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醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定范文第1篇

2014年8月，北京市朝陽區(qū)人民法院（以下簡稱“朝陽法院”）正式向國家衛(wèi)生計生委發(fā)出兩份有關電子病歷管理的司法建議函，提出“完善醫(yī)療機構電子病歷的管理，維護醫(yī)患雙方的合法權益”，并在12月15日得到了國家衛(wèi)生計生委的正式復函。國家衛(wèi)生計生委稱將逐步健全病歷管理相關規(guī)范及程序，提高病歷質量和管理水平。

追溯這份司法建議函的來龍去脈可知，規(guī)范電子病歷管理、確保電子病歷的法律效力，關鍵在于對電子病歷的鎖定和封存。

鎖定電子病歷

根據(jù)國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局于2013年12月頒發(fā)的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（以下簡稱《病歷管理規(guī)定》），電子病歷與紙質病歷具有同等效力。而目前對于電子病歷的管理則主要依據(jù)于原衛(wèi)生部在2010年2月22日頒布的《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（以下簡稱《規(guī)范》）。

北京市高級人民法院法官陳特在其文章中表示，《規(guī)范》第三十二條規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應當在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質版本供封存，封存的紙質病歷資料由醫(yī)療機構保管。然而經(jīng)朝陽法院調研發(fā)現(xiàn)，這一規(guī)范在實踐中存在著兩大問題。

首先，《規(guī)范》中未規(guī)定電子病歷的鎖定流程及方法，甚至在一些試點醫(yī)療機構中也未完善，導致不鎖定電子病歷的情況在醫(yī)療機構中時有發(fā)生。

其次，雖然《病歷管理規(guī)定》明確規(guī)定了封存病歷的責任主體，但《規(guī)范》中未明確規(guī)定鎖定電子病歷的主體，不利于劃分雙方在鎖定電子病歷時各自應承擔的責任。

對于醫(yī)療機構到底應該怎樣對電子病歷進行鎖定封存的問題，陳特透露，近日北京衛(wèi)生法學會患者安全專業(yè)委員會就此召開了專題研討會。共識認為，所謂電子病歷的鎖定，即指將電子病歷信息系統(tǒng)中的某一部分內容以信息技術手段導出并固化于某一電子信息載體。而電子病歷的鎖定，主要應適用于那些已經(jīng)采用了可靠的電子簽名的電子病歷。

與會者同時對電子病歷的鎖定提出了一些建議，例如定位患者在電子病歷系統(tǒng)中的唯一標識號碼，并確定鎖定范圍。另外，要提取電子病歷系統(tǒng)中唯一標識號碼對應的電子數(shù)據(jù)副本，包括電子數(shù)據(jù)相關的電子簽名和時間戳數(shù)據(jù)；還要對提取的電子數(shù)據(jù)副本進行完整性校驗并生成散列值，確保數(shù)據(jù)提取的結果與原始電子數(shù)據(jù)一致（由數(shù)字認證機構提供工具，或者現(xiàn)場支持）；同時將提取的電子數(shù)據(jù)副本存入存儲介質中，并對數(shù)據(jù)進行保護處理（由數(shù)字認證機構提供工具，或者現(xiàn)場支持），而存儲介質中的電子數(shù)據(jù)副本即為鎖定的電子病歷數(shù)據(jù)原件，由醫(yī)療機構保存，以備未來可能出現(xiàn)的電子數(shù)據(jù)司法鑒定需要。

對于電子病歷的封存，會議也提出了建議，包括將載有電子病歷鎖定信息的存儲介質置于一個封存袋中；同時粘貼袋口使其內容物密封，可粘貼封條；其次在封口處加蓋醫(yī)院相應印章，同時請患方主要人員騎縫手寫簽名。

陳特建議，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)療機構如能及時、規(guī)范地對電子病歷進行鎖定和封存，可以很大程度上減少雙方當事人對病歷真實性的爭議，進而避免啟動電子病歷司法鑒定。

醫(yī)療活動透明化

首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院（以下簡稱“天壇醫(yī)院”）作為電子病歷試點醫(yī)院之一，利用其創(chuàng)新的電子病歷管理流程，成為了探路者。

天壇醫(yī)院自2011年起全面貫徹原衛(wèi)生部電子病歷相關要求，開始承擔電子病歷的試點工作。談起這四年間的工作，天壇醫(yī)院信息中心主任王韜表示，天壇醫(yī)院與其他醫(yī)院在電子病歷管理上的最大不同是，除了考慮方便醫(yī)生和患者之外，還將重點放在對安全機制的建設上。

首先是權限的控制管理。對包括實習醫(yī)生在內不同層級的人員進行分層級的權限管理。在書寫病歷時，實習醫(yī)生可以幫助帶教老師寫草稿，但不能生效，最后仍需要老師的審核把關。

其次，王韜強調電子病歷并非是單純的手寫病歷變?yōu)殡娮愉浫?，而是要通過電子病歷，對整個醫(yī)療活動進行追蹤管理和評價。與很多醫(yī)院的病歷僅僅在患者出院時抽查評價不同，天壇醫(yī)院對醫(yī)療活動的全追蹤具體到每個時間點，將對醫(yī)生、護士的監(jiān)管放到了過程中。為此，天壇醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)引進了時間戳的概念，通過第三方的時間服務器，引入國家授時中心的權威時間作為參照點。

此外，在對患者全部醫(yī)療檔案進行數(shù)字化改造的同時，天壇醫(yī)院在電子病歷系統(tǒng)、門診系統(tǒng)、住院系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)、實驗室系統(tǒng)、醫(yī)學影像系統(tǒng)等多個信息系統(tǒng)中引入了電子簽名。

王韜表示，電子簽名具有不可抵賴性，不僅能夠標識電子病歷內容由當前操作醫(yī)生簽名確定，并且能夠確保針對病歷內容的任何形式修改都能夠被發(fā)現(xiàn)。同時通過加蓋“時間戳簽名”，能夠將行為人、時間信息、電子病歷內容綁定在一起，保證自某年某月某時、某醫(yī)生提交該電子病歷文件起，電子病歷中的任何數(shù)據(jù)內容都被固化。在電子病歷審核過程中，上級醫(yī)生對下級醫(yī)生已簽名的病歷進行審核，判斷內容是否需要修改，若需要修改，上級醫(yī)生需針對其審核修改后的版本加蓋本人電子簽名及時間戳。

王韜認為，一方面患者對全部醫(yī)療活動有知情權；另一方面，從長遠來看，通過對電子病歷的管理，將醫(yī)療活動透明化，能夠有助于醫(yī)生規(guī)范診療活動，對醫(yī)療質量形成新的長效監(jiān)管機制，最終保障醫(yī)患雙方的權益。

然而王韜也坦承，這種機制對醫(yī)院也會形成一定的沖擊，甚至因增加醫(yī)生的負擔使得醫(yī)生有抵觸心理，因此電子病歷的規(guī)范還需要時間。王韜呼吁未來能夠從政策層面做出規(guī)范，并推廣到更多醫(yī)院。

鏈接

電子病歷相關法規(guī)

從電子病歷的法律屬性上講，電子病歷應屬于《電子簽名法》所規(guī)定的數(shù)據(jù)電文。從證據(jù)的分類上講，電子病歷則屬于《民事訴訟法》所規(guī)定的證據(jù)的一種，即電子數(shù)據(jù)。

國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局于2013年12月頒發(fā)的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第4條則明確規(guī)定，按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。

2005年我國頒布了《中華人民共和國電子簽名法》，其中第十四條指出：“可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力?！?/p>

醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定范文第2篇

【摘要】病歷資料在醫(yī)療糾紛中是最重要的證據(jù)材料，是醫(yī)療事故的處理的重要書證，因此病歷資料的作用也就不言而喻了，對于醫(yī)療機構來說規(guī)范病歷書寫，及時補記病歷資料并注明，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料是其減少醫(yī)療糾紛的重要手段，對于患者來說提高維權意識，保管好病歷資料是其正當、合法維護自身權利的手段。而病歷資料的真實性往往是影響醫(yī)療事故處理后果的重要因素，所以，在審判中必須要對病歷資料的真實性進行認定。

【關鍵詞】病歷資料;醫(yī)療糾紛;證據(jù)真實性

【中圖分類號】R197.3【文獻標識碼】A【文章編號】1005-1074(2009)04-0163-02

Medical records information on the impact of medical treatment

WANG Xiaoli

（Henan educates the counselling center ）

【Abstract】 Medical records in medical disputes is the most important evidence materials, medical treatment is an important documentary evidence, the role of medical record information will be self-evident, for medical institutions, standardize medical records written, timely information and meeting records indicate Hutchison , no alteration, forgery, and conceal, destroy or seize medical records reduce medical disputes is an important means for patients, raise awareness of IPR protection, information is kept good records of their legitimate and lawful means to protect their own rights. The authenticity of the medical records of medical treatment is often affect an important factor in the consequences, so, the trial must be in the authenticity of the medical records for that.

【Keywords】Medical records；Medical disputes

在醫(yī)療糾紛中，病歷資料是最重要的第一手的證據(jù)材料。掌握病歷資料，是對醫(yī)療糾紛作出正確鑒定與判斷其性質以便作出正確處理的前提條件。病歷資料也是判斷醫(yī)療機構和醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中是否存在醫(yī)療過失行為，以及醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間有無因果關系以及因果關系程度的依據(jù)?？梢?，病歷資料在醫(yī)療糾紛中意義重大。

1病歷資料的含義和分類

根據(jù)2002年8月2日衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第2條的規(guī)定，病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門診病歷和住院病歷，其中門診病歷是指門診、急診的各種記錄和有關檢查報告單。在電腦及互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)相當普及的當今社會，病歷資料也電子化，出現(xiàn)了所謂的電子病歷，從廣義理解，病歷資料也包括此種形式的病歷。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，病歷資料還可以分為客觀性病歷資料和主觀性病歷資料?？陀^性病歷資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫(yī)囑等客觀情況的資料，還包括為患者進行手術、特殊檢查及其他特殊治療時向患者交代情況、患者及近親屬簽字的醫(yī)學文書資料；主觀性病歷資料是指醫(yī)療活動過程中醫(yī)務人員通過對患者病情發(fā)展、治療過程進行觀察、分析、討論并提出診治意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務人員對患者疾病及其診治情況的主觀認識。

2醫(yī)療機構對于病歷資料的法定義務

2.1病歷書寫規(guī)范病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第三條規(guī)定病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。而門（急）診病歷和住院病歷的要求和內容又不相同，住院病歷可用藍黑墨水,碳素墨水書寫，門診病歷(需復寫的資料)可用藍或黑色的圓珠筆書寫。書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應當用雙線劃在錯字上,不得采用刮,粘,涂等方法掩蓋或去除原來的字跡.當上級醫(yī)務人員審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷時,注明修改日期,修改人員簽名,并保持原記錄清楚,可辨。特殊檢查,特殊治療,手術,實驗性臨床醫(yī)療等應當由患者本人簽署同意書.患者不具備完全民事行為能力時,應當由其法定人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關系人簽字;為搶救患者,在法定人或近親屬,關系人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字.在實施保護性醫(yī)療措施時,可由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄 。搶救記錄,搶救醫(yī)囑應當在搶救結束后,6小時內據(jù)實補記,并加以注明.急診病歷記錄,病?；颊叩牟〕逃涗浻涗洉r間,搶救記錄中的搶救時間,以及開具醫(yī)囑的時間,要求具體到分鐘。由于病歷書寫不規(guī)范而導致承擔醫(yī)療責任的案件也時有發(fā)生，由此可見病歷書寫是否規(guī)范對于醫(yī)療案件的處理來說也具有重要的影響。

2.2病歷資料的補記和注明根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第八條第二款規(guī)定因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。按照診療常規(guī)，門（急）診病歷應即時書寫，在患者每一次就診的同時可以書寫完成。住院病歷中入院記錄或住院病例應在患者入院后24小時內完成，首次病程記錄和術后首次病程記錄要及時記錄。在危急時候醫(yī)生首先要做的是搶救病人，因此可以在術后6小時內完整、真實的記錄患者搶救時的初始生命狀況和搶救過程的病歷記錄。

2.3嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第九條規(guī)定，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分；情節(jié)嚴重的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書或者資格證書。

3患者對于病歷資料的法定權利

3.1對病歷資料的復印權病歷資料患者有權復印或復制客觀性，不管醫(yī)患雙方是否發(fā)生發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機構都應該提供復印或復制服務。但病歷資料復印對醫(yī)療機構受理的人員和機構有限制只能是患者本人或其人；死亡患者近親屬或其人；保險機構。且應當由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時應當要求申請人提供有效身份證明。受理審請后應當及時提供病歷資料，并在審請人在場的情況下復印或者復制。在經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構應當加蓋證明印記。

3.2對病歷資料的保管權根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第8條的規(guī)定，醫(yī)療機構應當按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，妥善保管病歷資料。根據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第四條的規(guī)定在醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機構負責保管；沒有在醫(yī)療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。因此患者對于門（急）診病歷具有保管權。但如果患者在訴訟中未提供應為個人保存的門診病歷，導致不能進行醫(yī)療事故鑒定。則患者應當自己承擔責任。

3.3對主觀性病歷資料的共同封存和啟封權患者有權和醫(yī)療機構一起共同封存和啟封病歷。雖然《條例》規(guī)定發(fā)生醫(yī)療事故時患者有權復印和復制客觀性病歷資料，但主觀性病歷資料是不能復印和復制的，只能在醫(yī)患雙方共同在場的情況下封存。主觀性病歷資料是記錄醫(yī)務人員對患者病情、治療進行分析討論的主觀認識及其醫(yī)療行為事實的主觀動機，不同的醫(yī)師、病程的不同時期均可能出現(xiàn)不同的結果，甚至可以出現(xiàn)完全相反的意見和觀點。但不可否認，主觀性病歷資料在醫(yī)療事故技術鑒定中對判定醫(yī)療行為是否屬于醫(yī)療事故以及責任程度具有重要作用。

4司法上對病歷證據(jù)真實性的認定

由于歷史原因和現(xiàn)實條件限制，盡管各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院院長、醫(yī)院管理干部和臨床醫(yī)師都十分重視病歷資料的意義和作用。但病歷資料中仍然存在一些缺陷。有時候確實只是病歷資料的缺陷，而這種缺陷與患者出現(xiàn)的不良后果并沒有直接的因果關系。但也會給醫(yī)療機構和醫(yī)務人員帶來極大的麻煩，因此完善病歷資料對于醫(yī)療機構來說至關重要。

4.1影響病歷真實性的因素病歷作為醫(yī)療損害賠償訴訟中的關鍵證據(jù)，其真實性是非常重要的。然而，由于各種原因，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員可能會做出影響病歷真實性的事情來，主要有以下情況。

4.1.1病歷質量管理環(huán)節(jié)導致病歷失真病歷質量控制人員發(fā)現(xiàn)病歷書寫不符合規(guī)范要求，尤其是不符合醫(yī)療機構評審提出來的病歷質量評審標準的要求，有明顯的缺項、漏項，為了保證病歷符合相關標準的形式要件，要求醫(yī)護人員修改病歷、完善病歷，造成病歷部分失真。

4.1.2醫(yī)務人員工作態(tài)度不嚴謹，詢問病史、觀察病情不仔細導致的病歷失真在病歷書寫中將沒有詢問到的情況寫入病歷，應付上級醫(yī)師的檢查和交差。主要發(fā)生在病史采集上，如既往史、個人史、家族史、婚育史以及系統(tǒng)回顧上，造成部分病歷失真。

4.1.3醫(yī)護人員的醫(yī)療經(jīng)驗、技術水平導致的病歷失真主要是醫(yī)師詢問病史能力差；在檢查病人身體方面，不會做臨床檢查，因而體格檢查中沒有反映出病人已經(jīng)出現(xiàn)的體征；病程記錄中，對于病人已經(jīng)發(fā)生的病情變化不能觀察到；記不下上級醫(yī)師的查房記錄；對輔助檢查資料不會分析、判斷，因而判斷結論失誤。

4.1.4發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機構或者其醫(yī)務人員害怕承擔責任而涂改、偽造病歷這種情況雖然不多見，僅僅發(fā)生在個別的醫(yī)院和個別醫(yī)務人員身上，但影響很壞，危害很大。對病歷的真實性的影響雖然只是篡改部分，但是難以判斷哪一部分被篡改。

4.2一般病歷的真實性的認定病歷等醫(yī)療文書在成為認定案件事實的證據(jù)之前，首先必須經(jīng)過雙方當事人在法庭上當庭質證，通過質證來確定病歷的真實性。

4.2.1應當對病歷的形式和格式進行質證病歷書寫應當符合衛(wèi)生部的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，包括病歷的完整性、書寫錯誤的修正方法、上級醫(yī)師的審批方法、醫(yī)師簽字等?！恫v書寫基本規(guī)范（試行）》第6條規(guī)定，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

4.2.2應當對病歷中的內容進行質證注意病歷內容是否前后一致，是否符合疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的規(guī)律。

4.2.3將病歷與其他證據(jù)資料進行印證病歷作為關鍵證據(jù)固然重要，當不是惟一證據(jù)，在訴訟中可能還存在其他證據(jù)，因此，法庭質證和法官審核認定時，一定要注意與其他證據(jù)進行相互印證，排除矛盾和不一致的方面。

在實際工作中，經(jīng)常會發(fā)生患方當事人否認病歷真實性的情況，法官應當如何把握和認定？這里涉及舉證責任的問題。如果醫(yī)療機構提供的病歷資料沒有形式上的缺陷，經(jīng)過質證也沒有發(fā)現(xiàn)影響病歷真實性的因素，但是患方仍然否定病歷的真實性，這時否定病歷真實性的一方應當提供相應的證據(jù)予以證明，否則法院應當確認病歷的真實性。在最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第70條中有明確規(guī)定：“一方當事人提出的下列證據(jù)，對方當事人提出異議但沒有足以反駁的相反證據(jù)的，人民法院應當確認其證明力：①書證原件或者與書證原件核對無誤的復印件、照片、節(jié)錄本；②物證原物或者與物證原物核對無誤的復制件、照片、錄像資料等；③有其他證據(jù)佐證并以合法手段取得的、無疑點的視聽資料或者與視聽資料核對無誤的復制件；④一方當事人申請人民法院依照法定程序制作的對物證或者現(xiàn)場的勘驗筆錄?！辈v就屬于其中書證，訴訟中可以使用病歷原件，也可以使用病歷復印件，當然后者要經(jīng)過與原件的核對之后方能使用。

參考文獻

醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定范文第3篇

關鍵詞： 醫(yī)院管理 病案復印 病案管理

病案是醫(yī)院重要的醫(yī)學檔案資料，2002年9月1日實施的《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構病案管理規(guī)定》中明確規(guī)定：“患者有權復印病歷資料，醫(yī)療機構應當提供服務?！碑斍?，病案復印的需求日益增多：基本醫(yī)療保險、傷殘鑒定、各種商業(yè)保險、公檢法取證、病情參考、外出就診等多種情況都需要復印病案，這增加了病案的公開透明度，突出了病案的法律價值。對病案管理者而言，如何遵循現(xiàn)有法律法規(guī)的前提下，做好病案的復印工作，有效地維護醫(yī)院和患者的利益，已成為病案管理中一項非常重要的工作，我認為，病案復印管理應做好以下工作。

一、認真學習有關法律法規(guī)及病案管理業(yè)務知識

隨著《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構病案管理規(guī)定》的深入貫徹，病案管理必須規(guī)范才能避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，因此病案管理人員必須認真學習有關法律法規(guī)，樹立良好的工作作風和心理素質，增強檔案人員的法律意識和自我保護能力，從實踐出發(fā)，學習掌握現(xiàn)代化科技知識和專業(yè)技能，引進先進的技術手段，把傳統(tǒng)管理與現(xiàn)代化管理結合起來，利用計算機管理體系將病案內容融入病案信息管理中，使病案管理更加規(guī)范。

二、建立健全病歷復印管理規(guī)章制度

嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，明確病歷資料復印的手續(xù)，流程內容，以及可提供的范圍。復印病歷時，一律要出示有效身份證明。衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第十二條規(guī)定：“醫(yī)療機構應當受理以下人員和機構復印病案資料的申請：1.患者本人或其人；2.死亡患者家屬或其人；3.保險機構；4.公安、司法機關因辦理案件，需查閱、復印病歷資料。”同時要求申請人復印病歷時必須提供有效身份證：申請人為患者本人時，必須出示本人身份證；申請人為人時，應出示患者及人的有效身份證和有關證明材料，并將申請人及患者兩人的身份證復印件復印存檔；申請人為保險機構時，應當提供保險公司與患者簽署的保險合同及患者授權委托書復印件，承辦人員的有效身份證、患者本人或者人法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親家屬或者其法定人法定證明材料。復印病歷時，必須遵循以下原則：非原始病案不得復?。恢饔^資料不能復?。ú〕逃涗?、會診記錄等），客觀病案資料可復?。ǔ鲈盒〗Y、入院記錄、各項檢查單、手術記錄等），并在復印病案上加蓋病案室專用章，印有身份證明和關系證明材料的復印件存于病歷中，未歸檔的病案不允許復印，確需復印必須經(jīng)過所在的臨床科主任審核同意，委托專人將要復印病案資料送病案室復印，復印封存的病歷時，必須征得執(zhí)法機關代表、患者本人或其人簽字同意，經(jīng)醫(yī)務科審核批準，方可拆封復印。

三、強化醫(yī)務人員病歷質量意識

病歷應當客觀、真實、準確，《醫(yī)療事故處理條例》中第九條明確規(guī)定：嚴禁涂改、偽造病歷資料。病歷真實性的認定是病歷資料能否作為舉證資料的重要方面。如果病歷書寫不完整、文字潦草，甚至涂改病歷，或病歷不完整、不規(guī)范，各種輔助檢查報告記錄不完整、不準確，都會增加患者疑慮，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，將不能起到舉證作用，醫(yī)院住住處于被動地位，因此，醫(yī)生和護士都必須認真及時地完成每份出院病歷，并由科主任審核簽字。要定期把每一次病歷質量的檢查結果及時反饋到科室和個人，督促改進，及時糾正。對醫(yī)療質量觀念薄弱的人員實行強化教育，確保醫(yī)療安全，對每一起糾紛案件認真分析，查找病歷缺陷，總結經(jīng)驗，吸取教訓，同時將病歷書寫質量列為臨床各級醫(yī)務人員的業(yè)務考核內容，促進提高病歷書寫質量，防范和杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

四、提高病案管理人員的素質

1.病案管理人員要有強烈的事業(yè)心、高度的工作責任感，高尚的職業(yè)道德，熱愛病案管理事業(yè)，忠于職守，只有這樣，才能真正做好病案管理工作。

2.病案管理人員要勤奮好學，不斷學習新知識、新進展、新動態(tài)，以豐富和充實自己。掌握檔案管理學知識和檔案保護學相關知識，做好庫房管理和檔案“八防”工作。另外，要認真閱讀病案，理解、熟悉病案內容，加強跨學科知識的學習，加強基本功的訓練和考核，加深對病案內容的了解和對病案分類整理情況的掌握，以便有針對性地織開發(fā)和利用。

3.病案管理人員既要保守病案信息秘密和維護病案安全，又要及時開發(fā)病案信息，為醫(yī)療、科研和社會利用病案服務，對病案利用者要解決的問題積極主動給予細致周到的指導和幫助。

4.做好病案信息管理的日常工作，按時收取全院病人的出院檔案，檢查病案內容及時發(fā)現(xiàn)問題，負責做好病案的整理、編目、裝訂、計算機錄入、歸檔、上架、借閱、保管等系列病案管理工作，確保病歷資料的完整性、準確性，真正發(fā)揮病案的使用價值，讓病案更好服務于社會。

參考文獻：

醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定范文第4篇

【關鍵詞】舉證責任倒置；醫(yī)療糾紛；病案管理

隨著我國法律制度的不斷完善，衛(wèi)生法律法規(guī)不斷健全，人們的法律意識和自我保護意識不斷加強，醫(yī)療糾紛日益增多。病案管理在舉證責任倒置實施下面臨前所未有的壓力，對質量和水平的要求日益高漲。病案作為真實記錄醫(yī)療活動的醫(yī)療文件資料，它的作用和功能已經(jīng)發(fā)生了質的變化。它不僅局限于臨床醫(yī)學、教學、科研等方面的作用，還是進行醫(yī)療事故鑒定，解決醫(yī)療糾紛，維護醫(yī)患雙方合法權益的重要證據(jù)。

一、病案是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)

2002年4月1日開始實施的《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任?！奔匆坏┌l(fā)生醫(yī)療糾紛，在舉證責任的分配上實行的是舉證責任倒置原則。在此種機制下，由醫(yī)療機構拿出證據(jù)證明自己不存在過錯，否則將承擔相應的法律責任。舉證責任倒置的結果既加重了醫(yī)療機構的舉證責任，又加重了醫(yī)療機構應對訴訟的風險。而在醫(yī)療糾紛中，病案作為書證，是最具有說服力的原始證據(jù)資料。

病案是醫(yī)務人員對患者進行醫(yī)療活動過程中所收集的醫(yī)療信息的集合體，它客觀完整地記載了病人病情、診療過程與結果，是記錄醫(yī)療全過程的醫(yī)學文件資料。在醫(yī)療糾紛訴訟中，病案既可以證明醫(yī)患之間的診療關系，又可以真實反映整個醫(yī)療行為的客觀過程，從而可以判定醫(yī)療行為與損害結果之間是否存在醫(yī)療過錯。它為正確審理醫(yī)療糾紛訴訟，判定醫(yī)療責任提供法律依據(jù)，具有非常重要的證據(jù)作用。

二、舉證責任倒置下對病案客觀的質量要求

根據(jù)我國《民事訴訟法》的規(guī)定，民事訴訟證據(jù)具有三個基本特征，即客觀性、合法性和關聯(lián)性。病案記錄了醫(yī)療的全過程，是醫(yī)療糾紛訴訟中最重要的原始證據(jù)，也必須具備以上三個特征，這對病案質量提出了更高的要求。

（一）病案的客觀性要求病案的書寫必須符合客觀性的要求。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》要求，醫(yī)護人員應該客觀、真實、準確、及時、完整地記錄病人的病情及整個醫(yī)療過程。

（二）病案的合法性要求病歷的制作、收集及書寫具有合法性。嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。病案必須按照《病歷書寫基本規(guī)范》中的相關要求，合法地修改病歷，病歷必須有具有資質的醫(yī)師的合法簽名，不得偽造簽名或代簽。

（三）病案的關聯(lián)性要求病案的記錄內容必須能確定病人的身份。應能支持醫(yī)生的診療及能夠證實醫(yī)療行為的合理性，內容必須與是否存在醫(yī)療過錯和因果關系具有一定的聯(lián)系。這要求病案必須做到客觀、真實和完整。

病案作為解決醫(yī)療糾紛，判定醫(yī)務人員過錯及醫(yī)療活動與損害結果之間關系的重要法律依據(jù)?？陀^、真實、準確、及時、完整的病案記錄是應對舉證責任倒置，防范醫(yī)療風險最有利的證據(jù)之一。只有強化病案管理，規(guī)范病案書寫，才能發(fā)揮其證據(jù)作用。

三、病案管理中存在的問題

廣州中院2010-2014年醫(yī)療糾紛審判《白皮書》對5年間的醫(yī)療糾紛案件暴露的問題進行了深入剖析。其中問題病歷是引發(fā)醫(yī)患矛盾的一大原因，法官在審理醫(yī)療糾紛案件過程中，病歷是非常重要的證據(jù)。一位以打醫(yī)療官司著稱的律師說“把一份有缺陷的病案擺在法官面前，無異于自己證明自己的工作存在不足，在印象上給法官一個錯誤的導向?！彼?，從某種程度上說，醫(yī)療機構的病歷書寫及保管情況將決定審判結果對你是否有利。

在醫(yī)療糾紛中，醫(yī)患雙方關于病案的爭議非常激烈。引發(fā)爭議的病歷問題包括：

（一）記錄不及時。病歷病案是有很強的時效性的，無特殊情況不能事后補記病情、查房意見和手術記錄等。手術記錄應在術后24小時完成。病歷的書寫未按照《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的時限完成的現(xiàn)象很普遍，使得病歷的內涵質量很難保證，并且一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病人此時要求封存病歷，未能及時書寫的醫(yī)療記錄不在封存的病歷里，會使醫(yī)療機構處于很被動的位置，甚至會承擔舉證不能的法律責任。

（二）記錄不真實。醫(yī)療糾紛訴訟中，患者對病歷真實性提出質疑的情況非常普遍。病歷的真?zhèn)螁栴}成為醫(yī)療賠償糾紛訴訟中一個至關重要的爭議點。對真實性有爭議的問題病歷包括：病歷前后矛盾、醫(yī)務人員違規(guī)修改病歷、增刪頁碼、涂抹、篡改甚至偽造病歷等。這些問題病歷不僅不會使病歷更加完善，反而會使病歷的真實性受到質疑。根據(jù)《侵權責任法》規(guī)定，患者有損害，醫(yī)療機構有偽造、篡改或者銷毀病歷資料情形的，推定醫(yī)療機構有過錯，醫(yī)療機構將為這些問題病歷承擔相應的法律責任。

（三）書寫不規(guī)范。病歷不規(guī)范主要表現(xiàn)在：字跡潦草，出現(xiàn)“天書病歷”、醫(yī)學術語使用不當，疾病名稱簡化、缺少醫(yī)生規(guī)范簽名、不按照規(guī)范修改病歷。在醫(yī)療訴訟中，醫(yī)療機構為病案書寫不規(guī)范買單的案例并不少見。不規(guī)范的病歷，一旦上了法庭，就成了醫(yī)院敗訴的證據(jù)。

（四）病歷有缺項，不完整。主要表現(xiàn)為：病歷記載不清、不全或沒有記錄。常見的有：未書寫門診病歷、麻醉未記錄劑量、缺少臨床檢查檢驗報告、遺漏重要的病程記錄、缺少醫(yī)生簽名、缺少有患者或合法家屬簽字的知情同意書、病歷資料丟失等。不完整的病歷將會使鑒定委員會的鑒定以及法院認定重要事實造成阻礙，醫(yī)療機構會因舉證不能使自己陷入不利的局面。

存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，醫(yī)療機構不僅不能證明自己的醫(yī)療行為沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或其家屬證實了醫(yī)療機構的醫(yī)療行為確實存在問題。

四、建議及對策

病歷中各種各樣的缺陷都會使醫(yī)療鑒定和醫(yī)療糾紛處理帶來極大的隱患，會使醫(yī)療機構因舉證不能而敗訴。從訴訟角度說，完整的病案資料是醫(yī)療機構贏得訴訟的關鍵，因此，強化病案管理成為舉證責任倒置下醫(yī)療機構非常重要的工作。

（一）規(guī)范病歷書寫。不能“重治療，輕病歷”或者“光說不記”“光做不記”。病歷書寫要嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》進行，實事求是。字跡清楚，避免天書病歷；病歷內容、格式、醫(yī)學術語、病歷的修改要符合衛(wèi)生規(guī)范和專業(yè)技術規(guī)范；不能篡改、偽造病歷。

（二）加強病歷質量管理。醫(yī)療機構應建立四級病案書寫質量監(jiān)控系統(tǒng)：一級監(jiān)控由科主任、主治醫(yī)師、護士長組成，從基礎環(huán)節(jié)入手，保證病案基礎質量；二級監(jiān)控由醫(yī)務部、門診部組成，對運行病歷進行環(huán)節(jié)質控；三級監(jiān)控由病案室質控人員對每一份出院歸檔的病歷進行終末質控；四級監(jiān)控以醫(yī)院病案管理委員會為核心，對全過程進行質量監(jiān)控。

（三）加強病案資料的管理。投入資金，完善軟硬件、網(wǎng)絡及現(xiàn)代辦公設備，完善病案庫和閱覽室的配置，實現(xiàn)現(xiàn)代化管理。健全并嚴格執(zhí)行病案的復印、借閱、查閱及保管制度，以最大限度地保證病案的完整和安全。

（四）配備專業(yè)人員，加強對醫(yī)務人員、病案管理人員的培訓。病案管理是一門應用型邊緣學科，涉及醫(yī)學、病案管理、心理學、統(tǒng)計學、管理學、疾病分類、手術分類、計算機和法律等多學科知識，病案室應逐步配備病案管理專業(yè)人員，提高從業(yè)人員的素質，以適應病案管理的需要。應重視對醫(yī)務人員及病案管理人員的業(yè)務及法律知識培訓，定期組織學習《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》《侵權責任法》等相關法律及規(guī)范文件，提高對病案書寫重要性的認識和法律意識，減少不必要的醫(yī)療糾紛。

病案作為客觀記錄病人診療活動的文件資料，在醫(yī)療損害賠償糾紛中起著舉足輕重的證據(jù)作用。舉證責任倒置要求醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療行為的同時，還應強化病案管理，才能充分發(fā)揮病案在醫(yī)療糾紛訴訟中的證據(jù)作用，更好地維護醫(yī)患雙方合法權益。

【參考文獻】

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醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定范文第5篇

一、存在的問題

1、醫(yī)保制度執(zhí)行不嚴，定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為不夠規(guī)范。部分定點醫(yī)療機構受經(jīng)濟利益驅使，鼓勵或默認醫(yī)療費收入與科室、醫(yī)務人員的經(jīng)濟利益直接掛鉤，造成醫(yī)務人員降低入院標準。同時，存在醫(yī)療擴張性消費情況，例如超常使用各種檢查手段、貴重藥品和醫(yī)用材料，隨意開與病情不相關的藥和檢查等現(xiàn)象。

2、信息化管理水平較低，經(jīng)辦機構對定點醫(yī)院的監(jiān)督管理缺乏力度。雖然一些定點醫(yī)院對醫(yī)療保險計算機信息網(wǎng)絡管理也有投入，但信息實時上傳系統(tǒng)等建設仍不盡人意；受現(xiàn)行客觀條件影響，違規(guī)成本低，對醫(yī)院違規(guī)或醫(yī)生違規(guī)處罰難于執(zhí)行，處罰的效果也不如人意。

3、各定點醫(yī)療機構雖然成立了醫(yī)保辦事機構或有專人負責醫(yī)保業(yè)務，但大多數(shù)醫(yī)保辦的職能僅局限于同醫(yī)保經(jīng)辦機構的結算業(yè)務往來，未能有效發(fā)揮培訓、協(xié)調、監(jiān)督、管理作用。

二、措施

一是增強內部控制

1、對單位內部機構合理設置崗位，明確工作職責，建立崗位之間監(jiān)督制約機制，加強對基金收、繳、撥、存、支等主要環(huán)節(jié)的監(jiān)督控制。按照單位領導分工和業(yè)務科室職能劃分，按照“誰主管誰負責”的原則，實行責任追究制。

2、嚴格執(zhí)行“收支兩條線管理”制度，堅決實行“?？睢Ｓ?、專戶專賬管理”，規(guī)范基金運行。

二是強化外部監(jiān)督

1、網(wǎng)上監(jiān)控控制。醫(yī)務監(jiān)督股對醫(yī)院、藥店的結算情況，通過網(wǎng)上進行審核。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，立即將上傳數(shù)據(jù)退回，重新核算。

2、現(xiàn)場監(jiān)督控制。定期或不定期對定點醫(yī)療機構進行突擊檢查，發(fā)現(xiàn)掛床等違規(guī)現(xiàn)象，立即核實，進行處理。

3、病例查閱控制。組織專人對各定點醫(yī)院的病歷每月進行不低于10%的抽查，發(fā)現(xiàn)問題病歷，按照有關規(guī)定進行處理。