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為認(rèn)真貫徹落實(shí)《浙江省人民政府關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障制度建設(shè)試點(diǎn)工作的意見》（浙政發(fā)〔20*〕45號(hào)）、《*市人民政府關(guān)于建立醫(yī)療保障制度的試行意見》（衢政發(fā)〔20*〕44號(hào)）文件精神，根據(jù)浙勞社醫(yī)〔20*〕157號(hào)、龍政發(fā)〔20*〕65號(hào)文件規(guī)定和要求，結(jié)合我縣學(xué)校實(shí)際情況，特制定*縣中小學(xué)校在校生醫(yī)療保障實(shí)施意見。

一、實(shí)施原則

中小學(xué)校在校生醫(yī)療保障的實(shí)施遵循三項(xiàng)原則：

（一）學(xué)生收費(fèi)不提高；

（二）學(xué)生保險(xiǎn)險(xiǎn)種不減少；

（三）學(xué)生保障待遇與原商業(yè)保險(xiǎn)原則相一致。

二、參加范圍和對(duì)象

*縣中小學(xué)校（不含幼兒園和學(xué)前班）在冊(cè)的學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱學(xué)校在校生）。

中小學(xué)校是指*縣轄區(qū)內(nèi)依法經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)的公辦和民辦的小學(xué)、初級(jí)中學(xué)、高級(jí)中學(xué)、中等專業(yè)學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校和中等技術(shù)學(xué)校。

三、資金籌集

（一）參保登記

本縣中小學(xué)校在校生參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作由教育部門統(tǒng)一組織，以學(xué)校為單位參保。學(xué)生持身份證（戶口簿）到所在學(xué)校辦理登記繳費(fèi)手續(xù)。學(xué)校收集參保學(xué)生的個(gè)人信息資料，匯總登記造冊(cè)，并負(fù)責(zé)將學(xué)生參保信息錄入計(jì)算機(jī)，同時(shí)以書面形式將學(xué)生參保信息報(bào)送縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱縣合管辦）。

（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1、20*年中小學(xué)校在校學(xué)生參保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年60元。

2、低保、殘疾等級(jí)二級(jí)及以上在校生，不分戶籍，個(gè)人繳費(fèi)部分統(tǒng)一由政府財(cái)政負(fù)責(zé)解決。符合條件的學(xué)生由所在學(xué)校負(fù)責(zé)參保登記和免繳證件的初審，學(xué)校匯總造冊(cè)后，將信息資料和免繳證件復(fù)印件送交縣合管辦。

3、籌資標(biāo)準(zhǔn)隨著我縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和醫(yī)療保障待遇水平變化而適時(shí)調(diào)整。

（三）參保繳費(fèi)時(shí)間

醫(yī)療保障費(fèi)按年收繳，每年9月1日至9月30日為繳費(fèi)期，醫(yī)療保障待遇享受期為次年的1月1日至12月31日。參保學(xué)生均應(yīng)在每年規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)一次性交納醫(yī)療保障費(fèi)。逾期未繳納者，不享受醫(yī)療保障待遇，中途不辦理補(bǔ)交或退出手續(xù)。繳費(fèi)憑證隨參保信息資料一起送交縣合管辦。

四、醫(yī)療保障險(xiǎn)種及規(guī)定

（一）*縣在校生醫(yī)療保障由縣合管辦向商業(yè)保險(xiǎn)公司再保險(xiǎn)。再保險(xiǎn)具體事項(xiàng)由縣合管辦與商業(yè)保險(xiǎn)公司商議確定，由縣合管辦與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽約。再保險(xiǎn)險(xiǎn)種有：《在校生平安保險(xiǎn)》、《在校生平安保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)》、《在校生住院醫(yī)療保障》、《在校生校園意外傷害保險(xiǎn)》。

（二）再保險(xiǎn)項(xiàng)目、內(nèi)容、服務(wù)、期限、責(zé)任等由縣合管辦與商業(yè)保險(xiǎn)公司作詳盡的約定；縣合管辦負(fù)責(zé)制定在校生醫(yī)療保障報(bào)銷工作流程。要本著以人為本、服務(wù)至上、效率優(yōu)先原則，協(xié)調(diào)和落實(shí)好協(xié)議內(nèi)容。

（三）承保商業(yè)保險(xiǎn)公司要按照約定的責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行《*縣中小學(xué)校在校學(xué)生醫(yī)療保障實(shí)施意見》等相關(guān)政策規(guī)定，按章行事，以服務(wù)優(yōu)質(zhì)、信譽(yù)至上為準(zhǔn)則，履行理賠責(zé)任，并按再保險(xiǎn)費(fèi)的5%交納履約保證金。

（四）縣合管辦要加強(qiáng)對(duì)承保商業(yè)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管和考核，制訂對(duì)承保商業(yè)保險(xiǎn)公司的考核管理辦法與考核標(biāo)準(zhǔn)，確保承保商業(yè)保險(xiǎn)公司嚴(yán)格按規(guī)定履行約定。

五、學(xué)生醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)

（一）《在校生平安保險(xiǎn)》

參保學(xué)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)，因疾病或因遭受意外傷害死亡，給付身故保障金10000元；因遭受意外傷害殘疾，按以下比例給付殘疾保障金，最高以10000元為限。（根據(jù)中國(guó)人民銀行*年《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》規(guī)定）

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（二）《在校生平安保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)》

學(xué)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)，遭受意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療（包括門診和住院治療）產(chǎn)生的費(fèi)用，經(jīng)核準(zhǔn)的有效醫(yī)療費(fèi)用自付50元后按80%報(bào)銷，一個(gè)醫(yī)保年度最高保障額為6000元，超出部分的住院醫(yī)療費(fèi)進(jìn)入《在校生住院醫(yī)療保障》，按政策規(guī)定給予報(bào)銷。

（三）《在校生門診醫(yī)療保障》

參保學(xué)生在本縣縣級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)院就診后，憑《*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡》和有效身份證件，其門診醫(yī)療費(fèi)用按25%的標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷（滋補(bǔ)品、保健品及非疾病治療類項(xiàng)目不能報(bào)銷），并實(shí)行當(dāng)場(chǎng)結(jié)報(bào)，上不封頂。其中在縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦保院本部就診的門診醫(yī)療費(fèi)用不列入基金支付范圍。

（四）《在校生住院醫(yī)療保障》

1、參保學(xué)生住院醫(yī)療費(fèi)用（指有效醫(yī)療費(fèi)用，下同）起付線標(biāo)準(zhǔn)為500元，超過起付線標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分段計(jì)算，累加補(bǔ)助，每人每年累計(jì)補(bǔ)助最高限額為8萬(wàn)元。具體分段補(bǔ)助比例為：

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2、為鼓勵(lì)廣大參保學(xué)生就近就醫(yī)，避免“小病大看”，參保學(xué)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院治療的起付線由500元下調(diào)為200元，住院醫(yī)療費(fèi)用分段補(bǔ)助比例分別上浮5個(gè)百分點(diǎn)。

3、建立逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。參保學(xué)生在本縣范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診的其醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助；經(jīng)縣合管辦（縣城醫(yī)管中心、下同）批準(zhǔn)轉(zhuǎn)縣外醫(yī)院住院就診的或參保人員因在外縣就學(xué)期間在異地急診住院治療的其住院醫(yī)療費(fèi)用按縣內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%執(zhí)行；未經(jīng)縣合管辦批準(zhǔn)到縣外定點(diǎn)醫(yī)院住院就診的，其住院醫(yī)療費(fèi)用按縣內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。

4、實(shí)施連續(xù)參保的激勵(lì)制度。即對(duì)連續(xù)參保且沒有享受到住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷補(bǔ)助的參保學(xué)生實(shí)行積分優(yōu)惠政策，在原報(bào)銷補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，每繼保一年報(bào)銷補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高0.5個(gè)百分點(diǎn)，最高可提高到5個(gè)百分點(diǎn)。

5、特殊病種管理。對(duì)參保學(xué)生實(shí)行特殊病種門診醫(yī)療管理制度，特殊病種范圍及特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

6、報(bào)銷手續(xù)規(guī)定。參保學(xué)生的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷補(bǔ)助手續(xù)、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、需要提供的相關(guān)證明材料等參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

7、參保學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍參照“*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療”和“*縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”規(guī)定的《藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》執(zhí)行。其中：

⑴以下項(xiàng)目不能列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍

①各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目；住院期間加收的其他各類商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)。

②流產(chǎn)、墮胎、計(jì)劃外生育及其它計(jì)劃生育所需的一切費(fèi)用；

③未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥的費(fèi)用；

④由于自殺、自殘、斗毆、吸毒或者其它違法、犯罪行為所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

⑤可以從第三人處獲得賠付的醫(yī)療費(fèi)用；

⑥有掛名住院，偽造、涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方等欺詐行為的醫(yī)療費(fèi)用；

⑦參保人員被暫停、停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

⑧應(yīng)審批而未經(jīng)審批發(fā)生的大型儀器檢查及特殊治療項(xiàng)目費(fèi)用；

⑨保險(xiǎn)管理部門規(guī)定不予列入保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

⑵使用“目錄”中的乙類藥品，其費(fèi)用個(gè)人自負(fù)10%后再列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

⑶應(yīng)用X—射線計(jì)算機(jī)層攝影裝置（CT）、核磁共振成象裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯象（ECT）、心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備DSA）、超聲胃鏡等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療，體外震波碎石、高壓氧倉(cāng)治療、射頻治療。心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法、快中子治療。腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。心臟搭橋與心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)等。由個(gè)人自負(fù)20%后再列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍；

⑷γ—刀、X—刀、光子刀費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)30%后再列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍；

⑸人工器官、體內(nèi)置放材料及價(jià)格權(quán)限部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的價(jià)格在1500元以上的一次性材料（含植入性材料），3萬(wàn)元以下（含3萬(wàn)元）由個(gè)人自負(fù)一定比例后（國(guó)產(chǎn)品10%，中外合資15%，進(jìn)口產(chǎn)品20%）列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，超過3萬(wàn)元以上的部分，由個(gè)人自理；

⑹監(jiān)護(hù)病房（ICU、CCU）、層流病房、灼傷病房，由個(gè)人自付20%后再列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

⑺意外傷害、中毒類疾病。經(jīng)審查，無第三者責(zé)任的，由個(gè)人先自負(fù)25%后，再按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。有第三者責(zé)任的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

⑻交通事故、車禍類疾病。需提供交警部門出具的交通事故責(zé)任認(rèn)定書才能辦理報(bào)銷手續(xù)。其中由參保學(xué)生本人負(fù)全責(zé)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用可全部列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍；由參保學(xué)生本人負(fù)主責(zé)的住院醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人自負(fù)25%后再列入基金支付范圍；由參保學(xué)生本人負(fù)同等責(zé)任的住院醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人自負(fù)50%后再列入基金支付范圍；由參保學(xué)生本人負(fù)次責(zé)的住院醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人自負(fù)75%后再列入基金支付范圍；參保學(xué)生本人無事故責(zé)任的，其醫(yī)療費(fèi)用不能列入基金支付范圍。

（五）《校方責(zé)任險(xiǎn)》(或稱在校生校園意外傷害保險(xiǎn))

參保學(xué)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)，在學(xué)校組織的教育教學(xué)活動(dòng)或安排的校外活動(dòng)時(shí)，為學(xué)生遭受意外傷害提供保障，每一參保學(xué)生最高可享受200000元的保障金。

六、醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷結(jié)算

（一）申報(bào)

1、申報(bào)時(shí)間和方式：因疾病在未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院和遭受意外傷害診療的，須在診療之日起7個(gè)工作日內(nèi)，向縣合管辦申報(bào)。申報(bào)方式：（1）電話申報(bào)；（2）書面申報(bào)。

2、申報(bào)人：參保學(xué)生的法定監(jiān)護(hù)人或?qū)W校的經(jīng)辦老師。

3、申報(bào)內(nèi)容：參保學(xué)生的姓名、年齡、學(xué)校名稱、家長(zhǎng)姓名、疾病名稱、事故地點(diǎn)、發(fā)生事故原因、申報(bào)人姓名和聯(lián)系電話等。

4、特殊病種門診、家庭病床及轉(zhuǎn)院須報(bào)縣合管辦審批，同意后方可辦理。

（二）辦理報(bào)銷須提供的材料

1、《在校生平安保險(xiǎn)》報(bào)銷項(xiàng)提供的材料：

A、申請(qǐng)死亡保障金須提供材料：（l）參保學(xué)生監(jiān)護(hù)人身份證或戶籍證明；（2）公安部門或經(jīng)縣合管辦認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《死亡證明書》或殯儀館出具的《尸體火化死亡證明書》；（3）參保學(xué)生因意外事故下落不明被宣告死亡的，須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；（4）參保學(xué)生戶籍注銷證明；（5）監(jiān)護(hù)人所能提供的與確認(rèn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關(guān)證明和材料；（6）監(jiān)護(hù)入銀行帳號(hào)。

B、申請(qǐng)殘疾保障金須提供材料：（l）參保學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人的身份證或戶籍證明；（2）參保學(xué)生的殘疾程度鑒定書；（3）參保學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人所能提供的與確認(rèn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關(guān)證明和材料；（4）參保學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人銀行帳號(hào)。

2、《在校生平安保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)》報(bào)銷須提供的材料：（l）申報(bào)表；（2）參保學(xué)生的身份證或戶籍證明；（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的發(fā)票原件、診斷證明記錄、出院記錄、費(fèi)用清單等；（4）所能提供的與確認(rèn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關(guān)證明和材料；（5）參保學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人銀行帳號(hào)；（6）在縣外就醫(yī)的提供《合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院》或《醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院》證明。

3、《在校生住院醫(yī)療保障》報(bào)銷須提供的相關(guān)資料：參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行：

4、《在校生校園意外傷害保險(xiǎn)》報(bào)銷須提供的材料：

在對(duì)應(yīng)《在校生平安保險(xiǎn)》、《在校生平安保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)》、《城鎮(zhèn)居民在校生住院醫(yī)療保障》三個(gè)險(xiǎn)種的材料的基礎(chǔ)上，還須提供校方責(zé)任證明書。

七、其他

（一）本縣范圍內(nèi)未滿18周歲，在縣外學(xué)校、幼兒園就讀的人員以戶為單位，在戶口所在地行政村或社區(qū)辦理參保，享受合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）本實(shí)施意見由縣合管辦負(fù)責(zé)解釋，自20*年1月1日起施行。