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為不斷提高我院醫(yī)院管理水平，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，提高運行績效，促進醫(yī)院健康的可持續(xù)發(fā)展，年月醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量督查小組，針對醫(yī)院出現(xiàn)的若干問題，進行督查整改，具體工作情況匯報如下：

一、組成部分：醫(yī)療督查小組由由院務會、后勤辦公室、醫(yī)保辦公室和保衛(wèi)科組成。

二、督查方式：質(zhì)量督查小組采用流動負責制(每次由小組成員輪流作召集人)每月不定期的對醫(yī)院的各科各室進行督查，并做好督查記錄;每次督查結(jié)果應有督查小組成員、科室負責人和被督查當事人的簽字。

三、督查內(nèi)容：

(一)醫(yī)護質(zhì)量

1、病歷督查以南川市第三人民醫(yī)院病歷質(zhì)量考核表為標準。

2、處方書寫是否規(guī)范，門診日志登記是否齊全，傳染病登記是否完整、及時上報。

3、是否有病人投訴醫(yī)療差錯、糾紛、服務質(zhì)量。

4、督查醫(yī)護各項規(guī)章制度的具體實施情況。

5、儀容儀表：醫(yī)生護士工作時應衣帽整潔、不戴戒指、吊耳環(huán)、手鏈、不留長指甲、不彩繪指甲、不穿拖鞋，裙擺及大衣不得超過工作服的長度;護士工作時發(fā)不過肩。

6、護理質(zhì)量標準：(1)護理技術操作質(zhì)量標準：合格率90-95%。(2)護理文件書寫質(zhì)量標準：合格率90-95%(3)臨床護理質(zhì)量標準：①護理計劃合格率﹥80%。②模式病房開展率20-30%。③特級、一級護理合格率95%。④急救物品完好率100%。⑤基礎護理合格率90-95%。⑥褥瘡發(fā)生率0%。⑦無菌物品無菌率100%。⑧護理缺陷發(fā)生率：標準值，嚴重差錯﹤2件/年，缺陷自理正確率﹥98%，年護理事故發(fā)生率次數(shù)為0。

(二)學習記錄1、科室學習記錄本：每次學習應有記錄。2、科室醫(yī)生、護士學習記錄本：每次學習應有記錄。3、對科室醫(yī)生、護士抽查提問學習內(nèi)容。4、抽查提問科室主任每次學習內(nèi)容的具體執(zhí)行情況。

(三)消防安全及設施設備1、消防設施設備是否完好有效。2、是否會使用消防設備。3、是否對病人講解病房內(nèi)嚴禁用火、用電取暖、煮飯，具體抽查住院病人。4、病房內(nèi)是否有住院須知。5、督查各科室用的電爐、烤火爐、空調(diào)，人離開時是否關閉。6、是否對所使用的設備進行日常保養(yǎng)(設備的清潔衛(wèi)生打掃、出現(xiàn)故障是否及時上報)。

(四)清潔衛(wèi)生、勞動紀錄1、督查病房、公共地段是否清潔(標準：具體情況具體分析)。2、督查科室辦公室是否清潔，有無亂扔果皮、剩菜剩飯現(xiàn)象。3、是否有遲到、早退現(xiàn)象(上班時間15分鐘后到達為遲到，下班時間15分鐘前離開為早退，)。4、是否按時交接班(交班者未提出異議屬按時交接班)。5、上班時間是否有吃食物現(xiàn)象(早晨、中午、晚上就餐時間除外)。6、上班時間是否有干私活現(xiàn)象(當班者不許帶孩子同時輸液)。7、上班時間是否有賭博、玩游戲等現(xiàn)象。8、值班是否有帶帶家屬、帶小孩、寵物的現(xiàn)象。

(五)財經(jīng)制度1、財務人員是否有未經(jīng)領導同意就私自借公款與他人。2、是否有醫(yī)護人員私自收費現(xiàn)象。

四、獎懲條例(試行)

(一)獎勵條例1、科室：對全年督查各項工作位居前列者(包括業(yè)務收入)，將作為評選先進科室的優(yōu)先條件之一，榮獲年終先進科室，醫(yī)院給予獎勵現(xiàn)金500元;每一季度督查后，將評選優(yōu)勝科室，榮獲第一者醫(yī)院給予獎勵現(xiàn)金200元。2、中層干部：每次督查結(jié)果將作為考核中層干部的條件之一，合格者將作為評優(yōu)秀干部的優(yōu)先條件，榮獲年終優(yōu)秀干部者，醫(yī)院給予獎勵現(xiàn)金200元。3、職工：每季度將評選先進個人，先由科室民主選舉(按細則為標準)經(jīng)督查組及中干會討論通過后，醫(yī)院獎勵現(xiàn)金50元;獲季度先進個人，將優(yōu)先參加年終的先進個人的評選，被評選為年終先進個人者，醫(yī)院獎勵現(xiàn)金300元。

(二)處罰條例

1、對督查中督查組發(fā)現(xiàn)科室有違規(guī)違紀現(xiàn)象的將取消該科室年終先進科室的評選資格。

2、如發(fā)現(xiàn)科室有嚴重違規(guī)違紀現(xiàn)象和影響醫(yī)療質(zhì)量以及有損醫(yī)院對外品牌形象的，第一次對中層干部批評教育;第二次出現(xiàn)則扣發(fā)中層干部當月職務津貼;第三次出現(xiàn)則就地免去中層干部該職務并取消年終優(yōu)秀干部的評選資格。

3、凡出現(xiàn)醫(yī)護質(zhì)量問題的，醫(yī)院將處以當事人現(xiàn)金50元處罰;引起患者投訴的，醫(yī)院將處以當事人現(xiàn)金100元處罰;引起糾紛及醫(yī)療事故者，經(jīng)督查組查證屬實后，按醫(yī)院的另行規(guī)定執(zhí)行。

4、違反消防安全法規(guī)和不愛護設施設備的，醫(yī)院將處以當事人現(xiàn)金100元處罰;故意損壞設施設備的，當事人應按原價賠償并且醫(yī)院將處以當事人現(xiàn)金200元處罰;出現(xiàn)重大消防安全事故者，將移交司法機關處理。

5、違反勞動紀錄者(以勞動細則為標準)，第一次發(fā)現(xiàn)者給予批評教育并處以50元處罰;第二次發(fā)現(xiàn)者待崗上班2個月發(fā)生活費160元;第三次發(fā)現(xiàn)者給予下崗處理。