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為繼續(xù)推進全縣重點慢性非傳染性疾病社區(qū)綜合防治工作，根據(jù)《省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）》、《省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范》和《省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的工作要求，結(jié)合我縣實際，制訂2014年重點慢病防治工作方案。

一、等級管理分類

根據(jù)全縣各基層醫(yī)療機構(gòu)地理區(qū)域、單位人員結(jié)構(gòu)和服務(wù)能力等情況，將高血壓、糖尿病的慢病管理按等級管理分類（見附件高血壓、糖尿病管理登記評定指標(biāo)），具體分類如下：

1.一級管理等級單位：取消一級管理鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

2.二級管理等級單位：

3.三級管理等級單位：

二、工作任務(wù)

1.各基層醫(yī)療機構(gòu)必須按照《省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）》、《省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）》要求開展轄區(qū)的重點慢病綜合防治工作，及時完成工作規(guī)范要求的各項工作指標(biāo)。

2.重點慢病信息管理。各基層醫(yī)療機構(gòu)由慢病管理專線人員負責(zé)做好轄區(qū)內(nèi)重點慢病信息和工作進度的上報工作。

3.重點慢病質(zhì)量控制。慢病專線人員按季定期對聯(lián)村責(zé)任醫(yī)師開展重點慢病管理工作質(zhì)量控制，包括隨訪真實性、填寫完整性、填寫正確性等管理內(nèi)容，定期寫出質(zhì)量評估報告上報縣疾控中心慢病科。

4.重點慢病基線調(diào)查及年度評估。各基層醫(yī)療機構(gòu)按要求組織開展社區(qū)重點慢病基線調(diào)查并及時上報基線調(diào)查報告與年度評估報告。

5.重點慢病綜合防治技術(shù)培訓(xùn)。建立縣級重點慢病技術(shù)指導(dǎo)小組，負責(zé)對各基層醫(yī)療機構(gòu)重點慢病管理的師資培訓(xùn)和業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，各基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部每年開展重點慢病業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)不少于4次。

6.重點慢病雙向轉(zhuǎn)診工作。各基層醫(yī)療機構(gòu)對于符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的對象要及時開具轉(zhuǎn)診單，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

7.重點慢病質(zhì)量控制評估和考核。由縣衛(wèi)生局牽頭組織相關(guān)人員對基層醫(yī)療機構(gòu)每半年進行一次重點慢病質(zhì)量控制評估和考核。

三、工作要求

重點慢病綜合防治工作是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的重要內(nèi)容之一。各基層醫(yī)療機構(gòu)必須加強組織領(lǐng)導(dǎo)，切實把重點慢病防治工作作為單位的重要工作來抓，扎實規(guī)范推進全縣重點慢病防治工作。