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根據《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)〔*〕20號)、《*人民政府關于印發(fā)*城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法的通知》(云政發(fā)〔*〕130號)和*人民政府第23號公告等有關政策規(guī)定，為逐步健全和完善我縣醫(yī)療保障制度，實現所有城鎮(zhèn)居民都能享有基本醫(yī)療保險的目標，結合我縣實際，特制定本工作方案。

一、指導思想

以科學發(fā)展觀為指導，逐步完善我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度，增強我縣城鎮(zhèn)居民抵御大病風險的經濟能力，積極探索和建立與我縣經濟、社會發(fā)展相適應的，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，推動我縣城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制機制改革和社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，為建設和諧*提供可靠的醫(yī)療衛(wèi)生保障。

二、工作目標

在全縣城鎮(zhèn)建立適應經濟和社會發(fā)展水平、居民經濟承受能力、醫(yī)療衛(wèi)生服務供需狀況的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）的政策措施、管理體制和運行機制，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務作用，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，有效緩解群眾因病致貧、因病返貧現象，提高居民健康水平。

三、基本原則

㈠低標準、廣覆蓋、保大病，繳費與待遇水平相一致，逐步提高保障水平。

㈡政府引導、部門配合、個人和家庭按規(guī)定繳費，政府給予補助，動員社會給予支持，建立健全多渠道籌資機制。

㈢實行州級統(tǒng)籌，屬地管理，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

㈣以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。

㈤城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險只建統(tǒng)籌基金不設個人賬戶。

四、試點的基本內容

㈠參保對象：一是具有當地戶籍，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療覆蓋范圍的學生、少年兒童（包括職業(yè)高中、中專、技校學生、大學生）以及其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。二是基本失地或大部分失地(即：現有人均耕地面積少于0.3畝)的農民。三是隨同父母進城務工的未成年人、少年兒童（注：這部份人員的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費財政不予補助，由個人全額繳納）。

㈡參保方式：參保人員可以單位(學校、幼兒園、托兒所)、家庭和個人的方式按規(guī)定參加我縣居民醫(yī)保。

㈢基金籌集：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌資水平，根據我縣經濟社會發(fā)展及城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，并考慮居民家庭和財政的負擔能力進行確定。

⒈基金構成：

⑴參保人員繳納的醫(yī)療保險費。

⑵政府補助參保人員的醫(yī)療保險費。

⑶用人單位為其職工家屬參保繳納的醫(yī)療保險費。

⑷社會捐助資金。

⑸醫(yī)療保險基金的利息收入。

⑹法律、法規(guī)規(guī)定的其它收入。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金利息按城鄉(xiāng)居民同期存款利率計息。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費不計征稅、費。

⒉籌資標準：

⑴非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年籌資標準為200元。一是成年人中普通居民：每年人均中央財政補助20元，省級財政補助50元，州級財政補助18元，縣級財政補助42元，個人繳費70元。二是成年人中特殊群體(城市低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭6O周歲以上老年人)：每年人均中央財政補助5O元，省級財政補助80元，州級財政補助21元，縣級財政補助49元，個人不繳費。

⑵學生、少年兒童每人每年籌資標準為8O元。一是中小學、職業(yè)高中、中專、技校學生和少年兒童：每年人均中央財政補助20元，省級財政補助30元，州級財政補助6元，縣級財政補助14元，個人繳費1O元。二是中小學、職業(yè)高中、中專、技校學生和少年兒童中的低保對象或重度殘疾人員：每年人均中央財政補助25元，省財政補助35元，州級財政補助6元，縣級財政補助14元，個人不繳費。三是大學生：原享受公費醫(yī)療的由同級財政每年人均補助80元，個人不繳費；未享受公費醫(yī)療的由同級財政每年人均補助4O元，學校補助30元，個人繳費10元。

⒊籌資方式：鼓勵社會捐助和用人單位對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金給予捐助及對家屬參保繳費給予補助，補助資金可在稅前列支。

⑴城鎮(zhèn)居民按自然年度繳納參保金，中小學校、職業(yè)學校等在校學生按學年繳納參保金，由學校代扣代繳（注：*年5月10日—9月30日一次性收繳*年下半年參保金，參保居民自*年7月1日起享受相關醫(yī)保待遇，保險年度至*年12月31日止）。

⑵成年人中的特殊群體居民（即：城市低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭6O周歲以上老年人），個人不繳費全部由政府承擔。

⑶縣級政府補助資金納入縣級財政預算，統(tǒng)一匯繳到縣財政居民醫(yī)?；饘簟?/p>

⑷按縣全年籌集資金總額的5％提取風險儲備金，匯繳到州級風險儲備金，用于基金因超常風險因素發(fā)生超支的彌補，待規(guī)模達到500萬元后不再提取。

㈣參保登記

⒈參保人員辦理參保手續(xù)時需提供戶口簿、身份證、低保證、殘疾證等相關證明資料。公安、民政、殘聯等相關部門負責提供上述人員的證明資料并協助醫(yī)療保險經辦機構做好身份認定工作。

⒉已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條件的，可轉入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，但參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費年限不得作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費年限。

⒊已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，應按規(guī)定辦理下一年度的續(xù)保手續(xù)，并繳納醫(yī)療保險費，逾期未辦理者不得享受下一年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關補助。不按年度辦理續(xù)保手續(xù)，中斷繳費者，須按籌資標準補繳中斷期間的醫(yī)療保險費，繳費后方可辦理續(xù)保手續(xù)，并不得享受中斷期間的醫(yī)療待遇和醫(yī)療保險費補助。

⒋參保人員出生日期以戶口登記為準。參保人員由于年齡、低保、殘疾等情況的變更，當年不再變更，下年度繳費按變更后的執(zhí)行。

⒌參保人員在參保年度內發(fā)生下列情況時，可終止醫(yī)療保險關系：

⑴參保人員戶籍從本行政區(qū)域內遷移出去的，當年已繳納醫(yī)療保險費的可繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇，期滿后終止醫(yī)療保險關系。

⑵參保人員死亡的，由其家屬或委托人持居民死亡證明及其本人的醫(yī)療保險卡到醫(yī)療保險經辦機構辦理注銷手續(xù)；醫(yī)療費用尚未結算完結的，應及時辦理醫(yī)療費用的結算手續(xù)，再辦理注銷手續(xù)。

⑶被國家機關、事業(yè)單位、企業(yè)和其他用人單位招收錄用，轉入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，終止其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險關系。

⑷參保人員被判刑或正在收監(jiān)執(zhí)行的，醫(yī)療保險關系自行中止。

⒍在建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基礎上，可以同時建立城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險，具體辦法另行制定。

㈤保險待遇

⒈參保人員自繳費生效的次月起開始享受居民醫(yī)保待遇。

⒉參保人員不按時足額繳費或中斷繳費的，不得享受居民醫(yī)保待遇。

⒊居民醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶?城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目及服務設施標準的規(guī)定執(zhí)行。

⒋對連續(xù)參保繳費達到一定年限的城鎮(zhèn)居民，可適當降低個人自付比例。參保人員患大病需長期門診治療的，可通過建立城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險、實行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌等辦法解決（具體辦法由州勞動保障部門根據基金運行情況制定）。

⒌參保人員住院，對起付標準以上最高支付限額以下符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和個人按比例負擔。

⑴城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院起付標準，按州內一級、二級、三級定點醫(yī)療機構及州外定點醫(yī)療機構四個檔次，分別設定2O0元、3OO元、500元、6O0元。對成年人中特殊群體(城市低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人)、屬城市低保對象或重度殘疾的學生、少年兒童起付標準減半。

⑵最高支付限額每人每年16000元。

⑶個人自付比例：

*

住院起付標準、最高支付限額、基金支付比例，由州勞動保障行政部門根據全州經濟社會發(fā)展水平和基金運行情況作適當調整。

⒍城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付的范圍：

⑴不到定點醫(yī)療機構就醫(yī)(急診除外)、未經批準轉院及其它不符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的就醫(yī)行為。

⑵自傷自殘、違法犯罪、打架斗毆、酗酒、吸毒等發(fā)生的醫(yī)療費。

⑶施行美容及整容整形，保健，安裝假肢、義齒、義眼等醫(yī)療行為。

⑷掛號費、病歷工本費、住院護工費、救護車費、院外會診費、出診費和差旅費、氣功費、減肥費、戒煙費、戒毒治療費、性病(艾滋病除外)治療費等。

⑸交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費用。

⑹醫(yī)療事故所發(fā)生的醫(yī)療費用。

⑺生育和實施計劃生育手術所發(fā)生的醫(yī)療費。

⑻不孕不育醫(yī)療費。

⑼法醫(yī)鑒定、勞動能力鑒定、傷殘鑒定費用。

⑽在境外(含港澳臺地區(qū))發(fā)生的醫(yī)藥費用。

⑾屬其他保險和其他賠付責任范圍內支付的醫(yī)療費。

⑿其他按規(guī)定不予支付的費用。

⒎城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍以外的醫(yī)療費用，可通過城市醫(yī)療救助、建立補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險等方式解決。

㈥醫(yī)療服務管理

⒈參保人員憑中華人民共和國社會保障卡就醫(yī)。

⒉加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設，方便城鎮(zhèn)居民就醫(yī)，切實降低醫(yī)療費用，實現小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)，逐步建立社區(qū)首診制和雙向轉診制。參保人員應在醫(yī)保經辦機構確定的首診醫(yī)院中就近選定1個醫(yī)院就醫(yī)。

⒊將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構納入醫(yī)療保險定點范圍，并通過降低起付線、降低個人自負比例，積極引導參保人員有效利用社區(qū)衛(wèi)生服務資源。

⒋衛(wèi)生部門要切實加快社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設。

⒌實行逐級轉診、轉院和雙向轉診、轉院制度，合理控制轉外就醫(yī)。參保人員原則上在本地就醫(yī)，確需轉診、轉院的，需持定點醫(yī)療機構的轉診、轉院病情證明到屬地醫(yī)保經辦機構審批后方可轉診、轉院。從下級定點醫(yī)療機構轉上級定點醫(yī)療機構的，須補足起付標準差額部分；從上級定點醫(yī)療機構轉下級定點醫(yī)療機構或平級轉院的，個人不再承擔起付費。參保人員因急診需在外地就醫(yī)的，應在住院后3日內向參保地醫(yī)療保險經辦機構申請，經批準并備案后，方能報銷住院醫(yī)療費用。轉外、異地就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，待醫(yī)療終結后，持社會保障卡和有效單據(醫(yī)療費收據、病情證明、住院清單等)在30日內到參保地醫(yī)保經辦機構報銷醫(yī)療費用。不在規(guī)定時限內報銷醫(yī)療費用(特殊情況除外)的，所發(fā)生的醫(yī)療費用由個人自負。

⒍參保人員在我縣定點醫(yī)療機構住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，屬城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金交付部分，由定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經辦機構結算。屬城鎮(zhèn)居民個人自付部分由個人與定點醫(yī)療機構結算。

⒎醫(yī)療保險經辦機構和定點醫(yī)療機構、定點零售藥店通過訂立和履行定點服務協議，明確雙方的權利和義務。醫(yī)療保險經辦機構要規(guī)范對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的監(jiān)督和管理。對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的管理及考核，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關規(guī)定執(zhí)行。

㈦基金監(jiān)督

⒈城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行州級統(tǒng)籌，收支兩條線管理。建立年度預算管理制度和對各縣市基金使用考核制度。

⒉加強醫(yī)療保險基金的監(jiān)督和管理，保證基金安全。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金嚴格按照社會保險基金管理的有關規(guī)定，納入社會保險基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬，獨立核算，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占和挪用。

㈧法律責任

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督，按照《*社會保險基金監(jiān)督條例》、《*社會保險基金監(jiān)督條例實施細則》及州、縣社會保障監(jiān)督委員會和有關部門的規(guī)定執(zhí)行。

⒈參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的，醫(yī)療保險經辦機構不予支付醫(yī)療費用，對已支付的費用予以追回，取消當事人的參保資格，并按照相關法規(guī)予以處罰。

⒉勞動和社會保障部門及其所屬的醫(yī)療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

⒊參保人員對醫(yī)療保險經辦機構作出的醫(yī)療保險待遇決定不服的，可依據有關法律、法規(guī)的規(guī)定，向同級人民政府或上級勞動和社會保障行政部門申請行政復議，也可依法提起行政訴訟。

五、其他工作要求

⒈各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作列入重要日程，制定規(guī)劃，統(tǒng)一部署，明確目標，落實責任。要建立相應的領導機構（領導機構成立文件于*年5月15日—9月30日以前報縣勞動保障局），搞好組織協調，認真解決工作中的各種困難和問題，確保各項工作落到實處。要積極與勞動保障等相關部門配合，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

⒉縣勞動保障部門負責全縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的組織實施，負責制定全縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的具體實施意見及相關管理制度；負責審定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店；負責審定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預決算。醫(yī)療保險經辦機構負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保登記、費用征收、待遇審核支付、醫(yī)療服務管理、信息系統(tǒng)建設等各項工作的組織實施。編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預決算；負責對屬地定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的考核。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社區(qū)勞動保障工作平臺負責參保登記、信息收集整理、政策咨詢、服務管理等基礎工作。

⒊財政部門負責將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助資金列入預算并按時足額撥入基金專戶，并加強基金的監(jiān)督與管理。

⒋民政部門負責協助社區(qū)居民參保組織實施工作，對自付醫(yī)療費用過高的特殊困難人群開展醫(yī)療救助。

⒌教育部門負責督促、組織學生按規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

⒍衛(wèi)生部門要深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務體系，強化醫(yī)療服務管理，促進醫(yī)療機構提供質優(yōu)、價廉、便捷、規(guī)范的服務。

⒎發(fā)改委、公安、稅務、銀行、藥監(jiān)、殘聯、編委等相關部門要認真履行各自職責，積極配合勞動保障部門做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關工作。

⒏縣人民政府將加強醫(yī)療保險經辦能力建設，提高醫(yī)療保險管理水平。具體解決醫(yī)療保險經辦機構的人員編制、工作經費、專業(yè)培訓、信息化建設等問題。

⑴縣編辦要根據醫(yī)保經辦機構的工作需要，給予報請上級增加人員編制。

⑵縣財政要將縣級啟動資金、網絡升級改造資金、辦公場地建設費、設備購置費等列入預算安排。要對信息化建設給予資金支持。

⑶積極保障醫(yī)保經辦機構開展正常工作，建立長效業(yè)務經費保障機制，每年按每參保1人不低于8元的標準預算核撥專項征收工作經費和業(yè)務管理費用，費用按上級部暑由州財政和縣財政各承擔4元。

⑷因重大疫情、災情、集體食物中毒發(fā)生的醫(yī)療費由當地政府統(tǒng)一安排解決。,

⑸本方案由縣勞動和社會保障局負責解釋。

⑹本方案自*年5月15日起施行。

⑺本方案未盡事宜請參見《*城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》和《*城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法實施細則》。