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商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)范文第1篇

(一)目光要長遠(yuǎn)。首先，保險(xiǎn)公司在進(jìn)行產(chǎn)品開發(fā)和業(yè)務(wù)拓展決策時(shí)要進(jìn)行長期效益評(píng)估和綜合效益評(píng)估。雖然醫(yī)療保險(xiǎn)的短期效益并不樂觀，但是從長期來看，隨著承保規(guī)模的擴(kuò)大、醫(yī)療體制改革的推進(jìn)、資金運(yùn)用渠道的放寬和國家優(yōu)惠政策的扶持，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)還是有利可圖的。而且，從綜合效益的角度來看，保險(xiǎn)公司還要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)加強(qiáng)公司形象、擴(kuò)大客戶群體、促進(jìn)主險(xiǎn)展業(yè)的外部效應(yīng)給予一定考慮；其次要保證產(chǎn)品可運(yùn)行的長期性，這是保險(xiǎn)公司進(jìn)行長期、綜合評(píng)估決策的前提。醫(yī)改政策是動(dòng)態(tài)的，保險(xiǎn)公司要研究醫(yī)療改革的趨勢，把握方向，開發(fā)能長期適應(yīng)醫(yī)療改革進(jìn)展的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，這樣才能保證險(xiǎn)種的生命力，爭取到長期的盈利空間。

(二)要合理考慮風(fēng)險(xiǎn)因素。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)現(xiàn)有技術(shù)水平和外部環(huán)境優(yōu)先發(fā)展虧損風(fēng)險(xiǎn)小、需求空間大的險(xiǎn)種。就改革趨勢看，門診費(fèi)用和高檔醫(yī)療消費(fèi)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的真空地帶，但商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并不能不計(jì)風(fēng)險(xiǎn)地有孔即入。從目前情況來看，門診醫(yī)療費(fèi)用較難控制，而住院醫(yī)療保險(xiǎn)由于醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額大、發(fā)生率低、醫(yī)療方案相對(duì)較易于監(jiān)控，因而保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)優(yōu)先開發(fā)住院醫(yī)療產(chǎn)品，謹(jǐn)慎開發(fā)包含門診醫(yī)療的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品；從保險(xiǎn)給付方式來看，定額給付型產(chǎn)品要比費(fèi)用補(bǔ)償型產(chǎn)品管理控制成本低、操作難度小，更適合作為其他形式的醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)首先開發(fā)、推廣重大病種的定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)，暫緩開發(fā)費(fèi)用補(bǔ)償性的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品；從保險(xiǎn)期限來看，逐年續(xù)保的產(chǎn)品要比長期型或終身型產(chǎn)品對(duì)保險(xiǎn)公司而言承擔(dān)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)小，對(duì)于試驗(yàn)性險(xiǎn)種，保險(xiǎn)公司可先設(shè)計(jì)逐年承保條件，掌握一定經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)后再附加保證續(xù)保條款改造成長期險(xiǎn)種，但是保險(xiǎn)公司規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的策略也要同時(shí)考慮到客戶的實(shí)際保險(xiǎn)需求，應(yīng)盡量提供保障功能強(qiáng)的實(shí)用型險(xiǎn)種。

(三)要積極爭取、巧妙利用優(yōu)惠政策。從國際慣例來看，國家為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供稅收優(yōu)惠政策是大勢所趨，保險(xiǎn)公司及行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)當(dāng)利用各種手段向國家爭取政策優(yōu)惠。另一方面，保險(xiǎn)公司更要在現(xiàn)有政策的彈性限度內(nèi)積極尋求金融創(chuàng)新以巧妙利用已有的優(yōu)惠政策。如政策規(guī)定企業(yè)自辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的可以從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。保險(xiǎn)公司可以開發(fā)相應(yīng)產(chǎn)品，先由投保企業(yè)申辦企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，然后讓投保企業(yè)將基金委托保險(xiǎn)公司代管，保險(xiǎn)公司通過各種風(fēng)險(xiǎn)分散手段使其實(shí)質(zhì)上達(dá)到普通團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，并從中收取管理費(fèi)用。這樣既可以降低投保人的投保成本，又可以擴(kuò)大保險(xiǎn)公司的盈利空間。

(四)積極引進(jìn)國外保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)思路進(jìn)行產(chǎn)品創(chuàng)新。國外保險(xiǎn)技術(shù)比較先進(jìn)，實(shí)際業(yè)務(wù)中出現(xiàn)了許多非傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移產(chǎn)品，國內(nèi)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)充分汲取其中的產(chǎn)品設(shè)計(jì)思路，結(jié)合國內(nèi)的具體情況進(jìn)行產(chǎn)品創(chuàng)新。如可以嘗試以下思路：

1．租借式企業(yè)自保賬戶。保險(xiǎn)公司向客戶企業(yè)提供一個(gè)單獨(dú)賬戶并附加相應(yīng)的管理、精算和投資服務(wù)，保險(xiǎn)公司根據(jù)服務(wù)收取相應(yīng)手續(xù)費(fèi)?？蛻糇庥玫馁~戶用于該企業(yè)自辦醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)、賠款和資金運(yùn)用收益的結(jié)算，同時(shí)保險(xiǎn)公司還可以應(yīng)客戶要求對(duì)超過約定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)賠付項(xiàng)目吸納承保或代其辦理超賠分保。這種形式既可以使企業(yè)不必自行投入人力物力便可以享受“自?！焙蛯I(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)，同時(shí)又可以將企業(yè)自?；鸩槐愠袚?dān)的高額風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)轉(zhuǎn)嫁出去，避免自保基金的劇烈震動(dòng)，而保險(xiǎn)公司也可以部分轉(zhuǎn)嫁費(fèi)率精算上的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而擁有穩(wěn)定的利潤來源，保險(xiǎn)雙方可以在最大誠信基礎(chǔ)上達(dá)到雙贏。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)范文第2篇

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償社會(huì)成員因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)保險(xiǎn)制度，由國家和社會(huì)根據(jù)一定法律法規(guī)，向保障范圍內(nèi)的群體提供患病時(shí)的基本醫(yī)療需求保障?；踞t(yī)療保險(xiǎn)由國家、企業(yè)和個(gè)人共同籌資，由專門機(jī)構(gòu)進(jìn)行社會(huì)化管理，并通過這種制度安排下的損失分擔(dān)，保證勞動(dòng)者在健康受到損害時(shí)得到基本的醫(yī)療保障。在我國，基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、合作醫(yī)療保險(xiǎn)兩種形式，具體由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成，其特點(diǎn)是低水平、廣覆蓋、限額支付、共同負(fù)擔(dān)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的顯著特點(diǎn)在于它體現(xiàn)一種經(jīng)濟(jì)契約關(guān)系，而契約關(guān)系也相應(yīng)地建立在平等互利的基礎(chǔ)上，權(quán)利與義務(wù)是對(duì)等的，投保人繳費(fèi)越多，其享有的保障也就越完善，投保人可以根據(jù)自己的需要及支付能力確定保險(xiǎn)金額，最高可達(dá)百萬元，而險(xiǎn)種也可以面向各種群體，實(shí)現(xiàn)多樣化。因此，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能靈活地滿足不同層次的需求。

二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的必要性與可行性

(一)必要性

一方面，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障機(jī)制還不完善，主要表現(xiàn)在三個(gè)方面:一是覆蓋面有限;二是設(shè)有起付線、封頂線與自付比例;三是對(duì)藥品項(xiàng)目、醫(yī)療項(xiàng)目有較大限制。起付線(約為當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資的10%)以下、封頂線(當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資的4倍左右)以上以及一定比例的醫(yī)療費(fèi)用都將由參保人個(gè)人承擔(dān)，再加上醫(yī)保承擔(dān)的大多是便于管理的普通醫(yī)、藥費(fèi)用，因而給予參保者的保障水平就大打折扣。而倘若由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來實(shí)現(xiàn)對(duì)這部分參保者自擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的保障，就既能發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)性作用，又能實(shí)現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。另一方面，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接是商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的要求。目前，我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場主要存在規(guī)模小、覆蓋率低、發(fā)展慢、盈利能力差等問題。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，雖然我國健康險(xiǎn)保費(fèi)收入呈現(xiàn)逐年穩(wěn)步上升的態(tài)勢，但健康險(xiǎn)的地位卻并未得到較大改觀。健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入的比例不僅沒得到顯著提高，還一度出現(xiàn)了下降的趨勢，近兩年情況才有所好轉(zhuǎn)。這一方面是由于其尚處發(fā)展初期，保費(fèi)收入不穩(wěn)定;另一方面則是由醫(yī)療保險(xiǎn)自身的特點(diǎn)決定的，醫(yī)療保險(xiǎn)損失發(fā)生的頻率、數(shù)額都十分不穩(wěn)定，而且統(tǒng)計(jì)資料尚不完善，因而保費(fèi)費(fèi)率厘定的難度很大，保費(fèi)的誤差可能很大。因而，只有與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，借力發(fā)展，才能逐步改善我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的尷尬處境。此外，二者的有效銜接也是實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平與效率的關(guān)鍵?；踞t(yī)療保險(xiǎn)注重公平，但是難以滿足參保人更高層次的保障需求;反之，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)盡管非常注重效率，但是其高額的保費(fèi)又會(huì)將不少社會(huì)成員排除在外，引起社會(huì)兩極分化。因此，要在保障社會(huì)成員基本醫(yī)療需求的情況下，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的多層次滿足，應(yīng)該是在保留社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)作用的前提下，引入市場機(jī)制，利用商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的競爭來提供費(fèi)用最為合理低廉的保險(xiǎn)項(xiàng)目作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，也將為效率與公平的兼顧提供可能。

(二)可行性

1.從二者相互關(guān)系上看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是相互促進(jìn)的關(guān)系。盡管基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在一定程度的競爭，但是二者并不矛盾。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)上，起付線、封頂線以及自付比例的存在，使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)在覆蓋面上留有空白，為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的介入開拓了空間，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也得以在此空間內(nèi)充分發(fā)揮其補(bǔ)充作用，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接。

2.從政策取向上，國家政策也為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接提供了保障。國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的決定》中明確規(guī)定:“超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。”這就為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接指明了方向。所以，有了國家政策作保證，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將在與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接中大有可為。

3.從財(cái)力支持上，醫(yī)療保險(xiǎn)也存在進(jìn)一步發(fā)揮作用的空間。根據(jù)國家財(cái)政部的資料統(tǒng)計(jì)，2007年以來，盡管我國醫(yī)療衛(wèi)生支出增長迅速，截至2013年就提高了近3倍，但醫(yī)療衛(wèi)生支出占國家財(cái)政總支出的比例卻并未得到顯著提升。由此可見，國家有充足的財(cái)力來支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)乃至醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。而與此同時(shí)，我國個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例卻較發(fā)達(dá)國家高，個(gè)人負(fù)擔(dān)較重。總之，群眾有需求，國家有能力，這就極大地支持了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接。

三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接思路與主要銜接內(nèi)容

(一)銜接思路

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，是為了給予社會(huì)成員更全面、更充分的醫(yī)療保障。銜接的目的首先是把未獲得社會(huì)醫(yī)療保障的人群覆蓋起來，填補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“空白”，實(shí)現(xiàn)社會(huì)成員的全覆蓋;其次是在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善保障水平，一方面要把基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予負(fù)責(zé)的個(gè)人自擔(dān)費(fèi)用負(fù)責(zé)起來，另一方面要把基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為除外責(zé)任的檢查、治療、服務(wù)、用藥及病種等項(xiàng)目選擇性地保障起來。讓商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接，其切入點(diǎn)正在于此。根據(jù)銜接點(diǎn)的不同，銜接方法理論上可分為三類:保障群體的銜接、保障費(fèi)用的銜接、保障項(xiàng)目的銜接。其中，左邊部分表示基本醫(yī)療保障范圍內(nèi)的醫(yī)療項(xiàng)目，右邊部分表示基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的項(xiàng)目。第一封頂線即基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額，第二封頂線是指商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任限額。從圖中就可以清晰看出，在銜接過程中，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的是A、B、C三塊。區(qū)域A與B共同構(gòu)成對(duì)保障費(fèi)用的銜接。其中，區(qū)域A是指超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額而又低于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任限額的部分，這是商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)的重點(diǎn);B是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以下，但須由參保者自擔(dān)的費(fèi)用，包括起付線以下的費(fèi)用以及一定比例的自付費(fèi)用。區(qū)域C是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予負(fù)責(zé)的醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用，由于這部分費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)不負(fù)責(zé)，所以也就不存在第一封頂線，這部分將由保險(xiǎn)公司以保障項(xiàng)目銜接的形式來承擔(dān)。值得一提的是，該圖并未反映保障群體的銜接，原因?qū)⒃谙挛淖鞒稣f明。

(二)主要銜接內(nèi)容

1.保障群體的銜接

保障群體的銜接，主要由商業(yè)保險(xiǎn)公司向那些還沒有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)成員提供包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容的產(chǎn)品，進(jìn)而由包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保障體系對(duì)社會(huì)成員實(shí)現(xiàn)全覆蓋。正如前文所述，盡管我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋尚存1億群體的“空白”，但覆蓋率已達(dá)到95%，并有望在“十二五”期末實(shí)現(xiàn)全覆蓋，因而可以認(rèn)為，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)群體在范圍上已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了比較有效的覆蓋，亦或是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接已經(jīng)很好地發(fā)揮作用。

2.保障費(fèi)用的銜接

保障費(fèi)用的銜接主要是由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中參保者自己承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行一定比例的補(bǔ)償，這是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的重點(diǎn)。由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)中含有起付線、自付比例以及封頂線，這使得參保者不可避免地要承擔(dān)一部分的醫(yī)療費(fèi)用。保障費(fèi)用的銜接，就是要在發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能對(duì)投保人的這部分自擔(dān)費(fèi)用進(jìn)行部分或全部的補(bǔ)償，從而與基本醫(yī)療保險(xiǎn)共同對(duì)參保人進(jìn)行保障，減輕其負(fù)擔(dān)，使其以較小的成本獲得更加充實(shí)的保障。其銜接的費(fèi)用主要有三部分:基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線以下費(fèi)用或門診費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線與封頂線之間自付部分或門診醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的住院費(fèi)用和門診費(fèi)用。根據(jù)銜接渠道的不同，這種銜接方案又可由兩種方式實(shí)現(xiàn):(1)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保費(fèi)用型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。銜接后封頂線以上、原本由參保者承擔(dān)的高額醫(yī)療費(fèi)用將部分地轉(zhuǎn)嫁給商業(yè)保險(xiǎn)公司。這實(shí)際上是基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過“再保險(xiǎn)”的方式將發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)分出給商業(yè)保險(xiǎn)公司。其優(yōu)點(diǎn)在于不僅實(shí)現(xiàn)了更高層次的保障，而且由社保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理投保，更加方便快捷，還可以爭取到更加低廉的保險(xiǎn)費(fèi)用。此外，由社保機(jī)構(gòu)直接對(duì)其參保人群進(jìn)行投保，也突破了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中非健康體、次健康體不予承保的限制。(2)由商業(yè)保險(xiǎn)公司直接向社會(huì)群體提供商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這種銜接方式所提供的險(xiǎn)種可以是費(fèi)用型，即對(duì)被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行一定比例的報(bào)銷，也可以是津貼型，即一定條件下，由保險(xiǎn)人承擔(dān)按規(guī)定給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。由商業(yè)保險(xiǎn)直接向消費(fèi)者提品的優(yōu)點(diǎn)在于以消費(fèi)者個(gè)人為單位，險(xiǎn)種的設(shè)計(jì)比較靈活，能針對(duì)不同群體開發(fā)出不同產(chǎn)品，滿足不同層次的需要。

3.保障項(xiàng)目的銜接

保障項(xiàng)目的銜接，是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)除外的大部分檢查、服務(wù)、藥品等項(xiàng)目由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)推出相應(yīng)險(xiǎn)種予以負(fù)責(zé)。如與癌癥相關(guān)的許多用藥都屬于自費(fèi)用藥，無法得到基本醫(yī)療保障，而且這類藥品價(jià)格高昂，若完全由患者自己來解決，無疑將使其背上沉重的負(fù)擔(dān)。倘若患者將承擔(dān)這些項(xiàng)目費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給商業(yè)保險(xiǎn)公司，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)予以彌補(bǔ)，就能實(shí)現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接、互補(bǔ)。滿足此類需求的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，既可以是費(fèi)用型險(xiǎn)種，也可以是津貼型險(xiǎn)種。目前，費(fèi)用型的險(xiǎn)種還比較少，如中意人壽的一款“樂溫馨”，能夠?qū)踞t(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍以外的自費(fèi)藥按80%的比例進(jìn)行報(bào)銷;當(dāng)前市場上，能對(duì)保障項(xiàng)目提供銜接的保險(xiǎn)產(chǎn)品以津貼型居多，如國壽重大疾病保險(xiǎn)、平安康樂保險(xiǎn)等，前者能針對(duì)保險(xiǎn)合同約定的重大疾病進(jìn)行保險(xiǎn)金的給付，后者則是一款針對(duì)癌癥的給付型保險(xiǎn)，二者都能在一定程度上解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)一些醫(yī)藥服務(wù)不予報(bào)銷的問題。

四、加快商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接步伐的對(duì)策建議

(一)推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)品創(chuàng)新

當(dāng)前商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場上保險(xiǎn)產(chǎn)品缺乏創(chuàng)新，同質(zhì)化現(xiàn)象比較嚴(yán)重，主要體現(xiàn)在與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍重合，不僅無法有效提供保障，而且導(dǎo)致自身產(chǎn)品的需求不足。所以保險(xiǎn)公司應(yīng)盡快理清基本醫(yī)療保險(xiǎn)的邊界，加快開發(fā)新險(xiǎn)種，致力于解決起付線以下及封頂線內(nèi)個(gè)人自付額部分、超出封頂線部分金額、超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄及醫(yī)療項(xiàng)目的保障。

(二)加強(qiáng)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作

醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作涉及患者、醫(yī)療服務(wù)的提供方、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方，利益關(guān)系較為復(fù)雜，管理難度較大。一方面，保險(xiǎn)公司不易防范患者的逆向選擇;另一方面，患者與醫(yī)院勾結(jié)，開虛假藥方、倒簽單等情況屢見不鮮，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。保險(xiǎn)公司目前只能通過規(guī)定賠付比例、責(zé)任限額等方法控制風(fēng)險(xiǎn)，但這又可能降低保障水平，反而使商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)失去了其存在的意義。對(duì)此，保險(xiǎn)公司可以通過規(guī)定醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)等方式與醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展合作，利用“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念，提升對(duì)客戶的吸引力，加強(qiáng)自身競爭力。

(三)加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的財(cái)政支出

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)范文第3篇

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的實(shí)例分析

探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，已成為人力資源社會(huì)保障部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)近期關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。一些省市因地制宜地開展了先期探索，現(xiàn)選取沈陽、天津、湛江三個(gè)城市與商保公司合作的方式加以分析。

合作方式一：沈陽市建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)部分給予二次報(bào)銷沈陽市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)自2011年1月1日施行。由中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司沈陽分公司承保，保費(fèi)從職工繳納大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)中，按37.5%的標(biāo)準(zhǔn)提取。補(bǔ)償范圍為職工當(dāng)年發(fā)生的、統(tǒng)籌基金最高支付限額段內(nèi)的、市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、急診留觀轉(zhuǎn)住院或急診搶救死亡、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、長期居外定點(diǎn)醫(yī)院住院和探親出差期間急診住院等醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的個(gè)人自負(fù)部分按如下比例給予二次補(bǔ)償（詳見表1）。2011年，沈陽市符合職工醫(yī)保“二次報(bào)銷”政策的共計(jì)17.9萬人次，參保人員就醫(yī)報(bào)銷比例與職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立前相比提高了約2至3個(gè)百分點(diǎn)。沈陽職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是由商業(yè)保險(xiǎn)公司完全通過市場方式運(yùn)作，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行二次賠付。通過合作，實(shí)現(xiàn)了與現(xiàn)行社會(huì)基本醫(yī)療保障制度的全面銜接，用“活”了醫(yī)療保險(xiǎn)基金，對(duì)提高參保人的醫(yī)療待遇具有積極作用。

合作方式二：天津市建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)，進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償及失能補(bǔ)償天津市自2011年1月1日建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)。由光大永明人壽、人保健康等商業(yè)保險(xiǎn)公司承保，保費(fèi)分別從職工大額醫(yī)療費(fèi)救助金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)金中按每人每年15元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員因突發(fā)的、外來的、非本人意愿發(fā)生的意外事故和自然災(zāi)害造成非疾病傷害、傷殘或者死亡的情況加以補(bǔ)償（詳見表2）。考慮到與《社會(huì)保險(xiǎn)法》相銜接，對(duì)社保法中規(guī)定的第三人責(zé)任不予支付和特殊情況下需要由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行墊付的費(fèi)用予以賠付。先行墊付后再由承保公司進(jìn)行追償，解決了第三人責(zé)任認(rèn)定難和第三人責(zé)任先行支付的難題。截至2011年年底，商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)際受理33090件。其中醫(yī)療費(fèi)給付32482人次，傷殘給付80人次，死亡給付528人次，金額共計(jì)8292萬元。天津市意外傷害附加保險(xiǎn)在對(duì)6000元以下意外傷害醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷時(shí)，不分醫(yī)院級(jí)別，不區(qū)分門診、住院，不設(shè)起付線，降低了參保者在意外傷害時(shí)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又由商業(yè)保險(xiǎn)公司代替醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行使“先行墊付、代為求償”的權(quán)利。盡管國內(nèi)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司“代位求償”的合法性提出過質(zhì)疑，但筆者認(rèn)為，這一方式有效減輕了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)壓力，不失為可行的探索。

合作方式三：湛江市由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)2009年1月，湛江市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并軌運(yùn)行。為改善“并軌”后醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)煩瑣、醫(yī)療資源配置不均、政府管理成本居高不下等情況，湛江市引入商業(yè)保險(xiǎn)手段，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供一體化的管理和服務(wù)。通過建立一體化咨詢服務(wù)平臺(tái)，商業(yè)保險(xiǎn)公司向全市居民提供包括基本醫(yī)療、補(bǔ)充醫(yī)療、健康管理、商業(yè)健康保險(xiǎn)等政策咨詢服務(wù)；通過建立一體化支付結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)病人診療費(fèi)用結(jié)算信息在商業(yè)保險(xiǎn)公司、社保部門和定點(diǎn)醫(yī)院之間的共享。由中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司湛江市分公司承保的大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，經(jīng)過3年多的運(yùn)行取得了明顯成效（詳見表3）。2010年1—9月，湛江市住院36.7萬人次，比制度并軌前增長69.9%；基本醫(yī)療范圍內(nèi)人均住院費(fèi)用3019元，比制度并軌前降低628元；統(tǒng)籌基金人均支付1748元，比制度并軌前增長24.3%；平均報(bào)銷率達(dá)57.9%，比制度并軌前提高19.3%。湛江模式的創(chuàng)新點(diǎn)在于轉(zhuǎn)變政府職能、借助第三方的專業(yè)優(yōu)勢、效率優(yōu)勢、創(chuàng)新公共服務(wù)提供方式，實(shí)現(xiàn)了參保人、政府、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司四方共贏，成為商業(yè)保險(xiǎn)參與新醫(yī)改建設(shè)的典型樣本。

商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)合作的前景分析

雖然商業(yè)保險(xiǎn)在與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)合作中取得了一定進(jìn)展，但與人民群眾對(duì)醫(yī)療保障的迫切要求還有一定距離，與深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求仍有差距。在多層次醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展還較為滯后；在與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的合作中受到一些因素制約。兩者的合作前景已成為現(xiàn)階段社會(huì)保障研究者們普遍關(guān)心的話題。商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)需要一個(gè)逐步完善的過程，但商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的合作前景廣闊。

（一）引入商業(yè)健康保險(xiǎn)，有利于滿足參保

人多層次、個(gè)性化的需求隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，參保人對(duì)醫(yī)療保障的訴求也呈現(xiàn)多元化趨勢。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要起到“兜底”和“?；尽钡淖饔?，而商業(yè)健康保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，可用于滿足參保人更高層次的醫(yī)療需求。多層次醫(yī)療保障體系由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等諸多層次構(gòu)成。公共醫(yī)療保障體系的發(fā)展為商業(yè)健康保險(xiǎn)預(yù)留了生存空間，通過合理的制度設(shè)計(jì)，將商業(yè)健康保險(xiǎn)引入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中來，進(jìn)而推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的外包，這種做法符合國際慣例。

（二）發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)優(yōu)勢，有利于提高社會(huì)保險(xiǎn)基金利用率

在我國，商業(yè)保險(xiǎn)公司在長期壽險(xiǎn)領(lǐng)域發(fā)展較早，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)該盡快將商業(yè)保險(xiǎn)公司具有的先進(jìn)理念、機(jī)制和技術(shù)引入到醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦服務(wù)中來。特別是商業(yè)保險(xiǎn)公司在籌資測算時(shí)對(duì)所在城市的疾病的發(fā)病率、人口老齡化、人口余命等情況都進(jìn)行過精確的計(jì)算和科學(xué)的預(yù)測。[3]與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，將有助于在測算醫(yī)?；鸬幕I資、待遇給付及基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力等方面增強(qiáng)科學(xué)性，有助于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的預(yù)算體系建設(shè)。

（三）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，有利于節(jié)約管理成本

商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、資金融通和社會(huì)管理功能，既節(jié)約社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的行政資源，又降低經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)和人員編制負(fù)擔(dān)。特別是《社會(huì)保險(xiǎn)法》在政策層面對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出了“先行墊付、代位求償”的要求。但在具體操作過程中，對(duì)第三方責(zé)任的認(rèn)定主體由誰擔(dān)任、責(zé)任如何分擔(dān)、先行支付追償期限多久及醫(yī)?；鸬暮虽N程序等方面都沒做出明確規(guī)定?；诖耍P者認(rèn)為，可以在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理中，引入商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)營管理模式和監(jiān)管機(jī)制，由商業(yè)保險(xiǎn)公司代為解決意外傷害的賠付問題，以期提高醫(yī)療保障服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)資源配置最大化，最大程度增加公共服務(wù)的可及性。四、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的幾點(diǎn)思考新醫(yī)改的最終目標(biāo)是人人享有基本健康保障，現(xiàn)階段的目標(biāo)是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，著力緩解“看病難、看病貴”問題，使人民群眾“看得上病、看得起病，看得好病”,并努力實(shí)現(xiàn)“少得病”。在科學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略下，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展目標(biāo)和我國新醫(yī)改的近期、遠(yuǎn)期目標(biāo)是高度吻合的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制及其效率優(yōu)勢恰好有助于“新醫(yī)改”目標(biāo)的達(dá)成。抓住新醫(yī)改方案出臺(tái)契機(jī)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)開展合作，在合作中要注意以下幾點(diǎn)：

第一，科學(xué)進(jìn)行角色定位，合理發(fā)揮政府與市場作用，不斷完善政府管理機(jī)制。醫(yī)療保障領(lǐng)域各主體地位的合理定位，對(duì)于減少風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)化資源配置、提高醫(yī)療保障水平具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。《社會(huì)保險(xiǎn)法》已確立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主體地位。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則應(yīng)定位為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充、多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要組成部分。在公私合作過程中，要保證政府的主導(dǎo)地位不動(dòng)搖。政府要制定相應(yīng)的醫(yī)療保障政策，合理確定籌資方式、籌資水平、支付方式、支付范圍；通過嚴(yán)格的資質(zhì)審核和管理效果評(píng)估，對(duì)商保經(jīng)辦過程加以有效規(guī)范與監(jiān)管，以保證基金安全、有效運(yùn)行。

第二，創(chuàng)新金融服務(wù)體制，優(yōu)化合作產(chǎn)業(yè)鏈，建立合理利益分配機(jī)制，實(shí)現(xiàn)共贏。借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，合理界定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的合作領(lǐng)域。探索釋放個(gè)人賬戶結(jié)余方式，委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦補(bǔ)充保險(xiǎn)，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)在覆蓋人群、目錄范圍、保障水平等方面緊密銜接。探索對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策覆蓋人群的空白點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)充；對(duì)封頂線之上的部分加以補(bǔ)充支付；對(duì)服務(wù)程度加以補(bǔ)充（例如，為已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)成員患病時(shí)提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以外的額外保障，使其能享受高檔次的服務(wù)和治療）。制定商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的遴選標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)先選擇有資質(zhì)、信用好、專業(yè)化的商業(yè)保險(xiǎn)公司合作。在工作流程上，按照新醫(yī)改意見，在服務(wù)等環(huán)節(jié)實(shí)行合理分工，按制度管理，細(xì)化支持專業(yè)健康保險(xiǎn)公司參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)的實(shí)施細(xì)則和監(jiān)管措施，進(jìn)而有效整合社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源，打破行業(yè)和部門間的利益，防止權(quán)力的滲透和腐敗等問題滋生，進(jìn)而建立起長效穩(wěn)定的平衡和制約機(jī)制。[4]

第三，探索建立基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)共享機(jī)制。整合相關(guān)行業(yè)醫(yī)療數(shù)據(jù)資源，建立我國疾病發(fā)生數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫。在合作中，支持商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的制約機(jī)制，有效解決醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控難題。探索建立一套科學(xué)規(guī)范的商業(yè)健康保險(xiǎn)評(píng)價(jià)體系，對(duì)其經(jīng)營活動(dòng)進(jìn)行有效監(jiān)督管理，對(duì)保險(xiǎn)賠付水平、保險(xiǎn)基金的使用效率等進(jìn)行深入研究和評(píng)價(jià)，從而使商業(yè)健康保險(xiǎn)走向良性循環(huán)軌道。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)范文第4篇

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；市場機(jī)制；可信承諾；X效率

中圖分類號(hào)：F84文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1672-3198（2008）01-0090-01

1 引言

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對(duì)健康和醫(yī)療保險(xiǎn)的需求也逐步增加。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)自建立發(fā)展以來，規(guī)模越來越大，覆蓋面越來越廣。從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)的啟動(dòng)再到城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)的普遍推開。今年開始，國家又實(shí)行了旨在解決城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫(yī)問題的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，計(jì)劃用三年時(shí)間逐步在全國城鎮(zhèn)全面推開。而隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模和覆蓋面的擴(kuò)大，管理成本的增加和管理的低效率等問題也往往隨之產(chǎn)生。因此，如何提高管理效率的問題就擺在了我們面前。

2 基本概念

在研究這個(gè)問題之前，我們首先要理清幾個(gè)概念。

醫(yī)療保險(xiǎn)既包括由政府提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，也包括由市場提供的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。通常來說，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是補(bǔ)充。除了社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)形式之外，兩者之間還可以有一些中間形式的醫(yī)療保險(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是指根據(jù)立法規(guī)定，通過強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則，由國家、單位和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)，把具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來，進(jìn)行再分配，即集資建立起來的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。對(duì)超出上述社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的醫(yī)療保險(xiǎn)，稱作補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

3 商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的理論分析

3.1 可信承諾

可信承諾是博弈論中的一個(gè)重要的概念，動(dòng)態(tài)博弈的一個(gè)中心問題是“可信性”問題。所謂可信性是指動(dòng)態(tài)博弈中先行為的博弈方是否該相信后行為的博弈方會(huì)采取對(duì)自己有利的或不利行為。因?yàn)楹笮袨榉綄?huì)采取對(duì)先行為方有利的行為相當(dāng)于一種“承諾”，而將來會(huì)采取對(duì)先行為方不利行為相當(dāng)于一種“威脅”，因此可以將可信性分為“承諾的可信性”和“威脅的可信性”，即可信承諾和可信威脅?？尚懦兄Z是約束機(jī)會(huì)主義，維護(hù)人人合作的關(guān)鍵條件，而要滿足這個(gè)條件，必須要組織中的每一個(gè)人達(dá)成互惠的共同知識(shí)，使大家認(rèn)識(shí)到每一個(gè)人都有動(dòng)機(jī)持續(xù)地兌現(xiàn)承諾，并使大家確信這種承諾具有強(qiáng)制性。

（1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的可信承諾分析。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，政府和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)質(zhì)上是一種“父子關(guān)系”，政府對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的審評(píng)和獎(jiǎng)懲機(jī)制并不具有實(shí)際的激勵(lì)和約束作用。由于管理層和員工都意識(shí)到審評(píng)和獎(jiǎng)懲結(jié)果是不可信的，因此對(duì)他們來說，工作與任務(wù)執(zhí)行與否或執(zhí)行效率如何都無所謂了。這樣導(dǎo)致的結(jié)果就是道德風(fēng)險(xiǎn)和偷懶問題隨之產(chǎn)生，管理效率極其低下。

（2）商業(yè)保險(xiǎn)公司的可信承諾分析。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司來講，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與的是市場競爭，市場機(jī)制對(duì)其起很大的約束和激勵(lì)作用。保險(xiǎn)公司管理效率的高低和業(yè)績很大程度上決定了其在市場中的競爭力。管理效率高和業(yè)績好的企業(yè)相對(duì)而言更能占據(jù)市場，而低效率的企業(yè)往往會(huì)受到市場獎(jiǎng)懲機(jī)制的懲罰，在市場競爭中被淘汰。因此，各保險(xiǎn)企業(yè)及其員工認(rèn)識(shí)到這種市場獎(jiǎng)懲機(jī)制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市場機(jī)制的“獎(jiǎng)勵(lì)”，在市場競爭中屹立不倒。這樣，道德風(fēng)險(xiǎn)和偷懶問題也得以解決。

3.2 X效率

“X-非效率”是美國哈佛大學(xué)教授勒伯斯坦提出的反映大企業(yè)內(nèi)部效率及水平狀況的一個(gè)概念。他認(rèn)為，大企業(yè)特別是，壟斷性的大企業(yè)，外部市場競爭壓力小，內(nèi)部層次多，關(guān)系復(fù)雜，機(jī)構(gòu)龐大，加上企業(yè)制度安排方面的原因，使企業(yè)費(fèi)用最小化和利潤最大化的經(jīng)營目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致企業(yè)內(nèi)部資源配置效率降低。勒伯斯坦稱這種狀態(tài)為“X-非效率”。 X低效率產(chǎn)生的原因是由于組織機(jī)構(gòu)和人們動(dòng)機(jī)的不同，企業(yè)有大量未被利用的機(jī)會(huì)，特別是人們的工作積極性難以充分調(diào)動(dòng)起來；或者由于企業(yè)氛圍的不同，對(duì)內(nèi)部成員的監(jiān)督成本可能較大，從而使企業(yè)很難以實(shí)現(xiàn)成本最小化；或者由于企業(yè)內(nèi)部人員的目標(biāo)和企業(yè)的目標(biāo)不一致，人力資源浪費(fèi)等。

（1）社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的人事管理模式存在X低效率?，F(xiàn)代的人力資源管理的核心問題實(shí)際上就是調(diào)動(dòng)員工積極性的問題，它強(qiáng)化了績效評(píng)估和激勵(lì)制度，注重對(duì)員工的教育、培訓(xùn)和發(fā)展，使人力資源管理兼顧了組織和員工、現(xiàn)在和未來。但是社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采用的是行政化的“人事管理”模式，沒有注意調(diào)動(dòng)員工的積極性，且內(nèi)部層次多而復(fù)雜，管理和監(jiān)督成本大，導(dǎo)致產(chǎn)生X低效率。

據(jù)X效率理論，員工工作的努力程度或理性程度在一定情況下與所受的競爭壓力成正比，競爭壓力越大越能激發(fā)人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，競爭機(jī)制缺乏，外在壓力不夠，集體努力程度和個(gè)人努力程度不高，員工的工作理性和斗志沒有被很好地激發(fā)，導(dǎo)致工作積極性不高，效率低下。另一方面，在這種模式下，沒有形成尊重知識(shí)、尊重人才的氛圍，公平競爭、公開選拔的制度還不完善，造成人力資源的浪費(fèi)和流失。

（2）商業(yè)保險(xiǎn)公司競爭壓力大，效率大大提高。商業(yè)保險(xiǎn)公司采用的是市場化的運(yùn)作，采取現(xiàn)代人力資源管理模式，通過諸如招聘、選拔、培訓(xùn)、薪酬管理、績效評(píng)估、福利管理、組織變革等具體管理行為來實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)力進(jìn)步、工作生活質(zhì)量提高、產(chǎn)品服務(wù)質(zhì)量改善、促進(jìn)組織變革、建設(shè)組織文化等企業(yè)目標(biāo)。它強(qiáng)調(diào)在市場競爭中優(yōu)勝劣汰，強(qiáng)化了績效評(píng)估和激勵(lì)制度，增加了員工的競爭壓力，激發(fā)了員工的工作理性和斗志，減少了管理和監(jiān)督成本，從而使效率大大提高。

4 此外，商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還具有如下優(yōu)勢

（1）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的新方法、新技術(shù)。商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)生較早,許多原理和技術(shù)都比較成熟。如商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí),充分考慮了各種疾病的發(fā)生概率,并且對(duì)人口老齡化和人口壽命等都作過精密的計(jì)算和科學(xué)的預(yù)測,這些做法在各級(jí)各地政府制定具體的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革措施時(shí),都應(yīng)加以考慮和利用。

（2）有利于發(fā)揮政府、市場兩個(gè)主體的作用, 實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ),確?；鸢踩\(yùn)行和保障群眾基本醫(yī)療。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以通過對(duì)基金支付的管理與控制,實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)督和引導(dǎo),不僅可以對(duì)其不合理的供給行為進(jìn)行制約, 而且可以通過相應(yīng)的支付措施促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低費(fèi)用,提高質(zhì)量,使廣大參保人獲得實(shí)惠。

（3）利于政府轉(zhuǎn)換職能, 將工作重點(diǎn)放在籌資和基金運(yùn)作的監(jiān)督管理上, 同時(shí)降低社會(huì)保險(xiǎn)運(yùn)作成本。第一, 借用商業(yè)保險(xiǎn)公司現(xiàn)成的管理人員、管理技術(shù)、管理經(jīng)驗(yàn)以及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)；第二, 可以防止政府運(yùn)作過程中的人情操作、不規(guī)范、不透明和低效率等問題, 保障了基金安全.

綜上所述，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司，既可以發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢，又能夠提高廣大職工的醫(yī)療水平，同時(shí)推進(jìn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展?？梢?，商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是提高我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率的必然要求。

參考文獻(xiàn)

［1］舍曼•富蘭德,艾倫•C•古德曼,邁倫•斯坦諾.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)［M］.北京：中國人民大學(xué)出版社,2000.

［2］王國軍.保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)出版社，2006.

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)范文第5篇

關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)

1部分文獻(xiàn)綜述

保險(xiǎn)公司的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展局面在不斷變好，但是相關(guān)的運(yùn)行機(jī)制還不夠成熟完善，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展受到許多因素限制?，F(xiàn)在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作模式很難限制醫(yī)療服務(wù)行為，進(jìn)而無法控制醫(yī)療費(fèi)用過高的增加，阻礙了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。

1.1關(guān)于道德風(fēng)險(xiǎn)理論

亞當(dāng)斯密(1776)在他寫的《國富論》一書雖然沒有明確的提出道德風(fēng)險(xiǎn)這一概念，但文中的內(nèi)容寫到了這一風(fēng)險(xiǎn)的存在。在上個(gè)世紀(jì)八十年代西方的經(jīng)濟(jì)學(xué)家提出了道德風(fēng)險(xiǎn)這一概念，意思是在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中一方竭盡的獲取對(duì)自己有利的東西，這種行為同時(shí)對(duì)別人不利，這是一種自私自利的行為。對(duì)于道德風(fēng)險(xiǎn)問題一開始是ArrowK.J(1953)在《具有不確定性的醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)學(xué)》寫到,他從道德風(fēng)險(xiǎn)出發(fā)，對(duì)保險(xiǎn)合同成立后被保險(xiǎn)人為了保險(xiǎn)賠償金而做的欺詐事件進(jìn)行了探究。他探究完以后寫道道德風(fēng)險(xiǎn)是被保險(xiǎn)人的個(gè)人傾向行為模式，由于保險(xiǎn)保障的存在而發(fā)生了變化。Dionne（1954）在之后的一年更深一步探究，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)事故除了當(dāng)事被保險(xiǎn)人自己最清楚真像外，旁人的勘探很難得知事故的真實(shí)原因，所以眾多保險(xiǎn)人的調(diào)查只有從被保險(xiǎn)人的口供來判斷保險(xiǎn)事故的發(fā)生原因，他最后總結(jié)道保險(xiǎn)人的部分保險(xiǎn)是最優(yōu)均衡結(jié)果。LaffontMar-timort（1956）在道德風(fēng)險(xiǎn)疑問探究出現(xiàn)的第三年后于《激勵(lì)理論：委托模型》中做出了隨機(jī)保險(xiǎn)收益模型，有競爭性市場下的，也有壟斷性市場下的，最后總結(jié)出道德風(fēng)險(xiǎn)存在于保險(xiǎn)市場，保險(xiǎn)公司的破產(chǎn)原因里面可能就有道德風(fēng)險(xiǎn)的影響。時(shí)洪洋、鄭先平、周楊（2014）提到說在保險(xiǎn)市場中,保險(xiǎn)合同成立后，如果被保險(xiǎn)人因?yàn)榧膊《卺t(yī)療機(jī)構(gòu)花費(fèi)的費(fèi)用，其中部分是可以找保險(xiǎn)公司報(bào)銷的，具體怎么報(bào)銷也是按照此前雙方簽訂的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同的內(nèi)容來參照視情況而定。由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)里報(bào)銷的相關(guān)規(guī)則，購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人為了獲得更高的安全性，以便支付更少的保費(fèi)，他們會(huì)試圖隱瞞他們的病史或?yàn)樗麄兺侗＜膊?，或?qū)⒇?zé)任轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司而不注意他們的健康問題，所以，投保人這種疾病的發(fā)病率高卻又隱瞞了保險(xiǎn)公司，這是非常規(guī)履行保險(xiǎn)合同，投保人的這種行為通常來說就是叫做事前道德風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)投保人自己心里清楚又故意隱瞞的疾病發(fā)病時(shí),一是為了治療自己的疾病,二是知道自己與保險(xiǎn)公司簽訂的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合可以去報(bào)銷支出的醫(yī)療費(fèi)用，三是常人對(duì)疾病的畏懼心理因素，想要自己痊愈重新獲得健康的身體狀態(tài),這些原因會(huì)使得投保人到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)會(huì)產(chǎn)生很強(qiáng)烈的醫(yī)療需求,要求盡可能高的醫(yī)療服務(wù)水平，投保人這種放大了自己醫(yī)療費(fèi)用的行為,通常來說叫做事后道德風(fēng)險(xiǎn)。

1.2關(guān)于我國醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)的研究

1.2.1定性研究。關(guān)于我國醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式，陸越（2016）提到，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場中，道德風(fēng)險(xiǎn)有不同的表現(xiàn)形式，一種是事前道德風(fēng)險(xiǎn)，一種是事后道德風(fēng)險(xiǎn)以及事后道德風(fēng)險(xiǎn)中的需求一方的風(fēng)險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)前期道德風(fēng)險(xiǎn)觀點(diǎn)通常來說，就是投保人與保險(xiǎn)公司簽訂商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同后，主觀上就有對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同的依賴心理，還有對(duì)自身疾病不一定會(huì)出現(xiàn)的僥幸心理。正因?yàn)槿绱?，他們?duì)于自身健康狀況維持的投入變少，對(duì)疾病的預(yù)防減弱，疾病的出現(xiàn)概率也就隨之上升，這樣一來去醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用支出也自然而然的變多，最后就成了保險(xiǎn)公司的賠付增加。由于醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)的是醫(yī)療服務(wù)的成本，其實(shí)質(zhì)是為了保障投保人的身體健康，正常來說一個(gè)人要是理性的話是不會(huì)讓自己的身體健康去成為籌碼的。在對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)較長的實(shí)證研究過后，結(jié)果顯示事前道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)生率沒有顯著影響。投保人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度需求與使用是事后道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能小病大治，即被保險(xiǎn)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)消費(fèi)支出過高，還可能有醫(yī)療資源的提供方對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的過度供應(yīng)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場中道德風(fēng)險(xiǎn)占主要的是事后道德風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用成本上升的根本原因也是由于事后道德風(fēng)險(xiǎn)的存在。所以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場中道德風(fēng)險(xiǎn)問題的探究更主要的就是事后道德風(fēng)險(xiǎn)。投保人在與保險(xiǎn)公司簽訂商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同后過度醫(yī)療消費(fèi)和欺詐是其出現(xiàn)事后道德風(fēng)險(xiǎn)的比較主要的表現(xiàn)形式。關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的危害，時(shí)洪洋，鄭先平，周楊（2014）提到商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的危害就是醫(yī)療服務(wù)過度需求投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)行為造成保險(xiǎn)公司的賠付金額支出提高，如此一來產(chǎn)生了很多不必要的浪費(fèi)/加大保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)。有的時(shí)候，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)為了追求更高的利益，會(huì)把前來看病的患者導(dǎo)向花費(fèi)更多的治療手段，脫離了實(shí)在兩個(gè)字，這也是網(wǎng)上經(jīng)?？匆姷默F(xiàn)象，看病貴，出現(xiàn)一些莫名其妙花費(fèi)的醫(yī)療流水單。以上兩種情況很容易造成醫(yī)療費(fèi)用的過度增長，加重了保險(xiǎn)公司的負(fù)擔(dān)，阻礙了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。有許多投保人在保險(xiǎn)公司購買保險(xiǎn)后，不會(huì)考慮自己的病情是否需要去大醫(yī)院診治，都會(huì)因?yàn)樯虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的存在去大醫(yī)院診治，投保人的這種行為無疑增加了醫(yī)院的就診率和醫(yī)療服務(wù)需求，還提高保險(xiǎn)公司的賠償率和浪費(fèi)醫(yī)療資源。既然道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有很大的影響，那么自然需要一些防范措施去有效削弱影響，辛桂華（2015）對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的道德風(fēng)險(xiǎn)問題研究后提出了一些主要對(duì)策：保險(xiǎn)公司與醫(yī)療供給方建立合作關(guān)系；提高保險(xiǎn)公司的專業(yè)經(jīng)營能力；完善監(jiān)督檢查機(jī)制，增強(qiáng)道德風(fēng)險(xiǎn)控制能力；在有條件的情況下信息共享，建立對(duì)投保人有效的獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制。周浩翔、魏東海、古彥玨、馮欣賢、曹曉雯（2018）在研究我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)防范的機(jī)制中寫道醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的學(xué)科領(lǐng)域包括學(xué)科較廣，所以受信息不對(duì)稱影響較大,就容易出現(xiàn)過度醫(yī)療等一些道德風(fēng)險(xiǎn)問題。消費(fèi)者導(dǎo)向本就是醫(yī)療保險(xiǎn)市場的中心,道德風(fēng)險(xiǎn)的形成與價(jià)格和需求關(guān)聯(lián)緊密。美國蘭德醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)此前進(jìn)行過一項(xiàng)研究,得知醫(yī)療保險(xiǎn)擁有的人越多、保險(xiǎn)公司支付水平的上升、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的地域范圍擴(kuò)大，這些都會(huì)使得醫(yī)療費(fèi)用支出不斷提高,總結(jié)到醫(yī)療保險(xiǎn)合同中每提高百分之十的支付比例那么投保人醫(yī)療費(fèi)用的支出也會(huì)提高百分之一到百分之二。這個(gè)結(jié)論也就是說商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)使得投保人醫(yī)療費(fèi)用增加，反映出商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中有著道德風(fēng)險(xiǎn)存在的問題。國外的學(xué)者為了分析驗(yàn)證蘭德醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)的結(jié)論,在該醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)的后30年里總結(jié)數(shù)據(jù)，最后證實(shí)是對(duì)的。這些進(jìn)行驗(yàn)證的學(xué)者認(rèn)為在醫(yī)療保險(xiǎn)市場里,這條實(shí)驗(yàn)的結(jié)果對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定有參考借鑒的作用。1.2.2定量研究。在定性研究中有提到過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中事后道德風(fēng)險(xiǎn)一種表現(xiàn)形式就有投保人產(chǎn)生過度的消費(fèi)行為。Zweifel與Man-ning(2000)提到投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)后心理上知道可以報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用后自己實(shí)際支出比較少，這會(huì)顯著增加醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療需求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給的過度同樣是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中事后道德風(fēng)險(xiǎn)的一種表現(xiàn)形式。Emons(1997)利用瑞士某個(gè)州一些醫(yī)生給病患一些手術(shù)做的安排的數(shù)據(jù),觀察了組成患者人員比例,他發(fā)現(xiàn)醫(yī)生給一般患者安排的手術(shù)等一些醫(yī)療服務(wù)要比醫(yī)生家屬或者熟人多出來近百分之三十三。袁正、孫月梅、陳禛（2014）擬運(yùn)用CHNS,實(shí)證檢驗(yàn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是否存在道德風(fēng)險(xiǎn)，其所用數(shù)據(jù)來自CHNS(ChinaHealthandNutritionSurvey)，想驗(yàn)證商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)購買決策受影響的一些狀況。個(gè)人在選擇購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)只有兩種選擇，利用二元因變量Logit模型進(jìn)行估計(jì)，購買時(shí)yi=1,不購買時(shí)yi=0,該模型最初由McFadden（1973）指出。假定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)購買決策服從Logistic分布，回歸結(jié)果顯示,上個(gè)世紀(jì)九十年代末到本世紀(jì)初年與上個(gè)世紀(jì)九十年代末到本世紀(jì)二十年代初的兩個(gè)結(jié)果很相似,說明道德風(fēng)險(xiǎn)這個(gè)問題影響到商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場。上文提到過，蘭德這個(gè)公司通過政府的扶持，研究醫(yī)療保險(xiǎn)市場，在不同的醫(yī)療計(jì)劃里采用隨機(jī)分配的方式分配一些參與研究的人，主要是通過不一樣的付費(fèi)比例。他們的結(jié)果有著充足的資金支持，有著足夠多的不同參保人員來得到作比較的數(shù)據(jù)，可信度高。黃楓、甘犁(2012)通過CHNS的數(shù)據(jù)，比較兩種不同的保險(xiǎn)制度，自付比例對(duì)勞動(dòng)保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度下社會(huì)成員醫(yī)療支出和健康狀況的影響。結(jié)果表明，勞動(dòng)保險(xiǎn)存在嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)。

2問題

現(xiàn)在肉眼可見的城市發(fā)展速度，購買力的提高和奢侈品普及度提高，人們對(duì)于文化需求的以及醫(yī)療健康的關(guān)注度也日益增加，與此同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用的增加以及醫(yī)療資源的不平均以及浪費(fèi)問題變得更多?，F(xiàn)如今醫(yī)療費(fèi)用的提高受許多因素的影響，比如說人口的老齡化加重、自然環(huán)境的惡化導(dǎo)致疾病發(fā)生率增加、大城市競爭越來越激烈的工作環(huán)境給人的精神壓力的變大、還有醫(yī)療技術(shù)成本的問題等因素。從別的角度來看，醫(yī)療費(fèi)用逐步提高也是受醫(yī)療保險(xiǎn)市場的道德風(fēng)險(xiǎn)的影響，就一般情況一般來說，投保人是不會(huì)抱著故意的心態(tài)去損害自己的身體健康狀況去非道義的獲取賠償保險(xiǎn)金,但有時(shí)候投保人在與保險(xiǎn)公司簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)合同后，相對(duì)來說醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格發(fā)生波動(dòng)，投保人所需支出的醫(yī)療費(fèi)用比以前是變少了，按照正常情況來說投保人自然而然的就會(huì)增加自己享受的醫(yī)療服務(wù)水平?，F(xiàn)實(shí)生活中由于許多不確定因素保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人很難做到真正全面的了解，存在信息不對(duì)稱的問題，而部分投保人選擇看更多的醫(yī)生和開出更多的藥。醫(yī)療費(fèi)用由第三方保險(xiǎn)公司支付，與此同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的一些醫(yī)務(wù)人員知曉有醫(yī)療保險(xiǎn)的存在，知道患者的醫(yī)療支付水平因醫(yī)療保險(xiǎn)的存在得到提高，有可能為了提高醫(yī)療收入以及收取回扣，給患者很小的問題要進(jìn)行復(fù)雜治療，多次檢查，高價(jià)藥品的使用和處方的擴(kuò)大導(dǎo)致了醫(yī)療資源的不合理配置，部分醫(yī)療資源使用過度，最后造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，保險(xiǎn)公司也多了很多不必要的損失。

3建議

3.1調(diào)整起付線

在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同設(shè)計(jì)中，建立合理的起付線可以加強(qiáng)對(duì)事后道德風(fēng)險(xiǎn)的控制。在合同中合理的起付線可以一定程度上緩解投保人過高的醫(yī)療服務(wù)需求，可以減少保險(xiǎn)公司在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)里不必要的賠償金損失和相關(guān)的管理成本。

3.2加強(qiáng)核保力度

在核保環(huán)節(jié)中，更仔細(xì)的掌握被保險(xiǎn)人的狀況，避免過多的信息不對(duì)稱，更加合理的評(píng)估被保險(xiǎn)人可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于被保險(xiǎn)人曾經(jīng)去過的醫(yī)院的病例多加記錄，了解被保險(xiǎn)人的身體健康狀況，重視健康資料以及財(cái)務(wù)資料，提高對(duì)投保人風(fēng)險(xiǎn)控制識(shí)別的能力。