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新農(nóng)村建設(shè)

新農(nóng)村建設(shè)

加強(qiáng)管理，強(qiáng)化監(jiān)督是保證合作醫(yī)療制度有效運(yùn)行，取信于民，健康和可持續(xù)發(fā)展的重要措施和手段，是保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度順利運(yùn)行、健康發(fā)展的關(guān)鍵。合作醫(yī)療的管理主要是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（如：合作醫(yī)療管理局）對供需雙方（參保群眾和醫(yī)療機(jī)構(gòu)）行為的管理。合作醫(yī)療的監(jiān)督是指某一監(jiān)督主體以一定的方式對上述三方行為的監(jiān)督和評價(jià)。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行管理

（一）成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)

按照精簡、效能的原則和能級原理，各級政府都應(yīng)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，隸屬于同級政府領(lǐng)導(dǎo)，接受上級管理機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)。

--?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）人民政府成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，由省政府領(lǐng)導(dǎo)任組長，衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、民政、發(fā)改委、扶貧、審計(jì)等部門負(fù)責(zé)人參加。下設(shè)辦公室，可與同級衛(wèi)生廳（局）的基婦處（農(nóng)村衛(wèi)生處）合署辦公，也可單獨(dú)設(shè)立。

協(xié)調(diào)小組負(fù)責(zé)對建立、發(fā)展和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的領(lǐng)導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)和政策制定等宏觀管理工作。具體工作有：

1.制定合作醫(yī)療管理辦法、資金統(tǒng)籌辦法、合作醫(yī)療實(shí)施規(guī)劃和年度計(jì)劃；

2.確定各級地方財(cái)政對參加合作醫(yī)療農(nóng)民的具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)；

3.制定合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理辦法、會計(jì)核算制度等規(guī)章制度；

4.協(xié)調(diào)有關(guān)部門落實(shí)相關(guān)政策和資金，共同做好農(nóng)村合作醫(yī)療工作；

5.定期向同級黨委、人大、政府匯報(bào)合作醫(yī)療工作進(jìn)展及存在問題，研究解決問題的政策措施。

協(xié)調(diào)小組辦公室負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的具體管理工作。包括:

1.培訓(xùn)合作醫(yī)療管理人員；

2.指導(dǎo)合作醫(yī)療實(shí)施方案的制定，審查合作醫(yī)療實(shí)施方案；

3.制定管理規(guī)章制度，合作醫(yī)療基本用藥目錄，鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄等；

4.檢查督導(dǎo)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施，規(guī)范其運(yùn)行；

5.及時(shí)研究解決合作醫(yī)療運(yùn)行中存在的問題；

6.定期向合作醫(yī)療管理委員會匯報(bào)合作醫(yī)療運(yùn)行情況等。

--市政府成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，由政府領(lǐng)導(dǎo)任組長，衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、民政、發(fā)改委、扶貧、審計(jì)等部門負(fù)責(zé)人參加。下設(shè)辦公室，可與同級衛(wèi)生局的基婦科合署辦公，也可單獨(dú)設(shè)立。

--縣（市）級人民政府成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，由政府領(lǐng)導(dǎo)任主任，衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、民政、發(fā)改委、扶貧、審計(jì)等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人以及參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表組成，負(fù)責(zé)有關(guān)組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作。委員會下設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，工作人員一般不少于8-10人，也可根據(jù)服務(wù)人口數(shù)核定編制（一般按3-5萬人配備1人）。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定為行政事業(yè)編制，比照公務(wù)員管理，財(cái)政全額供給。

縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會負(fù)責(zé)有關(guān)組織、領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)、調(diào)度、管理、監(jiān)督、考核、獎(jiǎng)懲等工作。具體工作有:

1.合作醫(yī)療的組織宣傳發(fā)動工作；

2.制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃和計(jì)劃；

3.制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案、章程和各項(xiàng)管理規(guī)章制度(包括:村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作職責(zé)，管理制度，工作制度，補(bǔ)償報(bào)銷制度，基本用藥目錄，自費(fèi)藥品目錄，不予補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療范圍，轉(zhuǎn)診制度，基金財(cái)務(wù)管理辦法，基金財(cái)務(wù)核算制度，信息統(tǒng)計(jì)管理制度以及監(jiān)督、考核、獎(jiǎng)懲制度等)。

4.確定合作醫(yī)療基金籌資標(biāo)準(zhǔn)，支付范圍，支付標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償比例；指定國有商業(yè)銀行設(shè)立專用賬戶，保證合作醫(yī)療基金專戶儲存、專賬管理、?？顚Ｓ?。

5.定期檢查、監(jiān)督合作醫(yī)療基金籌集、管理和使用情況，保持基金的收支平衡。

6.及時(shí)研究協(xié)調(diào)解決合作醫(yī)療運(yùn)行中的問題，使合作醫(yī)療基金發(fā)揮最大效益，公平、合理地補(bǔ)償合作醫(yī)療參加者的醫(yī)療費(fèi)用，維護(hù)參保者權(quán)益。

7.建立合作醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)和統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度，及時(shí)收集、匯總、整理、分析、傳遞、貯存、反饋、上報(bào)合作醫(yī)療信息。

8.進(jìn)行年度工作考核、總結(jié)，表彰先進(jìn)，懲處違規(guī)行為。

9.定期向同級黨委、人大、政府和監(jiān)督委員會匯報(bào)工作，主動接受監(jiān)督。

縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(管理中心或結(jié)算中心)負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)工作。具體工作有:

1.執(zhí)行合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組、管理委員會的決議、決定，具體負(fù)責(zé)合作醫(yī)療實(shí)施過程中的具體業(yè)務(wù)管理工作；

2.審定合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；

3.設(shè)立合作醫(yī)療基金專用賬戶，切實(shí)做到合作醫(yī)療基金專戶儲存、專賬管理、?？顚Ｓ?、專人負(fù)責(zé)，確?；鸬陌踩凸健⒐?、合理使用；

4.嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療基金管理辦法和基金財(cái)務(wù)核算制度，按照規(guī)定要求籌集、管理、使用合作醫(yī)療基金；

5.審批醫(yī)療轉(zhuǎn)診，審核報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)；

6.監(jiān)督檢查醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和執(zhí)行合作醫(yī)療管理規(guī)章制度的情況，包括醫(yī)療行為、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療收費(fèi)、藥品價(jià)格、報(bào)銷程序、補(bǔ)償兌現(xiàn)等；

7.及時(shí)向社會公布合作醫(yī)療基金的具體收支和使用情況，主動接受參保農(nóng)民的監(jiān)督；

8.按時(shí)準(zhǔn)確填寫各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表并及時(shí)上報(bào)。

--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府設(shè)立新型合作醫(yī)療管理委員會，由政府領(lǐng)導(dǎo)任主任，以農(nóng)民代表為主體、有關(guān)部門負(fù)責(zé)人參加?？h合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府設(shè)立派出機(jī)構(gòu)（人員），設(shè)辦事人員2-3名。派出機(jī)構(gòu)辦事人員和工作的經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算，不得從農(nóng)村合作醫(yī)療基金中提取。

--村級也可以成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組，由村民委員會主任任組長，村民代表為成員。

（二）加強(qiáng)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理（供方）

加強(qiáng)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，是保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康和可持續(xù)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

1、加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，為廣大農(nóng)村居民提供滿意服務(wù)，是實(shí)施農(nóng)村合作醫(yī)療的基礎(chǔ)

要在深化農(nóng)村衛(wèi)生管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革的前提下，優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源，加大農(nóng)村衛(wèi)生投人，全面加強(qiáng)農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，保證其開展基本醫(yī)療服務(wù)的條件。在農(nóng)村建立起基本設(shè)施齊全、服務(wù)功能到位的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和具有較高專業(yè)素質(zhì)的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍，不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和水平，滿足農(nóng)村居民基本醫(yī)療服務(wù)需求，這是推行新型農(nóng)村醫(yī)療制度的前提和保障。

2、加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生全行業(yè)管理和監(jiān)督，是加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的關(guān)鍵。

縣級衛(wèi)生行政部門要依法加強(qiáng)對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，嚴(yán)格農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、人員和衛(wèi)生技術(shù)應(yīng)用的準(zhǔn)入管理，規(guī)范農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場，嚴(yán)厲打擊違法行為和非法行醫(yī)。

3、為參保農(nóng)民提供安全、優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)，是合作醫(yī)療管理的基本內(nèi)容

要引入競爭機(jī)制，在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中擇優(yōu)選擇新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，應(yīng)與其簽訂具有法律效力的合作醫(yī)療服務(wù)合同，明確雙方的責(zé)任、義務(wù)和權(quán)利，并在實(shí)施中加強(qiáng)監(jiān)管力度，實(shí)行動態(tài)管理。定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)做到:改革服務(wù)模式，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，改善服務(wù)態(tài)度，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，降低服務(wù)成本，簡化就診手續(xù)、方便患者就醫(yī)，為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民提供及時(shí)有效的醫(yī)療服務(wù)，確保參保者的權(quán)益。

4、加強(qiáng)制度建設(shè)，規(guī)范服務(wù)行為，是合作醫(yī)療健康運(yùn)行的保證

縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都要建立健全各項(xiàng)管理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，遵守合作醫(yī)療章程和管理規(guī)定，規(guī)范服務(wù)行為，加強(qiáng)質(zhì)量控制，做到合理檢查、合理用藥，合理收費(fèi)，保證服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)效率，控制醫(yī)療費(fèi)用，保證醫(yī)療安全。

一是要加強(qiáng)對農(nóng)村各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)范化管理，規(guī)范門診登記、住院病歷、專用處方、收費(fèi)票據(jù)、轉(zhuǎn)診審批、報(bào)免程序、減免登記、統(tǒng)計(jì)報(bào)表填寫及匯總上報(bào)等。重點(diǎn)對醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)療安全與質(zhì)量、合理用藥、一次性醫(yī)療用品使用、醫(yī)療器械消毒等進(jìn)行監(jiān)督檢查；對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行定期評價(jià)。

二是要加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品采購和使用管理，制定并實(shí)行鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療報(bào)銷藥品目錄和鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄，推行藥品集中統(tǒng)一采購，可由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院統(tǒng)一代購藥品，嚴(yán)禁假劣藥品進(jìn)大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，保障農(nóng)民用藥安全。

5、控制醫(yī)療費(fèi)用，減輕農(nóng)民大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（1）合理確定支付范圍。推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的根本目的是保障基本醫(yī)療，分擔(dān)大病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，防止農(nóng)民因病致貧、因病返貧。由于合作醫(yī)療基金有限，為便有限的資金合理使用，發(fā)揮最大的使用效益，在保證基本醫(yī)療的同時(shí)，必須制定合作醫(yī)療基本用藥目錄和基本檢查項(xiàng)目，合作醫(yī)療不予報(bào)免項(xiàng)目等相關(guān)規(guī)定，對合作醫(yī)療的支付范圍加以限定。

（2）合理確定補(bǔ)償比例、起付點(diǎn)和封頂線。合作醫(yī)療基金補(bǔ)償?shù)闹攸c(diǎn)應(yīng)放在大額醫(yī)療費(fèi)用和住院補(bǔ)償。補(bǔ)償比例要根據(jù)籌集資金總量，本著"以收定支、量入為出、收支平衡"的原則確定。一般認(rèn)為補(bǔ)償比例應(yīng)在20%～80%之間確定，低于20%合作醫(yī)療對群眾缺乏吸引力，超80%可能導(dǎo)致衛(wèi)生資源的過度使用和浪費(fèi)，要堅(jiān)決杜絕醫(yī)療費(fèi)用全報(bào)全免的不科學(xué)做法。具體補(bǔ)償比例應(yīng)遵循醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)越多，補(bǔ)償比例越高的原則確定，以體現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以大病統(tǒng)籌為主、互助共濟(jì)的特點(diǎn)。對于就診病人流向的控制，可以考慮采取合理確定起付點(diǎn)和封頂線的辦法實(shí)現(xiàn)。

（3）控制醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。要采取措施，通過簽訂服務(wù)合同約束醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員過度醫(yī)療服務(wù)行為。具體控制方法可通過實(shí)行按人頭付費(fèi)(總額預(yù)付)和按平均費(fèi)率付費(fèi)(單元付費(fèi))兩種支付方式實(shí)現(xiàn)。按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)行為缺乏約束力，一般不宜實(shí)行。實(shí)行總額預(yù)付和單元付費(fèi)在實(shí)際操作中可能有一定困難，如實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，必須對傳統(tǒng)的做法進(jìn)行改革。

（4）建立逐級轉(zhuǎn)診制度。轉(zhuǎn)診的順序原則上是:村一鄉(xiāng)(鎮(zhèn))-縣(市)-地(市)-本省-外省。要建立嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診審批制度，既要保證需要轉(zhuǎn)診的病人及時(shí)轉(zhuǎn)診、及時(shí)治療，又要控制不應(yīng)該轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，同時(shí)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要及時(shí)將恢復(fù)和康復(fù)期病人及時(shí)轉(zhuǎn)回農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療，以充分利用農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，保證合作醫(yī)療資金的合理使用，杜絕不必要的浪費(fèi)現(xiàn)象發(fā)生。

（5）審查和監(jiān)控醫(yī)藥費(fèi)使用。農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)及其下設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，要定期對縣鄉(xiāng)、村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為進(jìn)行檢查監(jiān)督、考核評價(jià)，包括處方、病歷、合理檢查、合理用藥、藥品價(jià)格、醫(yī)療收費(fèi)等。對嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療管理規(guī)定并做出突出成績的給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)提出整改意見、限期整改，對嚴(yán)重違規(guī)違紀(jì)行為要根據(jù)有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅查處。

（三）對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民的管理（需方）

1、明確參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員的權(quán)利和義務(wù)

權(quán)利：有權(quán)享有規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療補(bǔ)償；有權(quán)享有各項(xiàng)醫(yī)療保健服務(wù)；有權(quán)監(jiān)督合作醫(yī)療資金的使用和管理；有權(quán)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)和人員提出批抨和建議；有權(quán)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量提出批評和建議。

義務(wù)：自覺遵守和維護(hù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項(xiàng)規(guī)章制度和有關(guān)規(guī)定；按期足額繳納合作醫(yī)療資金；積極配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療保健服務(wù)；監(jiān)督各級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的工作。

2、發(fā)放新型新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證

參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)以戶為單位注冊，由新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放就診證。參加人員按規(guī)定持證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并享受相關(guān)待遇。

3、對持證就診住院者的醫(yī)療費(fèi)用予以結(jié)算和補(bǔ)償。

縣合作醫(yī)療管理辦公室以及其鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事機(jī)構(gòu)要及時(shí)受理參保群眾報(bào)銷補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)用的申請。對于符合本縣“合作醫(yī)療管理辦法”（或《章程》）規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用，憑病人出院時(shí)的醫(yī)藥費(fèi)用票據(jù)，按照規(guī)定的報(bào)銷比例給予報(bào)銷補(bǔ)償。在條件具備時(shí)，也可以實(shí)行由合作醫(yī)療管理辦公室直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；該由病人承擔(dān)的部分費(fèi)用由病人直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督

加強(qiáng)監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正合作醫(yī)療運(yùn)行中出現(xiàn)的問題，是保證合作醫(yī)療基金及時(shí)足額到位，公平、合理、有效使用，保障合作醫(yī)療基金收支平衡、?？顚Ｓ?、正常運(yùn)作，維護(hù)合作醫(yī)療參加者和醫(yī)療服務(wù)提供者權(quán)益的重要措施。

（一）成立監(jiān)督組織

《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》指出:"要建立有效的農(nóng)民合作醫(yī)療管理體制和社會監(jiān)督機(jī)制"。國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》提出"縣級人民政府可根據(jù)本地實(shí)際，成立由相關(guān)政府部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表共同組成的農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，定期檢查、監(jiān)督農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用和管理情況?！?/p>

遵循管理與監(jiān)督分開原則，縣級新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會組成人員一般不與管理委員的組成人員交叉任職?？捎梢韵氯藛T組成:

主任:主管監(jiān)察、審計(jì)工作的副縣(市)長

副主任:縣(市)監(jiān)察局局長、審計(jì)局局長

成員:紀(jì)檢、農(nóng)業(yè)、農(nóng)工委等部門的負(fù)責(zé)同志和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表。

有的地方由縣級人民代表大會常務(wù)委員會牽頭成立農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，以加大監(jiān)督力度，監(jiān)督和規(guī)范行政行為。

監(jiān)督委員會按以下方式組成:

主任:縣級人民代表大會常務(wù)委員會分管領(lǐng)導(dǎo)

副主任:縣級政協(xié)分管領(lǐng)導(dǎo)

成員:縣級人民代表大會常務(wù)委員會和縣級政協(xié)相關(guān)委員會的負(fù)責(zé)同志，紀(jì)檢、監(jiān)察、審計(jì)等部門的負(fù)責(zé)同志，以及人大代表、政協(xié)委員和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表。

（二）明確監(jiān)督職責(zé)

監(jiān)督委員會的主要職責(zé)如下：

1.檢查監(jiān)督貫徹執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相關(guān)政策和規(guī)定的情況；

2.檢查監(jiān)督合作醫(yī)療實(shí)施方案和工作計(jì)劃落實(shí)情況(包括工作進(jìn)度及參保率等)；

3.檢查監(jiān)督合作醫(yī)療基金的落實(shí)到位情況；

4.檢查監(jiān)督貧困人口合作醫(yī)療參保資金的落實(shí)情況；

5.檢查監(jiān)督合作醫(yī)療補(bǔ)償及時(shí)到位情況及有無超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償?shù)葐栴}；

6.檢查監(jiān)督合作醫(yī)療基金的?？顚Ｓ谩⑹罩胶馇闆r以及有無貪污、擠占、挪用、截留等問題；

7.檢查監(jiān)督定期公布合作醫(yī)療基金收支、使用賬目的情況；

8.檢查監(jiān)督合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的規(guī)范情況；

9.定期組織對農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支、使用和管理情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督；

10.對合作醫(yī)療運(yùn)行、管理情況進(jìn)行分析評估，并將檢查監(jiān)督結(jié)果向政府、合作醫(yī)療管理委員會、衛(wèi)生行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等進(jìn)行反饋，提出意見和建議，限期整改，及時(shí)糾正和解決合作醫(yī)療運(yùn)行和基金管理中存在的問題；

11.接受群眾的舉報(bào)和投訴；

12.根據(jù)有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)肅查處違規(guī)違紀(jì)和截留、侵占、貪污、挪用合作醫(yī)療基金的單位和人員。

（三）對供方、需方和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等監(jiān)督的主要內(nèi)容

(一)對合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督

對合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督可以有效地提高管理效率，增強(qiáng)合作醫(yī)療本身的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，更好地保障農(nóng)民的基本醫(yī)療，減少浪費(fèi)。

監(jiān)督的主要內(nèi)容有:

(1)執(zhí)行合作醫(yī)療政策有無偏差，如有偏差應(yīng)分析原因；

(2)對合作醫(yī)療參加者的醫(yī)療費(fèi)用償付是否合理、準(zhǔn)確、及時(shí)；

(3)合作醫(yī)療資金支出是否符合國家財(cái)經(jīng)紀(jì)律和財(cái)務(wù)制度；

(4)對合作醫(yī)療參加者和約定醫(yī)療單位不良行為是否進(jìn)行處罰，處罰是否公平、合理；

(5)是否切實(shí)保障了合作醫(yī)療參加者的基本醫(yī)療需求；

(6)是否將醫(yī)療費(fèi)用降低到最低限度，是否遵循了"收支平衡，略有節(jié)余"的資金管理原則。

(二)對合作醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供方的監(jiān)督

醫(yī)療單位在合作醫(yī)療資金控制上起著非常重要的作用。為維持合作醫(yī)療費(fèi)用的收支平衡，減少不合理醫(yī)療開支，真正保障合作醫(yī)療參加者的基本醫(yī)療需求，對合同醫(yī)療單位及醫(yī)務(wù)人員行為進(jìn)行監(jiān)督是十分必要的。對合同醫(yī)療單位監(jiān)督的內(nèi)容，包括：

不合理用藥、違規(guī)用藥；做不必要檢查和忽視常規(guī)檢查；亂收費(fèi)，包括分解收費(fèi)項(xiàng)目，擅自增加收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)務(wù)人員利用工作之便多開藥，虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用金額等。

(三)對合作醫(yī)療參加者的監(jiān)督

合作醫(yī)療參加者的醫(yī)療消費(fèi)意識，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)知識的了解程度，以及合作醫(yī)療參加者的覺悟等因素對合作醫(yī)療資金的支出有直接的影響。因此，有必要加強(qiáng)對合作醫(yī)療參加者進(jìn)行監(jiān)督，主要內(nèi)容包括:

1、過度醫(yī)療消費(fèi)和超前醫(yī)療消費(fèi)

在合作醫(yī)療中，過度醫(yī)療消費(fèi)是指合作醫(yī)療參加者過度利用衛(wèi)生服務(wù)，主要反映在要求醫(yī)生多檢查、多開藥；超前醫(yī)療消費(fèi)是指合作醫(yī)療參加者超越社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平利用"高檔"醫(yī)療服務(wù)，即常規(guī)檢查可以確診的，非用高精尖設(shè)備不可，基本藥物能解決的要用非基本藥物。對這兩類消費(fèi)行為通過建立特殊檢查治療審批制度，制訂合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄等措施加以控制。

2.為他人開藥和借證他人就診

根據(jù)權(quán)利和義務(wù)對等原則，誰參加合作醫(yī)療，誰才有享受合作醫(yī)療待遇的資格。合作醫(yī)療參加者為他人開藥或借證給他人（未參加合作醫(yī)療的人）使用，是一種不正當(dāng)?shù)男袨椋瑢ζ渌献麽t(yī)療參加者來說是一種侵權(quán)行為，應(yīng)通過監(jiān)督加以控制。

（四）合作醫(yī)療監(jiān)督的基本步驟

為獲得較好的監(jiān)督效果，應(yīng)在監(jiān)督過程中按一定程序來實(shí)施監(jiān)督。合作醫(yī)療監(jiān)督的基本過程包括:制定監(jiān)督計(jì)劃、實(shí)施監(jiān)督檢查以及糾正偏差。

1、制訂監(jiān)督計(jì)劃

制訂監(jiān)督計(jì)劃，是實(shí)施監(jiān)督的關(guān)鍵步驟之一，沒有一個(gè)明確、完整的監(jiān)督計(jì)劃，是難于達(dá)到監(jiān)督目的的。

（1）明確監(jiān)督對象和監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)。合作醫(yī)療監(jiān)督機(jī)構(gòu)的監(jiān)督對象是:合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和合作醫(yī)療參加者，這三者構(gòu)成合作醫(yī)療監(jiān)督的客體。監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)施合作醫(yī)療監(jiān)督的依據(jù)，是實(shí)施有效監(jiān)督的必要前提。監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)一般可根據(jù)合作醫(yī)療實(shí)施方案、實(shí)施細(xì)則或合作醫(yī)療的目標(biāo)提出監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)。

監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)可以是:

(1)合作醫(yī)療資金及時(shí)到位；

(2)合作醫(yī)療資金專款專用；

(3)收支平衡；

(4)資金籌集符合籌資原則；

(5)補(bǔ)償未超過規(guī)定的范圍和比例；

(6)報(bào)銷手續(xù)齊全，經(jīng)嚴(yán)格審批；

(7)合作醫(yī)療明細(xì)登記表、月報(bào)表屬實(shí)；

(8)用藥范圍末超過合作醫(yī)療基本藥物目錄；

(9)轉(zhuǎn)診經(jīng)批準(zhǔn)，有轉(zhuǎn)診證明；

(10)帳目公開。

2.確定監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)注意的問題

(1)選擇關(guān)鍵點(diǎn):由于合作醫(yī)療監(jiān)督的范圍較廣，內(nèi)容較多，在實(shí)施監(jiān)督中，監(jiān)督人員不可能把注意力都集中在活動過程的每一細(xì)節(jié)上，而是要抓住關(guān)鍵性的問題，以提高監(jiān)督效率和效果，這可稱之為選擇關(guān)鍵點(diǎn)。

在合作醫(yī)療監(jiān)督中，關(guān)鍵點(diǎn)是合作醫(yī)療資金以及衛(wèi)生服務(wù)供方。合作醫(yī)療資金管好用好，合理支付與補(bǔ)償，保持收支平衡等，才可使合作醫(yī)療長足、穩(wěn)步發(fā)展；衛(wèi)生服務(wù)供方服務(wù)質(zhì)量好、效率高，自覺控制醫(yī)藥費(fèi)用，才可使農(nóng)民受益，同時(shí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本身也得到發(fā)展。

2、實(shí)施監(jiān)督檢查

監(jiān)督計(jì)劃一經(jīng)制定，就要付諸實(shí)施，監(jiān)督組織根據(jù)監(jiān)督計(jì)劃來對合作醫(yī)療運(yùn)行過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行經(jīng)常性的監(jiān)督，以保證合作醫(yī)療方案的實(shí)施和正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

實(shí)施監(jiān)督檢查，常用的方法有:

(1)工作檢查；

(2)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的監(jiān)測和分析；

(3)規(guī)章制度執(zhí)行情況的分析；

(4)專項(xiàng)調(diào)查；

(5)召開座談會；

(6)受理群眾舉報(bào)和投訴。

3、糾正偏差

通過對合作醫(yī)療實(shí)施過程的監(jiān)督、檢查，會發(fā)現(xiàn)存在的問題和偏差，對其產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析，制訂相應(yīng)的措施來糾正偏差，以保證合作醫(yī)療的順利實(shí)施。

產(chǎn)生偏差的原因可能是:決策失誤，制定的合作醫(yī)療目標(biāo)或方案不符合客觀實(shí)際；計(jì)劃執(zhí)行不力；管理機(jī)構(gòu)和管理人員末認(rèn)真履行職責(zé)；用人不當(dāng)；規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)；協(xié)調(diào)力度不夠等等。應(yīng)針對不同的原因，采取相應(yīng)的措施來糾正偏差。

在糾正偏差的過程中，應(yīng)當(dāng)注意:

(1)監(jiān)督組織只具有監(jiān)督權(quán)，而沒有糾正偏差的行政干預(yù)權(quán)。

監(jiān)督組織可發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，提出解決問題的對策或措施，但措施是否被采納，還在于同級政府或上級合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，監(jiān)督組織無權(quán)采取糾正措施。

(2)信息反饋的渠道:對發(fā)現(xiàn)的問題和偏差，主要有兩種途徑來反映，一是及時(shí)反饋給同級或上級合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，由管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理和修正；二是反饋給同級或上級政府，必要時(shí)由政府采取行政干預(yù)。對違法事件可報(bào)請司法部門予以查處。

（五）多種形式開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督

1.民主監(jiān)督

縣級人民政府、衛(wèi)生行政部門、合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要采取公布舉報(bào)電話、開辟各種投訴途徑(設(shè)立投訴箱、投訴接待站等)、經(jīng)常主動走訪群眾等多種形式，聽取群眾對合作醫(yī)療、醫(yī)療服務(wù)的意見和建議。合作醫(yī)療管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要采取張榜公布等形式，定期向社會公布農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收支和使用情況，使合作醫(yī)療基金收支和使用情況完全公開、透明，真心實(shí)意地接受群眾監(jiān)督，積極努力地改進(jìn)工作，確保參加合作醫(yī)療農(nóng)民的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

2.制度監(jiān)督

通過制定各種管理規(guī)章制度，檢查規(guī)章制度的落實(shí)情況，加強(qiáng)對合作醫(yī)療基金籌集、使用、管理和醫(yī)療服務(wù)提供的監(jiān)督管理。

3.自身監(jiān)督

(1)農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室定期向農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會匯報(bào)農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收支、使用情況，以及存在的問題和解決問題的建議。

（2）農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會定期向同級黨委、人大、政府匯報(bào)工作，主動接受監(jiān)督，努力改進(jìn)工作。

(3)合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的會計(jì)監(jiān)督，是加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金監(jiān)管的重要環(huán)節(jié)，不可忽視，必須加強(qiáng)并充分利用。

4.審計(jì)監(jiān)督

衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門定期對農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支和管理情況進(jìn)行內(nèi)部及外部審計(jì)監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤。