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保險理賠服務(wù)

保險理賠服務(wù)

一、在全國業(yè)務(wù)覆蓋省份對社會公布和開通24小時不間斷理賠報案電話號碼（每省至少一個，包含短信方式），并接收通過郵件、傳真等多渠道發(fā)來的報案信息。

二、接到客戶理賠報案后，在24小時內(nèi)及時與報案客戶聯(lián)系，在確認(rèn)已收到報案信息的同時對如何準(zhǔn)備索賠申請文件，出險人擬選擇或已選擇醫(yī)院做出是否適用保險責(zé)任等做出相應(yīng)明確指導(dǎo)；

三、對于符合索賠條件（保險事故發(fā)生、出險人是保險單上的被保險人、被保險人在保險有效期內(nèi)出險、索賠申請?jiān)诒ｋU法規(guī)定的時效之內(nèi)），但申請文件尚未齊全的客戶，在24小時內(nèi)與申請人聯(lián)系，告知所欠缺文件的名稱；

四、在下列情況下（出險人并非保單上被保險人、事故的發(fā)生不在保險期間內(nèi)、索賠申請超過保險法規(guī)定的時效、申請人資格審查不合格、證明材料不齊全且在60天內(nèi)仍無法補(bǔ)全），把索賠單證退還給客戶，并出具書面通知書，告知退回原因；

五、如遇客戶已在其他機(jī)構(gòu)報銷醫(yī)療費(fèi)用，無法出具原始醫(yī)療費(fèi)用報銷憑證時，在已報銷機(jī)構(gòu)出具正式報銷證明的基礎(chǔ)上，認(rèn)可并接受客戶提供的醫(yī)療費(fèi)用報銷憑證復(fù)印件。但該種情況下，經(jīng)確認(rèn)已被社會或商業(yè)保險、機(jī)關(guān)團(tuán)體、企事業(yè)單位報銷的醫(yī)療費(fèi)用不予給付；

六、在醫(yī)療費(fèi)用的公自費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)界定上，認(rèn)可并執(zhí)行國家衛(wèi)生醫(yī)療保險管理部門及對應(yīng)各省市、地當(dāng)?shù)貒覚?quán)威部門頒布并同時實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。如當(dāng)?shù)卮嬖谏绫Ｅc醫(yī)保規(guī)定不盡相同情況時，按有利于被保險人處理。對于國家衛(wèi)生醫(yī)療保險管理部門標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定需部分自費(fèi)的項(xiàng)目，自費(fèi)比例與上述當(dāng)?shù)厣纾ㄡt(yī)）保規(guī)定取齊；

七、如客戶在新華公司投保不同險種的醫(yī)療保險，對于被保險人因一次事故所發(fā)生的費(fèi)用多個保險條款均可以理賠時，優(yōu)先按照客戶約定的順序賠付，客戶對不同保險條款的賠付順序沒有約定，則按合計給付金額最高的順序給予賠付；

八、索賠材料齊全后，對屬于保險責(zé)任且不需要調(diào)查的案件，在10個工作日內(nèi)做出理賠決定；

九、對10個工作日內(nèi)不能確定結(jié)果的索賠案件，應(yīng)將理賠進(jìn)展情況通知客戶；

十、做出理賠結(jié)論后，在24小時內(nèi)向客戶發(fā)出相應(yīng)的電話通知。同時在首次電話通知后一周內(nèi)不定期電話催告申請人辦理結(jié)案事宜，不定期電話催告總次數(shù)不少于三次；

十一、如涉及拒付結(jié)論，就拒付結(jié)論和拒付原因和客戶進(jìn)行明確說明和溝通，并在客戶認(rèn)可延后理賠結(jié)論的情況下，給予客戶15個工作日的申辯反證期。如客戶在申辯反證期結(jié)束后仍未能提供足夠改變理賠結(jié)論的申辯反證信息，在10內(nèi)通過郵寄掛號將書面的拒付通知書送達(dá)給客戶；

十二、理賠結(jié)束后，向客戶退還所有非必須保留的申請證明原件；

十三、通過公司網(wǎng)站、向客戶投放紙介質(zhì)服務(wù)宣傳品等方式、明確保險合同約定的就診指定醫(yī)院目錄信息，以方便客戶就醫(yī)；

十四、對全部新契約投?？蛻裘赓M(fèi)發(fā)放理賠服務(wù)手冊，在投保環(huán)節(jié)即開始對客戶提供理賠流程、索賠材料、特色服務(wù)舉措等各類理賠服務(wù)信息；

十五、定期面向新契約待簽約和已投?？蛻糸_展“理賠公益課堂”，現(xiàn)場講解理賠服務(wù)流程，釋疑理賠問題。