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醫(yī)療保險診療項目管理范文第1篇

一、基本醫(yī)療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項目：

（一）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；

（二）由物價部門制定了收費標(biāo)準(zhǔn)的診療項目；

（三）由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。

二、基本醫(yī)療保險診療項目通過制定基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄進(jìn)行管理。制定基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄既要考慮臨床診斷、治療的基本需要，也要兼顧不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療技術(shù)水平的差異，做到科學(xué)合理，方便管理。

三、勞動和社會保障部負(fù)責(zé)組織制定國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍，采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍。基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目。基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。

四、各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市，下同）勞動保障行政部門要根據(jù)國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍的規(guī)定，組織制定本省的基本醫(yī)療保險診療項目目錄。可以采用排除法，分別列基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目目錄和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目目錄。也可以采用準(zhǔn)入法，分別列基本醫(yī)療保險準(zhǔn)予支付費用的診療項目目錄和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目目錄。對于國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍規(guī)定的基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目，各省可適當(dāng)增補，但不得刪減。對于國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍規(guī)定的基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，各省可根據(jù)實際適當(dāng)調(diào)整，但必須嚴(yán)格控制調(diào)整的范圍和幅度。

五、各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門要嚴(yán)格執(zhí)行本省的基本醫(yī)療保險診療項目目錄。對于本省基本醫(yī)療保險診療項目目錄中所列的基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門要根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H規(guī)定具體的個人自付比例，并可結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院級別與?？铺攸c、臨床適應(yīng)癥、醫(yī)療技術(shù)人員資格等限定使用和制定相應(yīng)的審批辦法。未列入當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和按國家有關(guān)質(zhì)量管理規(guī)定技術(shù)檢測不合格的大型醫(yī)療設(shè)備，不得納入基本醫(yī)療保險支付范圍。

六、參保人員發(fā)生的診療項目費用，屬于基本醫(yī)療保險不予支付費用診療項目目錄以內(nèi)的，基本醫(yī)療保險基金不予支付。屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再接基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。屬于按排除法制定的基本醫(yī)療保險不予支付費用和支付部分費用診療項目目錄以外的，或?qū)儆诎礈?zhǔn)入法制定的基本醫(yī)療保險準(zhǔn)予支付費用診療項目目錄以內(nèi)的，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

七、國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍要根據(jù)基本醫(yī)療保險基金的支付能力和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)行適時調(diào)整。各省的基本醫(yī)療保險診療項目目錄要在國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍調(diào)整的基礎(chǔ)上作相應(yīng)調(diào)整。

醫(yī)療保險診療項目管理范文第2篇

為加強和規(guī)范基本醫(yī)療保險門診特定病種的管理，根據(jù)《*省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度若干指導(dǎo)原則的通知》（粵醫(yī)改[*]7號）精神，提出如下指導(dǎo)意見：

一、門診特定病種概念

門診特定病種是指診斷明確，治療周期長，醫(yī)療費用高，并經(jīng)各地級以上市醫(yī)療保險行政管理部門確定，在門診治療的費用可以由統(tǒng)籌基金支付的疾病。

二、確定基本醫(yī)療保險門診特定病種的原則

（一）確定基本醫(yī)療保險門診特定病種應(yīng)向治療周期長、發(fā)病率和死亡率高的病種傾斜。

（二）病情相對穩(wěn)定，但必須長期接受門診治療，否則會惡化。

（三）要本著定性準(zhǔn)確、慎重考慮的原則，嚴(yán)格界定特定病種及其并發(fā)癥的門診治療范圍。

（四）應(yīng)充分考慮統(tǒng)籌基金的承受能力，堅持循序漸進(jìn)、逐步納入的原則。

三、申請程序

（一）各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的情況，原則上必須確定門診特定病種診斷醫(yī)院，并由診斷醫(yī)院的2名副主任醫(yī)師職稱以上醫(yī)師在體檢表上同時簽名，醫(yī)務(wù)科加蓋公章。

（二）參保人享受門診特定病種的申請。參保人員如患有當(dāng)?shù)厮_定的門診特定疾病，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請享受門診特定病種的醫(yī)療待遇，并辦理有關(guān)手續(xù)。

（三）建立門診特定病種復(fù)查制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立復(fù)查制度，對享受門診特定病種的參保人，定期進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查結(jié)果作為享受相關(guān)醫(yī)保待遇的依據(jù)。

四、醫(yī)療待遇

（一）納入門診特定病種范圍的疾病治療所使用藥品及治療項目必須與該疾病治療相符，所發(fā)生的費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍；與治療不相符的藥品和治療項目所發(fā)生的費用不納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

（二）統(tǒng)籌基金支付門診特定病種的治療費用，必須嚴(yán)格執(zhí)行《*省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《*省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》、《*省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》規(guī)定，規(guī)定以外的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

（三）統(tǒng)籌基金支付門診特定病種的醫(yī)療費用，一并計算在統(tǒng)籌基金年度累計支付最高限額內(nèi)。

五、結(jié)算辦法

原則上采用年度限額支付的辦法，各地應(yīng)充分考慮統(tǒng)籌基金承受能力，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)對門診特定病種進(jìn)行測算，合理確定統(tǒng)籌基金限額標(biāo)準(zhǔn)。

六、相關(guān)規(guī)定

（一）各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本指導(dǎo)意見有關(guān)規(guī)定和參考范圍，結(jié)合本地實際情況制訂門診特定病種具體管理辦法和具體病種范圍。

醫(yī)療保險診療項目管理范文第3篇

第一條為進(jìn)一步加強和規(guī)范珠暉區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，特制定本辦法。

第二條本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu)，是指已取得衛(wèi)生部門認(rèn)定的醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)并已正常開業(yè)一年以上，經(jīng)珠暉區(qū)人力資源和社會保障局審查確定了醫(yī)療保險定點資格，與珠暉區(qū)醫(yī)療保險基金管理中心（以下簡稱區(qū)醫(yī)保中心）簽訂醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為珠暉區(qū)各類醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院、藥店。

第三條珠暉區(qū)人力資源和社會保障局制定醫(yī)療保險定點規(guī)劃，定期或不定期集中受理珠暉區(qū)及全市區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)院、零售藥店的定點申請。依據(jù)條件標(biāo)準(zhǔn)，按照合理布局、方便群眾、擇優(yōu)選擇的原則進(jìn)行篩選，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行現(xiàn)場檢查。經(jīng)征求衛(wèi)生等相關(guān)部門意見后確定初步定點名單，再經(jīng)社會公示后認(rèn)定定點資格。由珠暉區(qū)人力資源和社會保障局發(fā)放定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書和定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌，并向社會公布；被取消定點資格的，證、牌應(yīng)予以收回。

第四條區(qū)醫(yī)保中心對取得定點資格并經(jīng)驗收合格后的醫(yī)院實行協(xié)議管理。制定的醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)協(xié)議約定各自承擔(dān)違約處罰。簽訂協(xié)議有效期一般為1年。協(xié)議到期定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時續(xù)簽協(xié)議，逾期2個月仍未續(xù)簽的，將暫停定點單位結(jié)算服務(wù)。

第五條區(qū)醫(yī)保中心應(yīng)及時向定點醫(yī)療機構(gòu)通報基本醫(yī)療保險政策和變化情況，向定點醫(yī)療機構(gòu)提供及時準(zhǔn)確的參保人員信息，按照協(xié)議規(guī)定結(jié)算，向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付應(yīng)由區(qū)醫(yī)保中心支付的醫(yī)療費用。

第六條定點醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)為區(qū)醫(yī)保中心提供與醫(yī)療保險有關(guān)的數(shù)據(jù)資料和憑證，并配合區(qū)醫(yī)保中心采取各種形式查房（如現(xiàn)場攝像等），并有義務(wù)向參保人員宣傳和解釋基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策。

第七條定點醫(yī)療機構(gòu)必須確定一名院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險工作，并建立專門機構(gòu)和配備專門人員負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)和管理，建立健全與基本醫(yī)療保險配套的規(guī)章制度，保證基本醫(yī)療保險工作的順利進(jìn)行。

第八條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在單位顯要位置懸掛統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌。

第九條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立基本醫(yī)療保險專用掛號窗口、刷卡窗口、取藥窗口和辦理醫(yī)保人員住院服務(wù)臺，為參保人員就醫(yī)提供方便。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將各項醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)在醒目場所公布，接受參保人員監(jiān)督。

第十條定點醫(yī)療機構(gòu)必須按照基本醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)建設(shè)要求，自籌資金配備相應(yīng)的計算機軟、硬件設(shè)施，嚴(yán)禁實行藥品、診療項目等二次匹配（即通過人為替換，使得實際使用的藥品或診療項目等名稱與錄入電腦名稱不符）。

第十一條定點醫(yī)療機構(gòu)診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行因病施治的原則，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第二章定點醫(yī)院服務(wù)管理

第十二條定點醫(yī)院應(yīng)堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為珠暉區(qū)各類（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合）醫(yī)療保險參保病人（以下簡稱參保病人）服務(wù)；珠暉區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)院必須實行首診責(zé)任制，不得無故推諉參保病人；參保人員投訴定點醫(yī)院工作人員有違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定或態(tài)度惡劣的，定點醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真查實，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第十三條定點醫(yī)院必須認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部及湖南省衛(wèi)生廳制定的疾病臨床診斷和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)、急危重病診斷和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理綜合質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療操作常規(guī)及病歷書寫規(guī)范，建立醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量控制體系及規(guī)章制度，按時檢查、評估。

第十四條參保人員治療過程中發(fā)生醫(yī)療糾紛時，定點醫(yī)院應(yīng)及時通知區(qū)醫(yī)保中心，區(qū)醫(yī)保中心可根據(jù)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論決定是否支付。凡定點醫(yī)院診治參保人員時，發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，未通知區(qū)醫(yī)保中心者，不論處理結(jié)果如何，區(qū)醫(yī)保中心都將拒付所涉當(dāng)次醫(yī)療費用。定點醫(yī)院多次發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故造成嚴(yán)重后果時，區(qū)醫(yī)保中心可單方面解除協(xié)議。如為醫(yī)療技術(shù)，治療意外造成糾紛，定點醫(yī)院與病人協(xié)商解決，減免病人醫(yī)療費用，區(qū)醫(yī)保中心亦相應(yīng)減免支付。

第十五條定點醫(yī)院收治參保病人住院，如不符合醫(yī)療保險規(guī)定的病種范圍，所發(fā)生的醫(yī)療費用，區(qū)醫(yī)保中心不予支付。

第十六條定點醫(yī)院在參保人員辦理入院登記手續(xù)時一方面應(yīng)認(rèn)真核實身份，審查《診療手冊》的真?zhèn)危炞CIC卡是否有效，發(fā)現(xiàn)證、卡與入院病號不符時，應(yīng)拒絕辦理醫(yī)保的入院手續(xù)并扣留相關(guān)證件，并及時通知區(qū)醫(yī)保中心，防止冒名頂替；另一方面必須在醫(yī)院管理系統(tǒng)與醫(yī)保前臺同時辦理入院登記。參保人員入院后，其《診療手冊》由定點醫(yī)院各臨床科室集中管理。

第十七條定點醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格掌握病人入院指征。定點醫(yī)院不得將不符合住院指征的參保人收入住院、不得分解住院和變相分解住院，對于急性上呼吸道感染、急性扁桃體炎、急性結(jié)膜炎、急性胃腸炎、慢性胃炎及鼻竇炎、慢性陰道炎、宮頸炎、慢性盆腔炎、宮頸息肉等病癥除危重病人外原則上先上門診或急診留觀處理，留觀72小時后，根據(jù)病情確需住院的再收住院。經(jīng)治醫(yī)生在住院病歷中要記錄門急診處理情況，否則，未達(dá)入院指征的參保人員的醫(yī)療費用由定點醫(yī)院承擔(dān)。

第十八條定點醫(yī)院收治參保病人住院應(yīng)遵循?？茖Ｖ蔚脑瓌t。定點醫(yī)院在收治參保病人住院前，除急重癥、疑難病例外原則上應(yīng)在門診做必要的輔助檢查后再收住院，做到?？茖Ｖ?，減輕參保病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第十九條定點醫(yī)院應(yīng)要求參保病人住院期間24小時在床在院，區(qū)醫(yī)保中心定期或不定期組織查房，當(dāng)次查房不在院不在床者，將通知定點醫(yī)院終結(jié)其住院費用，以當(dāng)次查房不在床為準(zhǔn)，其后發(fā)生的住院費用區(qū)醫(yī)保中心不予支付。

第二十條參保病人出院時，定點醫(yī)院應(yīng)在《診療手冊》上詳細(xì)填寫好本次住院治療及轉(zhuǎn)歸情況，定點醫(yī)院不得以指標(biāo)控制或人均包干費用為由將未達(dá)出院指征或治療尚未完成的參保病人催趕出院或作自費住院處理。定點醫(yī)院因出院指征把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致參保病人因同一種疾病出院28日內(nèi)再次住院的，區(qū)醫(yī)保中心對上一次的住院醫(yī)療費用予以拒付，特殊情況需在辦理入院手續(xù)前報區(qū)醫(yī)保中心備案。參保人員達(dá)到出院指征時，定點醫(yī)院應(yīng)及時為其辦理出院手續(xù)，符合出院指征而參保人拒絕出院的，應(yīng)及時通知區(qū)醫(yī)保中心，必要時組織院內(nèi)醫(yī)療技術(shù)鑒定小組鑒定,對故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用，區(qū)醫(yī)保中心不予支付。

第二十一條定點醫(yī)院因技術(shù)和設(shè)備條件有限，對不能診治的參保病人和因病情需要轉(zhuǎn)診治療者，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。

第二十二條定點醫(yī)院應(yīng)建立住院費用一日一清單制度，參保人住院期間發(fā)生的一切醫(yī)療費用，明確列出政策規(guī)定病人應(yīng)支付的自付比例及金額，定點醫(yī)院必須每日將清單交病人或家屬簽字，沒有清單或沒有簽字的可視情況2-5倍拒付當(dāng)日費用。

第二十三條定點醫(yī)院應(yīng)以降低參保人員個人負(fù)擔(dān)為原則，確因病情需要使用自費的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目時，須向參保病人或家屬告知并簽字認(rèn)可，方可收費。

第二十四條經(jīng)有關(guān)部門查實定點醫(yī)院單位、科室、個人非法接受“藥品、檢查、材料”回扣時，區(qū)醫(yī)保中心將拒付該項目本年度的全部支付費用。

第三章定點醫(yī)院診療項目管理

第二十五條定點醫(yī)院所使用的人工器官、體內(nèi)置入材料及壹千元以上的一次性高置耗材必須實行公開招標(biāo)采購，并將采購情況（包括采購的廠家、品種和招標(biāo)價格、零售價格、三證等）報區(qū)醫(yī)保中心備案。

第二十六條定點醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格掌握各項化驗和檢查的指征。不能將一些特殊項目列為常規(guī)檢查，確需使用特殊項目時，應(yīng)在病程記錄中說明理由。

第四章定點醫(yī)院醫(yī)療保險用藥管理

第二十七條定點醫(yī)院對參保病人使用藥品，應(yīng)嚴(yán)格按省《藥品目錄》及最新調(diào)整的相關(guān)政策的規(guī)定執(zhí)行。縣級及以下醫(yī)院存在濫用抗生素、超級用藥等現(xiàn)象，經(jīng)查實將按最基本的標(biāo)準(zhǔn)支付，因濫用抗生素、超級用藥而產(chǎn)生的費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

第二十八條定點醫(yī)院對《藥品目錄》內(nèi)的藥品配備率要達(dá)到85%以上，對質(zhì)優(yōu)價廉、常見病及多發(fā)病的醫(yī)保藥品應(yīng)優(yōu)先配置，保證供應(yīng)。對于治療效果相當(dāng)、成分相同的藥物，應(yīng)選擇價格相對低廉的使用。

第二十九條定點醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真做好《藥品目錄》的匹配工作，由于定點醫(yī)院藥品匹配失誤而導(dǎo)致參保病人或醫(yī)?；鸲喔兜馁M用，由定點醫(yī)院負(fù)責(zé)清退。

第三十條定點醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品購銷的主渠道，保證用藥安全。定點醫(yī)院為參保病人提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時，藥品費用及因此發(fā)生的一切醫(yī)療費用區(qū)醫(yī)保中心不予支付。

第三十一條參保病人出院，只限帶口服藥，急性疾病不超過3-7天的藥量，慢性疾病不超過15天藥量，帶藥品種不得超過4種，并在出院記錄中詳細(xì)記錄。超過以上標(biāo)準(zhǔn)的費用區(qū)醫(yī)保中心將不予支付。

第三十二條定點醫(yī)院應(yīng)允許門診治療的參保病人，持定點醫(yī)院醫(yī)師所開處方到協(xié)議零售藥店外購藥品，不得干涉參保病人的購藥行為，外購藥品的處方應(yīng)使用漢字，字跡工整，并加蓋定點醫(yī)院門診專用章。

第五章定點醫(yī)院費用審核結(jié)算及支付

第三十三條參保病人入出院信息，定點醫(yī)院應(yīng)當(dāng)日登記在冊備查，每周變動情況在最末一工作日以電子或紙質(zhì)文檔方式上報區(qū)醫(yī)保中心。入出院信息包括：姓名、性別、年齡、入出院時間、入出院診斷、住院號、病室床號、住院醫(yī)療費用等。未按以上規(guī)定操作的，區(qū)醫(yī)保中心將不予結(jié)算。

第三十四條定點醫(yī)院對當(dāng)日出院的參保病人所發(fā)生的醫(yī)療費用應(yīng)做到當(dāng)日結(jié)算（節(jié)假日順延）。

第三十五條定點醫(yī)院應(yīng)在每月5日前（節(jié)假日順延），將參保病人上月的醫(yī)療費用對賬單及明細(xì)報表報區(qū)醫(yī)保中心,由區(qū)醫(yī)保中心進(jìn)行審核、結(jié)算。區(qū)醫(yī)保中心對參保病人在定點醫(yī)院所發(fā)生醫(yī)療費用的審核意見，定點醫(yī)院應(yīng)在接到后五日內(nèi)及時向區(qū)醫(yī)保中心反饋，超過時間不反饋的，區(qū)醫(yī)保中心視同定點醫(yī)院同意其審核意見并予結(jié)算。

第三十六條定點醫(yī)院按項目付費人次指標(biāo)最高比例不超過平均住院人次標(biāo)準(zhǔn)費用的原則上每月預(yù)結(jié)，每季度清算，超出部分予拒付。

第三十七條在審核結(jié)算中，區(qū)醫(yī)保中心有權(quán)拒付不合理費用，定點醫(yī)院同類型不合理費用再次發(fā)生，區(qū)醫(yī)保中心按不合理費用的2－5倍予以拒付。

第三十八條參保人投訴定點醫(yī)院拒收符合條件的參保人，區(qū)醫(yī)保中心查實后，除由定點醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任外，每發(fā)現(xiàn)一例，扣除當(dāng)月一例平均住院人次標(biāo)準(zhǔn)費用。

第三十九條如定點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)存在冒名頂替、弄虛作假、門診轉(zhuǎn)住院、掛床住院、延長住院天數(shù)等行為，一經(jīng)查實，區(qū)醫(yī)保中心先拒付違規(guī)病例本次所有醫(yī)療費用，再按2至5倍放大拒付，不在床且不能提供病歷病人按10倍放大拒付，情節(jié)嚴(yán)重或近年來多次發(fā)生違規(guī)現(xiàn)象的，區(qū)醫(yī)保中心可立即暫停執(zhí)行本年度協(xié)議2至6個月，并在下年度簽訂服務(wù)協(xié)議時，對各項結(jié)算指標(biāo)下浮一個檔次（按醫(yī)院等級降低5%-10%結(jié)算）；違規(guī)行為情節(jié)特別嚴(yán)重的，區(qū)醫(yī)保中心可提請區(qū)人力資源和社會保障局取消其定點資格；涉嫌違反法律的，區(qū)醫(yī)保中心有權(quán)向司法機關(guān)移交。

第四十條定點醫(yī)院應(yīng)保證住院病人全部在院在床。區(qū)醫(yī)保中心以當(dāng)次查房的人次作為基數(shù)，如在院在床率低于95％，則拒付在院在床率以下人次數(shù)的平均住院人次標(biāo)準(zhǔn)費用。

第六章定點協(xié)議藥店管理

第四十一條區(qū)定點協(xié)議藥店采購藥品要根據(jù)“按需進(jìn)貨”、“擇優(yōu)選購”原則，并應(yīng)配備和銷售國家基本藥物。購藥途徑必須符合國家法律和藥品監(jiān)督行政管理部門的有關(guān)規(guī)定；藥品注冊商標(biāo)、批準(zhǔn)文號和生產(chǎn)批號等必須符合國家有關(guān)規(guī)定；藥品包裝、標(biāo)簽及說明書符合標(biāo)準(zhǔn)，有廠方檢驗合格證；進(jìn)口藥品應(yīng)有《進(jìn)口藥品注冊證》和《口岸藥檢所檢驗合格報告》復(fù)印件，有必要的中文標(biāo)識。

第四十二條區(qū)定點協(xié)議藥店購進(jìn)的藥品，應(yīng)根據(jù)原始憑證，嚴(yán)格按照規(guī)定，逐批驗收，并有完整、規(guī)范的驗收記錄。藥品儲存按要求分類陳列和存放，不同性質(zhì)的藥品不得混存，混放，室溫及環(huán)境要求符合有關(guān)規(guī)定。

第四十三條柜臺陳列藥品應(yīng)明碼標(biāo)價，價格符合物價政策規(guī)定。

第四十四條區(qū)定點協(xié)議藥店銷售人員應(yīng)熟悉所售藥品的性能、規(guī)格、價格，正確介紹藥品的用途、用法、禁忌及注意事項。處方配藥必須經(jīng)藥師審核，簽字后方可發(fā)藥，并保存處方兩年以上備查。

第四十五條區(qū)定點協(xié)議藥店不得有下列行為：

1、在藥店內(nèi)擺放和經(jīng)銷日常生活用品和食品類物品的；

2、不按處方劑量配藥的；

3、向參保人員銷售假藥、劣藥及過期藥品的；

4、擅自更換或代用處方所列藥品；將處方所列藥品換成非準(zhǔn)字藥、保健品、其他藥品等行為的；

5、違反國家、省藥品價格政策，造成不良影響的；

6、違反國家其他有關(guān)法律、法規(guī)和政策行為的。

出現(xiàn)上述違規(guī)行為除放大3-5倍拒付相關(guān)違規(guī)費用外，若違規(guī)行為一般，未造成影響的，暫停協(xié)議6-12個月；違規(guī)行為較重，造成一定影響的，不再續(xù)簽協(xié)議3-5年；違規(guī)行為嚴(yán)重，社會影響惡劣的，永久退出協(xié)議零售藥店管理。

第四十六條區(qū)定點協(xié)議藥店應(yīng)在每月5日前，將參保人帳戶消費額報送區(qū)醫(yī)保中心，由區(qū)醫(yī)保中心進(jìn)行審核、結(jié)算，并按時撥付已結(jié)算費用。

第四十七條區(qū)定點協(xié)議藥店必須及時對刷卡信息進(jìn)行錄入和傳輸，保證參保人的當(dāng)日費用當(dāng)日錄入，當(dāng)日傳輸給區(qū)醫(yī)保中心，并保證信息錄入的準(zhǔn)確性。

第七章附則

第四十八條本辦法由珠暉區(qū)人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

醫(yī)療保險診療項目管理范文第4篇

1醫(yī)療保險基金管理中心結(jié)算辦法

為保障參保人住院醫(yī)療保險待遇，鼓勵醫(yī)院為參?；颊咛峁┵|(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)，切實降低個人住院負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險管理水平，規(guī)范基本醫(yī)療保險基金管理，在確保醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支平衡的基礎(chǔ)上，以本市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革3年改革方案（2009年到2011年）為指導(dǎo)思想，本著“公平、公開、科學(xué)、合理”的原則，堅持“以人為本，服務(wù)優(yōu)先”的理念，結(jié)合本市實際制定結(jié)算辦法．

1.1醫(yī)療保險基金管理中心結(jié)算辦法以下簡稱辦法以“總量控制”為基礎(chǔ)，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)協(xié)議履行情況建立以“服務(wù)質(zhì)量評價”、“履約誠信評價”及“績效考核”為體系的住院醫(yī)療費用結(jié)算支付辦法，將結(jié)算、考核與撥付進(jìn)行有機結(jié)合．辦法適用于本市各級別醫(yī)院所發(fā)生的屬于“病種付費”以外，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用的結(jié)算．

1.2辦法醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院之間對發(fā)生在一定結(jié)算周期內(nèi)，符合醫(yī)保支付范圍內(nèi)住院費用的結(jié)算與撥付方式．參保職工按照醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定所享受的住院待遇不因結(jié)算辦法而改變．1.3結(jié)算周期辦法以1個季度為結(jié)算周期．對定點醫(yī)療機構(gòu)的住院費用撥付實行的是“績效分類預(yù)付、結(jié)算周期清算”的方式，即：每個結(jié)算周期前按照績效評價對其住院費用進(jìn)行預(yù)付，結(jié)算周期末按照“服務(wù)質(zhì)量評價”結(jié)果進(jìn)行結(jié)算，扣除已預(yù)付的資金、服務(wù)質(zhì)量保證金，計算出最后實際撥付基金金額．

2相關(guān)指標(biāo)解釋

2.1“總量控制”是指根據(jù)年度基金收入和既往住院費用發(fā)生規(guī)律，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做出統(tǒng)籌基金支出預(yù)算，對結(jié)算周期內(nèi)發(fā)生的住院費用統(tǒng)籌基金支出實行總量控制．

（1）“總量控制”系數(shù)為可撥付住院統(tǒng)籌基金預(yù)算與實際發(fā)生統(tǒng)籌基金之比．

（2）“總量控制”系數(shù)由醫(yī)療保險基金中心根據(jù)基金收支情況進(jìn)行測算并公布．

2.2“質(zhì)信雙評”是指“服務(wù)質(zhì)量評價”與“履約誠信評價”:

（1）“服務(wù)質(zhì)量評價”是對醫(yī)院為參保人所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價，每一個結(jié)算周期根據(jù)“服務(wù)質(zhì)量評價表”進(jìn)行評分，得分除以一百后成為定點醫(yī)療機構(gòu)“結(jié)算系數(shù)”，該系數(shù)決定了定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)的住院費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；

（2）“履約誠信評價”是對醫(yī)院履行《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》情況進(jìn)行考評，每一個結(jié)算周期根據(jù)“履約誠信評價表”進(jìn)行考核評分，根據(jù)評分情況支付當(dāng)期服務(wù)質(zhì)量保證金；

（3）“服務(wù)質(zhì)量評價”與“履約誠信評價”滿分均為100.

2.3“考核付費”是指根據(jù)“服務(wù)質(zhì)量評價”與“履約誠信評價”情況，每季度對定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行績效考核，根據(jù)績效考核，分類對其住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金進(jìn)行審核、撥付：

（1）績效考核滿分為100分，“服務(wù)質(zhì)量評價”與“履約誠信評價”評分在績效考核分?jǐn)?shù)中各占50%；

（2）根據(jù)績效考核決定對醫(yī)院的住院費用預(yù)付方式及審核模式；

（3）對于提前預(yù)付的醫(yī)院，按照績效考核情況，依據(jù)其上年度同期住院醫(yī)療費用的一定比例進(jìn)行預(yù)付．

（4）按照績效考核情況，住院費用預(yù)付方式、審核模式的更改自下一個結(jié)算周期開始，根據(jù)其下一次績效考核情況實時進(jìn)行調(diào)整．

3績效考核分類

A類，考核分值95分以上；B類，考核分值85～94分；C類，考核分值75～84分；D類，考核分值75分以下．

4醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理設(shè)計

依據(jù)醫(yī)保中心對醫(yī)院進(jìn)行考評的相關(guān)指標(biāo)，同時本著對患者、基金管理方的責(zé)任，設(shè)計相適應(yīng)部隊醫(yī)院的管理辦法，可以有效遏制過度醫(yī)療及不合理醫(yī)療行為，使醫(yī)保中心撥付醫(yī)院資金及時到位．做法有：利用昆明總醫(yī)院“軍衛(wèi)一號”數(shù)據(jù)庫，設(shè)計科室醫(yī)?；颊呖己斯芾碇笜?biāo)，使管理目標(biāo)明確、方法科學(xué)、手段到位，臨床科室能依據(jù)指標(biāo)以及考核數(shù)據(jù)履行細(xì)節(jié)管理，醫(yī)院管理職能部門做到宏觀監(jiān)管．

4.1平均住院日管理

計算出昆明總醫(yī)院3a各臨床科室平均住院日，結(jié)合總后衛(wèi)生部及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳規(guī)定的平均住院日，合理分配各臨床科室指標(biāo)．按百分制超出1d扣1分．

4.2住院費用增長率管理

控制昆明總醫(yī)院住院總費用增長率小于等于本市住院費用平均增長率，制定每季度科室大額費用患者收治人次，如大脊柱矯形內(nèi)固定手術(shù)，血管矯形大支架放置手術(shù)等，核定各科室定額醫(yī)療費用．利用“軍衛(wèi)一號”數(shù)據(jù)庫計算出每個臨床科室每個月住院總費用，并與上個月相比增長率，在季度結(jié)算時，超出醫(yī)院核定的住院費用總額5個百分點按百分制扣1分．

4.3自費率管理

科室使用自費藥品和診療項目費用不超過醫(yī)療總費用10%．設(shè)計科室自費藥品和診療項目管理軟件，對每個患者自費藥品和診療項目費進(jìn)行跟蹤統(tǒng)計，每季度按核算單元匯總，每超出一個百分點，按百分制扣1分．

4.4藥品費占比管理

不超過50%，控制藥品費占總醫(yī)藥費比例，可遏制濫用藥現(xiàn)象．每季度統(tǒng)計各科室藥品費占比，超過一個百分點，按百分制扣1分，并在全院相關(guān)會議上進(jìn)行通報．

4.5物理治療與康復(fù)、中醫(yī)（外治、針刺、灸法、推拿、中醫(yī)特殊療法）占比管理

中醫(yī)科不超過總住院醫(yī)療費用15%，其它科室不超過2%，以控制和降低呈增長趨勢的過度治療費用．設(shè)計科室物理與康復(fù)、中醫(yī)治療管理軟件，對每個患者的相關(guān)治療進(jìn)行跟蹤統(tǒng)計，每季度按核算單元匯總，每超出一個百分點，按百分制扣1分，并在全院相關(guān)會議上進(jìn)行通報．

4.6檢查、檢驗費用占比管理

占總住院醫(yī)療費用比不超過20%，以控制和降低呈增長趨勢的過度檢查費用．設(shè)計科室檢查、檢驗費用管理軟件，對每個患者的相關(guān)檢查進(jìn)行跟蹤統(tǒng)計，每季度按核算單元匯總，每超出一個百分點，按百分制扣1分，并在全院相關(guān)會議上進(jìn)行通報．

4.7績效管理

（1）考核分值在95分以上的科室，建議醫(yī)保中心不抽查該科室病歷審核，給予醫(yī)院質(zhì)量管理考評經(jīng)濟(jì)獎勵分值10分；

（2）考核分值在85～94分的科室，建議醫(yī)保中心抽查該科室總住院人數(shù)10%的病歷審核，住院總費用超標(biāo)5%以上，所超金額在科室毛收入中扣除；

（3）考核分值在75～84分的科室，建議醫(yī)保中心抽查該科室總住院人數(shù)20%的病歷審核，所扣分值與醫(yī)院質(zhì)量管理考評經(jīng)濟(jì)處罰分值掛鉤，住院總費用超標(biāo)5%以上，所超金額在科室毛收入中扣除；

（4）考核分值在75分以下的科室，建議醫(yī)保中心抽查該科室醫(yī)保住院患者病歷審核，并進(jìn)駐實地核查，所扣分值與醫(yī)院質(zhì)量管理考評經(jīng)濟(jì)處罰分值掛鉤，當(dāng)期發(fā)生的醫(yī)?；颊哚t(yī)療住院費用匯總不予計算到科室總費用中．

5醫(yī)院履約誠信管理

履行與醫(yī)保中心簽訂的服務(wù)協(xié)議，是部隊醫(yī)院收治地方醫(yī)?；颊叩臈l件，因此要接受醫(yī)保中心對昆明總醫(yī)院就醫(yī)管理；醫(yī)療行為的審核、稽核；參保人滿意度的評價．相對應(yīng)制定醫(yī)院履約誠信管理公約．

（1）科室有虛擬（假）住院患者，每核實一例，按百分制扣10分；

（2）分解住院人次，如出院不滿24h再次入院，或出院1周內(nèi)非急診狀況再次入院的患者，每核實1例，按百分制扣2分；

（3）門診大處方，每百人核實1例，按百分制扣2分；

（4）掛床住院，每核實1例，按百分制扣2分；

（5）達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)，降低標(biāo)準(zhǔn)收住院，每核實1例扣2分；

（6）推諉參?；颊?，拒絕收治醫(yī)?；颊?，每核實一例，按百分制扣2分；

（7）不按發(fā)改委制訂的收費價格標(biāo)準(zhǔn)，違規(guī)加價，每核實1例，按百分制扣1分；

（8）未如實上傳住院醫(yī)療費用，讓患者自費門診交納費用，每核實1例，按百分制扣1分；

醫(yī)療保險診療項目管理范文第5篇

建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng),是新醫(yī)改“四梁八柱”中的一根柱子,新醫(yī)改將催生出一批要求高、功能強、覆蓋廣的信息系統(tǒng)。

公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)

公共衛(wèi)生服務(wù)體系是新醫(yī)改的“四梁”之一。新醫(yī)改要求: “建立健全疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應(yīng)急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督和計劃生育等專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),完善以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)體系的公共衛(wèi)生服務(wù)功能,建立分工明確、信息互通、資源共享、協(xié)調(diào)互動的公共衛(wèi)生服務(wù)體系,提高公共衛(wèi)生服務(wù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力,促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。”要實現(xiàn)這一目標(biāo),必須要建立一個覆蓋廣、功能強的公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)。

“公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)”應(yīng)具有可擴(kuò)展性和靈活性,它覆蓋了現(xiàn)有疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、應(yīng)急救治、采供血管理、計劃生育及農(nóng)村衛(wèi)生等信息系統(tǒng)的功能。按新醫(yī)改的要求,“從2009年開始,逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案,定期為65歲以上老年人做健康檢查,為3歲以下嬰幼兒做生長發(fā)育檢查,為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視,為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結(jié)核病等人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)?！边@些為城鄉(xiāng)居民提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目需要“公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)”提供技術(shù)支持進(jìn)行管理。新醫(yī)改還要求“從2009年開始開展以下項目: 為15歲以下人群補種乙肝疫苗、消除燃煤型氟中毒危害、農(nóng)村婦女孕前和孕早期補服葉酸、預(yù)防出生缺陷、貧困白內(nèi)障患者復(fù)明、農(nóng)村改水改廁等”,這些重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目的管理也需要“公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)”提供技術(shù)支持進(jìn)行管理。此外還有一些突發(fā)事件,如今年的甲型H1N1流感的防控、去年三鹿奶粉引發(fā)的“嬰兒結(jié)石事件”、2005年劣質(zhì)奶粉引起的“大頭娃娃”事件等,其處置與管理更需要“公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)”提供強有力技術(shù)支持進(jìn)行管理。隨著新醫(yī)改工作的推進(jìn),每年都會有新的政策出臺、每年都會有新的公共衛(wèi)生項目開展,信息系統(tǒng)經(jīng)常要調(diào)整改變,因此“公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)”應(yīng)是一個具備可擴(kuò)展性的、靈活的系統(tǒng)。

“公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)”的基礎(chǔ)是四類檔案,即個人健康檔案、家庭健康檔案、機構(gòu)衛(wèi)生檔案、社區(qū)健康檔案。公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)中各類信息相互交叉(如孕產(chǎn)婦保健與兒童保健、兒童保健與預(yù)防接種)、前后關(guān)聯(lián)(如: 健康教育與慢病管理、婦女保健到老年保健),隨著時間的遷延,每年都會新增“65歲以上老年人”、每年都會新增“孕產(chǎn)婦”,但其信息單元最終只可歸為四類: 即個人信息、家庭信息、機構(gòu)信息、社區(qū)信息。公共衛(wèi)生的每項工作、每個項目、每個事件的信息都是個人、家庭、機構(gòu)或社區(qū)的某些特征信息的集合。為避免發(fā)生多個系統(tǒng)重復(fù)采集數(shù)據(jù)、數(shù)出多門、互不共享的情況,新建立的“公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)”應(yīng)以四類檔案為基礎(chǔ),對各類數(shù)據(jù)信息進(jìn)行統(tǒng)一管理,并遵循從數(shù)據(jù)源發(fā)生處一次性采集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的原則,以實現(xiàn)“統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通”的目標(biāo)。

“公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)”必須統(tǒng)一規(guī)劃和部署?！肮残l(wèi)生信息系統(tǒng)”的用戶可歸為四類: 一是專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu),如從事疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應(yīng)急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督和計劃生育等工作的機構(gòu); 二是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中從事公共衛(wèi)生服務(wù)的部門或科室; 三是各級各類醫(yī)院,如上報傳染病等; 四是衛(wèi)生行政部門和各級政府。這些用戶基本覆蓋了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的所有單位和部門、其內(nèi)容基本囊括了大部分醫(yī)療衛(wèi)生活動,因此“公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)”必須根據(jù)大衛(wèi)生的理念統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一部署和實施。只有這樣,新醫(yī)改“建立分工明確、信息互通、資源共享、協(xié)調(diào)互動的公共衛(wèi)生服務(wù)體系”的目標(biāo)才能真正實現(xiàn)。

醫(yī)療保障信息系統(tǒng)

醫(yī)療保障體系也是新醫(yī)改的“四梁”之一。新醫(yī)改要求: “建立和完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。加快基金管理、費用結(jié)算與控制、醫(yī)療行為管理與監(jiān)督、參保單位和個人管理服務(wù)等具有復(fù)合功能的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)。加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助信息系統(tǒng)建設(shè),實現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的對接,積極推廣‘一卡通’等辦法,方便參保(合)人員就醫(yī),增加醫(yī)療服務(wù)的透明度?！边€要求: “有效整合基本醫(yī)療保險經(jīng)辦資源,逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險行政管理的統(tǒng)一?！眹鴦?wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案的通知中也要求“做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助之間的銜接,探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度,并逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源。”這些要求是醫(yī)療保障信息系統(tǒng)的基本需求。

由于歷史的原因,我國已形成了多種醫(yī)療保障制度,在短期內(nèi)統(tǒng)一不同的醫(yī)療保障制度是難以實現(xiàn)的,但對不同醫(yī)療保障制度進(jìn)行統(tǒng)一管理、分開核算還是可行的。為給醫(yī)療保障的統(tǒng)一管理提供技術(shù)支撐,研發(fā)集不同醫(yī)療保障管理功能于一體的“醫(yī)療保障信息系統(tǒng)”是非常必要的,既是政策的需要,也是市場的迫切需求。

“醫(yī)療保障信息系統(tǒng)”應(yīng)能實現(xiàn)對職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的統(tǒng)一管理,實現(xiàn)對各醫(yī)療保障制度相關(guān)信息的綜合管理,應(yīng)為基金安全提供技術(shù)支持,為基金效益最大化提供技術(shù)支持,為協(xié)調(diào)醫(yī)、患、保、藥四方利益提供技術(shù)支持。此外,還應(yīng)方便群眾參保就醫(yī)和補償、方便各醫(yī)院藥店為群眾提供及時服務(wù)、方便各定點服務(wù)單位與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及時辦理結(jié)算。

“醫(yī)療保障信息系統(tǒng)”應(yīng)具有三方面的功能。一是業(yè)務(wù)管理功能,包括對參保、征繳、賬戶及證卡的管理,對基金的收入、分配、支付和結(jié)轉(zhuǎn)的管理,還包括補償管理和結(jié)算管理。業(yè)務(wù)管理功能的使用者為醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)。二是監(jiān)控監(jiān)管功能,對參保與受益情況、保費征繳情況、基金運行情況、補償結(jié)算情況、醫(yī)療服務(wù)單位情況、醫(yī)療費用情況、藥品管理情況、醫(yī)療服務(wù)利用情況、參保人群健康情況、不同保障制度的對比等情況進(jìn)行監(jiān)管分析,通過圖像、圖形、圖表數(shù)據(jù)和語音等形式實時動態(tài)地展現(xiàn)各類信息,此外還包括了查詢匯總功能、統(tǒng)計報表的管理功能、對醫(yī)療費用進(jìn)行測算和設(shè)計調(diào)整補償方案等功能。監(jiān)控監(jiān)管功能的使用者主要是醫(yī)療保障的管理者和有關(guān)管理機構(gòu)。三是公眾服務(wù)功能,能通過門戶網(wǎng)站為公眾提供政策法規(guī)、規(guī)章制度等信息,公示有關(guān)醫(yī)療保障信息,提供信息查詢功能,提供監(jiān)督與投訴的渠道。

“醫(yī)療保障信息系統(tǒng)”應(yīng)能將一些基礎(chǔ)信息,如參保(合)對象的名單、各類補償情況等信息提供給“公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)”。

藥品信息管理系統(tǒng)

藥品供應(yīng)保障體系也是新醫(yī)改的“四梁”之一。新醫(yī)改要求: “加快建立以國家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系,保障人民群眾安全用藥?！薄敖⒑屯晟茋摇⑹?、市三級藥品監(jiān)管、藥品檢驗檢測、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)。建立基本藥物供求信息系統(tǒng)?！薄鞍l(fā)展藥品現(xiàn)代物流和連鎖經(jīng)營,促進(jìn)藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)的整合。建立便民惠農(nóng)的農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)。完善藥品儲備制度。支持用量小的特殊用藥、急救用藥生產(chǎn)。規(guī)范藥品采購,堅決治理醫(yī)藥購銷中的商業(yè)賄賂。加強藥品不良反應(yīng)監(jiān)測,建立藥品安全預(yù)警和應(yīng)急處置機制?！钡鹊?。要實現(xiàn)這些目標(biāo),一個功能齊全的“藥品信息管理系統(tǒng)”是必不可少的。

“藥品信息管理系統(tǒng)”對藥品進(jìn)入市場、直至病人使用后的各類信息進(jìn)行連續(xù)動態(tài)的全程監(jiān)管,管理藥品出廠、采購、運輸、存儲、銷售及使用的信息,管理相關(guān)各單位的招標(biāo)采購記錄、驗收記錄、銷售記錄、運輸存儲記錄、不良反應(yīng)報告記錄、過期霉變銷毀記錄,管理的項目包括藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠商、劑型、規(guī)格、批號、有效期、批準(zhǔn)文號、購銷單位、購銷數(shù)量、購銷價格、購銷日期,經(jīng)辦人員等。

“藥品信息管理系統(tǒng)”還要管理生產(chǎn)、經(jīng)營單位的許可資質(zhì)、營業(yè)執(zhí)照、質(zhì)量認(rèn)證資質(zhì)、批準(zhǔn)證明材料,管理有關(guān)供貨單位的銷售委托書和有關(guān)從業(yè)人員的資質(zhì)。藥品信息管理系統(tǒng)由醫(yī)藥行政部門主管,有權(quán)限地讓醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位、生產(chǎn)產(chǎn)家、藥品采購部門、藥品儲存運輸?shù)葐挝皇褂?。系統(tǒng)將實現(xiàn)藥品供應(yīng)保障體系的全電子監(jiān)管,實現(xiàn)對國家基本藥物制度的執(zhí)行情況的監(jiān)管,對藥品流通情況的全程動態(tài)監(jiān)管,對藥品價格的全程監(jiān)管,實現(xiàn)對藥品質(zhì)量及不良反應(yīng)的自動預(yù)警和提供應(yīng)急處置方案。

“藥品信息管理系統(tǒng)”還要為公共服務(wù)信息系統(tǒng)、醫(yī)療保障信息系統(tǒng)、醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管系統(tǒng)、衛(wèi)生財務(wù)管理系統(tǒng)提供基本信息; 能通過門戶網(wǎng)站向公眾提供各類與藥品有關(guān)的信息。

醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管系統(tǒng)

建立嚴(yán)格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制是新醫(yī)改要完善的體制之一,包括醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管、社會公共衛(wèi)生監(jiān)管、醫(yī)療保障的監(jiān)管和藥品監(jiān)管。

新醫(yī)改對醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管的要求是: “強化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管,完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評價體系,規(guī)范管理制度和工作流程,加快制定統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范,健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的準(zhǔn)入和運行監(jiān)管?！?/p>

新醫(yī)改對社會公共衛(wèi)生監(jiān)管的要求是: “加強對生活飲用水安全、職業(yè)危害防治、食品安全、醫(yī)療廢棄物處置等社會公共衛(wèi)生的監(jiān)管。依法嚴(yán)厲打擊各種危害人民群眾身體健康和生命安全的違法行為?！?/p>

新醫(yī)改對醫(yī)療保障監(jiān)管的要求是: “加強對醫(yī)療保險經(jīng)辦、基金管理和使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管,建立醫(yī)療保險基金有效使用和風(fēng)險防范機制。強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用,完善支付制度,積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式,建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。”

新醫(yī)改對藥品監(jiān)管的要求是: “強化政府監(jiān)管責(zé)任,完善監(jiān)管體系建設(shè),嚴(yán)格藥品研究、生產(chǎn)、流通、使用、價格和廣告的監(jiān)管。落實藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范,加強對高風(fēng)險品種生產(chǎn)的監(jiān)管。嚴(yán)格實施藥品經(jīng)營管理規(guī)范,探索建立藥品經(jīng)營許可分類、分級的管理模式,加大重點品種的監(jiān)督抽驗力度。建立農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)。加強政府對藥品價格的監(jiān)管,有效抑制虛高定價。規(guī)范藥品臨床使用,發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)合理用藥與藥品質(zhì)量管理方面的作用?！?/p>

新醫(yī)改要求所有監(jiān)管工作要“建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度,鼓勵行業(yè)協(xié)會等社會組織和個人對政府部門、醫(yī)藥機構(gòu)和相關(guān)體系的運行績效進(jìn)行獨立評價和監(jiān)督,加強行業(yè)自律?！?/p>

要實現(xiàn)以上這些要求,沒有一個功能強大的“醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管系統(tǒng)”作為支撐是不可想象的。我國衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)達(dá)30萬個以上,衛(wèi)生從業(yè)人員數(shù)近600萬,每年被監(jiān)管的食品衛(wèi)生單位、公共衛(wèi)生場所有700萬個、從業(yè)人員數(shù)千萬,每年的監(jiān)督戶次數(shù)近2000萬次。特別是新醫(yī)改方案提出要對醫(yī)療保障進(jìn)行監(jiān)管,其監(jiān)管的單位及內(nèi)容將更多?！搬t(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管系統(tǒng)”將以單位機構(gòu)和場所為基本單元,并關(guān)聯(lián)有關(guān)個人信息,對單位機構(gòu)和場所的監(jiān)管信息進(jìn)行規(guī)范、定時、動態(tài)采集,進(jìn)行自動處理分析、評價,進(jìn)行匯總對比,開展自動報警。為醫(yī)療衛(wèi)生工作保駕護(hù)航。

“醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管信息系統(tǒng)”一定要與公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)、醫(yī)療保障信息系統(tǒng)、衛(wèi)生財務(wù)信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián),從中獲取有關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

衛(wèi)生科教及人力資源管理系統(tǒng)

建立醫(yī)療衛(wèi)生科技創(chuàng)新機制和人才保障機制也是新醫(yī)改要完善的體制之一,其中包括科技創(chuàng)新、人才隊伍建設(shè)、醫(yī)學(xué)教育等內(nèi)容。

新醫(yī)改在科技創(chuàng)新方面的要求是: “加大醫(yī)學(xué)科研投入,深化醫(yī)藥衛(wèi)生科技體制和機構(gòu)改革,整合優(yōu)勢醫(yī)學(xué)科研資源,加快實施醫(yī)藥科技重大專項,鼓勵自主創(chuàng)新,加強對重大疾病防治技術(shù)和新藥研制關(guān)鍵技術(shù)等的研究,在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和應(yīng)用研究、高技術(shù)研究、中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合研究等方面力求新的突破。開發(fā)生產(chǎn)適合我國國情的醫(yī)療器械?！?/p>

醫(yī)藥衛(wèi)生科技管理工作、教育培訓(xùn)工作、人才保障工作涉及到全國30萬所醫(yī)院、600萬從業(yè)人員和每年30萬～40萬醫(yī)學(xué)專業(yè)的畢業(yè)生,如此巨大的科技工程非常需要信息技術(shù)進(jìn)行支撐。衛(wèi)生科教及人力資源管理系統(tǒng)包括科技項目管理、培訓(xùn)項目管理; 衛(wèi)生技術(shù)人員的就業(yè)、執(zhí)業(yè)資質(zhì)及職稱管理,培訓(xùn)及流動管理; 還包括有關(guān)機構(gòu)的人力資源的配置及優(yōu)化管理。

衛(wèi)生財務(wù)信息系統(tǒng)

“財務(wù)監(jiān)管信息化”是新醫(yī)改的醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)內(nèi)容之一,新醫(yī)改要求在轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制時“要明確收支范圍和標(biāo)準(zhǔn),實行核定任務(wù)、核定收支、績效考核補助的財務(wù)管理辦法,并探索實行收支兩條線、公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障經(jīng)費的總額預(yù)付等多種行之有效的管理辦法,嚴(yán)格收支預(yù)算管理,提高資金使用效益?！痹诮⒁?guī)范的公立醫(yī)院運行機制時要“進(jìn)一步完善財務(wù)、會計管理制度,嚴(yán)格預(yù)算管理,加強財務(wù)監(jiān)管和運行監(jiān)督。地方可結(jié)合本地實際,對有條件的醫(yī)院開展‘核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲分明’等多種管理辦法的試點?！?/p>

我國政府每年衛(wèi)生支出數(shù)千億元,2009年～2011年政府衛(wèi)生投入達(dá)8500億元,政府的投入還將帶動社會和個人的投入增加,我國每年的衛(wèi)生總費用將達(dá)萬億元以上。監(jiān)管這筆資金必須依靠信息技術(shù),必須依靠“衛(wèi)生財務(wù)信息系統(tǒng)”。