軟組織腫瘤
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軟組織腫瘤范文第1篇
同絕大多數(shù)實(shí)體腫瘤一樣，骨與軟組織腫瘤的治療也是從外科手術(shù)開始的，而且至今仍然是其最主要的治療方法。手術(shù)治療從其切除范圍來看，經(jīng)歷了由小到大再由大到小的過程。最初，鑒于治療后局部復(fù)發(fā)率較高，手術(shù)切除的范圍不斷擴(kuò)大，但最終的效果是生存率未見明顯提高。于是，近30年來，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)治療已趨于保守，也就是在取得同樣療效而又無損機(jī)體功能的前提下，實(shí)行最佳的適度手術(shù)切除，再輔以其他治療，以保證患者的生活質(zhì)量。
一 病灶內(nèi)切除術(shù)
病灶內(nèi)切除術(shù)或稱減積手術(shù)，是不完整的切除手術(shù)，無論大體或是微觀都有腫瘤細(xì)胞殘留。這是針對一些無法完全切除的腫瘤而采取的手術(shù)方法，主要目的是緩解癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，盡可能延長生命。如腹膜后和肢體的纖維瘤病、神經(jīng)纖維瘤病以及腹膜后巨大的侵襲性脂肪肉瘤，可先行此類手術(shù)，縮小病灶，繼而輔助放療，可取得一定效果。
二 邊緣切除術(shù)
邊緣切除術(shù)也稱局部切除，是指在腫瘤和周邊正常組織界限所作的切除，可以通過大體或微觀檢查標(biāo)本有無腫瘤殘余。邊緣切除術(shù)適用于良性腫瘤。對于惡性腫瘤，此種方法僅能切除假包膜以內(nèi)的腫瘤組織，必然遺留一些“反應(yīng)區(qū)”內(nèi)的衛(wèi)星轉(zhuǎn)移灶和跳躍轉(zhuǎn)移到正常組織內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶，從而成為以后局部復(fù)發(fā)的“禍根”。因此，術(shù)后必須配合輔放療或者化療。
三 廣泛切除術(shù)
廣泛切除術(shù)是指在腫瘤沒有侵犯的正常組織內(nèi)進(jìn)行，術(shù)前MRI檢查、術(shù)中大體及微觀檢查可見該組織沒有組織反應(yīng)或水腫。
適用于低度惡性軟組織肉瘤，切除了包含“反應(yīng)區(qū)”以外的部分正常組織，深度也達(dá)到深筋膜和肌肉筋膜，在冷凍切片上已經(jīng)找不到殘余的腫瘤組織。
四 根治切除術(shù)
根治切除術(shù)是較廣泛的切除，操作在對腫瘤浸潤產(chǎn)生解剖屏障作用的部位進(jìn)行。與皮膚已有粘連的軟組織肉瘤，不論是原發(fā)還是復(fù)發(fā)，要求距腫瘤基地外3cm做切口，連同復(fù)發(fā)者過去的切口瘢痕一同切除。皮下組織要再向外潛行分離4-5cm或更廣泛，以便施行肌肉問切除術(shù)，包括受累肌肉群從其起止點(diǎn)整塊切除。主要神經(jīng)受擠壓移位或粘連時，應(yīng)仔細(xì)用神經(jīng)剪刀把神經(jīng)外膜連同腫瘤一并切除，這樣可以保留神經(jīng)纖維組織結(jié)構(gòu)和生理功能。對主要血管要盡量予以保留。如無毗鄰骨骼破壞，則僅行骨膜局部切除即可，否則需行骨段切除加修復(fù)術(shù)。然后用新配制的2mg氮芥(HN2)生理鹽水溶液或1：2000的洗必泰、蒸餾水等浸泡創(chuàng)面4-5分鐘，以消滅殘留的腫瘤細(xì)胞。最后根據(jù)創(chuàng)面大小和保留皮膚多少選用直接縫合、游離植皮、松解切口縫合或轉(zhuǎn)移皮片縫合、游離肌皮瓣(帶血管蒂或血管吻合)、游離肌骨皮瓣吻合(帶血管蒂或血管吻合)等方法覆蓋創(chuàng)面。 五 腫瘤段截除術(shù)
腫瘤段截除術(shù)位于肢體近端的軟組織肉瘤，可采取保留肢體大部切除腫瘤的方法。此法用于臨床已久。首先是Tikhor-Linberg肩胛帶切除術(shù)，適用于腫瘤累及肩胛骨、肱骨頭及骨外端的情況，手術(shù)切除肩胛骨、肱骨上端及鎖骨全部或外側(cè)部分，保留上肢的血管和神經(jīng)，不影響肘腕關(guān)節(jié)的功能。以后發(fā)展到用于下肢的摹仿手術(shù)-骨盆部分切除術(shù)。適用于髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織肉瘤，切除部分盆骨及股骨上段，保留下肢的血管神經(jīng)，不影響膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)活動，惟不能負(fù)重，需借助拐杖行動。近年來，隨著人工材料和同種異體骨移植的發(fā)展，單純應(yīng)用腫瘤段截除術(shù)已逐漸減少，而代之以相應(yīng)的修復(fù)治療，在很大程度上保護(hù)了受累關(guān)節(jié)的功能。
六 截肢術(shù)
截肢術(shù)包括各種長骨中段截肢術(shù)及各關(guān)節(jié)解脫術(shù)。適用于肢體的巨大腫瘤并累及重要神經(jīng)、血管，伴發(fā)潰瘍、感染、出血而又無法控制；或因腫瘤毒性反應(yīng)，劇烈疼痛危害患者生命安全；或因腫瘤引發(fā)毗鄰病理性骨折，已失去活動能力；或因過去曾行遠(yuǎn)端截肢，現(xiàn)又有腫瘤復(fù)發(fā)及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，已無法用根治術(shù)或其他方法挽救時，方可考慮選用截肢術(shù)。
嚴(yán)格地講，所有腫瘤都是可以切除的，然而切除可能導(dǎo)致患者的死亡。如果腫瘤的切除必將帶來患者的死亡，則不應(yīng)再行手術(shù)。用切除來治療軟組織肉瘤仍然是一個復(fù)雜的需要慎重考慮的選擇過程。每個個體的腫瘤都有其特異性。有些生長很快，有些生長很慢，常常要幾十年，盡管活檢結(jié)果可能是高度惡性腫瘤。對于低度惡性腫瘤，由于很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，主要的問題是局部復(fù)發(fā)，因此，通過嚴(yán)密的計劃和完全徹底的外科手術(shù)切除，治愈是可能的。對于許多低度惡性腫瘤來說，廣泛地切除和小心謹(jǐn)慎地避免腫瘤污染和種植，甚至可以不用其他的輔助治療而達(dá)到治愈的目的。
軟組織腫瘤范文第2篇
【關(guān)鍵詞】 介入治療；骨和軟組織腫瘤； 栓塞治療； 動脈內(nèi)灌注化療
骨和軟組織腫瘤屬于臨床多見腫瘤之一，僅以手術(shù)或者放療治療效果往往并不理想，據(jù)既往病例來看，五年生存率一般都不會超過20%[1]。目前，動脈內(nèi)灌注化療和（或）栓塞治療對延長骨和軟組織腫瘤患者生存期具有頗為理想的效果[2]，五年生存率得到顯著提高，最高可達(dá)80%，同時骨肉瘤保肢率也大幅度提升幾近80%，這對保全骨和軟組織腫瘤患者肢體完整無疑具有積極影響。本研究選取2014年5月―2015年2月于我院進(jìn)行就診的骨和軟組織腫瘤患者32例作為研究對象，予以介入治療，確切地凸顯出介入治療的理想療效，以下即為本次研究報告。
1資料與方法
1.1臨床資料
選取2014年5月―2015年2月于我院進(jìn)行就診的骨和軟組織腫瘤患者32例作為研究對象，其中男性患者有13例，女性患者有10例，年齡介于22―65歲之間，平均年齡為（42.5±6.4）歲；所有患者均通過CT、X線或MRI檢查，再經(jīng)由穿刺活檢或手術(shù)確診患有骨和軟組織腫瘤，患者中患骨肉瘤有10例，軟骨肉瘤有6例，骨巨細(xì)胞瘤有9例，轉(zhuǎn)移瘤有2例，尤文肉瘤有3例；腫瘤位于上肢有12例，位于軀干有10例，位于下肢有10例。
1.2治療方法
為患者行局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)由股動脈實(shí)施穿刺插管，選擇供血動脈干進(jìn)行造影，以對腫瘤部位、腫瘤輪廓以及腫瘤大小作具體了解，尤其要注意腫瘤供血動脈數(shù)量以及供血的程度大小。在30―40分鐘內(nèi)灌注化療藥物，為使藥物到達(dá)腫瘤病灶內(nèi)，在灌注時，應(yīng)該使用血壓計袖袋間斷地阻止病肢遠(yuǎn)端流血。選擇化療藥物時，原發(fā)性骨腫瘤通常使用0.3g―0.8g卡鉑、30―70mg表阿霉素等；轉(zhuǎn)移性腫瘤使用0.5g―1.5g5-Fu以及10―20mg及絲裂霉素等。
對行栓塞的腫瘤，對該腫瘤的供血動脈進(jìn)行插管，再次造影，在化療灌注的基礎(chǔ)上加以栓塞治療，混合栓塞劑與對比劑后進(jìn)行注射，當(dāng)供血動脈停止流血時停止注射。在DSA下進(jìn)行栓塞，結(jié)束后再次造影。
1.3觀察指標(biāo)
觀察記錄介入治療前后病理資料、手術(shù)過程、影像資料、腫瘤大小形態(tài)以及周圍組織變化。治療效果分為顯效、有效和無效三個等級，其中顯效是指腫瘤明顯變小甚至完全消失；有效是指腫瘤有一定程度的變?。粺o效是指腫瘤無變化甚至惡化。根據(jù)Huvous分級法評估腫瘤壞死情況：I級，50%之下的腫瘤出現(xiàn)壞死；II級：50―89%的腫瘤出現(xiàn)壞死；III級，90%―99%腫瘤出現(xiàn)壞死；IV級：100%的腫瘤出現(xiàn)壞死[3]。
2結(jié)果
2.1介入治療效果
本研究中32例患者均予以動脈內(nèi)灌注化療和（或）栓塞治療，其中疼痛得到有效控制或完全消失的患者有28例（87.5%），軟組織退腫、腫瘤變小的患者有20例（62.5%）；進(jìn)行堿性磷酸酶復(fù)查的患者由20例下降至14例（43.75%）。有24例（75%）患者在介入治療后一周之內(nèi)予以手術(shù)。進(jìn)行肢體腫瘤手術(shù)的22例患者中有15例（68.18%）行保肢手術(shù)。
由于年齡、病癥轉(zhuǎn)移以及經(jīng)濟(jì)狀況等因素而拒絕手術(shù)的8例患者均予以2次左右的介入治療，其中聯(lián)合放射治療的患者有3例，僅聯(lián)合靜脈化療的患者有2例，同時聯(lián)合放射治療與靜脈化療的患者有3例。動脈內(nèi)灌注化療聯(lián)合栓塞治療的患者疼痛均得到有效控制，且腫瘤變小。每次介入治療之前，血管造影檢查顯示腫瘤區(qū)域血管顯著變少，血管管漸次變細(xì)，瘤色漸次變淡，腫瘤范圍漸次縮小。
予以動脈內(nèi)灌注化療聯(lián)合栓塞治療的部分患者出現(xiàn)栓塞后綜合征以及因化療引起的不良反應(yīng)，但都在三天之內(nèi)都得到有效控制與緩解。
2.2隨訪
對所以患者進(jìn)行為期1年至3年的隨訪，其中1年生存率為96.87%，2年生存率為90.63%，3年生存率為68.75%。
3討論
近年來，介入治療使骨和軟組織腫瘤臨床治療手段邁進(jìn)了新的里程。介入治療可直接行局部灌注化療以及栓塞，局部療效十分理想，腫瘤壞死率往往可高達(dá)60%以上甚至可達(dá)到100%[4]，其重要性已不可言喻。這種術(shù)前治療手段能夠有效改善術(shù)中出血狀況，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行。對多血供腫瘤而言，動脈內(nèi)灌注化療和（或）栓塞不僅能夠有效遏制原發(fā)性腫瘤的長大，作用于腫瘤細(xì)胞致使其壞死，而且還能抑制側(cè)支循環(huán)進(jìn)而大幅度控制出血量。采用介入治療最好在手術(shù)后2―5天內(nèi)實(shí)施切除手術(shù)，2―3天為栓塞切除的最好時間，因?yàn)檫@時阻斷了血供，術(shù)中出血將會得到有效控制[5]?？傊槿胫委煰熜Ю硐?，能有效提升五年生存率，對骨和軟組織腫瘤患者來說是一個不小的心理慰藉，對改善患者生活或心理狀態(tài)都具有積極影響，極具臨床推廣與應(yīng)用的價值。
【參考文獻(xiàn)】
[1]許衛(wèi)國，彭秀斌，李鶴平，楊建勇，程光森，陳加源.介入栓塞治療在骨與軟組織腫瘤中的應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志，2009，11：865-868.
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軟組織腫瘤范文第3篇
【關(guān)鍵詞】頸闊肌肌皮瓣；口腔內(nèi)缺損；修復(fù)
當(dāng)前臨床上在對口腔惡性腫瘤術(shù)后軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)治療時，有多種多樣的方法，如遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣打碘仿包、血管化游離皮瓣以及植皮等，但是在運(yùn)用上述修復(fù)方法時，需要考慮諸多因素，包括患者耐受程度、缺損部位的大小、手術(shù)創(chuàng)傷大小以及術(shù)后功能等，并且無法獲得滿意療效[1]。因此，本文對口腔惡性腫瘤術(shù)后軟組織缺損運(yùn)用頸闊肌肌皮瓣修復(fù)的臨床效果進(jìn)行了探討，如下報道。
1 資料和方法
1.1一般資料
選擇2012年1月-2014年2月期間我院收治的口腔惡性腫瘤術(shù)后軟組織缺損患者25例為研究對象，15例為男性、10例為女性，年齡42-75歲，平均年齡為（58.7±11.4）歲，其中5例為牙齦癌、5例為頰黏膜癌、1例為牙齦腺癌、10例為舌癌、4例為軟腭癌。
1.2方法
所有患者均行頸闊肌肌皮瓣修復(fù)術(shù)，操作如下：術(shù)前，將口腔組織缺損部位作為基本依據(jù)，對蒂在上的頸闊肌肌皮瓣進(jìn)行設(shè)計，從角前切跡開始直到后下方對肌皮瓣的中心長軸線進(jìn)行設(shè)計，并且使該長軸線與頸闊肌肌束方向保持一致。與該中心長軸線平行的前方和后方分別對肌皮瓣的前后緣進(jìn)行設(shè)計，前緣和后緣保持平行，寬度一致，并且向下延長直到所需長度。術(shù)中從鎖骨區(qū)皮瓣尖端將肌皮瓣切開，同時將其后緣和前緣切開，在頸闊肌深層肌膜深面進(jìn)行翻瓣，將皮瓣翻起直到頜骨下緣，對形成的肌皮瓣進(jìn)行切取。需要注意的是，切取肌皮瓣的過程中，應(yīng)該間斷縫合頸闊肌和皮膚，避免皮膚和肌肉出現(xiàn)分離。同時，將經(jīng)過轉(zhuǎn)移隧道部分的皮膚切除，掌握好深度，直到真皮層，以創(chuàng)面滲血呈現(xiàn)出點(diǎn)狀為宜，避免對真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)造成損傷，使創(chuàng)面形成，形成4.0cm-6.0cm長度的一個皮下-肌蒂。完成肌皮瓣制備后，按照常規(guī)方法對患者進(jìn)行原發(fā)灶擴(kuò)大切除術(shù)和頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，盡量擴(kuò)大肌皮瓣所經(jīng)隧道，避免壓迫蒂部，從頜下從下頜骨內(nèi)側(cè)通過直到口內(nèi)缺損區(qū)，所有口內(nèi)皮瓣均在蒂部后面，并且遠(yuǎn)心端超前，同時對位縫合受區(qū)分層與皮瓣，頸部供區(qū)創(chuàng)面向周圍方向?qū)㈩i闊肌深面鈍性分離后直接縫合拉攏。
2 結(jié)果
所有患者均順利完成手術(shù)，隨訪10個月-24個月，皮瓣全部成活23例，占92%，皮瓣部分壞死2例，占8%，經(jīng)清創(chuàng)換藥后，肉芽組織正常生長且傷口痊愈，無1例患者出現(xiàn)全部皮瓣壞死或者皮瘺等并發(fā)癥，腫瘤無復(fù)發(fā)，并且術(shù)后患者對口腔功能和形態(tài)均滿意。
3 討論
3.1頸闊肌肌皮瓣的適應(yīng)證
頸闊肌具有表淺的位置，位于頸部皮下，具有豐富的血供，既寬闊又薄，與口腔頜面部的距離較近，這一區(qū)域皮膚的彈性、厚度以及色澤均較好。頸闊肌肌皮瓣適用于口底、頰部、咽側(cè)壁、舌、軟腭以及翼頜韌帶區(qū)等口腔頜面部軟組織缺損治療，并且可以獲得滿意的修復(fù)效果，尤其是老年患者，因?yàn)轭i部皮膚軟組織肌肉松弛，將皮瓣切取后，有助于直接拉攏縫合供區(qū)[2]。在本次研究中，1例患者的皮瓣尖端出現(xiàn)壞死，區(qū)域面積為0.5cm×3.0cm，可能是頸闊肌血供不佳太薄所致，所以在手術(shù)的過程中，應(yīng)該將患者的實(shí)際情況作為基本依據(jù)，對頸部過于瘦小、年老體弱的患者，應(yīng)該選擇其他修復(fù)方法。術(shù)中減張是確保皮瓣成活的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，本組的25例患者中，1例患者的軟腭、咽側(cè)壁以及翼頜韌帶區(qū)缺損達(dá)到5.5cm×7.0cm，手術(shù)縫合的過程中，存在一定的張力，拆除皮瓣邊緣縫線時，有一個長度為3.0cm的傷口裂開，說明術(shù)中無張力縫合尤為重要，如果具有較大的缺損面積，不應(yīng)該選擇頸闊肌肌皮瓣修復(fù)，所以在頸闊肌肌皮瓣修復(fù)治療中，掌握好適應(yīng)證尤為重要[3]。有研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，頸闊肌肌皮瓣具有廣泛的用途，操作簡單，具有較高的成活率。
3.2術(shù)中注意事項(xiàng)
雖然頸闊肌肌皮瓣修復(fù)口腔惡性腫瘤術(shù)后軟組織缺損可以獲得較好的效果，但是為了減少術(shù)后并發(fā)癥和確保肌皮瓣存活，在手術(shù)的過程中，有以下幾點(diǎn)需要注意：①皮瓣轉(zhuǎn)位和從軟組織隧道通過時，應(yīng)該要避免過多的壓迫和扭轉(zhuǎn)蒂部；②同時考慮皮瓣切口設(shè)計與頸淋巴清掃切口設(shè)計，頸闊肌肌纖維的走行通常朝著后下方，所以在對肌皮瓣進(jìn)行設(shè)計時，應(yīng)該從角前切跡開始，朝著后下方對肌皮瓣進(jìn)行設(shè)計，形成一個中心長軸線，并且使這一長軸線與頸闊肌肌束方向保持一致，這樣能夠避免損傷肌束，確保皮瓣血供；③肌皮瓣的面積應(yīng)該比口腔缺損面積大，避免出現(xiàn)較大的縫合張力而對血運(yùn)產(chǎn)生影響。同時，在確定皮瓣大小時，應(yīng)該將患者的頸部皮膚彈性、張力以及遺留創(chuàng)面作為基本依據(jù)，選擇合適的頸闊肌肌皮瓣區(qū)域，確?？梢岳瓟n縫合[6]。
綜上所述，臨床上運(yùn)用頸闊肌皮瓣對口腔惡性腫瘤術(shù)后軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)治療，具有操作簡單、成活率高、修復(fù)效果好等諸多優(yōu)點(diǎn)，是比較理想的一種方法。
【參考文獻(xiàn)】
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軟組織腫瘤范文第4篇
1 對象和方法
1.2 方法：對照組給予抗生素及常規(guī)換藥治療后植皮或創(chuàng)面縫合，治療組在給予抗生素及常規(guī)換藥的基礎(chǔ)上加用封閉式負(fù)壓吸引后經(jīng)植皮術(shù)或創(chuàng)面縫合術(shù)，比較兩組在皮膚壞死、骨髓炎的發(fā)生及住院時間方面的差異。
2 結(jié)果及分析
對照組中除16例住院35天左右出院外，其中6例出現(xiàn)皮膚壞死，2例引發(fā)骨髓炎等并發(fā)癥，予二次手術(shù)后住院時間長達(dá)60～90天出院。治療組27例患者中，26例在5～7天引流后，創(chuàng)面縮小，肉芽新鮮，經(jīng)植皮或Ⅱ期縫合后切口均為Ⅰ期愈合出院。其中1例因20cm×15cm前臂脫套傷合并糖尿病、高血壓的85歲老年女性患者，且健側(cè)上肢靜脈條件不良，術(shù)后常規(guī)使用抗生素的前提下持續(xù)負(fù)壓引流至9天后，分次行游離皮片及帶蒂皮瓣移植修復(fù)，皮瓣均存活，修復(fù)良好后出院。
3 VSD的護(hù)理體會
3.1術(shù)前護(hù)理
3.1.1 心理護(hù)理：劇烈的疼痛，擔(dān)心預(yù)后、家庭瑣事等復(fù)雜心理患者表現(xiàn)為情緒低落、急躁、易怒，應(yīng)及時有針對性地與患者及家屬溝通，耐心細(xì)致地向其介紹VSD治療的方法、優(yōu)點(diǎn)，必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑，緩解疼痛。
3.1.2 用物準(zhǔn)備：應(yīng)在患者回病房前常規(guī)鋪麻醉床、備好中心吸引裝置，防止醫(yī)用泡沫敷料或引流管內(nèi)血液凝固而堵塞。
3.2 術(shù)后護(hù)理
3.2.1護(hù)理：患肢抬高20°～30°，高于心臟水平利于患肢血液和淋巴回流，改善循環(huán)減輕患肢腫脹，同時確保引流管出口處于低位。
3.2.2 引流管的護(hù)理：①將負(fù)壓引流管連接到負(fù)壓引流瓶上，確保負(fù)壓吸引的壓力持續(xù)恒定在-125～-450mmHg，若壓力過小，吸引力不足，不能達(dá)到充分引流的目的；而壓力過大，則易引起泡沫敷料與創(chuàng)面貼附過緊，空隙縮小或無空隙，達(dá)不到虹吸作用，影響滲出物引流及肉芽組織的正常生長；②做好管道標(biāo)識：經(jīng)常擠捏引流管，保持引流通暢，防止管道扭曲、壓迫、堵塞、滑脫，防止引流液逆流。如遇血凝塊、引流物堵塞管道，可遵醫(yī)囑用生理鹽水或雙氧水逆行沖洗；③觀察并記錄引流液的性質(zhì)、顏色、量，引流液呈淡紅或暗紅均屬正常，若引流管中出現(xiàn)黃綠色、綠色等顏色，說明壞死組織和污物在被引流中，無需特殊處理，可給患者做出解釋；④每天傾倒引流瓶，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防醫(yī)源性感染。
3.2.3 敷料的觀察：VSD創(chuàng)面可以保持有效引流5～7天，不需每天換藥。透明薄膜與創(chuàng)面周圍皮膚嚴(yán)密緊貼，泡沫敷料皺縮癟陷。如癟陷的泡沫敷料恢復(fù)原狀，薄膜下出現(xiàn)氣體或滲出物積聚，則提示負(fù)壓失效。此時可加大負(fù)壓，仍無效需通知醫(yī)生更換泡沫敷料。若發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液，立即停止負(fù)壓吸引，馬上通知醫(yī)師，仔細(xì)檢查創(chuàng)面內(nèi)是否有活動性出血，必要時壓迫敷料止血處理。
3.2.4 疼痛的護(hù)理：術(shù)后視情況應(yīng)用止痛藥，緩解患者疼痛。疼痛的刺激對患者的睡眠影響較大，可短時間應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，保證患者的休息和睡眠。如感到劇烈疼痛，可適當(dāng)降低負(fù)壓值，待患者能耐受時，逐漸增加負(fù)壓值，直至維持正常恒定值為止。
3.2.5 健康宣教：①飲食方面給予高熱量、高蛋白、高維生素清淡飲食，利于創(chuàng)面組織的修復(fù)和再生，補(bǔ)充機(jī)體丟失的血漿蛋白和營養(yǎng)物質(zhì)；②患者肢體的功能鍛煉，以主動活動、按摩和理療為主。防止患肢長時間制動造成的關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等；③加強(qiáng)對患者活動時保護(hù)引流管措施的指導(dǎo)，勿牽拉、受壓并始終保持低位，必要時通知護(hù)士協(xié)助鉗夾后再活動。
3.3.異常情況的觀察處理
3.3.1發(fā)現(xiàn)有新鮮血液被吸出時，應(yīng)馬上通知值班醫(yī)師，仔細(xì)檢查創(chuàng)面內(nèi)是否有活動性出血，并做相應(yīng)處理。
3.3.2 VSD敷料干結(jié)變硬：由于密封不嚴(yán)，漏氣所造成的VSD材料脫醇變硬，也可能是因?yàn)閯?chuàng)面滲液被引流干凈。若48h內(nèi)變硬，可以從引流管中緩慢逆行注入生理鹽水或雙氧水，浸泡VSD敷料使其重新變軟?？赏ㄟ^貼近材料時，聽到的漏氣聲來查找漏氣的位置，這時需要重新用S&N半透明膜密閉漏氣處。若48h后變硬，引流管中已無引流物持續(xù)流動，此時可以不做處理，一般也不影響VSD的最終效果。
3.3.3 VSD敷料堵塞、鼓起：常見原因?yàn)橐鞴芏氯袝r可見引流管中有一段變干的引流物堵塞管腔，從而截斷了VSD敷料的負(fù)壓源，甚至使敷料鼓起。此時，可逆行緩慢注入生理鹽水或雙氧水浸泡，堵塞的引流物變軟后，重新接通負(fù)壓源，如有必要可反復(fù)操作，甚至更換VSD敷料。除了引流管堵塞外，還應(yīng)考慮負(fù)壓源異常，如吸引機(jī)損壞所致負(fù)壓壓力不夠、中心負(fù)壓裝置損壞、引流通道接頭處漏氣、停電、電源斷路、中心負(fù)壓停止、引流管被患者壓迫、折疊等，此時需要根據(jù)具體原因具體處理。
4 結(jié)論
負(fù)壓引流的目的是以達(dá)到減輕壓力、緩解疼痛、減輕炎癥、防止炎癥擴(kuò)散、有利于炎癥消退，減少液體對周圍組織的損害為目的，減少合并感染的可能性，有利于傷口的愈合。VSD的高分子聚合材料一聚乙醇制成的醫(yī)用泡沫敷料無免疫活性，耐腐蝕，有極好的吸附性和透水性，對機(jī)體無任何副作用，能與創(chuàng)面充分接觸又不受限制。創(chuàng)面用半透膜覆蓋，干燥，無滲出，可以連續(xù)使用7～15天[3]，避免換藥的痛苦、換藥次數(shù)和護(hù)理困難。負(fù)壓可以促進(jìn)感染創(chuàng)面細(xì)菌清除[4]，同時不利于細(xì)菌的生長[5]。封閉式負(fù)壓引流可明顯促進(jìn)表皮細(xì)胞生長因子（EGF）表達(dá)[6]，從而在一定程度上促進(jìn)新的毛細(xì)血管生成及肉芽組織生長，微循環(huán)得到改善，提高了創(chuàng)面的血流量，提高撕脫皮膚的成活比例[7]。目前VSD作為一種高效引流系統(tǒng)，在高負(fù)壓下引流徹底，使被引流區(qū)內(nèi)的滲液、膿液和壞死組織能被及時引出體外，使引流區(qū)內(nèi)達(dá)“零聚積”[8]；醫(yī)用泡沫材料包裹引流管，保證了引流管的通暢，由此保證了引流效果；能夠顯著加染腔隙的閉合和感染創(chuàng)面的愈合，有效的預(yù)防了手術(shù)野積液；大幅度減少了抗生素的應(yīng)用，有效防止了院內(nèi)交叉感染的發(fā)生[9]，縮短了住院時間；減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量，減輕患者痛苦，已廣泛在臨床中應(yīng)用及不斷完善。
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軟組織腫瘤范文第5篇
駱文勇傅軍華林麗瓊林杰文楊志生賴鐵鋒駱惠明：惠州市博羅縣中醫(yī)醫(yī)院廣東惠州516100
早期組織皮瓣覆蓋和負(fù)壓封閉引流術(shù)在下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大面積皮膚軟組織缺損的應(yīng)用效果
駱文勇傅軍華林麗瓊林杰文楊志生賴鐵鋒駱惠明
CLINICAL EFFECT OF EARLY TISSUE FLAP COVERAGE AND VACUUM SEALING DRAINAGE (VSD) ON LOWER LIMB TRAUMA WITH LARGE AREA SKIN AND SOFT TISSUE DEFECT
LUO Wenyong, FU Junhua, LIN Liqiong, et al
【摘要】目的
探討早期軟組織覆蓋和負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)在下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大面積皮膚軟組織缺損中的應(yīng)用。方法
2012年5月~2013年12月在我院接受治療的76例下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大面積皮膚軟組織缺損患者。隨機(jī)分為治療組42例和對照組34例。治療組患者經(jīng)徹底清創(chuàng)后，行骨折內(nèi)/外固定取得骨折部位穩(wěn)定，然后對創(chuàng)面行VSD治療。待創(chuàng)面新鮮肉芽組織生長后，早期即對組織缺損處予以組織皮瓣覆蓋和VSD。對照組則徹底清創(chuàng)并固定骨折部位后，給予常規(guī)創(chuàng)面換藥，待創(chuàng)面新鮮肉芽組織生長后對組織缺損處予以組織皮瓣覆蓋。結(jié)果
治療組42例患者經(jīng)清創(chuàng)和VSD治療后創(chuàng)面肉芽組織新鮮、生長良好。所有皮瓣均一期愈合，無感染發(fā)生；平均住院時間(29.5±5.4)d。對照組34例患者中4例出現(xiàn)創(chuàng)面感染，經(jīng)移植皮瓣后5例為二期愈合；平均住院時間為(38.6±7.2)d。所有患者術(shù)后隨訪12～14個月，所有患者創(chuàng)面和骨折愈合，外觀滿意，均無再次感染，患肢功能恢復(fù)良好。結(jié)論對于下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大面積皮膚軟組織缺損，早期組織皮瓣覆蓋和VSD治療可有效修復(fù)創(chuàng)面，縮短治療時間，促進(jìn)患者早日康復(fù)。
【關(guān)鍵詞】下肢軟組織損傷外科皮瓣引流術(shù)
【Abstract】Objective
To explore the clinical effect of early tissue flap coverage and vacuum sealing drainage (VSD) on severe lower limb trauma with large area soft tissue defect. Methods
76 cases of severe trauma of lower extremities with large area soft tissue defect admitted to our hospital from May 2012 to Dec. 2013 were randomized into two groups (42 cases in the treatment group and 34 cases in the control group). After thorough debridement, external fixation combined with limited internal fixation was applied to fracture sites stably in the treatment group. Then VSD was used to treat these wounds. After fresh granulation tissue grew, the tissue flap coverage and VSD were used to repair the exposed wounds at early stage. As for the control group after thorough debridement and fracture site fixation, conventional wound dressing change was used for replacing the VSD. After fresh granulation tissue grew, the tissue flap coverage was used to repair the exposed wounds. Results
42 cases in the treatment group after thorough debridement and VSD, the granulation tissues grew well. All the flaps survived at the primary stage without infections. The average hospital stay of the treatment group was 29.5±5.4d. 34 cases from the control group developed wound infections with 5 cases as secondary wound healing after flap transplant. The average hospital stay of the control group was 38.6±7.2d. All cases were followed up for 12 to 14 months. All the wounds and fractures healed with satisfactory appearance and no infection. The function of injured limbs recovered well. ConclusionPatients with severe lower limb trauma with large area soft tissue defect can be effectively repaired by tissue flap coverage and VSD at early stage, which will shorten the treatment time and promote early rehabilitation.
【Key words】 Lower Extremity; Soft tissue injury; Surgical flaps; Drainage
【Author′s address】Department of Bone Surgery, Boluo County Hospital of traditional Chinese Medicine, Huizhou 516100, Guangdong province, China
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.07.009
下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷患者除骨折外，常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷、壞死，甚至缺損，傷口污染多較嚴(yán)重。如果未得到及時合理的治療，將會影響受傷下肢功能恢復(fù)，甚至致殘［1-2］。負(fù)壓封閉引流術(shù)(vaccum sealing drainage, VSD)是指VSD敷料來覆蓋或填充組織缺損創(chuàng)面，在密閉的情況下采用負(fù)壓對創(chuàng)面進(jìn)行引流，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合的新型創(chuàng)面治療技術(shù)［3-5］。本次研究我們對42下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大面積皮膚軟組織缺損的患者予以持續(xù)VSD治療，待創(chuàng)面新鮮肉芽組織生長后，早期即對組織缺損處予以組織皮瓣覆蓋并聯(lián)合VSD，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
本組患者76例，男58例，女18例；年齡18~47歲，平均年齡(32.6±5.5)歲。致傷原因：交通傷30例，機(jī)器絞壓傷37例，重物壓砸傷9例。受傷部位：大腿26例，小腿35例，足踝部15例。所有患者均為下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷后伴有不同程度的深部組織外露和組織壞死感染。創(chuàng)面面積為10 cm×13 cm~48 cm×25 cm。其中57例合并骨折，26例合并慢性骨髓炎。受傷至手術(shù)時間為l~19 d，平均9.8 d。所有患者受傷前均未患糖尿病、高血壓以及心腦血管重要疾病營養(yǎng)狀況良好，無低蛋白血癥；均未服用類固醇類藥物。76例患者隨機(jī)分為2組，其中VSD治療組(42例患者)和常規(guī)對照組(34例患者)，兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
1.2治療
治療組：①徹底清潔傷口創(chuàng)面，清除缺血失活和壞死的組織、異物等。早期應(yīng)用廣譜抗生素控制感染。對于早期經(jīng)過治療的患者，若創(chuàng)傷處仍有壞死組織與感染，可再次清創(chuàng)。根據(jù)患者年齡、骨折部位與類型，采用內(nèi)固定或外固定支架固定骨折斷端。②VSD治療:待徹底清創(chuàng)后，采用VSD敷料覆蓋或填充創(chuàng)面，并加以縫合固定。聚胺甲酸乙醋薄膜封閉術(shù)區(qū)，借助三通接頭連接負(fù)壓吸引裝置，壓力調(diào)整至0.02～0.04 kPa，在負(fù)壓的作用下，持續(xù)負(fù)壓引流5~7 d［4］。對于創(chuàng)傷性骨髓炎患者，VSD治療同時行灌洗引流2～3周［6］。③組織皮瓣覆蓋和VSD治療:根據(jù)受傷區(qū)域軟組織缺損部位、范圍與程度，選擇合適的游離穿支皮瓣、肌瓣或肌皮瓣等修復(fù)創(chuàng)面。對于肢體軟組織大面積缺損的患者，可以在應(yīng)用游離組織瓣及游離植皮覆蓋組織的基礎(chǔ)上聯(lián)合VSD治療。將生物膜粘貼固定于皮瓣邊緣范圍約2 cm處，調(diào)整負(fù)壓為0.02 kPa，避免影響移植皮瓣邊緣的血供而導(dǎo)致皮瓣邊緣壞死［7］。④常規(guī)術(shù)后處理:術(shù)后患肢制動，采用抗炎、抗凝等常規(guī)顯微外科術(shù)后治療。術(shù)后指導(dǎo)患者在早期積極進(jìn)行主動與被動相結(jié)合的康復(fù)功能鍛煉，防止肌肉廢用性萎縮和退行性變。根據(jù)患者耐受情況，按循序漸進(jìn)原則逐漸增加活動強(qiáng)度，如術(shù)后2周內(nèi)可進(jìn)行足趾、踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)；待后期患者可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。對照組：經(jīng)徹底清創(chuàng)、骨折固定后，采用常規(guī)創(chuàng)面換藥，待創(chuàng)面新鮮肉芽組織生長后對組織缺損處予以組織皮瓣覆蓋。常規(guī)術(shù)后處理同治療組。
1.3療效評定
Johner-Wruhs評分系統(tǒng)［8］：優(yōu)：骨折愈合，無神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，關(guān)節(jié)活動正常并可進(jìn)行力量性活動，無疼痛；正常步態(tài)，無成角畸形，旋轉(zhuǎn)畸形<5°，短縮<5 mm；良：骨折愈合，可伴輕度神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，成角/旋轉(zhuǎn)畸形<10°，關(guān)節(jié)活動超過正常的75%，對抗阻力稍受限，偶有疼痛；可：骨折愈合，中度血管、神經(jīng)損害，關(guān)節(jié)活動超過正常的50%，中度疼痛；輕度跛行步態(tài)；力量性活動嚴(yán)重受限，成角/旋轉(zhuǎn)畸形>20°，短縮<20 mm。
1.4隨訪
所有治療患者均獲得隨訪，隨訪最短時間12個月，最長14個月。復(fù)查內(nèi)容主要包括創(chuàng)面和骨折愈合情況，皮瓣有無壞死、感染，患肢功能采用Johner-Wruhs法進(jìn)行評估。
1.5統(tǒng)計學(xué)分析
研究數(shù)據(jù)中的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，各組數(shù)據(jù)的組間差異的分析采用t檢驗(yàn)，采用spss 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，以p<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組治療效果比較
治療組42例患者經(jīng)過徹底清創(chuàng)，然后行5~7d VSD治療后創(chuàng)面肉芽組織新鮮、生長良好，感染得到有效控制。42例患者皮瓣愈合情況和患者平均住院時間均明顯好于常規(guī)治療組（p<0?05）,見表1。
2.2隨訪情況
術(shù)后隨訪，所有患者創(chuàng)面愈合，外觀滿意，均無再次感染，患肢功能恢復(fù)良好。末次隨訪時按Johner-Wruhs的方法對患肢功能進(jìn)行評估：治療組:優(yōu)29例，良10例，可3例；對照組:優(yōu)11例，良16例，可7例，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0?05）,見表2。
3討論
下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷常伴有廣泛的軟組織壞死、感染及缺損。單純的清創(chuàng)和換藥，且由于創(chuàng)面大量的分泌物滲出，易導(dǎo)致污染和再次感染，不僅治療時間長、效果差，也給患者帶來很多痛苦［9］。VSD技術(shù)治療時通過生物半透膜封閉，從而隔絕了創(chuàng)面與外環(huán)境接觸的感染機(jī)會，能有效防止傷口污染和交叉感染。創(chuàng)傷早期損傷組織與正常組織往往界限不清，因而清創(chuàng)時常不能將壞死組織徹底清除。后期壞死組織發(fā)生液化和感染，最終將影響創(chuàng)面修復(fù)效果。VSD技術(shù)采用聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料填充和覆蓋創(chuàng)面，通過連接負(fù)壓裝置對創(chuàng)面進(jìn)行全方位持續(xù)引流。大量的臨床研究證實(shí)，VSD不僅可以有效引流去除創(chuàng)面滲出液、壞死組織液化分解產(chǎn)物和細(xì)菌。且創(chuàng)面在一定負(fù)壓狀態(tài)下可以改善局部微循環(huán)，刺激肉芽組織生長［10-13］。研究還發(fā)現(xiàn)，VSD治療能刺激創(chuàng)緣周圍組織真皮淺層血管內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的增殖，并增加微血管密度，最終達(dá)到加快創(chuàng)面愈合的目的［14-15］。
VSD治療注意事項(xiàng)［16-17］：①對于有明顯適應(yīng)征的患者應(yīng)早期使用。②早期要徹底清創(chuàng)，特別是注意去除異物和消滅死腔。 ③維持有效的負(fù)壓是VSD成功的關(guān)鍵。患者術(shù)后連接負(fù)壓引流裝置，壓力通常調(diào)整至0.02~0.04 kPa，才能達(dá)到較好的負(fù)壓吸引效果。④定期更換創(chuàng)面敷料。更換敷料時仔細(xì)觀察創(chuàng)面肉芽組織生長情況，如是否新鮮、觸之是否易出血、分泌物是否有殘留等。⑤VSD治療時應(yīng)重視抗厭氧菌治療。本組患者經(jīng)過5~7 d VSD治療后，創(chuàng)面內(nèi)均出現(xiàn)新鮮肉芽組織生長(明顯骨與肌腱外露部分除外)，創(chuàng)面表面干凈無明顯分泌物，水腫明顯減輕，組織缺損面積縮小，為下一步游離組織瓣移植創(chuàng)造了良好的基礎(chǔ)。
對于合并大面積組織缺損患者，常需要對創(chuàng)面進(jìn)行組織皮瓣移植覆蓋進(jìn)行修復(fù)。根據(jù)創(chuàng)傷部位、骨折情況、組織缺損面積以及缺損組織類型進(jìn)行綜合評估。聯(lián)合應(yīng)用游離組織瓣和VSD覆蓋組織皮瓣周圍的肉芽創(chuàng)面一期修復(fù)全部創(chuàng)面。通過持續(xù)負(fù)壓引流可及時清除組織皮瓣邊緣的滲出液和分泌物，減輕組織皮瓣腫脹和可能出現(xiàn)的皮瓣靜脈回流障礙，有利于組織皮瓣的成活與著床［7］。組織皮瓣移植后應(yīng)密切觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹和毛細(xì)血管充盈情況，防治血管危象的發(fā)生。本組患者患者移植皮瓣全部成活，5例患者皮瓣遠(yuǎn)端邊緣部分壞死。經(jīng)過術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，患肢功能恢復(fù)良好。
綜上所述，下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大面積皮膚軟組織缺損患者的治療在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上早期應(yīng)用組織皮瓣覆蓋和VSD治療，可以有效防止創(chuàng)面發(fā)生感染，促進(jìn)肉芽組織生長，縮小創(chuàng)面面積，提高組織皮瓣成活率，縮短治療周期，有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦。
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