季度預(yù)算撥付門診統(tǒng)籌基金，前季度的考核結(jié)果，作為下季度撥款依據(jù)。當年實際門診量作為下年度門診基數(shù)的依據(jù)。

3、所有定點醫(yī)療機構(gòu)的門診統(tǒng)籌補償比例統(tǒng)一為門診總費用的30%，取整結(jié)算，當場減免。年門診統(tǒng)籌按照每人每年15元確定，以整戶參合人數(shù)乘15元作為戶門診統(tǒng)籌封頂線。年出生的新生兒可隨參合母親享受新農(nóng)合門診補償。以后單人標準和整戶封頂線隨基金量變化可相應(yīng)調(diào)整。

四、門診統(tǒng)籌補償范圍

1、治療費：肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈注射、灌腸、外科換藥、小型清創(chuàng)縫合、針灸、火罐；

2、醫(yī)技檢查費（僅限于鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)）：B超、心電圖、X線、化驗等常規(guī)檢查費；

3、材料費（一次性輸液器、注射器）；

4、藥品費（執(zhí)行《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（版）》標準）。實施門診統(tǒng)籌的鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須按照全省新農(nóng)合基本用藥目錄（版）規(guī)定范圍使用藥物，不得使用超目錄藥品和自費藥品。村級單次門診總費用不超過15元，鄉(xiāng)級不超過30元，門診帶藥不少于3天的量。

5、門診統(tǒng)籌不予補償范圍：①、《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（版）》之外的藥品費用；②、經(jīng)調(diào)查審核屬舞弊行為的醫(yī)療費用；③、超過次均門診費用限額的醫(yī)療費用。

五、門診統(tǒng)籌補償程序

1、實行門診登記制度：印制參合農(nóng)民門診統(tǒng)籌補償?shù)怯泝?，記錄?guī)范、清晰，反映內(nèi)容增加患者合療證號、門診總費用、減免費用、患者負擔費用。

2、實行合療證消費填寫制度：門診費用報銷后及時填寫合療證，包括費用總額、補償金額和門診統(tǒng)籌結(jié)余額，由定點機構(gòu)合療管理人員和患者簽名。

3、實行門診統(tǒng)籌報銷憑證填寫制度：印制參合農(nóng)民門診統(tǒng)籌報銷憑證（一式三份，一份合療科下賬，一份患者存查投訴，一份粘貼處方上），由機構(gòu)合療管理人員填寫，患者持報銷憑證在醫(yī)療機構(gòu)直接減免部分門診費用。

4、實行門診統(tǒng)籌處方單獨裝訂制度：定點機構(gòu)藥房要將參合農(nóng)民門診統(tǒng)籌處方，當日單獨裝訂，以備存查考核。

5、建立門診統(tǒng)籌基金臺帳制度。各定點機構(gòu)必須建立門診統(tǒng)籌補償基金專帳，對參合農(nóng)民報銷的門診統(tǒng)籌費用當日下帳，并填寫好“新農(nóng)合門診補償?shù)怯泤R總表”，月底上報縣合療辦。

六、門診統(tǒng)籌監(jiān)督管理

1、門診統(tǒng)籌常規(guī)監(jiān)督管理制度：將門診統(tǒng)籌補償工作納入監(jiān)管范圍，結(jié)合門診統(tǒng)籌考核辦法及眉合管辦發(fā)[]11號文件精神，堅持每月監(jiān)管，季度考核，半年小結(jié)，年終總評，劃等得分，獎罰分明。

2、門診統(tǒng)籌基本信息公示制度：門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)將門診收費標準、減免標準、常用藥品價格等在醒目位置張榜公示，接受監(jiān)督?；颊呷鐚﹂T診治療有意見，可電話投訴，也可信函投訴。

3、門診統(tǒng)籌減免信息公示制度：縣合療辦和各定點醫(yī)療機構(gòu)每月將門診統(tǒng)籌補償減免情況在鄉(xiāng)、村兩級實行公示，村級在村務(wù)公開欄公示。

4、門診統(tǒng)籌監(jiān)督檢查抽查制度：縣、鄉(xiāng)合療經(jīng)辦機構(gòu)每季度定期監(jiān)管，不定期抽查鄉(xiāng)、村實施門診統(tǒng)籌運行情況，對門診統(tǒng)籌基金使用情況、定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療及用藥情況進行抽查，防止分解處方、虛開處方（冒名簽字）、假發(fā)票等套取門診統(tǒng)籌基金等不良行為，將檢查結(jié)果和績效考核掛鉤。

5、門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)準入、退出制度：嚴格門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)準入、退出條件。縣合療辦按照醫(yī)療機構(gòu)申請、考核驗收、社會公示、簽訂協(xié)議等工作程序確定本縣新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)。對不嚴格執(zhí)行門診統(tǒng)籌工作要求，考核不合格的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)，給予通報批評、限期整改或取消定點資格。

七、門診統(tǒng)籌考核獎懲

1、診療符合規(guī)范，藥品費用不超標，公示制度嚴格執(zhí)行。復(fù)診率不超過20%。村轉(zhuǎn)鄉(xiāng)轉(zhuǎn)診率不超過20%。

2、對次均門診費用和目錄外用藥比例明顯高于標準或克扣農(nóng)民補償金的定點醫(yī)療機構(gòu)，對執(zhí)行政策不規(guī)范的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)除核減補償額外，問題嚴重者取消其定點資格。

3、按照門診統(tǒng)籌專項監(jiān)管考核結(jié)果，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行相應(yīng)獎勵或處罰。

4、合作醫(yī)療經(jīng)辦人員在補償工作中，因失職造成合療基金損失；弄虛作假、徇私舞弊，合伙套取合作醫(yī)療基金；在監(jiān)督、調(diào)查、走訪、核實過程中，敷衍塞責，造成合療基金損失；擅自批準不屬合療報銷項目，造成合療基金損失以及其它違反新農(nóng)合管理規(guī)定者，視情節(jié)輕重，責令其整改，對直接責任人給予行政處分和經(jīng)濟處罰，必要時予以解聘。

5、對定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員將未參合人員的醫(yī)療費用列入?yún)⒑先藛T報銷的；肆意分解大處方，進行分次報銷的；故意截留病人，不及時轉(zhuǎn)診導(dǎo)致不良后果的；為非定點醫(yī)療機構(gòu)提供方便，代報騙取合療基金的；違反合作醫(yī)療管理規(guī)定，放寬補償政策標準的；“參合農(nóng)民門診統(tǒng)籌補償?shù)怯洷怼?、“新農(nóng)合門診補償?shù)怯泤R總冊”和“處方”等文書不按規(guī)定填寫或書寫不規(guī)范，不按規(guī)定操作，造成核報困難的；其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定者，視情節(jié)輕重，分別給予通報批評、經(jīng)濟處罰、取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

6、參加新農(nóng)合的農(nóng)民將本人農(nóng)合證件借給他人使用，以及其它違反新農(nóng)合管理規(guī)定的，縣合療經(jīng)辦中心責令其退回已發(fā)生的費用，并停止當年享受新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償。

7、對在實施門診統(tǒng)籌工作中，認真履行職責和義務(wù)，積極工作并取得顯著成績的監(jiān)督管理人員和定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，給予表彰和獎勵。