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為進(jìn)一步推進(jìn)我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度建設(shè)，充分發(fā)揮新農(nóng)合制度互助共濟(jì)的作用及鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù)的功能，擴(kuò)大受益面，引導(dǎo)參合農(nóng)民有病早治，減輕參合農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，特制訂我縣新農(nóng)合門診統(tǒng)籌實(shí)施方案。

一、基本原則

1、保障門診基本醫(yī)療，滿足參合農(nóng)民常見病、多發(fā)病的診治需求。

2、以鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診服務(wù)為主體，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)。

3、門診統(tǒng)籌與門診大病（慢性?。┩酵七M(jìn)，擴(kuò)大門診受益面。

4、對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“總額預(yù)算，分期支付，績效考核”的方式，對病人實(shí)行“按比例補(bǔ)償封頂?shù)姆绞?，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，保證新農(nóng)合基金安全、有效。

5、門診統(tǒng)籌以鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）為單位實(shí)行“基金包干、超支不補(bǔ)，結(jié)余轉(zhuǎn)下年使用”。鄉(xiāng)、村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)，參合農(nóng)民不承擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)。

6、縣農(nóng)醫(yī)局負(fù)責(zé)全縣門診統(tǒng)籌的監(jiān)督和指導(dǎo)，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農(nóng)醫(yī)所負(fù)責(zé)日常的監(jiān)管工作。

二、資金來源，用途及管理

1、新農(nóng)合基金提取風(fēng)險(xiǎn)金后的16%以內(nèi)用于門診統(tǒng)籌基金。

2、門診統(tǒng)籌基金只限用于參合農(nóng)民在戶籍所在地的鄉(xiāng)、村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用的補(bǔ)償。

3、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農(nóng)醫(yī)所建立門診統(tǒng)籌補(bǔ)償臺帳，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門診統(tǒng)籌專帳，由縣農(nóng)醫(yī)局統(tǒng)一管理。

三、門診統(tǒng)籌的補(bǔ)償程序

1、參合農(nóng)民須持《新農(nóng)合證》、身份證（戶口本）等有效證件在戶籍所在地鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參合農(nóng)民的身份核定。

2、鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為就診病人直接墊付規(guī)定補(bǔ)償資金，獲得補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民在就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《門診統(tǒng)籌補(bǔ)償明細(xì)表》和收費(fèi)發(fā)票上簽名（或手印），并記錄住址和聯(lián)系電話號碼。

四、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償款的回付程序

1、鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于當(dāng)月15日前將上月補(bǔ)償資料向鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農(nóng)醫(yī)所申請回付墊付的門診統(tǒng)籌補(bǔ)償款時(shí)，須同時(shí)提供“門診統(tǒng)籌補(bǔ)償明細(xì)表”、“門診補(bǔ)償結(jié)算單（報(bào)帳聯(lián)）”和“復(fù)式處方（報(bào)帳聯(lián)）”等材料。

2、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農(nóng)醫(yī)所負(fù)責(zé)轄區(qū)由門診統(tǒng)籌補(bǔ)償資料的審核、歸檔和保管，縣農(nóng)醫(yī)局按月抽查鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農(nóng)醫(yī)所門診統(tǒng)籌補(bǔ)償材料，并審核撥付補(bǔ)償資金。

3、實(shí)行了鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場），由鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院統(tǒng)一向鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農(nóng)醫(yī)所申請回付墊付的門診統(tǒng)籌補(bǔ)償款。

五、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償比例與封頂線

1、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償不設(shè)起付線；參合農(nóng)民在鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院的單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例為25%；在村衛(wèi)生所的單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例為30%，參合農(nóng)民普通門診補(bǔ)償封頂線為每人每年100元。

鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院參合農(nóng)民單次門診費(fèi)用最高限額40元，村衛(wèi)生所參合農(nóng)民單次門診費(fèi)用最高限額30元。單次門診費(fèi)用低于最高限額的按實(shí)際金額計(jì)算補(bǔ)償，單次門診費(fèi)用高于最高限額時(shí)，超出限額部分由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

2、門診大?。圆。┑难a(bǔ)償按《余干縣新型農(nóng)村合用醫(yī)療實(shí)施方案（暫行）》的規(guī)定執(zhí)行。

六、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍

1、用藥范圍按《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》（*衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)字[20*]21號）執(zhí)行。

2、除掛號費(fèi)外的門診醫(yī)療費(fèi)用，參合農(nóng)民在非戶籍所在地醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用和零售藥品費(fèi)用不得在門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。

七、門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理

1、大力推進(jìn)村衛(wèi)生所規(guī)范化管理，醫(yī)務(wù)人員必須持有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，積極籌備門診電腦收費(fèi)管理系統(tǒng)。

2、縣新農(nóng)醫(yī)局門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公告，明確相關(guān)要求。鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農(nóng)醫(yī)所要及時(shí)組織傳達(dá)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿遞交書面申請，縣農(nóng)醫(yī)局考核評估并確定頒發(fā)“余干縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”證牌。

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)村）醫(yī)生資格的管理。鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院對本院執(zhí)業(yè)醫(yī)生、所轄村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行年度資格考核，縣衛(wèi)生局審批，并予以微機(jī)“電子注冊”。

4、縣農(nóng)醫(yī)局與定點(diǎn)鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院簽訂門診服務(wù)協(xié)議，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農(nóng)醫(yī)所與定點(diǎn)村衛(wèi)生所（鄉(xiāng)村醫(yī)生）簽訂門診服務(wù)協(xié)議。進(jìn)行流動(dòng)管理，一年一審一定。原則上一村定點(diǎn)一所，實(shí)行鄉(xiāng)村一體化和村衛(wèi)生所建設(shè)達(dá)標(biāo)者優(yōu)先。

八、門診統(tǒng)籌的監(jiān)督管理

1、統(tǒng)一藥品價(jià)格。縣衛(wèi)生行政主管部門及藥品監(jiān)督管理部門要積極創(chuàng)造條件，實(shí)行鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院與村衛(wèi)生所藥品統(tǒng)一招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送，統(tǒng)一藥品價(jià)格。

2、公開服務(wù)信息。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償范圍、常用藥品價(jià)格和農(nóng)民獲得門診統(tǒng)籌補(bǔ)償情況進(jìn)行公示。

3、嚴(yán)格監(jiān)督檢查?？h農(nóng)醫(yī)局、縣衛(wèi)生局、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（場）農(nóng)醫(yī)所對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥、收費(fèi)、服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量等進(jìn)行檢查。

4、大力推廣信息化管理。鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院要盡快建立醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，并與新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，將參合農(nóng)民的基本信息置入該系統(tǒng)。

5、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院使用目錄外藥品不得超過門診藥品總費(fèi)用的5%，村衛(wèi)生所不得使用目錄外藥品。

6、積極推行村衛(wèi)生所一體化管理。

九、獎(jiǎng)懲

1、縣新農(nóng)合管委會對在門診統(tǒng)籌工作中，認(rèn)真履行職責(zé)，積極工作并取得顯著成績的單位和個(gè)人給予表彰。

2、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一者，按規(guī)定給予處罰。

⑴在補(bǔ)償工作中，因失職造成新農(nóng)合基金損失的；

⑵弄虛作假、徇私舞弊，套取門診統(tǒng)籌基金的；

⑶在監(jiān)督、調(diào)查、走訪、核實(shí)過程中，敷衍塞責(zé)，造成新農(nóng)合基金損失的；

⑷其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定的。

3、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情形之一者，所發(fā)生的補(bǔ)償資金自行負(fù)擔(dān)，并按相關(guān)規(guī)定給予處罰。

⑴未核對參合農(nóng)民身份、不驗(yàn)證、不登記或?yàn)槊懊驮\者提供方便，將未參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)列入?yún)⒑限r(nóng)民進(jìn)行補(bǔ)償?shù)模?/p>

⑵不遵循診療規(guī)范和常規(guī)、不遵循技術(shù)操作規(guī)程：如重復(fù)用藥、不科學(xué)配伍用藥、用藥不對癥、用藥過度、重復(fù)檢查和濫檢查的；

⑶串換藥品、串換診療項(xiàng)目和分解大處方，進(jìn)行分次補(bǔ)償?shù)模?/p>

⑷門診費(fèi)用超過標(biāo)準(zhǔn)的；

⑸采取分解處方、虛開處方（冒名簽字）、假發(fā)票等辦法套取門診統(tǒng)籌資金的嚴(yán)重違規(guī)違紀(jì)行為的；

⑹將藥品進(jìn)行倒賣的；

⑺不執(zhí)行國家物價(jià)政策和新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、升級收費(fèi)、自定項(xiàng)目收費(fèi)等情形的；

⑻為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供方便，代報(bào)騙取新農(nóng)合基金的；

⑼仿造補(bǔ)償資料套取門診統(tǒng)籌基金的；

⑽門診統(tǒng)籌可使用基金使用完后，拒絕對參合患者進(jìn)行門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)模?/p>

⑾其它違反新農(nóng)合有關(guān)管理規(guī)定的。