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【關(guān)鍵詞】
新生兒窒息;足月兒;早產(chǎn)兒;凝血功能;彌漫性血管內(nèi)凝血
新生兒窒息是圍產(chǎn)期新生兒死亡和導(dǎo)致傷殘的重要原因之一。由于窒息可引起機(jī)體缺氧、酸中毒以及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等病理生理改變,導(dǎo)致機(jī)體的內(nèi)外凝血系統(tǒng)被激活而致凝血功能異常。本文通過觀察新生兒窒息后足月患兒和早產(chǎn)患兒各80例的凝血功能水平變化,旨在探討其意義:
1 對(duì)象和方法
1.1 研究對(duì)象 2008年1月至2010年2月120例在江西省南昌市第三醫(yī)院新生兒科住院的新生兒(早產(chǎn)兒120例和足月兒120例):120例早產(chǎn)兒分為對(duì)照A組40例、輕度窒息組(觀察A1組)40例和重度窒息組(觀察A2組)40例,三組患者在日齡、胎齡、出生體質(zhì)量、羊水等情況相近具有可比性;120例足月兒也同樣分為對(duì)照B組40例、輕度窒息組(觀察B1組)40例和重度窒息組(觀察B2組)40例,三組患者在日齡、胎齡、出生體質(zhì)量、羊水等情況相近具有可比性。
足月兒、早產(chǎn)兒和新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],對(duì)照組和輕度窒息組患者血?dú)夥治鼍6囟戎舷⒔M患者血?dú)夥治鲇休p到中度代謝性酸中毒。
1.1.1 觀察A1組組40例 男20例,女20例;自然分娩20例,破宮產(chǎn)20例;胎齡28.00~36.86(35.59±2.33)周,日齡3 h~12 h(6.79±1.64),出生體質(zhì)量1000~2500(1998±366)g。觀察B1組40例:男20例,女20例;自然分娩20例,破宮產(chǎn)20例;胎齡37.00~41.86(38.59±2.13)周,日齡0.3~16.5(6.79±1.64)h,出生體質(zhì)量2540~4035(3247±546)g。
所有80例均未發(fā)現(xiàn)抽血時(shí)血液易凝或撥針后出血不止。
1.1.2 觀察A2組40例 男20例,女20例;自然分娩20例,破宮產(chǎn)20例;胎齡28.00~36.86(35.99±2.38)周,日齡2~18.5(7.02±1.58) h,出生體質(zhì)量1100~2450(2025±358)g。觀察B2組40例:男20例,女20例;自然分娩20例,破宮產(chǎn)20例;胎齡37.28~41.72(38.99±2.38)周,日齡0.3~16.5(7.02±1.58)h,出生體質(zhì)量2500~4105(3311±568)g。
所有80例患兒抽血時(shí)血液易凝或撥針后出血不止,但無出血癥狀。
1.1.3 對(duì)照A組40例 男20例,女20例;自然分娩20例,破宮產(chǎn)20例;胎齡28.26~36.74(35.82±2.26)周,日齡0.4~16.3(7.10±1.54)h,出生體質(zhì)量1180~2485(2059±340)g。對(duì)照B組40例:男20例,女20例;自然分娩20例,破宮產(chǎn)20例;胎齡37.14~41.86(38.82±2.26)周,日齡0.4~16.3(7.10±1.54)h,出生體質(zhì)量2580~4085(3309±550)g,所有40例患兒入院時(shí)無圍產(chǎn)期窒息史、無呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)疾病也無感染病史且均未發(fā)現(xiàn)出血癥狀且抽血時(shí)血液易凝或撥針后出血不止。
足月兒和早產(chǎn)兒各三組在性別、分娩方式、胎齡日齡、出生體質(zhì)量經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,具有可比性。
1.2 凝血功能指標(biāo)測(cè)定方法 所有240例病例于入院后1 h內(nèi)和結(jié)果異常病例用低分子肝素鈣治療5 d內(nèi)每天均采靜脈血2 m1,EDTA抗凝,離心分離血漿檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫分析法檢測(cè)凝血酶原時(shí)間 (PT)、部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fbg)、凝血酶時(shí)間(TT);采用乳膠凝聚法測(cè)定血漿血漿D-D二聚體和血漿纖維蛋白(原) 降解產(chǎn)物(FDP)。所有研究對(duì)象均測(cè)定外周血血小板值。所有具體操作均由專人按說明書進(jìn)行。
1.2.1 血凝分析試劑(產(chǎn)品批號(hào):00375)由法國STAGO有限公司提供;血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測(cè)定試劑盒(產(chǎn)品批號(hào):426057)由上海太陽生物技術(shù)有限公司提供;D-D二聚體測(cè)定試劑盒(產(chǎn)品批號(hào):809600)由德國美創(chuàng)公司提供。
1.2.2 實(shí)驗(yàn)儀器 法國STAGO公司半自動(dòng)血凝分析儀。
1.3 治療方法
1.3.1 觀察組于入院后均按新生兒窒息進(jìn)行常規(guī)治療。
1.3.2 觀察A2組和觀察B2組共80例凝血功能異常者于確診后即應(yīng)用低分子肝素鈣(合肥兆科藥業(yè)有限公司產(chǎn)品批號(hào):20070709)皮下注射,20~40 U/(kg?次),每12 h 1次,連用5 d,期間每天監(jiān)測(cè)凝血功能;纖維蛋白原明顯下降,加用冷沉淀(1~2U)或血漿10 ml/(kg?次)補(bǔ)充纖維蛋白原和部分凝血因子。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量數(shù)據(jù)以算術(shù)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn),P
2 結(jié)果
2.1 與對(duì)照A組相比,觀察A1組 患兒PT、APTT、TT、Fbg、PLT、血漿FDP和D-D二聚體,兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著差異,詳見表1;與對(duì)照A組相比,觀察A2組患兒PT、APTT、TT、Fbg、PLT無顯著差異,F(xiàn)DP升高、D-D二聚體明顯升高且具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而且它們升高程度和窒息程度呈正相關(guān),詳見表1。
2.2 與對(duì)照B組相比,觀察B1組 患兒PT、APTT、TT、Fbg、PLT、血漿FDP和D-D二聚體,兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著差異,詳見表1;與對(duì)照A組相比,觀察B2組患兒PT、APTT、TT、PLT無顯著差異,F(xiàn)bg降低。
FDP升高、D-D二聚體明顯升高且具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,詳見表2。
2.3 觀察A2組和觀察B2組凝血功能異常各20例在使用低分子肝素鈣治療5 d后復(fù)查全部恢復(fù)正常。
3 討論
新生兒窒息能引起低氧血癥、酸中毒可致多臟器損害,其中急性彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。因?yàn)槿毖跤绊懩蜃拥暮铣桑瑫r(shí)嚴(yán)重的缺氧及酸中毒造成血管內(nèi)皮細(xì)胞及組織損傷,使組織因子釋放增多,導(dǎo)致機(jī)體的內(nèi)外凝血系統(tǒng)被激活而致凝血功能障礙,嚴(yán)重的可導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血。
臨床將彌漫性血管內(nèi)凝血分為臨床前期、早期、中期和后期。臨床前期,也稱前彌漫性血管內(nèi)凝血,在基礎(chǔ)疾病存在的前提下,體內(nèi)與凝血、纖溶過程有關(guān)各系統(tǒng)或血液流變學(xué)方面等發(fā)生了一系列病理變化,但未出現(xiàn)典型DIC臨床癥狀及體征,或尚未達(dá)到DIC確診標(biāo)準(zhǔn)的一種亞臨床狀態(tài),而血液呈高凝狀態(tài),血小板活化,凝血過程激活,但無廣泛微血栓形成,纖溶過程尚未或剛剛啟動(dòng),血小板、凝血因子的消耗及降解均不明顯。早期彌漫性血管內(nèi)凝血指血液處于高凝狀態(tài),微血栓廣泛形成,纖溶過程尚未開始或剛剛啟動(dòng)。其臨床特點(diǎn)為出血傾向缺如或不顯著,皮膚、黏膜可有栓塞性損害,休克及臟器功能衰竭表現(xiàn)較輕,呈可逆性,采血時(shí)標(biāo)本易凝固;PT,APTT可縮短,PLT及多種凝血因子多在正常范圍,血小板活化及凝血激活分子標(biāo)志物含量明顯升高且纖溶實(shí)驗(yàn)通常多在正常范圍。
本研究表明和對(duì)照A和B組相比:觀察A1和B1組的PT、APTT、TT、Fbg、PLT、血漿D-D二聚體和FDP,兩組無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示新生兒輕度窒息對(duì)患兒凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)影響不大;而觀察A2和B2組患兒PT、APTT、TT、Fbg、PLT兩組無顯著差異,F(xiàn)DP升高、D-D二聚體明顯升高且具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而且FDP和D-D聚體升高程度和窒息程度呈正相關(guān)提示新生兒重度窒息可明顯影響患兒凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)。根據(jù)文獻(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:①圍生期窒息缺氧史;②臨床無出血表現(xiàn);③發(fā)現(xiàn)抽血時(shí)血液易凝或撥針后不出;④血D-D二聚體升高、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)升高。觀察A2和B2組各40例患兒均可診斷早期彌漫性血管內(nèi)凝血。說明新生兒重度窒息后患兒凝血功能出現(xiàn)紊亂存在高凝、纖溶亢進(jìn)和血栓形成前期的彌漫性血管內(nèi)凝血早期狀態(tài),而高凝和血栓形成在多器官損傷中起重要作用,及早應(yīng)用抗凝藥物,抑制微血栓的形成,減少多器官損傷的發(fā)生,對(duì)改善窒息新生兒的預(yù)后有重要意義。同時(shí)也為早期應(yīng)用抗凝藥物提供理論依據(jù),本組觀察A2和B2組各40例凝血功能異?;颊咴谑褂玫头肿痈嗡剽}抗凝藥物治療5 d后復(fù)查全部恢復(fù)正常。
新生兒期發(fā)生的彌漫性血管內(nèi)凝血大多數(shù)是全身性、急性且多為嚴(yán)重型,待臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)時(shí)患兒出現(xiàn)出血栓塞和休克病情,已進(jìn)入彌漫性血管內(nèi)凝血后期,錯(cuò)過早期治療的時(shí)機(jī),而通常臨床評(píng)價(jià)凝血功能的指標(biāo)PLT,PT,APTT,TT和Fgb,但在彌漫性血管內(nèi)凝血早期這些指標(biāo)可以基本正常,這些都給新生兒DIC 早期診斷造成了困難。本組資料發(fā)現(xiàn)無任是足月兒還是早產(chǎn)兒和對(duì)照組相比,新生兒輕度和重度窒息組的PT、APTT、TT、Fbg、PLT均無明顯的變化提示這些指標(biāo)在凝血功能輕度改變時(shí)敏感性和特異性不強(qiáng)即上述指標(biāo)在診斷新生兒窒息后早期彌漫性血管內(nèi)凝血敏感性和特異性均不強(qiáng)。而新生兒重度窒息患兒存在FDP升高、血漿D-D二聚體明顯升高,提示FDP、D-D二聚體在新生兒重度窒息中檢測(cè)可幫助我們判斷缺血缺氧后的機(jī)體凝血功能狀態(tài)。
3.1 纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP) 是纖維蛋白在纖溶酶作用下形成X′、Y′、D、E′片段,各種二聚體、多聚體及復(fù)合物的統(tǒng)稱。其中X、Y碎片可與纖維蛋白單體聚合,從而抑制纖維蛋白多聚體生成;Y、E碎片有抗凝血酶作用;D碎片抑制纖維蛋白單體聚合;大部分FDP均抑制血小板的粘附和聚集;另外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示FDP可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷,因此FDP反映機(jī)體纖溶活性的總水平,也可通過強(qiáng)烈的抗凝作用引起出血及損傷血管內(nèi)皮激發(fā)凝血過程[3]。
3.2 D-D二聚體 產(chǎn)生于纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白時(shí),纖維蛋白交聯(lián)和交聯(lián)纖維蛋白降解的過程中,可提示活動(dòng)性纖溶的存在,對(duì)血栓形成性疾病具有快速診斷價(jià)值,是直接反映高凝狀態(tài)和纖溶酶生成的理想指標(biāo),與以前纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等測(cè)定比較更具診斷價(jià)值[2]。
在診斷DIC的可靠性方面,順序依次為D-Dimer(93%),ATⅢ(89%),纖維蛋白肽AFPA(88%),纖維蛋白降解產(chǎn)物FDP(75%)[4]。本組新生兒重度窒息患兒存在FDP升高、血漿D-D二聚體明顯升高,結(jié)合臨床診斷早期DIC,故采用FDP和血漿D-D二聚體兩者結(jié)合可作為診斷新生兒窒息患兒早期彌漫性血管內(nèi)凝血較敏感的指標(biāo)。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 金漢珍,黃德珉,官希吉,等.實(shí)用新生兒學(xué).第3版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2003: 277-314.
[2] 王巖,蘇萍.新生兒彌散性血管內(nèi)凝血的早期診斷及治療進(jìn)展. 中國新生兒科雜志,2009,24(4):247-250.
0.62)mg/L、(4.68±1.24)g/L, 明顯高于常規(guī)組的(1.32±0.46)mg/L、(3.74±1.20)g/L;差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
【關(guān)鍵詞】 妊娠期高血壓;凝血功能;D-二聚體;檢測(cè)
DOI:10.14163/ki.11-5547/r.2017.08.016
【Abstract】 Objective To analyze the clinical significance of coagulation function and D-dimer (D-D) level detection in gestational hypertension patients. Methods There were 50 gestational hypertension patients as experimental group, and concurrent 50 healthy pregnancy women as conventional group. Comparison were made on coagulation function and D-dimer level in two groups. Results The experimental group had thrombin time (TT), prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT) respectively as (13.86±2.85), (10.22±2.55) and (27.84±5.98) s, which were obviously lower than (15.88±3.21), (12.56±2.68) and (31.85±6.21) s in conventional group. The experimental group had D-dimer and fibrinogen (FIB) respectively as (1.85±0.62) mg/L
and (4.68±1.24) g/L, which were obviously higher than (1.32±0.46) mg/L and (3.74±1.20) g/L in conventional group, and their difference had statistical significance (P
【Key words】 Gestational hypertension; Coagulation function; D-dimer; Detection
妊娠期高血菏粲諶焉鍥詡淶囊煥嗉膊。 可對(duì)母嬰健康造成嚴(yán)重的危害, 發(fā)生率達(dá)到10%左右[1], 以高血壓、蛋白尿、水腫[2]等作為主要的臨床癥狀, 更有甚者將出現(xiàn)昏迷、抽搐、臟器功能衰竭等不良情況, 目前臨床上對(duì)該類疾病的具體發(fā)病機(jī)制仍然無明確的定論[3]。而正常妊娠孕婦血液常常處于高凝狀態(tài)與生理性貧血狀態(tài), 若出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病時(shí), 將使得凝血激活增強(qiáng)[4]。許多臨床研究指出, 妊娠期高血壓與凝血功能異常具有十分緊密的關(guān)聯(lián)性, 所以說, 及時(shí)對(duì)該類孕婦進(jìn)行凝血功能檢測(cè)的意義重大, 利于對(duì)妊娠期高血壓疾病作出準(zhǔn)確有效的評(píng)估與判斷, 從而指導(dǎo)疾病的治療[5]。為此, 本次研究旨在分析妊娠期高血壓疾病患者凝血功能及D-二聚體水平檢測(cè)的臨床意義, 詳情報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇本院2015年1~10月收治的50例妊娠期高血壓疾病患者設(shè)置為實(shí)驗(yàn)組, 另將同期收治的50例健康妊娠孕婦設(shè)置為常規(guī)組。實(shí)驗(yàn)組年齡最小17歲, 最大44歲, 平均年齡(30.24±5.26)歲;孕周最短31周, 最長41周, 平均孕周(35.62±2.79)周;孕次最少1次, 最多3次, 平均孕次(1.52±0.52)次;其中重度子癇前期26例, 輕度子癇前期7例, 慢性高血壓并發(fā)子癇前期1例, 妊娠合并慢性高血壓2例, 妊娠期高血壓14例。常規(guī)組年齡最小18歲, 最大39歲, 平均年齡(29.47±4.17)歲;孕周最短32周, 最長41周, 平均孕周(35.81±1.93)周;孕次最少1次, 最多3次, 平均孕次(1.48±0.70)次。兩組研究對(duì)象一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。
1. 2 方法 對(duì)兩組研究對(duì)象均進(jìn)行D-二聚體與凝血四項(xiàng)檢測(cè), 凝血四項(xiàng)指標(biāo)選擇全自動(dòng)血凝儀與相關(guān)的試劑完成檢測(cè)工作, 采集兩組孕婦1.8 ml的肘部靜脈血液標(biāo)本, 將其置于包含有0.2 ml的枸緣酸鈉真空采血管內(nèi), 并進(jìn)行混合, 對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行離心處理, 將血漿及時(shí)進(jìn)行分離, 并送往實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè), 采取磁珠血漿凝固法完成檢測(cè)。D-二聚體檢測(cè)采取免疫比濁法進(jìn)行檢測(cè), 選擇全自動(dòng)免疫分析儀, 檢測(cè)受檢者血漿中的D-二聚體濃度, 并嚴(yán)格按照試劑說明書上的內(nèi)容進(jìn)行。
1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組孕婦的D-二聚體與凝血四項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)水平, 包括TT、PT、APTT、FIB。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
實(shí)驗(yàn)組的TT、PT、APTT分別為(13.86±2.85)、(10.22±2.55)、(27.84±5.98)s, 明顯低于常規(guī)組的(15.88±3.21)、(12.56±2.68)、(31.85±6.21)s;實(shí)驗(yàn)組D-二聚體與FIB分別為(1.85± 0.62)mg/L、(4.68±1.24)g/L, 明顯高于常規(guī)組的(1.32±0.46)mg/L、(3.74±1.20)g/L;差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
3 討論
凝血與纖溶系統(tǒng)相互制約, 并形成動(dòng)脈平衡情況, 可以使得血管完整性與血液潛在可凝固性獲得有效的保證, 另外, 還可使得血液流體狀態(tài)獲得有效保證, 幫助人體維持有效的血液循環(huán)[6]。當(dāng)出現(xiàn)妊娠情況時(shí), 將使得體內(nèi)各個(gè)激素水平出現(xiàn)異常情況, 并改變肝臟代謝、合成、分泌功能, 導(dǎo)致體內(nèi)凝血與纖溶系統(tǒng)出現(xiàn)異常情況, 減少抗凝成分、降低纖溶活性等, 進(jìn)而出現(xiàn)多種病理生理變化[7]。通常情況下, 孕期適度凝血激活情況屬于一類生理性保護(hù)機(jī)制, 可幫助孕婦保持機(jī)體止血功能, 并使得胎盤的完整性得以有效的維持, 若機(jī)體出現(xiàn)過度高凝狀態(tài)時(shí), 將引發(fā)血栓疾病, 嚴(yán)重危害母嬰的身體健康。
θ焉鍥詬哐壓疾病患者進(jìn)行D-二聚體與凝血四項(xiàng)檢測(cè)可用于對(duì)機(jī)體止血與凝血?jiǎng)討B(tài)變化情況進(jìn)行分析評(píng)估, 利于進(jìn)行抗凝治療。其中PT可用于對(duì)外源性凝血途徑凝血情況進(jìn)行有效反映, 該類指標(biāo)的變化情況與凝血酶原、FIB等水平具有十分緊密的關(guān)聯(lián)性[8]。APTT可用于對(duì)內(nèi)源性凝血途徑凝血情況進(jìn)行有效反映, 其變化情況與凝血因子Ⅻ、Ⅷ、Ⅹ等具有十分緊密的聯(lián)系[9]。TT可用于對(duì)內(nèi)外凝血共同途徑進(jìn)行反映, 其水平變化情況與FIB、纖溶、抗凝物情況等具有一定的相性。而FIB屬于凝血途徑最終共同通路中一類十分重要的凝血因子, 可參與血栓的形成[10]。D-二聚體屬于交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物, 當(dāng)其檢測(cè)水平增高時(shí), 將可能表示體內(nèi)將形成血栓或者溶解等情況, 臨床上通常將D-二聚體水平用于對(duì)妊娠期糖尿病患者早期監(jiān)測(cè)的一類重要參考指標(biāo)[11-13]。
本次研究結(jié)果顯示, 實(shí)驗(yàn)組TT、PT、APTT分別為(13.86± 2.85)、(10.22±2.55)、(27.84±5.98)S, 明顯低于常規(guī)組的(15.88±
3.21)、(12.56±2.68)、(31.85±6.21)s;實(shí)驗(yàn)組D-二聚體與FIB指標(biāo)分別為(1.85±0.62)mg/L、(4.68±1.24)g/L, 明顯高于常規(guī)組的(1.32±0.46)mg/L、(3.74±1.20)g/L;差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
綜上情況可知, 進(jìn)行D-二聚體與凝血功能指標(biāo)水平檢測(cè)的臨床意義重大, 可及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病患者凝血功能異常情況與高血壓疾病, 從而指導(dǎo)疾病的治療。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 圍絕經(jīng)期;功能失調(diào)性子宮出血;宮血寧膠囊;米非司酮;性激素
Influence of Gongxuening combined with mifepristone intervention on serum sex hormone levels of patients with perimenopausal dysfunctional uterine bleedingHE Hua1, YU Xiaorong2, ZHANG Zhengqiong1, ZHU Xiaolan1. 1.Department of Obstetrics and Gynecology, Guangyuan Municipal the Third People’s Hospital, Guangyuan 628001, China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology, Guangyuan Municipal Center Hospital, Guangyuan 628000, China
【Abstract】Objectives: To investigate the effect of Gongxuening capsule combined with mifepristone intervention on the serum sex hormone levels of patients with perimenopausal dysfunctional uterine bleeding. Methods: 92 patients with perimenopausal dysfunctional uterine bleeding, were randomly divided into two groups, 46 cases in each. Control group was given norethisterone treatment while observation group was given Gongxuening capsule combined with mifepristone. Results: The total efficiency of the observation group was 95.65%, higher than that of the control group of 76.09%, with statistically significant differences (P
【Key words】Perimenopausal period; Dysfunctional uterine bleeding; Gongxuening capsule; Mifepristone; Sex hormone
【中圖分類號(hào)】R 711.74【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A
圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血(圍絕經(jīng)期功血)是臨床婦產(chǎn)科常見疾病之一[1]。主要是由于卵巢衰竭、無排卵、性激素分泌失調(diào)造成[2]。本研究中,筆者采用宮血寧膠囊聯(lián)合米非司酮治療圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血,結(jié)果取得較佳療效?,F(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
隨機(jī)選擇2011年5月至2014年5月我院收治的92例圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血患者為研究對(duì)象,年齡45~57歲,病程3個(gè)月~4年,研究經(jīng)我院倫理審查委員會(huì)同意。病例納入標(biāo)準(zhǔn):參照《婦產(chǎn)科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者查內(nèi)分泌激素檢查提示處于圍絕經(jīng)期[3]。病例排除標(biāo)準(zhǔn):排除近3個(gè)月服用激素、生殖器官腫瘤、感染、內(nèi)科疾病、肝腎功能疾病、藥使用禁忌證患者。92例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組。 對(duì)照組患者46例,年齡 (49.9±3.2)歲,病程(13.5±5.3)個(gè)月。觀察組患者46例,年齡(50.2±2.6)歲,病程(13.7±5.2)個(gè)月。兩組患者在年齡、病程、孕次及產(chǎn)次等方面對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
所有患者于診斷性刮宮術(shù)后3d后開始接受治療,兩組同時(shí)予以抗感染、抗貧血及其他對(duì)癥治療。對(duì)照組患者在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,給予炔諾酮(華中藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H42021396) 口服,4片/次,3次/d,連服21d為1個(gè)周期,于下次月經(jīng)來潮后的第5d開始下1個(gè)周期,共3個(gè)周期。觀察組患者則給予宮血寧膠囊(云南白藥集團(tuán)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字Z20020087)口服,2粒/次,3次/d,共應(yīng)用7d;另聯(lián)合米非司酮(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20000648)口服,1次/d,連服3個(gè)月。兩組患者在治療期間均不再應(yīng)用其它止血或激素類藥物,治療結(jié)束后,給予為期6個(gè)月的隨訪。
1.3觀察指標(biāo)
分別于治療前和治療后,測(cè)定兩組患者的3項(xiàng)血清性激素水平,包括卵泡生成激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2),并觀察血紅蛋白(Hb)和子宮內(nèi)膜厚度的變化情況,以及控制出血時(shí)間(指首次用藥至出血減少2/3的時(shí)間)、完全止血時(shí)間(指首次用藥至出血完全停止的時(shí)間)和不良反應(yīng)發(fā)生情況,復(fù)查中再次行診斷性刮宮術(shù)取子宮內(nèi)膜做病理檢查[4]。
1.4療效標(biāo)準(zhǔn)
參考相關(guān)文獻(xiàn)擬定療效標(biāo)準(zhǔn)[5]:(1)治愈:治療后,患者所有癥狀及體征均消失,無不規(guī)則陰道出血,停藥6個(gè)月后未復(fù)發(fā)。(2)好轉(zhuǎn):治療后,患者癥狀及體征得到明顯改善,經(jīng)期縮短,不規(guī)則陰道出血明顯減少,停藥后維持3個(gè)月以上。(3)無效:治療后,患者癥狀及體征未見改善,甚至加重。(4)復(fù)發(fā):停藥后3個(gè)月內(nèi),再次出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血、經(jīng)期紊亂。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)。組間比較,應(yīng)用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。P
2結(jié)果
2.1臨床療效
觀察組46例患者治愈20例,好轉(zhuǎn)24例,無效2例,復(fù)發(fā)1例;對(duì)照組治愈9例,好轉(zhuǎn)26例,無效11例,復(fù)發(fā)8例。觀察組總有效率為95.65%(44/46)高于對(duì)照組的總有效率76.09%(35/46),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.434,P
2.2性激素
治療后,觀察組患者的FSH、LH、E2水平都較對(duì)照組患者低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
表1兩組患者性激素水平變化的對(duì)比 時(shí)間組別FSH(U/L)LH(U/L)E2(pmol/L)治療前對(duì)照組(n=46)55.12±7.8638.81±6.77335.27±73.41觀察組(n=46)55.20±7.9238.76±6.74334.54±73.36t0.0490.0360.048P>0.05>0.05>0.05治療后對(duì)照組(n=46)54.84±7.8938.53±6.68332.48±72.94觀察組(n=46)22.05±5.3121.46±3.35118.27±30.42t23.38415.49318.384P
2.3兩組HGB水平及子宮內(nèi)膜厚度對(duì)比
治療后,觀察組患者HGB水平高于對(duì)照組患者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
表2兩組患者HGB水平及子宮內(nèi)膜厚度的對(duì)比 時(shí)間組別HGB (g/L)子宮內(nèi)膜厚度(mm)治療前對(duì)照組(n=46)81.13±5.8912.13±2.24觀察組(n=46)80.86±5.9712.17±2.30t0.2180.085P>0.05>0.05治療后對(duì)照組(n=46)96.42±10.465.52±1.13觀察組(n=46)107.54±10.214.26±0.84t5.1606.069P
2.4出血控制情況
觀察組圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血患者的控制出血時(shí)間、完全止血時(shí)間都較對(duì)照組患者短,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
表3兩組患者出血控制情況的對(duì)比 組別控制出血時(shí)間(h)完全止血時(shí)間(h)對(duì)照組(n=46)32.18±7.7267.48±23.67觀察組(n=46)21.63±6.8956.92±14.17t6.9152.596P
2.5不良反應(yīng)
觀察組中出現(xiàn)潮熱、多汗1例,關(guān)節(jié)輕微疼痛1例;對(duì)照組中出現(xiàn)惡心、嘔吐2例。兩組出現(xiàn)不良反應(yīng)率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
3討論
圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血主要是由于下丘腦-垂體-卵巢軸的功能紊亂造成[6]。圍絕經(jīng)期間患者的卵巢功能顯著減退,對(duì)于垂體促性腺激素的反應(yīng)明顯降低,雌激素分泌減少,因而卵泡難以發(fā)育成熟,亦無法正常排卵,雌激素長時(shí)間處于低下水平,使得子宮內(nèi)膜增生[7]。而隨著雌激素的不斷降低,當(dāng)雌激素水平難以維持子宮內(nèi)膜增厚時(shí),內(nèi)膜會(huì)出現(xiàn)脫落,導(dǎo)致子宮異常出血[8]。臨床表現(xiàn)為子宮異常出血、經(jīng)周期紊亂、經(jīng)期延長及子宮內(nèi)膜增生等癥狀,長時(shí)間持續(xù)的不規(guī)則出血會(huì)引起貧血,甚至休克 [9]。圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血的治療主要以止血、減少出血或誘導(dǎo)閉經(jīng)為主,治療藥物中以孕激素和雌激素的應(yīng)用最為廣泛 [10]。炔諾酮為人工合成孕激素,可使子宮內(nèi)膜變薄,一定程度減少子宮出血、縮短出血時(shí)間[11]。本研究中,筆者給予對(duì)照組患者應(yīng)用炔諾酮治療,發(fā)現(xiàn)其療效不佳,控制出血的效果不理想,且復(fù)發(fā)率較高。
現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,宮血寧能直接作用于子宮平滑肌,收縮血管,刺激血小板數(shù)量增加,促進(jìn)血小板聚集,達(dá)到減少出血量的目的[12]。同時(shí),宮血寧膠囊還可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖,抑制毛細(xì)血管通透性增加,減少炎性物質(zhì)滲出,起到消炎作用[13]。而米非司酮是一種新型的抗孕激素,可直接作用于下丘腦-垂體-卵巢系統(tǒng)[14]。通過抑制促性腺激素釋放激素(GnRH),使得FSH和LH的分泌減少,并能直接作用于卵巢,抑制排卵,結(jié)合其誘導(dǎo)黃體溶解的作用,使得E2水平降低,進(jìn)而促使子宮螺旋動(dòng)脈發(fā)生萎縮,誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜細(xì)胞壞死及凋亡,起到抑制子宮內(nèi)膜增生的作用[15]。
本研究中,對(duì)照組患者應(yīng)用炔諾酮治療圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血,而觀察組患者應(yīng)用宮血寧膠囊聯(lián)合米非司酮治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血患者的總有效率為95.65%高于對(duì)照組圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血患者的總有效率76.09%,且觀察組的復(fù)發(fā)率為2.17%少于對(duì)照組的復(fù)發(fā)率17.39%,差異顯著。提示宮血寧膠囊聯(lián)合米非司酮治療圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血,具有良好的臨床療效。研究結(jié)果還顯示治療后,觀察組圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血患者的FSH、LH及E2水平低于對(duì)照組圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血患者FSH、LH及E2水平,且治療后的觀察組圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血患者HGB水平高于對(duì)照組,且觀察組圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血患者子宮內(nèi)膜厚度低于對(duì)照組,差異均顯著。提示宮血寧膠囊聯(lián)合米非司酮,具有協(xié)同作用,可有效調(diào)控性激素水平,控制出血,改善貧血及子宮內(nèi)膜厚度。筆者認(rèn)為這可能是因?yàn)閷m血寧膠囊是由滇重樓的根莖制成,具有涼血止血、清熱除濕、化瘀止痛的功效。且觀察組患者控制出血時(shí)間和完全止血時(shí)間少于對(duì)照組患者控制出血時(shí)間和完全止血時(shí)間。
綜上所述,宮血寧膠囊聯(lián)合米非司酮治療圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血療效顯著,能改善患者血清性激素水平,及時(shí)有效控制出血,改善子宮內(nèi)膜厚度。
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摘要:滬寧高速無錫段沿途村民飽受交通噪聲困擾,中華環(huán)保聯(lián)合會(huì)接到舉報(bào)后向無錫中院環(huán)保審判庭提起民事公益訴訟,最終經(jīng)雙方同意后依照法院的調(diào)解方案達(dá)成調(diào)解協(xié)議。本文認(rèn)為公益訴訟是維護(hù)環(huán)境公共利益的一大利器,但類似噪聲污染這類并未對(duì)生態(tài)環(huán)境本身造成直接損害、僅僅是影n向到特定人的安寧利益,動(dòng)用“公器”來維護(hù)“私益”,是否滿足提起公益訴訟的條件,有待進(jìn)一步思考。
關(guān)鍵詞 :噪聲污染:公益訴訟:環(huán)境損害救濟(jì);主體資格;訴訟提起條件;公共利益
基本案情和裁判要旨
基本案情
2004年,江蘇寧滬高速公路股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱“寧滬高速公司”)投資的滬寧高速公路江蘇段實(shí)施了改擴(kuò)建雙向八車道工程,于2006年竣工營運(yùn)。根據(jù)環(huán)保部門要求,該工程將公路用地紅線外50米作為噪聲防護(hù)距離,執(zhí)行《城市區(qū)域環(huán)境噪聲標(biāo)準(zhǔn)》。從2007年起,無錫市錫山區(qū)東北塘街道梓旺村、錦陽村、正陽村3個(gè)行政村(涉及5個(gè)自然村)的村民多次向當(dāng)?shù)卣从掣咚俟方煌ㄔ肼曃廴締栴},當(dāng)?shù)卣块T要求寧滬高速公路公司在部分區(qū)域安裝聲屏障,但聲屏障尺寸、標(biāo)準(zhǔn)不一,部分居民家中晚間環(huán)境噪聲仍超過國家標(biāo)準(zhǔn)。2014年3月,中華環(huán)保聯(lián)合會(huì)接到群眾舉報(bào)后,向無錫市中級(jí)人民法院提起環(huán)境公益訴訟,要求寧滬高速公司立即采取措施,消除噪聲污’染對(duì)涉案村莊的危害。法院受理后,委托當(dāng)?shù)丨h(huán)境監(jiān)測(cè)站進(jìn)行了監(jiān)測(cè),確認(rèn)涉案村莊確實(shí)存在白天噪聲基本達(dá)標(biāo)、晚上大部分超標(biāo)的交通噪聲污染問題。
裁判結(jié)果
法院認(rèn)為,噪聲污染具有不可逆性,一旦發(fā)生即無法逆轉(zhuǎn),長期處于高噪聲環(huán)境下的居民,其身心健康勢(shì)必受到不良影響。因此,對(duì)于噪聲污染案件,更多強(qiáng)調(diào)的不是噪聲污染環(huán)境的修復(fù),而是采取噪聲降噪措施預(yù)防噪聲污染的再次產(chǎn)生。為此,法院咨詢了有關(guān)專家,提出降噪整改的調(diào)解方案:第一,委托環(huán)境監(jiān)測(cè)部門作出監(jiān)測(cè)報(bào)告,確定噪聲污染的現(xiàn)狀;第二,統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)時(shí)段高速公路的車流量,為采取降噪措施奠定基礎(chǔ);第三,確定環(huán)境噪聲評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),雖然噪聲污染不應(yīng)唯標(biāo)準(zhǔn)論,但噪聲是否擾民,往往牽涉不同公眾的噪聲敏感度和環(huán)境噪聲容忍義務(wù)問題,噪聲評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可以作為客觀判斷噪聲污染的工具,它同時(shí)也是我國噪聲污染防治法對(duì)環(huán)境噪聲污染定義的度量;第四,咨詢有關(guān)專家,噪聲是否超標(biāo),超標(biāo)后如何整改,專家往往能提出專業(yè)處理意見,這也是國際上環(huán)境審判中通行的做法;第五,提出經(jīng)專家審核的整改方案,作為噪聲防治措施設(shè)計(jì)、施工的依據(jù);第六,加強(qiáng)整改過程中的監(jiān)管,法院要監(jiān)督寧滬高速公司委托具有資質(zhì)的設(shè)計(jì)、施工單位進(jìn)行降噪工程的設(shè)計(jì)和施工,施工單位所采用的聲屏障屏體材料必須提供聲學(xué)性能檢測(cè)報(bào)告,寧滬高速公司必須每30天向本院書面報(bào)告工程進(jìn)展情況;第七,法院應(yīng)委托相關(guān)部門進(jìn)行整改完畢后噪聲的進(jìn)一步檢測(cè),確認(rèn)噪聲結(jié)果是否符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),仍不能達(dá)標(biāo)的,寧滬高速公司須進(jìn)一步采取新的降噪措施。
在法院的主持下,爭(zhēng)議雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議,被告寧滬高速公司需根據(jù)法院提出的調(diào)解方案進(jìn)行整改,并承擔(dān)已支出的律師費(fèi)5萬元。法院將全程跟蹤該高速公路公司的整改直至降噪達(dá)標(biāo)。
本案裁判涉及的法律問題
從法院裁判結(jié)果來看,本案主要涉及以下三個(gè)方面的問題:
中華環(huán)保聯(lián)合會(huì)原告資格的確定
法院認(rèn)為,根據(jù)《民事訴訟法》第55條規(guī)定,對(duì)污染環(huán)境等損害社會(huì)公共利益的行為,法律規(guī)定的機(jī)關(guān)和有關(guān)組織可以向人民法院提起訴訟。中華環(huán)保聯(lián)合會(huì)是2005年經(jīng)國家民政部門登記成立,專門從事環(huán)境保護(hù)公益活動(dòng)的社會(huì)組織,多年來在國內(nèi)提起了大量環(huán)境公益訴訟案件,具有廣泛的影響。中華環(huán)保聯(lián)合會(huì)也完全符合新修改的《環(huán)境保護(hù)法》對(duì)社會(huì)組織的要求:第一,依法在設(shè)區(qū)的市級(jí)以上人民政府民政部門登記:第二,專門從事環(huán)境保護(hù)公益活動(dòng)連續(xù)五年以上且無違法記錄。因而,中華環(huán)保聯(lián)合會(huì)雖然與本案沒有直接利害關(guān)系,但可以作為本案原告提起環(huán)境公益民事訴訟。
事實(shí)上,2013年之前,我國各級(jí)法院共受理了環(huán)境公益訴訟53件,其中環(huán)保組織以原告(含共同原告)身份提起的環(huán)境公益訴訟就有8起。但2013年以來,除少數(shù)地方受理了以檢察機(jī)關(guān)或行政機(jī)關(guān)作為原告的環(huán)境民事公益訴訟外,以環(huán)保組織作為原告的公益訴訟則陷入全面停頓,即便《環(huán)境保護(hù)法(修訂草案)》第二次審議稿中“欽定”的中華環(huán)保聯(lián)合會(huì)也屢受挫折,該會(huì)在海南、山東、山西、重慶等地提起了7起環(huán)境民事公’益訴訟和1起環(huán)境行政公益訴訟,無一被受理,且理由無一不是主體資格不適格或尚未有司法解釋加以明確。因此,本案作為新《民事訴訟法》生效之后被法院受理的第一例公益訴訟案件,無疑具有較強(qiáng)的示范意義。
針對(duì)“社會(huì)組織”的模糊性,2015年1月7日起施行的《最高人民法院關(guān)于審理環(huán)境民事公益訴訟案件適用法律若干問題的解釋》(以下簡(jiǎn)稱“解釋”)明確:第一,社會(huì)組織的類型包括社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位以及基金會(huì)等;第二,設(shè)區(qū)的市級(jí)以上民政部門包括民政部,省級(jí)民政部門,直轄市的區(qū)民政部門,設(shè)區(qū)的市、自治州、盟、地區(qū)的民政部門,以及不設(shè)區(qū)的地級(jí)市的民政部門;第三,宗旨和主要業(yè)務(wù)范圍是維護(hù)社會(huì)公共利益,且從事環(huán)境保護(hù)公益活動(dòng)的,就可以認(rèn)定為“專門從事環(huán)境保護(hù)公益活動(dòng)”,對(duì)社會(huì)組織提起訴訟的地域范圍則未予限制;第四,成立時(shí)間須滿五年,一些專門為提起某項(xiàng)環(huán)境民事公益訴訟而臨時(shí)成立的社會(huì)組織不應(yīng)賦予其原告資格:第五,在提起訴訟前五年內(nèi)未因從事業(yè)務(wù)活動(dòng)違反法律、法規(guī)的規(guī)定受過行政、刑事處罰,不包括情節(jié)輕微的違規(guī)行為,也不包括社會(huì)組織成員以及法定代表人個(gè)人的違法行為。據(jù)此,目前我國各類社會(huì)組織中符合條件的約有700多個(gè)。
環(huán)境損害救濟(jì)的有效途徑
根據(jù)《環(huán)境噪聲污染防治法》第36條的規(guī)定,“建設(shè)經(jīng)過已有的噪聲敏感建筑物集中區(qū)域的高速公路和城市高架、輕軌道路,有可能造成環(huán)境噪聲污染的,應(yīng)當(dāng)設(shè)置聲屏障或者采取其他有效的控制環(huán)境噪聲污染的措施。”本案中居民房屋建設(shè)在先,高速公路擴(kuò)建在后,理應(yīng)負(fù)有義務(wù)對(duì)其產(chǎn)生的噪聲進(jìn)行控制。
噪聲污染作為瞬時(shí)性污染,具有噪聲排放與侵害發(fā)生的同時(shí)性,噪聲停止排放,侵害隨之停止,因而不存在對(duì)已污染的環(huán)境進(jìn)行修復(fù)的問題,其重心應(yīng)在采取有效的措施使噪聲排放限值在可忍受的限度內(nèi)。由于噪聲屬于感覺型公害,不同的人群對(duì)噪聲的敏感度不同,噪聲排放需要控制在何種程度就需要一個(gè)相對(duì)客觀的標(biāo)準(zhǔn)加以確定,正基于此,法院在調(diào)解方案的第3點(diǎn)明確指出需要確定噪聲評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí),由于噪聲污染及其控制牽涉到復(fù)雜的技術(shù)問題,何種方式能夠有效地控制噪聲,顯然非法官所能獨(dú)立判斷,故需要高度依賴專家來提供輔助,而法官則進(jìn)行全程監(jiān)督。這也是本案的一大亮點(diǎn)。
環(huán)境公益訴訟適用調(diào)解的限定條件
對(duì)于環(huán)境公益訴訟是否適用調(diào)解,一直存在爭(zhēng)議。反對(duì)者認(rèn)為,環(huán)境公益訴訟的原告是代表國家或集體利益提起訴訟,訴訟目的是維護(hù)社會(huì)公共利益,適用調(diào)解等同于認(rèn)可原告有權(quán)處分國家或集體利益,從而可能損害公共利益;而贊同者認(rèn)為,環(huán)境公益訴訟的調(diào)解以不得損害社會(huì)公共利益為前提,其不僅能夠?qū)崿F(xiàn)環(huán)境案件的快審快結(jié),及時(shí)糾正對(duì)環(huán)境公共利益的侵害行為:同時(shí)由于是被告自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議,這有利于其對(duì)裁判的自覺履行,從而更有利于實(shí)現(xiàn)訴訟的目的。本案對(duì)此顯然持認(rèn)同態(tài)度,同時(shí)對(duì)于公益訴訟適用調(diào)解也提出了一些限定條件:第一,調(diào)解方案的制定由法院主導(dǎo),法院應(yīng)主動(dòng)審查調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容,雙方當(dāng)事人不能隨意處分自己的權(quán)利;第二,法院審查調(diào)解協(xié)議內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)是“三個(gè)有利于”,即調(diào)解方案是否有利于保護(hù)環(huán)境公共利益,是否有利于消除環(huán)境污染源,是否有利于保護(hù)不特定多數(shù)人的環(huán)境權(quán)益;第三,環(huán)境公益案件的調(diào)解只有在查清事實(shí)、分清責(zé)任的前提下才可以進(jìn)行。由此,滿足上述條件的調(diào)解,已經(jīng)在本質(zhì)上與判決相差無幾,且比判決更有利于實(shí)現(xiàn)環(huán)境保護(hù)的目標(biāo)。從前述解釋來看,環(huán)境公益訴訟適用調(diào)解也得到了認(rèn)可,規(guī)定“當(dāng)事人達(dá)成調(diào)解協(xié)議或者自行達(dá)成和解協(xié)議后,人民法院應(yīng)當(dāng)將協(xié)議內(nèi)容公告,公告期間不少于三十日。公告期滿后,人民法院審查認(rèn)為調(diào)解協(xié)議或者和解協(xié)議的內(nèi)容不損害社會(huì)公共利益的,應(yīng)當(dāng)出具調(diào)解書。當(dāng)事人以達(dá)成和解協(xié)議為由申請(qǐng)撤訴的,不予準(zhǔn)許。”
噪聲污染損害是否滿足公益訴訟提起條件的辨析
盡管本案在原告資格、責(zé)任承擔(dān)和裁判方式等方面進(jìn)行了有益探索,但遺憾的是,并未對(duì)本案是否適宜提起公益訴訟這一根本性問題進(jìn)行探討,而是先驗(yàn)的將本案界定為“涉及人員眾多的環(huán)境公益訴訟案件”,即高速公路交通噪聲涉及臨近滬寧高速公路五個(gè)自然村村民及過往公眾等不特定多數(shù)人享受安靜環(huán)境的公益,因而屬于環(huán)境公益民事訴訟。
從《民事訴訟法》、《環(huán)境保護(hù)’法》等相關(guān)規(guī)定來看,環(huán)境公益訴訟就是針對(duì)侵害“社會(huì)公共利益”的行為提起的訴訟,但相關(guān)法律并未對(duì)何謂“社會(huì)公共利益”這一不確定法律概念進(jìn)行界定。結(jié)合《環(huán)境保護(hù)法》第58條和最高法院司法解釋來看,侵害社會(huì)公共利益的行為實(shí)際上就是“污染環(huán)境、破壞生態(tài)的行為”,尤其是從解釋所使用的“生態(tài)環(huán)境損害”、“生態(tài)環(huán)境修復(fù)”等概念來看,環(huán)境公益訴訟至少需以造成“生態(tài)環(huán)境本身”或者“不特定多數(shù)人的利益”受損或者有損害之虞為前提,噪聲污染是否符合這一前提,頗值考量。
從環(huán)境科學(xué)層面而言,環(huán)境噪聲污染屬于物理性污染,具有以下幾方面特征:第一,局限性,噪聲傳播的范圍是局部性的;第二,瞬時(shí)性,噪聲污染是瞬時(shí)性的;第三,感覺性,噪聲對(duì)人的危害取決于受害人的生理和心理狀態(tài)。因而,噪聲污染造成的影響本質(zhì)上是一種感覺性妨害,本身并未對(duì)生態(tài)環(huán)境造成有形的損害,這與排放有毒有害物質(zhì)的化學(xué)性污染具有本質(zhì)差異,即后者對(duì)人的影響經(jīng)歷了“排放行為——環(huán)境介質(zhì)污染——人身、財(cái)產(chǎn)損害”的過程,環(huán)境污染首先對(duì)生態(tài)環(huán)境造成損害,進(jìn)而影響到暴露于污染環(huán)境中的受體;而噪聲污染則是直接作用于生命體,尤其是主要影響到人對(duì)安寧環(huán)境所享有的利益,并未呈現(xiàn)“對(duì)環(huán)境的損害”,本質(zhì)上是一種“擬制”的污染。兩者的特征,可以概括為表1。
噪聲污染的上述特征,很難滿足提起公益訴訟所需具備的“造成生態(tài)損害”或“不特定多數(shù)人利益受損”的要求:第一,噪聲污染并未造成生態(tài)環(huán)境的有形損害;第二,噪聲污染的局限性、瞬時(shí)性、主觀性,使其與個(gè)體的主觀感受緊密相關(guān),且由于擴(kuò)散度低,通常局限于較小的范圍,影響的人數(shù)也較為有限與特定,完全可以由受害者依據(jù)傳統(tǒng)的私益訴訟渠道加以解決。司法是一種極其昂貴的資源,公益心也是一種及其稀缺的資源,不應(yīng)予以濫用。公益訴訟的設(shè)立,不是另行設(shè)立一套與傳統(tǒng)訴訟機(jī)制平行的管道,亦不是對(duì)傳統(tǒng)訴訟渠道的替代,而是對(duì)傳統(tǒng)訴訟機(jī)制難以保障社會(huì)公共利益時(shí)的補(bǔ)充。如果侵害行為對(duì)公共利益和私人利益同時(shí)造成侵害,依據(jù)直接利害關(guān)系理論,私益受害者只能對(duì)其人身、財(cái)產(chǎn)損害尋求救濟(jì),而無法對(duì)生態(tài)損害進(jìn)行救濟(jì),這樣就難以將污染成本內(nèi)部化,從而導(dǎo)致違法成本低,甚至起到鼓勵(lì)違法的負(fù)效應(yīng),因而需要公益訴訟機(jī)制加以彌補(bǔ);但如果一項(xiàng)侵害行為僅僅侵害到特定人的利益,并未對(duì)社會(huì)公共利益造成損害,再動(dòng)用“公器”來維護(hù)“私益”,恐怕在法理上和實(shí)踐上都難以站得住腳了。
主要
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