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一、幼兒部分

1、出生時(shí)體重千克

2、出生時(shí)身長厘米

3、出生時(shí)胎齡：

①小于正常胎齡（早產(chǎn)）

②正常胎齡（足月）

③大于正常胎齡（過期產(chǎn)）

4、出生后4個(gè)月內(nèi)喂養(yǎng)方式：

①母乳喂養(yǎng)

②人工喂養(yǎng)

③混合喂養(yǎng)

5、平均每天睡眠時(shí)間（包括午睡）：

①8小時(shí)以下

②8-10小時(shí)

③10小時(shí)以上

6、近一年感冒、發(fā)燒的次數(shù)：

①無

②1-2次

③3-5次

④6次及以上

7、上幼兒園情況：

①未上

②半日

③全日

④寄宿

8、參加何種興趣、特長班（最多選三項(xiàng)）：

①未參加

②體育

③文化課

④棋類

⑤音樂、舞蹈

⑥繪畫、書法

⑦其它

9、在家的看護(hù)人：

①父母

②老人

③保姆

④其它

10、平均每天戶外活動(dòng)時(shí)間:

①30分鐘以下

②30分鐘-1小時(shí)

③1-2小時(shí)

④2小時(shí)以上

11、平均每天看電視、錄像、玩電腦游戲的時(shí)間:

①30分鐘以下

②30分鐘-1小時(shí)

③1-2小時(shí)

④2--3小時(shí)

⑤3小時(shí)以上

12、幼兒園之外，體育鍛煉的主要項(xiàng)目（最多選三項(xiàng)）：

①游泳

②球類

③體操

④滑冰、輪滑

⑤舞蹈

⑥跳繩

⑦武術(shù)、跆拳道

⑧騎童車

⑨其它

13、父親出生日期年月日

14、母親出生日期年月日

15、父親身高厘米

16、母親身高厘米

17、父親體重千克

18、母親體重千克

19、父親受教育程度：

①未上過學(xué)

②掃盲班

③小學(xué)

④初中

⑤高中或中專

⑥大專及以上

20、母親受教育程度：

①未上過學(xué)

②掃盲班

③小學(xué)

④初中

⑤高中或中專

⑥大專及以上

21、父親職業(yè)：

①國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人

②專業(yè)技術(shù)人員

③辦事人員和有關(guān)人員

④商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員

⑤農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員

⑥生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員

⑦軍人

⑧其它從業(yè)人員

22、母親職業(yè)：

①國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人

②專業(yè)技術(shù)人員

③辦事人員和有關(guān)人員

④商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員

⑤農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員

⑥生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員

⑦軍人

⑧其它從業(yè)人員

23、父親平均每周體育鍛煉的次數(shù)：

①不鍛煉

②1次以下

③1-2次

④3-5次

⑤5次以上

24、母親平均每周體育鍛煉的次數(shù)：

①不鍛煉

②1次以下

③1-2次

④3-5次

⑤5次以上

二、成年人、老年人部分

1、在此之前，是否聽說過"體質(zhì)測定"：

①是

②否

2、在此之前，是否參加過"體質(zhì)測定"：

①是

②否

3、對"體質(zhì)測定"的認(rèn)識(shí)（多項(xiàng)選擇）：

①無意義

②了解自己的體質(zhì)狀況

③認(rèn)識(shí)體育鍛煉的重要性

④增長科學(xué)健身知識(shí)

4、受教育程度:

①未上過學(xué)

②掃盲班

③小學(xué)

④初中

⑤高中或中專

⑥大專及以上

5、職業(yè)：

①國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人

②專業(yè)技術(shù)人員

③辦事人員和有關(guān)人員

④商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員

⑤農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員

⑥生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員

⑦軍人

⑧其它從業(yè)人員

6、平均每周工作時(shí)間：

①不工作

②20小時(shí)以下

③20-35小時(shí)

④35-40小時(shí)

⑤40-50小時(shí)

⑥50小時(shí)以上

7、平均每天睡眠時(shí)間（包括午睡）：

①6小時(shí)以下

②6-9小時(shí)

③9小時(shí)以上

8、睡眠質(zhì)量：

①差

②一般

③好

9、日常交通中，平均每天步行的時(shí)間（只累計(jì)持續(xù)10分鐘以上的步行）：

①30分鐘以下

②30-60分鐘

③60分鐘以上

10、平均每天坐姿活動(dòng)的累計(jì)時(shí)間（包括工作、看電視、乘車、使用電腦、吃飯、聊天等）：

①3小時(shí)以下

②3-6小時(shí)

③6-9小時(shí)

④9-12小時(shí)

⑤12小時(shí)以上

11、吸煙狀況：

①從不吸煙

②每天10支以下

③每天10-20支

④每天20支以上

⑤戒煙2年以下

⑥戒煙2年以上

12、煙齡：

①5年以下

②5-10年

③10-15年

④15年以上

13、閑暇時(shí)間主要用于（最多選三項(xiàng)）：

①體育鍛煉

②玩棋牌

③游玩

④聚會(huì)

⑤視聽娛樂

⑥做家務(wù)

⑦補(bǔ)充睡眠

⑧其它

14、參加體育鍛煉的目的（最多選三項(xiàng)）：

①防病治病

②提高運(yùn)動(dòng)能力

③減肥、健美

④減輕壓力，調(diào)節(jié)情緒

⑤社交

⑥其它

15、體育鍛煉的主要項(xiàng)目（最多選三項(xiàng)）：

①跑步

②游泳

③步行

④球類

⑤登山

⑥自行車

⑦健美、力量練習(xí)

⑧健身操（舞）、秧歌

⑨武術(shù)、健身氣功

⑩其它

16、體育鍛煉時(shí)的感覺:

①呼吸、心跳變化不大

②呼吸、心跳略有加快，微微出汗

③呼吸急促，心跳明顯加快，出汗較多。

17、平均每周體育鍛煉的次數(shù)：

①不鍛煉

②1次以下

③1-2次

④3-4次

⑤5次及以上

18、平均每次體育鍛煉的時(shí)間：

①30分鐘以下

②30-60分鐘

③60分鐘以上

19、堅(jiān)持體育鍛煉的時(shí)間：

①6個(gè)月以下

②6-12個(gè)月

③1-3年

④3-5年

⑤5年以上

20、參加體育鍛煉的主要障礙（最多選三項(xiàng)）：

①?zèng)]興趣

②惰性

③身體很好，不用參加

④身體弱，不宜參加

⑤體力工作多，不必參加

⑥缺乏時(shí)間

⑦缺乏場地設(shè)施

⑧缺乏指導(dǎo)

⑨缺乏組織

⑩經(jīng)濟(jì)條件限制