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隨著社會和經(jīng)濟的發(fā)展，城市化和老齡化進程的加快，以及人們生活方式的改變，慢性非傳染性疾病（以下簡稱“慢性病”）已經(jīng)成為威脅人群生命健康的重要的公共衛(wèi)生問題，腦卒中、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤等發(fā)病呈上升趨勢，并成為致死、致殘的主要原因。慢性病監(jiān)測是持續(xù)、系統(tǒng)地收集、分析主要慢性病相關(guān)資料，了解人群慢性病的發(fā)病趨勢、流行特點以及影響因素。對制定我市慢性病防治規(guī)劃、干預(yù)措施，探討慢性病流行規(guī)律和病因、評價衛(wèi)生規(guī)劃以及為我市各級政府制定公共衛(wèi)生政策提供科學(xué)依據(jù)等方面都具有重要意義。

一、組織建設(shè)

1、成立監(jiān)測領(lǐng)導(dǎo)小組。由各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局和疾病預(yù)防控制中心、縣級以上醫(yī)院、婦保所（院）等單位的分管領(lǐng)導(dǎo)組成，縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)任組長。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局防?？瓶崎L任主任。

2、成立監(jiān)測業(yè)務(wù)指導(dǎo)小組。由各縣（市）疾病預(yù)防控制中心、婦保所（院）、醫(yī)院防?？?、慢病科等監(jiān)測業(yè)務(wù)人員組成，縣（市）疾病預(yù)防控制中心分管主任任組長，業(yè)務(wù)科長任副組長。

3、建立三級慢性病監(jiān)測報告網(wǎng)絡(luò)。由疾病預(yù)防控制中心、婦保所（院）、縣級以上醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道（居委）等相關(guān)業(yè)務(wù)人員、村會計組成。

二、職責(zé)分工

衛(wèi)生行政部門：慢性病監(jiān)測工作在衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，衛(wèi)生行政部門要組織部署項目實施方案，要協(xié)調(diào)公安、統(tǒng)計等相關(guān)部門配合做好項目實施，負責(zé)該項工作的協(xié)調(diào)、支持及人員經(jīng)費落實保障，并組織有關(guān)專家對項目進行督查、評估工作。

疾控中心：各級疾病預(yù)防控制中心是慢性病監(jiān)測工作的技術(shù)指導(dǎo)機構(gòu)。要設(shè)置專門崗位，負責(zé)慢性病監(jiān)測工作的組織實施、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)培訓(xùn)、質(zhì)量控制和日常管理。

市疾控中心的具體任務(wù)為：

1.制定、修訂*市慢性病監(jiān)測工作規(guī)范、質(zhì)控方案、評價方案、漏報調(diào)查方案等。制定慢性病監(jiān)測質(zhì)量控制計劃，組織定期質(zhì)控檢查和漏報調(diào)查；

2.根據(jù)各級各類機構(gòu)慢性病監(jiān)測工作人員的技術(shù)需求，制定培訓(xùn)計劃，并組織培訓(xùn)；

3.負責(zé)日常技術(shù)指導(dǎo)，赴現(xiàn)場督導(dǎo)，了解檢查慢性病監(jiān)測工作開展情況，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問題；

4.收集、匯總、審核各地數(shù)據(jù)庫，將數(shù)據(jù)庫資料上報省疾病預(yù)防控制中心。撰寫年度分析報告及相關(guān)動態(tài)分析報告，報市衛(wèi)生行政部門，并反饋有關(guān)基層單位；

5、協(xié)助市衛(wèi)生局組織的項目實施情況督導(dǎo)和評估工作。

縣（市）疾控中心具體任務(wù)：

1.組織和指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)開展慢性病病例登記和報告；

2.負責(zé)收集轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的慢性病例報告，負責(zé)審核、整理、錄入、轉(zhuǎn)卡、分析，并按本規(guī)范統(tǒng)計要求按時編制各類統(tǒng)計報表上報，并反饋有關(guān)基層單位；

3.按照有關(guān)規(guī)定，對各種慢性病病例原始資料、統(tǒng)計資料等相關(guān)資料進行管理和保存；

4.對轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例報告工作進行督導(dǎo)、質(zhì)控和考核。定期與公安、統(tǒng)計等管理部門核對相關(guān)資料，組織實施漏報調(diào)查；

5.對臨床、防保等各類人員進行技術(shù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；

6.負責(zé)每年到公安和/或統(tǒng)計部門獲取出生人數(shù)和統(tǒng)計報表，向婦幼部門獲取出生人數(shù)。

醫(yī)療機構(gòu)：各級各類醫(yī)療機構(gòu)是慢性病病例報告和統(tǒng)計工作的業(yè)務(wù)執(zhí)行單位，要建立健全慢性病監(jiān)測報告管理制度，明確相關(guān)科室職責(zé)，指定專人負責(zé)全院的慢性病病例的收集、整理、核查、蓋章、網(wǎng)絡(luò)直報等工作，并進行臺賬登記，建立慢性病病例登記冊。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、村衛(wèi)生室、個體醫(yī)具體任務(wù)：

1、收集院內(nèi)慢性病病例的個案信息，填報《發(fā)病報告卡》，進行網(wǎng)絡(luò)直報；

2、對轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例個案進行核實，對填報不全的《發(fā)病報告卡》，入戶調(diào)查；

3、收集轄區(qū)內(nèi)《發(fā)病報告卡》，每月定期上報縣（市）疾病預(yù)防控制中心；

4、定期匯總慢性病病例資料；

5、做好原始《發(fā)病報告卡》的保存與管理。

縣級以上醫(yī)療機構(gòu)具體任務(wù)：

1、收集本院慢性病病例個案信息，如實填報《發(fā)病報告卡》；

2、負責(zé)本院的醫(yī)生填寫《發(fā)病報告卡》的收集、審核、蓋章、登記、上報、網(wǎng)絡(luò)直報；

3、有計劃地對院內(nèi)相關(guān)人員進行培訓(xùn)；

4、做好原始《發(fā)病報告卡》存根和慢性病病例登記冊的保存與管理；

5、應(yīng)遵照本規(guī)范建立健全醫(yī)院慢性病病例登記報告管理制度，定期開展自查。

三、工作內(nèi)容

對監(jiān)測區(qū)的常住人口進行慢性病監(jiān)測，并在監(jiān)測區(qū)開展居民漏報調(diào)查和醫(yī)院漏報調(diào)查。

四、責(zé)任報告人

監(jiān)測區(qū)內(nèi)縣級以上醫(yī)療保健機構(gòu)和監(jiān)測點內(nèi)的各級各類醫(yī)療保健機構(gòu)、個體醫(yī)等為責(zé)任報告人，按照衛(wèi)生行政部門的要求內(nèi)容進行報告。

五、報告對象

新診斷病人報告各級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)的冠心病急性發(fā)作、腦卒中發(fā)作病例、確診新發(fā)糖尿病病例、確診新發(fā)惡性腫瘤（包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤）病例。

以往診斷病人報告在其他醫(yī)院已經(jīng)確診，并且確診時間在本規(guī)范實施時間*年1月1日以后的（*，*，*三個監(jiān)測區(qū)以往診斷病人報告在其他醫(yī)院已經(jīng)確診，并且確診時間在*年1月1日以后的），但在本院為初次就診的上述4種慢性病病例。

漏報調(diào)查發(fā)現(xiàn)的漏報病例報告醫(yī)院漏報調(diào)查發(fā)現(xiàn)的漏報病例應(yīng)及時填寫發(fā)病報告卡補報。通過慢性病現(xiàn)患調(diào)查或當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生部門在普查、篩查、健康檢查時發(fā)現(xiàn)可疑病例，應(yīng)勸其及時去醫(yī)療機構(gòu)診治。

六、報告程序

各級醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)冠心病急性發(fā)作、腦卒中發(fā)作病例、確診新發(fā)糖尿病病例、確診新發(fā)惡性腫瘤（包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤）4種需報病的病例，均應(yīng)填寫相應(yīng)的發(fā)病報告卡，在24小時內(nèi)由醫(yī)療機構(gòu)防保人員收集報告卡，審核合格后，分別登記到《糖尿病發(fā)病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒中發(fā)病登記冊》和《腫瘤發(fā)病登記冊》（上述各登記冊可以電子格式直接登記在電腦上，下同）。并定期向所在地的縣（市）疾病預(yù)防控制中心報出卡片。監(jiān)測區(qū)內(nèi)的個體醫(yī)、村衛(wèi)生室等發(fā)現(xiàn)上述需要報卡的病例，應(yīng)向所轄的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（衛(wèi)生服務(wù)中心）報告，由街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（衛(wèi)生服務(wù)中心）負責(zé)該項工作的人員核對發(fā)病報告登記，如為未報病例應(yīng)面訪核實后填寫報告卡，分別登記到上述相關(guān)登記冊，并定期向所在地的縣（市）疾病預(yù)防控制中心報出卡片?？h（市）疾病預(yù)防控制中心收到上報的慢性病發(fā)病報告卡后，按戶籍地址將卡片進行整理后分發(fā)給各監(jiān)測鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道，各監(jiān)測鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道防保醫(yī)生核實戶籍與卡片內(nèi)容后登記入相關(guān)登記冊，并將卡片反饋縣（市）疾病預(yù)防控制中心?？h（市）疾病預(yù)防控制中心對卡片進行審核、剔重后，將卡片內(nèi)容錄入計算機，向*市疾病預(yù)防控制中心報出月報表、發(fā)病個案數(shù)據(jù)庫，同時向同級衛(wèi)生行政部門上報相關(guān)報表與簡報。對屬于本省其他監(jiān)測區(qū)定期寄至相應(yīng)監(jiān)測區(qū)所轄縣（市）疾病預(yù)防控制中心的病例卡片，各縣（市）疾病預(yù)防控制中心根據(jù)戶籍地址，分發(fā)給監(jiān)測鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道，經(jīng)監(jiān)測鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道防保醫(yī)生核實戶籍、卡片內(nèi)容后登記到相關(guān)登記冊，并將卡片數(shù)據(jù)庫反饋所轄縣（市）疾病預(yù)防控制中心。

死亡補報病例：各縣（市）疾病預(yù)防控制中心負責(zé)慢性病發(fā)病報告的專業(yè)人員應(yīng)定期與死因系統(tǒng)核對，發(fā)現(xiàn)存在上述四種慢性病的死亡病例應(yīng)按要求登記到《浙江省監(jiān)測區(qū)死亡核對發(fā)病情況登記表》，按鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道分類整理后反饋基層。各級醫(yī)院防保人員在收集、審核《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》和疾病預(yù)防控制中心反饋表時，發(fā)現(xiàn)因上述4種慢性病導(dǎo)致死亡的病例時應(yīng)及時核對《糖尿病發(fā)病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒中發(fā)病登記冊》和《腫瘤發(fā)病登記冊》，發(fā)現(xiàn)未報病例應(yīng)及時與主管的臨床醫(yī)師聯(lián)系，若為需要報告的慢性病病例則補填慢性病發(fā)病卡和上述相關(guān)登記冊，同時向縣（市）疾病預(yù)防控制中心報出卡片。鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道防保醫(yī)師在調(diào)查死亡原因過程中，如發(fā)現(xiàn)不一定是上述四類慢性病直接導(dǎo)致死亡的病例，應(yīng)及時核實，若為需要報告的病例應(yīng)及時補填慢病發(fā)病卡和上述相關(guān)登記冊，同時向縣（市）疾病預(yù)防控制中心報出卡片。

醫(yī)院漏報病例由醫(yī)院防保人員補填發(fā)病報告卡；居民漏報病例由所轄地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員補填發(fā)病報告卡。補卡后補登記到相應(yīng)的《糖尿病發(fā)病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒防保中發(fā)病登記冊》和《腫瘤登記冊》后，并向所在地的縣（市）疾病預(yù)防控制中心報出卡片。

病例隨訪：監(jiān)測鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保人員對本監(jiān)測區(qū)內(nèi)糖尿病病人、冠心病/腦卒中急性事件患者與腫瘤患者每年至少進行1次隨訪，各縣（市）疾病預(yù)防控制中心應(yīng)每年年底組織人員對隨訪情況進行調(diào)查。要求監(jiān)測鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保人員將隨訪情況登記到《糖尿病發(fā)病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒中發(fā)病登記冊》和《腫瘤發(fā)病登記冊》，如病人死亡應(yīng)在原發(fā)卡片上記錄死亡日期與死亡原因，并于次年1月20日前將隨訪結(jié)果上報所在縣(市)疾病預(yù)防控制中心?？h(市)疾病預(yù)防控制中心審核、匯總后，將隨訪結(jié)果錄入慢性病發(fā)病數(shù)據(jù)庫，并在每年1月30日前將上年度的《慢性病發(fā)病隨訪結(jié)果匯總表》及追蹤隨訪結(jié)果分析報告上報同級衛(wèi)生行政部門和*市疾病預(yù)防控制中心，并向各鄉(xiāng)鎮(zhèn)監(jiān)測點反饋。

七、發(fā)病報告有關(guān)注意要點

1、急性心肌梗死、腦卒中

發(fā)病統(tǒng)計：急性心肌梗死及腦卒中發(fā)病期限均定為急性發(fā)病后28天，28天內(nèi)如有新發(fā)展或第2次急性發(fā)作均不作登記；如28天后有新發(fā)展或急性發(fā)作則按另一病例報告1次（急性心肌梗死發(fā)病28天后無新的發(fā)作即算作慢性冠心病。腦卒中急性發(fā)作28天后無新的發(fā)作，但留有后遺癥者均算作慢性腦血管?。?。

死亡統(tǒng)計：急性心肌梗死死亡發(fā)生在急性發(fā)病28天以內(nèi)的為急性心肌梗死死亡，在發(fā)病28天以后的（如無再次急性發(fā)作），不作為急性心肌梗死死亡而列為冠心病死亡。腦卒中死亡發(fā)生在發(fā)病28天以內(nèi)的為腦卒中死亡，在發(fā)病28天以后死亡的（如無再次急性發(fā)作）不列為腦卒中死亡，而列為慢性腦血管病死亡。如死亡與冠心病或腦血管病不相關(guān)則均按其它主要死亡原因統(tǒng)計。

2、惡性腫瘤

填報對象：經(jīng)病理組織學(xué)、細胞學(xué)檢查、手術(shù)及其它專門檢查診斷，或臨床診斷（排除其它疾?。┐_診的；對原發(fā)惡性腫瘤漏報的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病例；對原發(fā)惡性腫瘤漏報的死亡病例。

填報時，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病例應(yīng)注明原發(fā)部位及首次診斷日期；對同一患者先后出現(xiàn)的原發(fā)惡性腫瘤，應(yīng)分別填報。報告病種主要是原發(fā)的，如找不到原發(fā)病灶則按繼發(fā)的報，以后找到原發(fā)的病灶再補報或更正；對于原發(fā)病灶已切除，繼發(fā)的不用報；對于同時有原發(fā)病灶和繼發(fā)病灶的，只需報原發(fā)部位。

八、報告時限

月報:各級醫(yī)院防保人員收集《糖尿病發(fā)病報告卡》、《冠心病急性事件、腦卒中發(fā)病報告卡》和《腫瘤發(fā)病報告卡》，每月1次向所在地的縣（市）疾病預(yù)防控制中心上報，報告時限為次月5日前；縣（市）疾病預(yù)防控制中心由專業(yè)人員審核上報卡片，每月錄入計算機，數(shù)據(jù)清理后，并在次月10日前采用電子郵件和郵寄雙軌制方式，向*市疾病預(yù)防控制中心報告月報表和監(jiān)測質(zhì)量反饋表。

年報:縣（市）疾病預(yù)防控制中心將經(jīng)過核對、訂正后的準確數(shù)據(jù)按病種分鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、分月、分年齡性別、分職業(yè)進行統(tǒng)計匯總，填寫統(tǒng)計報表，于次年1月20日前，采用郵寄和電子郵件雙軌制向省、市疾病預(yù)防控制中心報出報表和計算機數(shù)據(jù)庫，同時向同級衛(wèi)行政部門報告相關(guān)報表與簡報，并將結(jié)果反饋給鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）衛(wèi)生院。

九、制度保障

（一）加強人員培訓(xùn)

從事慢性病發(fā)病報告工作的人員要具備一定的基礎(chǔ)知識，必須經(jīng)過培訓(xùn)。各級疾病預(yù)防控制中心每年定期組織對轄區(qū)內(nèi)從事慢性病監(jiān)測工作人員進行相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)，提高工作質(zhì)量，并進行考核。

（二）建立例會制度

市、縣（市）疾病預(yù)防控制中心定期召集轄區(qū)各醫(yī)療機構(gòu)進行慢性病病例報告收集和工作研討會；

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期召集轄區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生召開慢性病病例報告收集、填寫、審查會；縣（市）疾病預(yù)防控制中心輪流參加各鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道會議；各醫(yī)院定期召開慢性病病例報告討論會，提高《發(fā)病報告卡》完整率、準確率、及時率，在工作開展的第二年要求責(zé)任報告人報卡的完整率、準確率、及時率要求達到95%以上，醫(yī)院漏報率控制在5%以內(nèi)。

（三）加強管理與核查

各級醫(yī)療機構(gòu)與疾病預(yù)防控制中心要加強對主要慢性病發(fā)病報告工作的領(lǐng)導(dǎo)，要落實分管領(lǐng)導(dǎo)和管理科室，配備專兼職人員，保證必要的財物，并將此項工作納入綜合考核內(nèi)容。

（四）開展考核督導(dǎo)

市、縣（市）疾病預(yù)防控制中心每年2次對市、縣級醫(yī)院進行慢性病醫(yī)院漏報調(diào)查，從中發(fā)現(xiàn)漏報情況，按照《居民漏報調(diào)查方案》每3年1次對監(jiān)測點居民開展居民漏報調(diào)查，以校正慢性病發(fā)病報告率等；每年1次抽查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病監(jiān)測報告工作質(zhì)量；定期對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)進行技術(shù)指導(dǎo)。*市疾病預(yù)防控制中心對各縣（市）疾病預(yù)防控制中心的慢性病病例報告和統(tǒng)計工作依據(jù)質(zhì)量標(biāo)準等有關(guān)要求進行督導(dǎo)。市衛(wèi)生局將于每年適時組織項目實施情況的考核、評估，結(jié)果納入各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局綜合目標(biāo)考核內(nèi)容。

十、數(shù)據(jù)整理分析和信息

各縣（市）疾病預(yù)防控制中心負責(zé)監(jiān)測的工作人員，使用浙江省下發(fā)的監(jiān)測管理軟件將個案數(shù)據(jù)錄入計算機，并進行匯總分析，及時上報*市疾病預(yù)防控制中心?？h（市）疾病預(yù)防控制中心根據(jù)本縣（市）人群的出生率、粗發(fā)病率、標(biāo)化發(fā)病率、生存率等統(tǒng)計資料，完成分析報告，上報同級衛(wèi)生行政部門和*市疾病預(yù)防控制中心，同時反饋給各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）衛(wèi)生院。

數(shù)據(jù)庫管理方法：縣（市）疾病預(yù)防控制中心收集監(jiān)測區(qū)內(nèi)縣級以上醫(yī)療保健機構(gòu)和各級各類醫(yī)療保健機構(gòu)、個體診所就診的冠心病急性事件、腦卒中、糖尿病、腫瘤發(fā)病報告卡片，建立發(fā)病管理數(shù)據(jù)庫，根據(jù)建立的病例動態(tài)管理數(shù)據(jù)庫和死亡報告登記系統(tǒng)，對慢性病病例實行動態(tài)管理。

信息：市、各縣（市）疾病預(yù)防控制中心對監(jiān)測結(jié)果及分析報告等信息資料要嚴格管理制度，各相關(guān)參與監(jiān)測人員不得擅自對外披露監(jiān)測相關(guān)各種信息。因工作需要，確需對外的，應(yīng)經(jīng)市、縣（市）疾病預(yù)防控制中心嚴格審查信息的準確性，報同級衛(wèi)生行政部門批準或授權(quán)后，方可。