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醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)論文

醫(yī)保制度的倫理內(nèi)涵淺探，

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國家政治經(jīng)濟(jì)改革的必然成果，誠如xxx所說：“市場經(jīng)濟(jì)和社會(huì)保障是一對(duì)孿生體，不搞好社會(huì)保障，市場經(jīng)濟(jì)體制就建立不起來?！庇纱丝梢?，隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的深化，醫(yī)保改革也相應(yīng)具有責(zé)任感和緊迫感。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)涉及到兩個(gè)方面，一個(gè)是強(qiáng)制性的國家制度的制定，為什么要制定這個(gè)制度和怎樣推行這項(xiàng)制度，屬于制度倫理的范疇。再一個(gè)是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和參保人員之間關(guān)系，則帶有明顯的市場經(jīng)濟(jì)特征，屬于契約倫理。從目前的情況看，這兩個(gè)方面都存在著諸多理倫和實(shí)踐上的矛盾，因此提出來同大家一起來探討。

第一：制度倫理

社會(huì)保障是國際社會(huì)通行的制度，不論什么國家，什么制度性質(zhì)，都有一個(gè)社會(huì)保障的問題。我們國家也不例外，此前的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的產(chǎn)物，現(xiàn)在搞市場經(jīng)濟(jì)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)運(yùn)而生。

首先，從國家倫理來看，它是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的結(jié)果，同時(shí)也是為促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的穩(wěn)壓器。從制度確立來看，一方面反映了國家為進(jìn)一步促進(jìn)改革開放、發(fā)展經(jīng)濟(jì)而作出的努力，另一方面，也反映出經(jīng)濟(jì)增長的成果為全社會(huì)各階層共享的意愿。

其次，從個(gè)人倫理來看，醫(yī)保制度體現(xiàn)了對(duì)人的生命權(quán)的尊重，敬重生命、保障生命，乃是人之為人的最低限度的生存權(quán)利。1976年《公民權(quán)利和政治權(quán)利國際公約》規(guī)定：“在任何情況下不得剝奪一個(gè)人民自己的生存手段”。我國政府關(guān)于人權(quán)問題的白皮書《中國的人權(quán)狀況》也指出：“對(duì)于一個(gè)國家和民族來說，人權(quán)首先是人民的生存權(quán)。沒有生存權(quán)，其他一切人權(quán)均無從談起”。所以，醫(yī)保制度體現(xiàn)了一種最基本的也是至上的倫理原則，其意義是不可低估的，不可作庸俗化的理解的。

從上可見，無論是從制度制定者，還是從個(gè)人角度來看，醫(yī)保制度都體現(xiàn)出了社會(huì)道德倫理內(nèi)涵，特別是在具體實(shí)施中，它體現(xiàn)出了互助共濟(jì)，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的社會(huì)關(guān)系，參保人員特別是重病患者在這種關(guān)系中自然享受社會(huì)救助。所以，從制度上看，它表現(xiàn)出了對(duì)生命的關(guān)懷，從社會(huì)關(guān)系上看，體現(xiàn)了一方有難，八方支援的風(fēng)尚。

但是，在實(shí)踐的層面上，往往是很難實(shí)現(xiàn)這種普遍的倫理意義的。

首先，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不是無償?shù)墓哺＠?，不是“陽光普照”，單位不繳費(fèi)，個(gè)人不繳費(fèi)，就不能獲得參保主體資格，相應(yīng)地也就不能享受最基本的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。因此，這種醫(yī)保制度只青睞有支付能力的且愿意參保的企業(yè)和人群，而那些不愿參保的企業(yè)內(nèi)的職工或低收入繳不起費(fèi)用的人員，只能在“醫(yī)保局”的大門外望之興嘆。

這個(gè)矛盾和現(xiàn)狀反映了醫(yī)保制度倫理實(shí)現(xiàn)的有限性，也即其表現(xiàn)出的不公平。這個(gè)不公平除了上面提及的收入階層不公平外，還有城鄉(xiāng)不公平，地區(qū)不公平。2000年，世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)會(huì)員國衛(wèi)生系統(tǒng)的公平性進(jìn)行評(píng)估，中國排名第188位，倒數(shù)第4。這個(gè)排名給我們最強(qiáng)有力的啟示應(yīng)當(dāng)是：加大醫(yī)保改革力度，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度對(duì)社會(huì)全體人員的惠利。

任務(wù)艱巨，時(shí)間迫切。副部長xxx說：“不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，不僅僅是量的擴(kuò)大，而且也是質(zhì)的提升；不僅僅是實(shí)現(xiàn)大數(shù)法則的內(nèi)在要求，也是體現(xiàn)制度的公平性、包容性的內(nèi)在要求，不僅僅是擴(kuò)大基金支撐能力的業(yè)務(wù)需要，也是堅(jiān)持以人為本，促進(jìn)改革發(fā)展和維護(hù)穩(wěn)定大局的客觀要求”。這段講話不僅說明了醫(yī)保改革的業(yè)務(wù)要求，而且也指出了醫(yī)保改革要實(shí)現(xiàn)的制度的倫理目標(biāo)。

第二：契約倫理

契約，并不是一個(gè)新的概念。契約制度早在我國先秦時(shí)代已有，政治活動(dòng)中，各諸侯國訂立的盟約，就是一種政治契約。商業(yè)活動(dòng)中，各種地契，借貸契，賣身契等均是由于歷代封建統(tǒng)治者奉行重農(nóng)抑商政策，因此契約對(duì)社會(huì)生活的影響的范圍很小，沒有得到進(jìn)一步發(fā)展。

在今天，隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)制度的確立和發(fā)展，契約的作用也逐漸發(fā)揮出來，經(jīng)濟(jì)生活逐步契約化，并引起社會(huì)生活諸多領(lǐng)域的契約化。市場經(jīng)濟(jì)就是一種契約經(jīng)濟(jì)。契約中蘊(yùn)含著豐富的倫理內(nèi)涵。

就醫(yī)保法則所界定的參保人員的權(quán)利和義務(wù)來看，其實(shí)際內(nèi)容也即是醫(yī)保機(jī)構(gòu)和參保人之間的一種契約關(guān)系。從理倫層面上講，它是一組承諾，是就醫(yī)療活動(dòng)中繳費(fèi)與享受，權(quán)利與義務(wù)的雙方的一種約定。契約一旦形成，雙方就應(yīng)履行契約所包含的法的規(guī)定性，這種信守就是契約的倫理精神。

但是，從實(shí)際情況來看，醫(yī)保在諸多方面沒能體現(xiàn)這種倫理，并因此成為制約醫(yī)保改革的路障。舉一個(gè)例子說明一下。

契約雙方的合作關(guān)系決定契約者必須遵守雙方共同的約定，也即欲使契約生效，雙方必須協(xié)作。但我們?cè)卺t(yī)保實(shí)踐中，看到了許多不合作行為。，

例如醫(yī)務(wù)人員在為病人開方治療中，開出大量非國家醫(yī)保藥品目錄之外藥品，增加參保人員的負(fù)擔(dān)（醫(yī)藥費(fèi)）損害參保人員利益，敗壞了醫(yī)保聲譽(yù)，嚴(yán)重影響了參保職工與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的關(guān)系。

又如醫(yī)務(wù)人員（定點(diǎn)藥店）與參保人員“合作”，改頭換面以藥換生活用品，或非參保人員冒名使用參保人員的證歷掛號(hào)就診住院，造成基金流失等。以上兩例都是違背契約倫理的復(fù)雜形態(tài)，這種不協(xié)作行為，其破壞性切不可輕視，它直接影響醫(yī)保基金的安全健康運(yùn)行。

結(jié)語

對(duì)社會(huì)保障（包括醫(yī)保）作倫理學(xué)的思考，可以使我們認(rèn)識(shí)到人是我們的目的，對(duì)人的關(guān)懷，對(duì)生命的關(guān)懷是醫(yī)保工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿，這有助于我們認(rèn)識(shí)到自身工作責(zé)任感和使命感。

契約倫理是市場經(jīng)濟(jì)條件下的社會(huì)倫理，有助于我們認(rèn)清原先的公費(fèi)醫(yī)療實(shí)質(zhì)上是一種身份倫理（專制倫理或等級(jí)制倫理），也有助于我們?cè)诮裉斓尼t(yī)保工作中逐步消滅這種差別，以真正建立符合市場經(jīng)濟(jì)制度下的醫(yī)保體系。

契約倫理以誠信和協(xié)作為基礎(chǔ)，從這兩個(gè)道德方面來看，我們的醫(yī)保工作事實(shí)存在諸多問題，亟待進(jìn)一步規(guī)范和改善。這些，正是我們剖析醫(yī)保制度的倫理內(nèi)涵的目的之所在，并期望通過這樣的思考來進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保改革，完善醫(yī)保機(jī)制。