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第一章總則

第一條根據(jù)《**省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)〈省衛(wèi)生廳、省財政廳、省農(nóng)業(yè)委員會關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見〉的通知》和國務院辦公廳國辦發(fā)[**]3號文件精神，結合我縣三年來的運行實踐，為進一步做好我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作，特制定本實施方案。

第二條建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的指導思想是：以**精神和**重要思想為指導，全面貫徹科學發(fā)展觀和《中共中央、國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，促進全面建設小康社會目標的實現(xiàn)，幫助農(nóng)民抵御重大疾病風險，緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題，努力提高廣大農(nóng)民的健康水平。

第三條**年度我縣實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標是：覆蓋全縣24個鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有行政村，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)人口參合率原則上不低于95%。

第四條實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療的原則是：

1、納入社會經(jīng)濟發(fā)展規(guī)劃，列入政府任期目標和年度財政預算，作為農(nóng)村社會保障體系和全面建設小康社會的重要組成部分。

2、政府領導，衛(wèi)生主管，財政、農(nóng)業(yè)、民政等有關部門配合，全社會支持，廣泛動員農(nóng)民以戶為單位自愿參加。

3、實行以大病住院統(tǒng)籌為主，同時兼顧慢性病和一般門診治療，實現(xiàn)互助共濟、風險分擔、人人受益。

4、資金實行全縣統(tǒng)籌，以統(tǒng)籌帳戶與家庭帳戶相結合，以收定支、收支平衡，確?？沙掷m(xù)運行。

5、建立定期公示制度，實行公平、公正、公開，提高運行的透明度。

第二章組織機構及職責

第五條縣政府成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會。縣長為主任，分管縣長為副主任，其成員由縣政府辦、衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、民政、廣電、扶貧辦等部門的主要負責同志和農(nóng)民代表組成。其主要職責是：

主持制定合作醫(yī)療實施方案；協(xié)調(diào)政府有關職能部門履行各自的職責；指導新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作；負責落實配套資金；負責合作醫(yī)療基金的安全。

設立新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構，即縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室設在縣衛(wèi)生局，辦公室主任由衛(wèi)生局長兼任,承擔全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療日常管理工作。其主要職責是：負責全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的日常工作；對定點醫(yī)療機構實施監(jiān)管；負責定期向管理委員會匯報資金的收支使用情況；負責全縣基金專用帳戶的管理；辦理醫(yī)療費用的審核與結算；負責有關統(tǒng)計報表的上報；做好信息及信息管理等工作。協(xié)助民政部門對農(nóng)村醫(yī)療救助進行管理。

第六條縣成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會?？h人大常委會常務副主任為主任，縣人大分管主任、縣政協(xié)分管主席為副主任，其成員由監(jiān)察、財政、審計等部門負責同志和農(nóng)民代表等有關方面人員組成。下設辦公室，設在縣監(jiān)察局，辦公室主任由監(jiān)察局長兼任。其主要職責是：在縣監(jiān)督委員會領導下，審查新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金?？顚Ｓ们闆r；督查和處理農(nóng)村合作醫(yī)療工作中的不正之風和違規(guī)違紀行為。

第七條鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，主任由鄉(xiāng)鎮(zhèn)長擔任，其成員由衛(wèi)生、財政、農(nóng)經(jīng)、民政等單位負責同志和農(nóng)民代表組成。其主要職責是：負責組織協(xié)調(diào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)機關、村兩委會共同籌集農(nóng)民參合金；對本轄區(qū)定點醫(yī)療機構實施監(jiān)管。下設辦公室、掛靠財政所，主任由財政所負責人擔任。主要職責是：充分利用戶籍管理檔案資料，對參合者分村、組、戶造冊建檔；做好基礎資料收集、統(tǒng)計報表填寫和信息管理工作，并按要求及時上報；做好基金使用情況的分村公示等日常工作。

第八條鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，主任由人大負責同志擔任，成員由政協(xié)、紀檢等有關負責同志和農(nóng)民代表組成。其主要職責是：監(jiān)督檢查管委會及其經(jīng)辦機構的工作；收集與反饋農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的意見和要求。

第九條行政村成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作小組，組長由村委會主任擔任，成員由支委、村委、村民組長和農(nóng)民代表等組成。其主要職責是：引導、動員、組織農(nóng)戶自覺參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療；負責籌集本村農(nóng)民交納的參合金，并按時如數(shù)上繳鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦；負責將本村農(nóng)戶享受合作醫(yī)療補償情況，納入村務公開內(nèi)容及時予以公示；收集農(nóng)民對實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意見與建議，并負責向鄉(xiāng)鎮(zhèn)管委會、監(jiān)委會反饋。

第三章資金籌集與管理

第十條合作醫(yī)療資金實行農(nóng)民個人繳費、集體適當扶持、政府予以資助的籌資機制。同時，大力鼓勵企業(yè)和個人捐資，多渠道籌措資金。

農(nóng)民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風險而履行繳費義務，不能視為增加農(nóng)民負擔。

第十一條籌資水平

（一）農(nóng)民個人以戶為單位，每人年籌資10元。

（二）鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟在財力許可的情況下，應對合作醫(yī)療給予適當扶持。

（三）中央財政按參合人數(shù)每人年補助20元，省、市、縣三級財政按各自比例數(shù)，每人年合計20元配套。

第十二條籌資方式

（一）凡參加農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，按每人年10元，以戶為單位向村民委員會交納合作醫(yī)療入保金；**年的建檔在冊貧困人口,每人年10元參合金由縣財政安排財政發(fā)展資金繳納；重點優(yōu)撫和社會定救對象，每人年10元參合金由縣民政部門按醫(yī)療救助原則予以安排。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)管委會負責向參合農(nóng)戶開具由縣合作醫(yī)療管理委員會監(jiān)制的收款憑證。對上年已參加的農(nóng)戶，在其原有的合作醫(yī)療就診證上標明交款金額并加蓋鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦公章；對**年新參加的農(nóng)戶，發(fā)給合作醫(yī)療就診證，同時，在其就診證上注明交款金額并蓋章。

入保后參軍、上學的入保金調(diào)整為家庭其他人員使用。對未繼續(xù)參合的農(nóng)戶，其參合待遇自行終止。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)管委會負責將參合農(nóng)民繳納的合作醫(yī)療資金集中繳存至縣合作醫(yī)療專用銀行帳戶，并分村、組造冊列表，制成光盤，交縣合醫(yī)辦存查備用。

第十三條合作醫(yī)療基金實行專戶管理，封閉運行，?？顚Ｓ?，任何單位任何人不得以任何理由擠占挪用?？h合醫(yī)辦要建立健全基金預決算制度、財務會計制度和內(nèi)審制度。

第十四條合作醫(yī)療基金實行全縣統(tǒng)籌、總量控制。按照“以收定支、收支平衡”的原則，縣合醫(yī)辦要認真做好合作醫(yī)療年度補償?shù)臏y算工作，規(guī)避透支風險，確保運行安全。

第十五條農(nóng)民參加合作醫(yī)療，應進行注冊登記，以戶為單位辦理《**縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證》，持證選擇合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構就診。

第十六條參加合作醫(yī)療的農(nóng)民患病需要到縣外的省、市級醫(yī)院住院的，持縣級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表到縣合醫(yī)辦履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。

第十七條五保戶、絕對貧困戶、重點優(yōu)撫和社會定救對象補償比例以外的住院費用由民政部門按醫(yī)療救助原則另行安排。

第四章基金分配和使用

第十八條基金分配

（一）建立大病統(tǒng)籌基金。人均42元，用于支付參合農(nóng)民因病住院的醫(yī)療費用補償、慢性病的門診藥品費用補償和定點分娩的定額補助。

（二）設立家庭帳戶。人均5元，僅限于參合農(nóng)民支付門診醫(yī)藥費用。可以滾存和繼承，但不得提取現(xiàn)金或沖抵下年入保金。

（三）建立風險基金。人均3元，根據(jù)省財政廳、省衛(wèi)生廳《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療風險基金的通知》（財社[**]1235號），由省統(tǒng)一提取風險基金。

第十九條補償范圍及標準

（一）大病住院補償起止線：在進入合作醫(yī)療補償范圍內(nèi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起止線為101-3000元，縣級醫(yī)院為301元-10000元，縣級以上醫(yī)院為601-30000元。起付線以下自付，超限額部分不予補償，對新農(nóng)合住院對象中的五保戶、特困戶計算補償時，起付線（門檻費）減半。人年累計住院費用封頂線為30000元。

（二）大病住院補償標準：按照上述規(guī)定的范圍，預補償標準為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為55%；縣級醫(yī)院為45%；縣級以上醫(yī)院實行分段按比例補償?shù)脑瓌t：住院費用在10000元以下的（含10000元），按35%的比例補償；住院費用超過10000元以上的部分，按40%的比例補償。

（三）對參加合作醫(yī)療，常年在外打工的非創(chuàng)傷性病例并在公立醫(yī)療機構住院的患者，納入合作醫(yī)療補償范圍。進入新農(nóng)合補償范圍的醫(yī)藥費在個人承擔30%以后，再按縣外醫(yī)院的比例給予補償。

（四）住院統(tǒng)一實行預付補償結算制。年度末根據(jù)資金積存情況，由管委會、監(jiān)委會聯(lián)席會議視情決定二次補償及補償比例。

（五）慢性病門診醫(yī)療費用補償：本方案所稱慢性病是指：1、高血壓三期；2、心臟病伴心衰；3、肝硬化失代償；4、飲食控制無效的糖尿??；5、精神??；6、結核??；7、各種惡性腫瘤；8、腎衰透析；9、甲亢；10、類風濕??；11、紅斑狼瘡；12、癲癇。上述慢性病經(jīng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療專家核查組依據(jù)評審認定后，縣合醫(yī)辦列入補償對象。慢性病門診醫(yī)藥費用補償，僅限于門診的藥品費用，用藥必須在新農(nóng)合基本藥物目錄的范圍內(nèi)，無關費用，不予補償。年累計補償起止線為501—10000元，補償比例為30%。

（六）住院分娩：按縣扶貧辦建檔造冊名單及出具的證明、與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂的“兩定合同”，實行分檔定額補償：絕對貧困戶為300元；低收入戶為200元；非貧困戶為100元。

（七）住院床位費：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每床日10元，縣級及其以上醫(yī)院每床日15元，計入補償范圍基數(shù)。

（八）既參加了政策性的職工醫(yī)保（不含商業(yè)保險），又參加了新農(nóng)合的農(nóng)民，原則上只享受一方補償。

第二十條下列情況不屬于補償范圍：

1、因公傷、職業(yè)病、交通事故、醫(yī)療事故、計劃生育、打架斗毆、自殺、自殘、犯罪行為、酗酒、酒后鬧事、吸毒、性病、人為因素以及特大自然災害造成的傷害、出國或赴港澳臺地區(qū)所致疾病的醫(yī)藥費用。

2、未經(jīng)批準轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院在外地住院的住院醫(yī)藥費用。

3、因不接受預防接種所致疾病醫(yī)療費用。

4、器官移植、血透（腎衰透析除外）、特殊輔助檢查、營養(yǎng)品、保健品等費用。

5、按摩、醫(yī)學美容、假肢、義齒、配鏡等特殊醫(yī)療費用。

6、就醫(yī)交通費、陪伴費、伙食費用；請上級專家會診的交通費、食宿費。

7、新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的自費藥品及其它診療項目。

第五章結算辦法

第二十一條住院實行“統(tǒng)籌帳戶，醫(yī)院直報，統(tǒng)一結算，便民利民”的原則，縣鄉(xiāng)合醫(yī)辦與各定點醫(yī)療機構要實行微機聯(lián)網(wǎng)，加強網(wǎng)上審核和網(wǎng)絡化管理，各定點醫(yī)療機構要落實專人辦理結算報帳業(yè)務。

1、在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構住院的新農(nóng)合對象，出院時，由所在醫(yī)院按規(guī)定予以初審,直接予以預補償，再由所在醫(yī)院與縣合醫(yī)辦統(tǒng)一結算。

2、縣內(nèi)定點醫(yī)療機構每月10日前將病人或病人家屬簽字的費用清單和住院發(fā)票、出院小結以及住院病人結算單、匯總表等，上報到縣合醫(yī)辦結算補償。

3、按程序轉(zhuǎn)往省、市級醫(yī)院住院者和常年在外打工的住院者，出院后由病人或家屬向縣合醫(yī)辦報送經(jīng)治醫(yī)院提供的：（1）住院醫(yī)藥費結算表；（2）醫(yī)藥費分類清單及出院結算發(fā)票；（3）診斷證明；（4）出院小結等資料，在外打工住院者還須提供打工單位證明。縣合醫(yī)辦對個人報送來的材料，逐一進行醫(yī)療費用審查、費用金額審核后，按一月一次、一戶一存折的社會化發(fā)放方式結算補償。

4、二次補償仍采取一戶一存折的社會化發(fā)放方式結算。

第二十二條慢性病門診藥費補償結算辦法是：由參合者先用現(xiàn)金墊付藥品費用，然后向縣合醫(yī)辦提供門診病歷、檢查報告單、用藥處方和門診費用發(fā)票等資料，并由村委會出示證明，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦審查并加蓋公章?？h合醫(yī)辦通過用藥情況審查后，按規(guī)定核算補償。對可疑病例縣合醫(yī)辦指定專家予以初審，最后由專家核查組鑒定，給出定性診斷?？h合醫(yī)辦年末集中核銷補償一次，按一戶一存折的社會化發(fā)放方式結算補償。

第二十三條家庭帳戶使用。由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為參合農(nóng)民先行墊付結算，使用時必須要求病人或家屬在登記表上簽字，并在《就診證》中核銷其家庭帳戶金。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要分村、組、戶造冊登記，上報縣合醫(yī)辦，縣合醫(yī)辦每季度與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理一次結算。

第六章醫(yī)療服務

第二十四條實行定點醫(yī)療制度。縣內(nèi)定點醫(yī)療機構暫定為：縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。入保農(nóng)民住院須持合作醫(yī)療就診證，自主選擇縣內(nèi)定點醫(yī)院辦理住院手續(xù)。

入保對象住院就診時須向村委會報告。定點醫(yī)療機構對入保住院者要查驗證件，詳細項目登記，實行首診負責制，加強會診制。出院后要及時將病歷整理歸檔，寫出病歷小結備查。

對參合住院和慢性病門診病人的用藥，一律使用由縣合醫(yī)辦統(tǒng)一監(jiān)制印發(fā)的合作醫(yī)療專用雙聯(lián)處方。處方第一聯(lián)由醫(yī)療機構留存，第二聯(lián)由患者保管備查。

第二十五條結核病門診治療，必須按衛(wèi)生部《結核病歸口管理辦法》在縣防疫站就診，方可予以補償。

第二十六條實行逐級轉(zhuǎn)診制度，首選定點醫(yī)療機構住院者，確須轉(zhuǎn)往省市級醫(yī)院診治的，需經(jīng)縣級醫(yī)院出示轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請，報縣合醫(yī)辦批準。

第二十七條縣合醫(yī)辦要與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，明確雙方責任、義務、權益和違約罰則。

各定點醫(yī)療機構必須建立健全和嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理的各項規(guī)章制度。認真執(zhí)行省衛(wèi)生廳制發(fā)的新農(nóng)合基本藥物目錄，科學控制醫(yī)療費用，合理檢查、合理用藥、合理治療，自覺接受縣衛(wèi)生局、合醫(yī)辦的指導和監(jiān)管，主動配合縣衛(wèi)生局、合醫(yī)辦的督查和調(diào)研活動。要改善服務態(tài)度、完善服務功能，提高醫(yī)療質(zhì)量，努力做到小病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)，大病不出縣，為參保農(nóng)民提供價廉、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

第七章監(jiān)督、評價與指導

第二十八條縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會每年召開一次有農(nóng)民代表參加合作醫(yī)療管理專題會議；鄉(xiāng)鎮(zhèn)管委會每年一次分村公示合作醫(yī)療收支情況，以便接受農(nóng)民監(jiān)督和查詢。

縣合作醫(yī)療管理委員會和監(jiān)督委員會要定期或不定期對鄉(xiāng)鎮(zhèn)管委會、定點醫(yī)療機構進行督查，了解合作醫(yī)療的實施與運行情況。縣合作醫(yī)療管理委員會每年應向縣人大、縣政協(xié)專題報告工作一次。

縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會設立專家核查組，負責有關投訴、舉報和存疑病案的核查。設立投訴舉報電話提供咨詢服務，及時處理投訴與舉報，定期或不定期向全縣公布合作醫(yī)療有關信息。

第二十九條縣農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會要充分發(fā)揮社會力量，參與監(jiān)督，建立合作醫(yī)療基金定期審計制度，年末對合作醫(yī)療基金收支與管理情況進行一次審計?？h合醫(yī)辦年末對合作醫(yī)療資金使用情況向社會公布一次。

第三十條縣合醫(yī)辦對鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦和定點醫(yī)療機構實行動態(tài)管理和年審制度。定期對運行情況進行綜合評價，評價指標主要內(nèi)容為：入保率及弱勢群體的覆蓋情況；資金到位與使用情況；補償及群眾受益情況；緩解因病致貧、因病返貧情況；各項規(guī)章制度執(zhí)行情況；參合農(nóng)民對經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構的反映。適時舉辦農(nóng)村合作醫(yī)療培訓班，不定期地對鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療工作進行技術指導與跟蹤研究，并對定點醫(yī)療機構的住院病人用藥、治療情況不定期進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，根據(jù)規(guī)定予以處理。

第八章工作經(jīng)費

第三十一條縣財政要將新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作經(jīng)費、系統(tǒng)網(wǎng)絡通訊費用，列入年度財政預算，以保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的開展和正常運行。

第九章考核與獎懲

第三十二條縣政府將合作醫(yī)療納入政府目標管理，進行年度考核，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府也要將此項工作列入目標管理，對所屬單位進行年度考核，對合作醫(yī)療工作成效好的前三名單位，予以通報表彰或物質(zhì)獎勵；對達不到縣規(guī)定覆蓋率目標的單位，將給予通報批評。

第三十三條合作醫(yī)療補償必須嚴格按規(guī)定執(zhí)行，堅決杜絕補償中的不正之風。任何個人醫(yī)藥費都不得超范圍比例補償。對定點醫(yī)療機構在醫(yī)療服務中存在超范圍超標準用藥、虛開發(fā)票等違規(guī)違紀行為，對單位負責人予以撤職。對定點醫(yī)療機構超范圍比例補償?shù)模h合醫(yī)辦不予結算。對參保對象弄虛作假、涂改、轉(zhuǎn)借、買賣《新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證》等不軌行為，永久取消其參保資格。對上述違規(guī)違紀的人和事，同時予以曝光、通報全縣。情況嚴重構成犯罪的，移送司法部門追究法律責任。

第三十四條任何人都有監(jiān)督、舉報的權利和義務。對檢舉新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的違規(guī)違紀行為經(jīng)查屬實，給予舉報人一定的物質(zhì)獎勵。