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醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險范文第1篇

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療風(fēng)險；成因；分析

[中圖分類號] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）08（b）-0163-03

現(xiàn)實社會醫(yī)患關(guān)系高度緊張，醫(yī)療風(fēng)險的管理已日益成為政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者關(guān)注和重視的課題。醫(yī)療服務(wù)本身是一項高風(fēng)險的職業(yè)，醫(yī)療風(fēng)險的存在對醫(yī)生來講是其職業(yè)生涯中的必須面對的考驗，對患者來講更是其身體痊愈、獲得新生的巨大阻礙。應(yīng)正確認(rèn)識醫(yī)療風(fēng)險，建立防范風(fēng)險、規(guī)避風(fēng)險的思想意識，保證醫(yī)療行業(yè)正常運營，保證患者獲得高療效、低風(fēng)險的醫(yī)療服務(wù)。

1 醫(yī)療風(fēng)險的概念

醫(yī)療風(fēng)險對患者來說是指存在于整個醫(yī)療服務(wù)過程中，可能會導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事件。

目前，國內(nèi)外對醫(yī)療風(fēng)險的概念沒有明確、統(tǒng)一的界定。國內(nèi)專家一般將醫(yī)療過程中的不良現(xiàn)象、不確定性危害因素，直接或間接導(dǎo)致患者死亡或傷殘的可能性定義為醫(yī)療風(fēng)險。

醫(yī)院的各個工作部門、各個工作環(huán)節(jié)都存在潛在的醫(yī)療風(fēng)險，面對醫(yī)療風(fēng)險，患者擔(dān)心、醫(yī)生擔(dān)心、醫(yī)院擔(dān)心、藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家也擔(dān)心。在醫(yī)療實踐中正確認(rèn)知和管理醫(yī)療風(fēng)險，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，解除醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作人員的后顧之憂，已經(jīng)成為亟待解決的問題。

2 醫(yī)療風(fēng)險特征

醫(yī)療過程中的不確定因素不一定具有危害性，有時因為醫(yī)務(wù)人員對其認(rèn)識不足，或者難以把握其出現(xiàn)的時機(jī)，無法及時消除或控制。認(rèn)清醫(yī)療風(fēng)險的特征，有助于把握風(fēng)險，及時消除其發(fā)生的可能性。

2.1 醫(yī)療風(fēng)險存在于醫(yī)療服務(wù)全過程

臨床醫(yī)學(xué)是一門強(qiáng)實踐、重經(jīng)驗的學(xué)科，醫(yī)務(wù)人員要具有扎實的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床實踐經(jīng)驗以及分析思辨能力，在臨床實踐中，醫(yī)務(wù)人員難以避免由于基礎(chǔ)不強(qiáng)、經(jīng)驗不足或思辨能力薄弱而導(dǎo)致失誤發(fā)生。而且醫(yī)務(wù)工作任務(wù)重、壓力大、責(zé)任要求高，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員長期處于緊張的狀態(tài)中，在提供診療服務(wù)的任何一個環(huán)節(jié)中都有可能由于自身的原因而發(fā)生診斷或治療失誤，由于失誤引發(fā)醫(yī)療風(fēng)險的產(chǎn)生是醫(yī)療過程中難以掌控的。再有，患者的疾病具有復(fù)雜性和變化性，而醫(yī)務(wù)人員面對不同患者、不同病情的時候，由于醫(yī)學(xué)技術(shù)水平發(fā)展的局限性，很難做到萬無一失。此外，患者及其家屬對醫(yī)療效果期望過高，當(dāng)主觀愿望與現(xiàn)實產(chǎn)生差距時，如果患者及其家屬不能認(rèn)識結(jié)果，可能采取不當(dāng)方式解決矛盾而引發(fā)醫(yī)療風(fēng)險。由此可見，醫(yī)院的各個工作部門、各個工作環(huán)節(jié)都存在潛在的醫(yī)療風(fēng)險，可以說只要是醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的地方，就有可能存在醫(yī)療風(fēng)險。

2.2 醫(yī)療風(fēng)險的后果不利

風(fēng)險意味著損失的可能性，醫(yī)療風(fēng)險不僅可能給患者帶來傷害，同時也可能造成醫(yī)院不必要的損失。有研究表明，醫(yī)療風(fēng)險的后果主要集中于發(fā)生各種不良事件或不安全事件，以及給醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)療行業(yè)等帶來損失等負(fù)面影響[1]。從過去發(fā)生的許多醫(yī)療事件中，我們可以看到由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員工作管理不到位、核心醫(yī)療制度沒有落實等往往容易使醫(yī)療風(fēng)險高發(fā)以至于導(dǎo)致嚴(yán)重的責(zé)任事故?，F(xiàn)在社會對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的關(guān)注程度和期望值越來越高，這意味著醫(yī)院一旦處理不好一般風(fēng)險，就有可能發(fā)生更大的危機(jī)[2]。

2.3 醫(yī)療風(fēng)險個案差異大

疾病的發(fā)生和發(fā)展是復(fù)雜多變的，不可避免地受到患者自身因素和客觀環(huán)境的影響。由于患者的個體差異性，相同的疾病可能會有不同的臨床癥狀與個體感受，疾病轉(zhuǎn)歸也因人而異，不盡相同，使得許多診療過程中可能出現(xiàn)的不確定性難以準(zhǔn)確把握。同時患者對風(fēng)險可能帶來的損害的承受能力也不同，導(dǎo)致風(fēng)險后果存在個案差異。例如，藥品的使用中可能會產(chǎn)生副作用，對于體質(zhì)較好的患者來說可能不那么容易受到影響，而體質(zhì)較差的患者受到的影響會相對顯著。

2.4 醫(yī)療風(fēng)險具有不確定性

風(fēng)險來自于現(xiàn)實客觀事件的不確定性以及人們對其認(rèn)識的局限性，醫(yī)療風(fēng)險亦如此。醫(yī)療風(fēng)險具有不確定性，其發(fā)生時間的不確定性，無法判斷整個醫(yī)療過程中何時會發(fā)生風(fēng)險；醫(yī)療風(fēng)險的結(jié)果也無法確定，亦無法事先判斷醫(yī)療風(fēng)險造成的損失程度。因此，雖然知道醫(yī)療風(fēng)險的確客觀存在，但卻無法準(zhǔn)確預(yù)知其何時何處出現(xiàn)，并可能會導(dǎo)致怎樣的損害后果的產(chǎn)生。正是醫(yī)療風(fēng)險的這種總體上的必然性與個體上的偶然性的統(tǒng)一，構(gòu)成了醫(yī)療風(fēng)險的不確定性。

隨著社會的發(fā)展，雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)積累的成果使醫(yī)生在建議患者選擇診療措施前對部分診療措施的風(fēng)險做出預(yù)測，但這種預(yù)測僅反映預(yù)測結(jié)果的發(fā)生概率，是否發(fā)生也僅在診療過程結(jié)束后才見分曉[3]。也就是說醫(yī)療風(fēng)險所具有的不確定性還可以進(jìn)一步分解為風(fēng)險嚴(yán)重程度的不確定、風(fēng)險是否發(fā)生的不確定以及風(fēng)險所導(dǎo)致結(jié)果的不確定性等。

2.5 醫(yī)療風(fēng)險預(yù)防難度大

醫(yī)療服務(wù)是一個風(fēng)險很大的行業(yè)，有許多不可控或不可預(yù)知的因素。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，但還不可能達(dá)到盡善盡美的程度[4]。上述所說醫(yī)療風(fēng)險的不確定性也正是醫(yī)療風(fēng)險難以有效預(yù)防的主要原因。隨著經(jīng)驗和知識技能水平的提高，醫(yī)生的能力也會相應(yīng)改善，但在面對復(fù)雜多變的疾病時，同樣無法做到規(guī)避所有風(fēng)險從而保證完美的治療效果。且醫(yī)療行業(yè)是高技術(shù)、高風(fēng)險的行業(yè)，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展可能在一定程度上能夠降低風(fēng)險，但各種高新技術(shù)在投入使用之初，往往帶來更多難以預(yù)測和防范的風(fēng)險。

3 醫(yī)療風(fēng)險產(chǎn)生原因

任何事物的產(chǎn)生與發(fā)展都是內(nèi)因、外因共同作用的結(jié)果，對于醫(yī)療風(fēng)險來說，其內(nèi)因主要來源于風(fēng)險主體即醫(yī)患雙方，外因則主要來源于醫(yī)患雙方所處的外部環(huán)境，包括政策、法律環(huán)境和社會輿論環(huán)境等。

3.1 內(nèi)部原因

醫(yī)患雙方作為醫(yī)療風(fēng)險中起決定作用的主體，兩者共同影響著醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生和發(fā)展。在日益增多的醫(yī)療糾紛中可以看到，患者及家屬對醫(yī)療風(fēng)險的認(rèn)識相當(dāng)有限。而作為在醫(yī)療活動中起相對主導(dǎo)作用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，他們承擔(dān)著管理和控制風(fēng)險的重任。兩者的差異正是引起醫(yī)療風(fēng)險的主要內(nèi)部原因。

3.1.1 醫(yī)患雙方認(rèn)知差異大

醫(yī)療服務(wù)是一個相對專業(yè)的領(lǐng)域，一般人很難掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識?；挤接捎谌狈︶t(yī)學(xué)專業(yè)知識、對醫(yī)療行為的期望值過高、醫(yī)患雙方溝通不足，或者疾病給患者造成的不良情緒等均使患者及其家屬難以客觀看待醫(yī)療效果的不盡如人意、藥品和器械可能帶來的不良反應(yīng)等。由于上述原因?qū)е箩t(yī)患雙方對醫(yī)療風(fēng)險的認(rèn)知也存在極大差異。

3.1.1.1 醫(yī)患雙方掌握信息量差異大 醫(yī)療信息包括當(dāng)前的醫(yī)療技術(shù)水平和局限、疾病癥狀及轉(zhuǎn)歸、醫(yī)療收費等方面的信息。醫(yī)務(wù)工作人員經(jīng)專業(yè)教育和培訓(xùn)，全面的認(rèn)識和把握了相應(yīng)的醫(yī)療信息，在診療過程中，經(jīng)常處于相對的主導(dǎo)地位；而患者由于受知識水平的限制，往往對醫(yī)療技術(shù)的局限性認(rèn)識不足、對醫(yī)療技術(shù)期望過高、同時對醫(yī)療的不可預(yù)測和不可控制等特征缺乏認(rèn)識[5]，醫(yī)患雙方掌握的信息數(shù)量與質(zhì)量均存在著明顯的差異。

3.1.1.2 醫(yī)患雙方對結(jié)果預(yù)期差異大 醫(yī)患雙方在許多問題上認(rèn)識有差距，有時這種差距相當(dāng)明顯，甚至可能截然相反，醫(yī)患雙方對于醫(yī)療結(jié)果的預(yù)期就不盡相同。由于具備專業(yè)醫(yī)學(xué)知識，醫(yī)務(wù)人員一般對疾病發(fā)展的復(fù)雜性和多樣性有比較深刻的認(rèn)識，對疾病的轉(zhuǎn)歸有相對保守和客觀的預(yù)期。而患者就醫(yī)總是希望有好的結(jié)果，對疾病的愈后心理期望較高，一旦期望落空，就會導(dǎo)致的心理落差和情感激化。

3.1.2 醫(yī)患雙方溝通不順暢

醫(yī)患之間有效的溝通不僅要求醫(yī)務(wù)人員向患者正確地告知病因、病情和治療方案，還要將相關(guān)的治療風(fēng)險、注意事項、可能發(fā)生的費用以及醫(yī)患雙方的權(quán)益等予以講解，并且醫(yī)生還應(yīng)根據(jù)患者病程的變化，動態(tài)更新醫(yī)療信息。然而在現(xiàn)實中，很多時候由于缺乏溝通技巧，醫(yī)患之間的溝通并不盡如人意，溝通不順暢，醫(yī)患之間的信息便無法有效傳達(dá)。溝通不暢會導(dǎo)致醫(yī)患雙方在信息互換和情感交流中均受阻，一旦雙方有分歧就可能引發(fā)嚴(yán)重的后果。

3.1.3 醫(yī)患雙方信任危機(jī)

醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是一種最需要安全感的行業(yè)，醫(yī)患之間的信任是這一行業(yè)正常運轉(zhuǎn)的保證。以前在百姓眼里，醫(yī)生是救死扶傷的白衣天使，醫(yī)生在患者面前具有絕對的權(quán)威，患者一般很信任醫(yī)生并且具有良好的依從性。而近年，隨著眾多醫(yī)療行業(yè)的負(fù)面事件的發(fā)生及報道傳播，使得醫(yī)務(wù)人員的形象在人們看來逐漸發(fā)生顛覆。醫(yī)患之間的信任度急速下滑，醫(yī)患的信任危機(jī)不僅影響到醫(yī)療秩序，同時也給患者帶來傷害。

醫(yī)患間信任的的缺失無疑是可怕的，試想，如果患者因為不信任醫(yī)生而不敢看病，醫(yī)生因為害怕風(fēng)險承擔(dān)后果而不敢上班，久而久之將會引發(fā)整個醫(yī)療行業(yè)鏈的全面坍塌。

3.2外部原因

國家的政策、法律和社會輿論是導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險存在和發(fā)生的重要外部原因。它們作為醫(yī)患關(guān)系所處外部環(huán)境的重要構(gòu)成因素，在醫(yī)患這對相對矛盾主體的關(guān)系中發(fā)揮著重要作用。

3.2.1 政策法律有待完善

一些針對醫(yī)療行業(yè)的國家法律、法規(guī)的頒布和實施使人們維權(quán)意識增強(qiáng)[6]，在醫(yī)療活動進(jìn)行過程中，能相對提高警惕。有研究表明，在長期的醫(yī)療實踐中，醫(yī)院經(jīng)過無數(shù)血的教訓(xùn)和經(jīng)驗總結(jié)，形成了一整套保障醫(yī)療安全的行之有效的制度，對減少和避免事故、差錯，避免醫(yī)療糾紛具有十分重要的作用[7]。由于效力的有限性，許多相關(guān)的醫(yī)院規(guī)章制度并沒有能夠有效施行，政策法律的完備性還有待進(jìn)一步提高。政策、法律不完善使得醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務(wù)過程中為了規(guī)避己方責(zé)任而難以與對方形成互相信任的合作關(guān)系，增加了醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生的機(jī)率。

3.2.2 社會媒體負(fù)面炒作

近年，醫(yī)療行業(yè)備受媒體關(guān)注，公正客觀的報道能帶來正確的輿論導(dǎo)向，對提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和職業(yè)道德、緩解醫(yī)患矛盾、維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益起到積極的作用。而現(xiàn)實某些媒體基于自身的利益需求，對醫(yī)患關(guān)系的不客觀報道，渲染不滿情緒，誤導(dǎo)社會輿論和公眾認(rèn)知，帶來嚴(yán)重的負(fù)面影響。這種媒體的誤導(dǎo)使醫(yī)患之間的不信任不斷增加，醫(yī)患矛盾逐漸激化，在客觀上造成醫(yī)療風(fēng)險的增加[8]。

4 降低醫(yī)療風(fēng)險的策略要點

準(zhǔn)確預(yù)測可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險，制定完備的識別與防范措施，降低醫(yī)療風(fēng)險帶來的損害后果可以說是當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作的重心。

4.1 完善相關(guān)制度，健全法制環(huán)境

在醫(yī)療實踐中，強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任，督促各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)的落實，嚴(yán)格、完備的制度環(huán)境是提高醫(yī)務(wù)人員自我監(jiān)督、降低醫(yī)療風(fēng)險的有力保障。全面完善、落實各項醫(yī)療規(guī)章制度，健全的法制環(huán)境將是保障醫(yī)療服務(wù)有序進(jìn)行的關(guān)鍵，加大政府管理職能的行使力度，改進(jìn)管理系統(tǒng)，完善政策法律，結(jié)合醫(yī)院的部門規(guī)章制度，以立法的方式對醫(yī)療活動實施明確的強(qiáng)制性規(guī)范，切實降低醫(yī)療風(fēng)險，保證患者生命健康的安全。

4.2 倡導(dǎo)健康輿論，正確引導(dǎo)公眾

公眾通過新聞媒體知曉事件或問題，并會按照其對各種問題的重視程度調(diào)整自己對這些問題重要性的看法，這是傳媒的影響力。因此，新聞媒體的正確報道、健康輿論是正確引導(dǎo)公眾，維護(hù)社會和諧穩(wěn)定，營造良好輿論氛圍的關(guān)鍵，更是在緩解醫(yī)患矛盾，降低醫(yī)療風(fēng)險過程中的又一保障。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)院管理，改善醫(yī)療服務(wù)

加強(qiáng)醫(yī)院各個環(huán)節(jié)的管理，制定明確有效的管理措施并執(zhí)行到位，有效杜絕醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)質(zhì)量中存在的隱患，從管理角度減少出現(xiàn)規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)、醫(yī)療技術(shù)水平低下引起誤診誤治、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度冷淡等誘發(fā)醫(yī)療風(fēng)險出現(xiàn)的原因，從而減少醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生。

從醫(yī)生的角度來說，要樹立對患者強(qiáng)烈的責(zé)任感、使命感，在醫(yī)療服務(wù)過程中，除了為患者提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，還要努力保證醫(yī)療服務(wù)過程的安全性，減少差錯和事故的發(fā)生，為患者提供安全、放心的醫(yī)療服務(wù)。

4.4 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，重建醫(yī)患信任

每名醫(yī)生都希望患者參與醫(yī)療決定和鼓勵患者遵從診療計劃，利用掌握的、豐富的醫(yī)學(xué)知識和采用患者可理解的溝通方式而獲得患者的信任和理解是實現(xiàn)這個目標(biāo)的關(guān)鍵[9]。建立了良好的醫(yī)患溝通，重建醫(yī)患間的相互信任，使醫(yī)患成為醫(yī)療服務(wù)中的合作者，既建立了和諧的醫(yī)患關(guān)系，更可以有效地降低醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生。

5 結(jié)束語

醫(yī)療風(fēng)險是阻礙醫(yī)院和諧發(fā)展，影響醫(yī)療服務(wù)有序進(jìn)行的重要原因，在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，做好醫(yī)療風(fēng)險管理是醫(yī)院管理工作的重點之一。正確的認(rèn)識與分析醫(yī)療風(fēng)險，減少其發(fā)生的可能性，將有助于維持正常的醫(yī)療秩序，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，提高醫(yī)療服務(wù)效率，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的健康發(fā)展。

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醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險范文第2篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療器械；項目研發(fā)；風(fēng)險問題；管理措施；風(fēng)險管理 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

中圖分類號：F426 文章編號：1009-2374（2017）02-0178-02 DOI：10.13535/ki.11-4406/n.2017.02.086

自改革開放以來，我國社會、經(jīng)濟(jì)以及科技均取得了長足的發(fā)展，使得人們的生產(chǎn)生活均有了良好的改變，人們逐漸意識到身體素質(zhì)與自身健康的重要性，這種意識也促進(jìn)了我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。在這種背景下，我國醫(yī)療器械項目的研發(fā)已成為高新科技產(chǎn)業(yè)中的重要組成部分，該產(chǎn)業(yè)研發(fā)具有跨度大、研發(fā)時間久、難度系數(shù)高、法律要求嚴(yán)格、安全方面要求嚴(yán)苛等特點，這就增加了醫(yī)療器械研發(fā)的高風(fēng)險，因此如何有效規(guī)避研發(fā)風(fēng)險，提升研發(fā)質(zhì)量是當(dāng)前我國醫(yī)療界以及眾多醫(yī)療器械研發(fā)人員所關(guān)心的問題，那就必須要了解現(xiàn)存的風(fēng)險，并加強(qiáng)研發(fā)項目的風(fēng)險規(guī)避與管理工作。

1 我國醫(yī)療器械研發(fā)背景與風(fēng)險管理現(xiàn)狀

1.1 研發(fā)背景

隨著人們生活水平的提升，人們更加注重自己的健康情況，包括生理與心理兩方面的健康狀況，這就在無形之中提升了社會對醫(yī)療器械以及各種醫(yī)療保健產(chǎn)品的需求與要求，可醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)的發(fā)展前景良好。就當(dāng)前我國醫(yī)療器械行業(yè)的發(fā)展情況而言，規(guī)模較大或年營業(yè)額過億的企業(yè)數(shù)量相對較少，但是醫(yī)療器械的生產(chǎn)企業(yè)注冊率則相對較高?，F(xiàn)階段我國各個等級的醫(yī)院中國產(chǎn)醫(yī)療器械應(yīng)用率和占有率偏低，大部分科技含量高的大型或精準(zhǔn)型醫(yī)療設(shè)備和器械均購于國外，就這一點可以看出我國自產(chǎn)的醫(yī)療器械科技含量較低、研發(fā)與生產(chǎn)均缺乏一定的競爭力，同時大部分醫(yī)院對我國國產(chǎn)的醫(yī)療器械質(zhì)量以及售后服務(wù)質(zhì)量評價較差。造成這種情況的主要原因是我國醫(yī)療器械研發(fā)能力低、生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模小、自主知識產(chǎn)權(quán)不足等，因此我國若想改變這種情況就必須要增加醫(yī)療器械研發(fā)企業(yè)的自主知識產(chǎn)權(quán)，加強(qiáng)研發(fā)工作力度，進(jìn)而提升國產(chǎn)醫(yī)療器械的核心競爭力。

1.2 風(fēng)險管理現(xiàn)狀

為提升醫(yī)療器械的研發(fā)質(zhì)量，醫(yī)療器械行業(yè)以及相關(guān)研發(fā)人員的風(fēng)險意識與其管理意識均有顯著性提升，越來越多的人意識到了醫(yī)療器械的風(fēng)險管理在提升研發(fā)質(zhì)量工作中的重要作用和意義。有專家認(rèn)為醫(yī)療器械的風(fēng)險管理措施及管理程序的制定應(yīng)以企業(yè)的實際情況為依據(jù)，主要包括企業(yè)規(guī)模、企業(yè)結(jié)構(gòu)和組織機(jī)構(gòu)、產(chǎn)品特點以及產(chǎn)品的作用方式等內(nèi)容，并根據(jù)國家或國際相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)在企業(yè)中建立起風(fēng)險程序管理文件，以此對研發(fā)風(fēng)險的識別方式、評估方法以及應(yīng)對對策進(jìn)行有效規(guī)范。除此之外還應(yīng)該在企業(yè)內(nèi)部培養(yǎng)或從外部吸收專業(yè)的風(fēng)險管理人才，保證企業(yè)風(fēng)險管理工作的順利開展。我國現(xiàn)階段實行的醫(yī)療器械風(fēng)險管理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為《醫(yī)療器械：風(fēng)險管理對醫(yī)療器械的應(yīng)用》（YY/T 0316-2008），其內(nèi)容明確了風(fēng)險管理工作的組成及評審等信息，國家已于2016年1月26日了YY/T 0316-2016版行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及《醫(yī)療器械YY/T 0316應(yīng)用指南》（YY/T 1437-2016），其將于2017年1月1日實施。除此之外，《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》以及《醫(yī)療器械注冊管理辦法》也是現(xiàn)階段我國實行的有關(guān)醫(yī)療器械研發(fā)及風(fēng)險管理要求和標(biāo)準(zhǔn)。

2 醫(yī)療器械項目研發(fā)面臨的風(fēng)險問題

2.1 醫(yī)療器械項目研發(fā)特點帶來的風(fēng)險

當(dāng)代世界是一個以科學(xué)技術(shù)為發(fā)展核心的世界，而由于人們生活水平的提升以及科技相關(guān)計算機(jī)技術(shù)的普及，在社會各個階層的各個方面均有醫(yī)療器械的應(yīng)用，例如人們?nèi)粘Ｉ钪惺殖Ｒ姷募膊☆A(yù)防與控制、各大醫(yī)院中的疾病診斷和治療、患者身體機(jī)能以及各項技能的恢復(fù)或康復(fù)干預(yù)等，均有不同種類醫(yī)療器械的參與。醫(yī)療器械在人類身體健康方面有著巨大的正面作用，同時醫(yī)療器械的應(yīng)用具有十分強(qiáng)烈的專業(yè)性，若錯誤應(yīng)用不僅會對醫(yī)院造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失，還會對應(yīng)用者造成身體上的創(chuàng)傷，因此針對醫(yī)療器械的研發(fā)工作相關(guān)部門給予了高度重視，并在法律以及醫(yī)療安全方面提升了要求和標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療器械的研發(fā)不僅具備普通產(chǎn)品研發(fā)中所擁有的未知性、創(chuàng)新性、不確定性等特點，還具備投資高、周期長、多變性等特點，這對其研發(fā)工作產(chǎn)生了巨大的挑戰(zhàn)。

2.2 醫(yī)療器械項目研發(fā)環(huán)節(jié)過多帶來的風(fēng)險

上文中提到醫(yī)療器械的項目研發(fā)存在較多的特點，為研發(fā)工作的順利開展造成一定程度上的阻礙，而特點相對繁多且復(fù)雜，那么在研發(fā)過程中的任意一個方面出現(xiàn)問題就會對整個研發(fā)工作造成不可挽回的影響，甚至是研發(fā)失敗。比如，一個新型的醫(yī)療器械的研發(fā)過程十分復(fù)雜且漫長，需要工作人員在研發(fā)之前進(jìn)行初期市場調(diào)查，了解當(dāng)前市場對即將研發(fā)產(chǎn)品的需求性以及其他數(shù)據(jù)，并且還要根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)對該項目的研發(fā)可行性進(jìn)行細(xì)密的分析，可行性報告通過審批后需要據(jù)此由專業(yè)人士進(jìn)行該研發(fā)項目設(shè)計方案的理論驗證，對研發(fā)產(chǎn)品的預(yù)制品進(jìn)行質(zhì)量和可用性檢測以及對研發(fā)產(chǎn)品的臨床試驗應(yīng)用效果進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)后將其送檢，有關(guān)部門對該產(chǎn)品進(jìn)行合格審批后其才能進(jìn)行最終的批量生產(chǎn)和銷售，不僅周期漫長，其研發(fā)和生產(chǎn)還需要相當(dāng)數(shù)量的資金予以支持，在上述環(huán)節(jié)中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)即使是十分微小的失誤、數(shù)據(jù)誤差、細(xì)微的差錯或不達(dá)標(biāo)等問題，都會導(dǎo)致該項目的整體研發(fā)失敗。

2.3 醫(yī)療器械項目研發(fā)的雙重特性帶來的風(fēng)險

每一個新型產(chǎn)品的研發(fā)過程都會面臨較多的困難，并且還需要研發(fā)人員在該過程中不斷的對產(chǎn)品進(jìn)行創(chuàng)新和探索，普通的科研產(chǎn)品研發(fā)之路就已經(jīng)有非常多的困難，而醫(yī)療器械的項目研發(fā)不僅具備普通產(chǎn)品的特性，同時還有屬于自己的特點，這種雙重特點為其研發(fā)造成了十分巨大的風(fēng)險。例如，醫(yī)療器械項目研發(fā)存在的技術(shù)風(fēng)險，市場需求在不斷變化，而這種變化會給醫(yī)療器械項目研發(fā)帶來市場風(fēng)險以及政府根據(jù)市場需求對相關(guān)政策進(jìn)行調(diào)整為醫(yī)療器械項目研發(fā)帶來的市場政策風(fēng)險；項目研發(fā)資金緊張以及周轉(zhuǎn)不便利而給醫(yī)療器械項目研發(fā)帶來的金融風(fēng)險以及醫(yī)療器械項目研發(fā)成功后的生產(chǎn)過程中出現(xiàn)的瑕疵或殘次品等帶來的質(zhì)量風(fēng)險等。

3 醫(yī)療器械項目研發(fā)風(fēng)險應(yīng)對與管理

醫(yī)療器械項目研發(fā)屬于一種醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)之間的市場競爭活動，同時也是研發(fā)活動，這種企業(yè)間的良性競爭也是當(dāng)代社會醫(yī)療器械市場競爭激烈以及科技水平快速提升的表現(xiàn)，同時新型產(chǎn)品的更新?lián)Q代也為我國醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行項目研發(fā)提供了動力，在提供動力的同時也為其研發(fā)工作帶來了風(fēng)險與挑戰(zhàn)。因此當(dāng)前時期我國醫(yī)療器械項目研發(fā)風(fēng)險規(guī)避與管理已成為醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)最為關(guān)注的問題。在風(fēng)險規(guī)避與管理工作的實施中需要企業(yè)做到以下四點：

3.1 提升企業(yè)的科技水平

醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)加強(qiáng)其自身對國際先進(jìn)科技的學(xué)習(xí)，提升科研技術(shù)水平。我國醫(yī)療器械項目研發(fā)過程中科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用具有十分重要的意義，科學(xué)技術(shù)是第一生產(chǎn)力，應(yīng)用先進(jìn)的科技進(jìn)行項目研發(fā)，將科技融入產(chǎn)品中可有效提升產(chǎn)品的質(zhì)量和科技含量，增加產(chǎn)品在市場中的競爭力以及企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益，除上述優(yōu)勢外，科技水平的提升能夠有效降低落后技術(shù)在研發(fā)中所造成的質(zhì)量和安全隱患數(shù)量，規(guī)避研發(fā)風(fēng)險，因此企業(yè)學(xué)習(xí)先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)對其醫(yī)療器械的研發(fā)具有良好的促進(jìn)作用。

3.2 建立高效的組織結(jié)構(gòu)

醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)在進(jìn)行新產(chǎn)品項目研發(fā)過程中建立高質(zhì)量、高效率的組織結(jié)構(gòu)，對企業(yè)資料的應(yīng)用率能夠產(chǎn)生最大化的提升。高效組織結(jié)構(gòu)的建立能夠充分利用企業(yè)項目研發(fā)中心的資金、人力資源以及數(shù)據(jù)信息的有效利用和合理分配，可以進(jìn)一步提升醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)對研發(fā)風(fēng)險的應(yīng)對能力以及風(fēng)險管理質(zhì)量，由此可見，在醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)內(nèi)部根據(jù)研況建立一個高效率的組織結(jié)構(gòu)對其項目研發(fā)具有重要的意義。

3.3 對醫(yī)療器械市場進(jìn)行科學(xué)預(yù)測

一個科研項目是否研究成功，不僅取決于該產(chǎn)品的應(yīng)用性、實用性以及安全性，還需要有良好的市場接受度，也就是說，醫(yī)療器械的項目研發(fā)安全性、實用性以及有效性方面均已得到官方認(rèn)可，但也并不證明該產(chǎn)品已經(jīng)研發(fā)成功，還必須要有良好的市場接受度，即產(chǎn)品有市場需求，滿足雙方面條件才能證明產(chǎn)品研發(fā)成功。因此在研發(fā)之前對該產(chǎn)品的市場需求進(jìn)行精準(zhǔn)的預(yù)測對其研發(fā)風(fēng)險的規(guī)避具有重要意義，這就需要研發(fā)單位結(jié)合實際成立市場風(fēng)險和需求預(yù)測小組，以降低市場風(fēng)險。

3.4 政策風(fēng)險的應(yīng)對與管理

政策風(fēng)險對醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)的項目研發(fā)也具有較大的影響，因此為保證企業(yè)項目研發(fā)工作的順利進(jìn)行，企業(yè)需要對政策風(fēng)險予以重視并進(jìn)行有效規(guī)避。做好政策風(fēng)險規(guī)避需要企業(yè)持續(xù)且密切地關(guān)注政府相關(guān)法律法規(guī)的動態(tài)，因為醫(yī)療器械屬于一種特殊產(chǎn)品，因此政府為其頒布了注冊法規(guī)以及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以保證其安全性。企業(yè)在規(guī)避政策風(fēng)險時必須對該產(chǎn)品的法律法進(jìn)行深入了解，保證在產(chǎn)品研發(fā)前期進(jìn)行正確立項，同時密切關(guān)注政府相關(guān)政策的動態(tài)，再有新的政策出臺時可及時按照要求對研發(fā)工作進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，以保證研發(fā)順利開展。

4 結(jié)語

總之，在科技不斷發(fā)展與進(jìn)步的新時期，醫(yī)療行業(yè)中的醫(yī)療器械研發(fā)工作數(shù)目激增、規(guī)模擴(kuò)大，但是也因此帶來較多的研發(fā)風(fēng)險，企業(yè)應(yīng)對研發(fā)風(fēng)險進(jìn)行深入分析并對此制定風(fēng)險規(guī)避與管理措施，進(jìn)而提升企業(yè)在項目研發(fā)方面的管理水平與經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)我國醫(yī)療事業(yè)的良好發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1] 周平，歐陽昭連，池慧，等.TRL及其在我國醫(yī)療器械技術(shù)成熟度評價中的應(yīng)用探討[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2015，36（5）.

醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險范文第3篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)院財務(wù)管理 財務(wù)風(fēng)險 策略

在新形勢下，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)競爭不斷激烈的同時醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險也與日俱增，因此，加強(qiáng)醫(yī)院的財務(wù)管理對防范和控制醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險，保證醫(yī)院財務(wù)目標(biāo)的實現(xiàn)，促進(jìn)醫(yī)院健康、持續(xù)地發(fā)展具有重要的作用和意義。

一、醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險存在的領(lǐng)域及形式

（一）政策風(fēng)險

自2009年起，國家改變了以往對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，逐步向著公共衛(wèi)生事業(yè)、農(nóng)村、城市社區(qū)等領(lǐng)域發(fā)展，同時政府在投資醫(yī)院方面也增加了社會資本。政策法規(guī)在調(diào)節(jié)醫(yī)療衛(wèi)生資源方面發(fā)揮的作用也不斷加大，同時政策效應(yīng)也通過不同改革途徑作用于財務(wù)管理領(lǐng)域，從而就表明隨著醫(yī)院經(jīng)營方式的變化企業(yè)的財務(wù)風(fēng)險不斷加大。顯而易見，醫(yī)院擴(kuò)大生產(chǎn)規(guī)模勢必會影響財務(wù)系統(tǒng)的健康運行。

（二）行業(yè)風(fēng)險

醫(yī)院具有較強(qiáng)的行業(yè)特征，從而也較直接地影響醫(yī)院的財務(wù)管理。一般而言，醫(yī)院的行業(yè)風(fēng)險表現(xiàn)在多方面，比如說綠色通道的提出，使得醫(yī)院的壞賬無法解決；醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大投入的醫(yī)療設(shè)備使得醫(yī)院的現(xiàn)金變現(xiàn)能力較差；藥品周期及臨床新藥的使用限制使得藥品款成為醫(yī)院現(xiàn)金流的重要來源等等。這些問題都屬于醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險在行業(yè)風(fēng)險方面的直接表現(xiàn)。

（三）管理風(fēng)險

縱觀醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險，我們可以看出管理風(fēng)險逐步擴(kuò)展到醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險中。主要表現(xiàn)在：一、資產(chǎn)管理的控制力度不強(qiáng)。資金的投入缺乏科學(xué)且合理性地分析，從而使得資金未充分發(fā)揮使用價值，而且資金閑置的情況也有存在，很大程度上造成了資金的浪費；二、內(nèi)部財務(wù)監(jiān)控力度不夠。當(dāng)前很多醫(yī)院未建立起完善的財務(wù)監(jiān)控運行體制，從而造成財務(wù)的監(jiān)控多表現(xiàn)為形式，未深入貫徹執(zhí)行。同時對投資項目的經(jīng)濟(jì)效益未進(jìn)行科學(xué)合理地評估，造成一些固定資產(chǎn)的投入和工程項目隨意性較強(qiáng)，而且一些醫(yī)療設(shè)備的閑置給醫(yī)院帶來了較大的經(jīng)濟(jì)損失。

（四）經(jīng)營風(fēng)險

一般而言，醫(yī)院制定的醫(yī)療服務(wù)價格是由政府的政策引導(dǎo)和市場上的定價共同決定的，表面上看這些價格具有穩(wěn)定性，但是不能夠滿足市場變化的需求，再加上醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)競爭的日益加劇，醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險也日益加大。從醫(yī)院的補償機(jī)制方面來分析，通常是利用政府補助、藥品加成以及服務(wù)收費的，一旦藥品加成被取消后，醫(yī)院就會損失一個彌補虧損的方法，從而也加大了醫(yī)院的經(jīng)營成本。除此以外，醫(yī)院在科研方面的投入、薪酬績效方面的支出也會加劇醫(yī)院資金的緊張，伴隨而來的是醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的加大。

二、加強(qiáng)醫(yī)院財務(wù)管理的策略

（一）加強(qiáng)醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的預(yù)警

要充分結(jié)合醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的特點，分析并控制醫(yī)院的存在的潛在財務(wù)風(fēng)險，提高醫(yī)院應(yīng)對外界環(huán)境的能力，充分地發(fā)揮財務(wù)風(fēng)險預(yù)警體制的作用。加大對財務(wù)風(fēng)險預(yù)警體制的研究，及時了解國家出臺的醫(yī)療衛(wèi)生政策，提高領(lǐng)導(dǎo)和財務(wù)部門人員的風(fēng)險意識，完善財務(wù)管理系統(tǒng)，提高財務(wù)的預(yù)算和決算水平。此外，要對發(fā)生的財務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，全面、科學(xué)地掌握財務(wù)信息，及時發(fā)現(xiàn)存在的風(fēng)險并有效地控制這些風(fēng)險。

（二）健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度

內(nèi)部控制制度對實現(xiàn)醫(yī)院的管理目標(biāo)具有重要的作用，因此，建立健全內(nèi)部控制制度是很有必要的，不僅可以為資金的運行提供良好且安全的環(huán)境，還可以防范財務(wù)風(fēng)險，提高資金的使用效益。從而就要求醫(yī)院將內(nèi)部環(huán)境控制建設(shè)方面放在重要的地位，把保證資金的安全作為首要的目標(biāo)。同時還應(yīng)該樹立起財務(wù)人員內(nèi)部控制重要性的意識，號召大家積極參與到財務(wù)內(nèi)部控制中。

（三）運行風(fēng)險防范機(jī)制

隨著醫(yī)院經(jīng)營活動范圍的不斷擴(kuò)大，醫(yī)患之間關(guān)系的處理構(gòu)成的收支形成了醫(yī)院主營業(yè)務(wù)項目，因此，要將主營業(yè)務(wù)項目產(chǎn)生的內(nèi)生性風(fēng)險作為醫(yī)院風(fēng)險防范的重點是很有必要的。就應(yīng)做到：一、要確立風(fēng)險防范聯(lián)動機(jī)制，加強(qiáng)財務(wù)管理部門和門診急診等部門的合作，制定出相關(guān)的規(guī)章制度；二、實現(xiàn)財務(wù)流程的一體化，加強(qiáng)對財務(wù)風(fēng)險的監(jiān)控，并積極落實各項管理財務(wù)監(jiān)控制度；三、分析財務(wù)存在的潛在風(fēng)險，及時將發(fā)生的業(yè)務(wù)款、醫(yī)保結(jié)算等預(yù)測存在的風(fēng)險并對其控制。此外，對于醫(yī)院固定資產(chǎn)的投入和醫(yī)院發(fā)展規(guī)模的擴(kuò)大應(yīng)該建立在醫(yī)院主營項目財務(wù)管理和控制的基礎(chǔ)上，從而建立起內(nèi)外部風(fēng)險共同防范和控制的機(jī)制。

（四）加強(qiáng)對醫(yī)院資金回收風(fēng)險的防范

通常情況下，醫(yī)院在資金回收過程中存在的風(fēng)險主要體現(xiàn)在醫(yī)院無法及時回收醫(yī)療費用甚至無法收回醫(yī)療費用，形成壞賬。同時醫(yī)保的欠款也會對占用大量的資金，社會救助發(fā)生的醫(yī)療費用使得醫(yī)院失去了部分債權(quán)，都會給醫(yī)院帶來很大的損失。因此，要加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)療款的管理，不斷加大應(yīng)收款的周轉(zhuǎn)效率，有效地避免資金收回所帶來的風(fēng)險。建立健全相關(guān)的管理制度，比如說建立住院預(yù)交款制度、杜絕惡意欠費、降低對應(yīng)收款的資金占用等。此外，加強(qiáng)醫(yī)保部門之間的溝通和交流也是很有必要的。

參考文獻(xiàn)：

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[2]楊永國.醫(yī)院管理如何防范財務(wù)風(fēng)險[J].財經(jīng)界（學(xué)術(shù)版）.2010（06）

醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險范文第4篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療意外 醫(yī)療糾紛 醫(yī)療意外保險

醫(yī)學(xué)是以實踐為特征的高科技、高風(fēng)險的、不斷發(fā)展的科學(xué)，醫(yī)學(xué)科學(xué)的特征決定了醫(yī)療意外不僅客觀存在的，而且其發(fā)生機(jī)理非常復(fù)雜，一旦發(fā)生造成的損害后果也很嚴(yán)重。

目前，世界上許多國家對于醫(yī)療損害賠償是通過醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，建立社會化的經(jīng)濟(jì)分擔(dān)方式來處理的，而我國的醫(yī)療風(fēng)險保險制度尚未建立健全。從我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)、特點與現(xiàn)狀，以及醫(yī)療糾紛處理過程所反映出的矛盾來看，盡快建立醫(yī)療意外保險制度，切實維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生改革亟待解決的現(xiàn)實問題。

醫(yī)療意外界定和分析

醫(yī)療意外的客觀存在性

在醫(yī)療損害事件中，醫(yī)療意外和醫(yī)療事故是不一樣的。雖然醫(yī)療意外和醫(yī)療事故中，患者的死亡、殘疾或機(jī)體功能障礙的不良后果都發(fā)生在診療護(hù)理過程中，但是前者導(dǎo)致不良后果的發(fā)生是醫(yī)務(wù)人員難以預(yù)料和防范的?！夺t(yī)療事故處理條例》第三十三條規(guī)定：有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；無過錯輸血感染造成不良后果的；因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。因此，醫(yī)療意外與醫(yī)療事故相比較，醫(yī)療事故是人為的、主觀的，可以通過醫(yī)務(wù)人員的努力去避免。而醫(yī)療意外是客觀的，是醫(yī)務(wù)人員本身存在著或受到種種客觀條件的限制，難以預(yù)料和防范或者是由于病情或患者體質(zhì)特殊而導(dǎo)致的不良后果。

據(jù)了解，國際上公認(rèn)的醫(yī)療確診率為70%，急癥搶救的成功率為75%。這說明由于誤診而導(dǎo)致的醫(yī)療意外是客觀存在的。

醫(yī)療意外的發(fā)生具有偶然性

醫(yī)療意外客觀存在，但并非都會發(fā)生。這是因為診療護(hù)理的過程是檢查、診斷、治療、痊愈的集合體，其中的致害因素是復(fù)雜的。既有病理因素，又有心理和環(huán)境因素；既有患者的個體差異，又有疾病的復(fù)雜癥狀；既有藥物和手術(shù)的治療作用，又有藥源性疾病和手術(shù)并發(fā)癥；既有自然科學(xué)發(fā)展水平對醫(yī)學(xué)的制約，又有醫(yī)生的臨床經(jīng)驗、醫(yī)院的設(shè)備條件和醫(yī)療管理體制等因素的限制等等。因此，使用非常成熟的診療護(hù)理技術(shù)可能會出現(xiàn)預(yù)想不到的醫(yī)療意外，臨床上最常見的是無過錯輸血感染。正是人類疾病和患者體質(zhì)的復(fù)雜性，才出現(xiàn)了診療護(hù)理過程中的特殊情況，造成難以預(yù)料和防范的醫(yī)療意外。

醫(yī)療意外的損害后果具有嚴(yán)重性

醫(yī)療服務(wù)的對象是人，醫(yī)療行為直接面對病人的身體和生命一旦發(fā)生醫(yī)療意外后，必然對患者身體造成各種不可逆的損傷，更有甚者將會導(dǎo)致生命的終結(jié)?！吧辽?、健康無價”， 醫(yī)療意外除了給患者帶來不同程度的經(jīng)濟(jì)損失外，更嚴(yán)重的是精神上的打擊和傷痛。

醫(yī)療意外納入保險制度管理的必要性

保險是現(xiàn)代社會里一種化解和抗御風(fēng)險的重要手段。隨著我國經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深入，我國保險行業(yè)得到了快速發(fā)展。醫(yī)療意外保險等醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的開展，既是醫(yī)療和保險行業(yè)發(fā)展的需要，也是社會發(fā)展的現(xiàn)實需要。

建立醫(yī)療意外保險制度，一方面使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從繁雜的醫(yī)療糾紛中解脫出來，免去支付巨額賠償金的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)良性有序地發(fā)展。因為大部分醫(yī)療損害并非源于醫(yī)方的過錯或過失，而屬于醫(yī)療意外風(fēng)險所致。另一方面也可使遭受意外的病人及時得到賠償，為后續(xù)的治療及康復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)，從而能有效地緩解醫(yī)患之間的矛盾。

在目前醫(yī)療市場逐步市場化的大趨勢下，將商業(yè)保險這種市場行為引入醫(yī)療業(yè)務(wù)當(dāng)中，將是今后的一種潮流，也是歐美發(fā)達(dá)國家的先進(jìn)經(jīng)驗，即讓市場來調(diào)節(jié)、緩和并解決醫(yī)患矛盾。

醫(yī)療意外符合保險制度中的可保風(fēng)險條件

保險制度中的可保風(fēng)險具有如下特征：風(fēng)險的發(fā)生是偶然的、是意外的，且有大量標(biāo)的遭受重大損失的可能性。醫(yī)療意外是醫(yī)方無法預(yù)料和防范的意外事件，在正常的醫(yī)療過程中存在著發(fā)生的可能；人們并不能確定醫(yī)療意外發(fā)生的具體時間；醫(yī)療意外造成了病人人身損害，但造成多大損害人們事先也無法預(yù)料，損害后果不確定；醫(yī)療意外也不是患方或醫(yī)方故意造成的危險。由此可見，醫(yī)療意外作為一種風(fēng)險，符合可保風(fēng)險的特征，屬于可保風(fēng)險的范疇，可以作為保險制度適用的對象。

設(shè)立醫(yī)療意外保險制度可以促進(jìn)醫(yī)學(xué)乃至社會的發(fā)展

保險制度從產(chǎn)生之初，其基本目的就在于分散危險、損失補償，保障社會生活的安定和發(fā)展。醫(yī)療意外保險制度將醫(yī)療意外的風(fēng)險分散于患方群體乃至整個社會中，比單純的醫(yī)患雙方分擔(dān)風(fēng)險的模式，自然有更強(qiáng)大的能力來消化醫(yī)療意外造成的損失、消除醫(yī)患雙方所承受的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最終可以化解醫(yī)患雙方間的糾紛，保障患方個人及家庭生活安定，保障醫(yī)方正常的生存、發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

在醫(yī)療意外所致的人身傷害事故中，其后果不僅是一個生命的結(jié)束或健康受到損害，而且由此還必然給本人或他人帶來直接的經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)療意外保險制度雖然不能填補前者，卻可以填補后者，從而減輕或消除醫(yī)患雙方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，維護(hù)雙方正常的工作、生活秩序，這符合一般保險制度的目的，也是醫(yī)療意外的必然要求。

因此充分利用各方和全社會的力量建立醫(yī)療意外保險制度，不僅僅是消極化解式地應(yīng)對風(fēng)險，它還體現(xiàn)了人類社會共同應(yīng)對意外災(zāi)害、保障自身安全、促進(jìn)自身發(fā)展的積極意義。

推行醫(yī)療意外保險可以促進(jìn)保險業(yè)的發(fā)展

我國保險業(yè)整體水平還比較落后，業(yè)務(wù)發(fā)展極不平衡。醫(yī)療意外保險因為涉及到專業(yè)性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，而我國保險公司目前還缺乏既懂醫(yī)療又懂保險及法律的人才，在醫(yī)療意外保險的開發(fā)、理賠方面存在一定的因難。但市場需求是明確的，所以各家保險公司都在嘗試著推進(jìn)這項工作?？陀^上講，保險業(yè)也理應(yīng)發(fā)揮其社會管理功能，承擔(dān)起社會責(zé)任，為醫(yī)療意外風(fēng)險提供有效的轉(zhuǎn)移途徑。事實上，完整的醫(yī)療風(fēng)險保險體系包括醫(yī)療保險、醫(yī)療責(zé)任保險和醫(yī)療意外保險，而醫(yī)療意外保險的有效運行必將帶動醫(yī)療保險和醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展，為保險公司帶來新的業(yè)務(wù)增長點。

建立醫(yī)療意外保險制度的方法

強(qiáng)化醫(yī)療意外的風(fēng)險意識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展使人們對醫(yī)學(xué)的信心和期望、對醫(yī)務(wù)人員的依賴和要求越來越高。表現(xiàn)在臨床實踐中，就是一旦出現(xiàn)醫(yī)療損害或治療效果與預(yù)期效果不一樣即歸咎于醫(yī)方。據(jù)最近公布的一項調(diào)查顯示，患者對醫(yī)療風(fēng)險的認(rèn)識還存在不小的誤區(qū)，愿意為醫(yī)療意外購買保險的人只占四成左右。對于市場上已經(jīng)推出的一些醫(yī)療意外險，以及還在設(shè)計中的“誤診保險”和“藥品過敏反應(yīng)保險”等，多數(shù)患者也不接受。

因此，政府、社會、媒體、醫(yī)院等都要強(qiáng)化醫(yī)療意外的風(fēng)險意識，積極尋求醫(yī)療意外風(fēng)險的防范及化解機(jī)制。對于政府和醫(yī)院來說，有必要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生保健知識的普及工作，有選擇地講一些如無過錯輸血感染、手術(shù)并發(fā)癥、藥物毒副作用等知識?？梢岳冕t(yī)院的宣傳欄、社區(qū)和鄉(xiāng)村的宣傳欄、醫(yī)療衛(wèi)生保健講座、電視和廣播的公益廣告等，宣傳“治病冒風(fēng)險”的觀念。醫(yī)務(wù)人員必須要盡可能地把醫(yī)療意外情況向患者講清楚，凡是沒有及時讓患者知情的醫(yī)療意外，醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

此外，新聞媒體也要正確報道和引導(dǎo)醫(yī)學(xué)成果，不要隨意地夸大生物科學(xué)技術(shù)、現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備在診療護(hù)理上的作用，夸大保健品在預(yù)防疑難雜癥和延年益壽上的作用，防止患者思想上出現(xiàn)一個誤區(qū)――醫(yī)學(xué)已經(jīng)無所不能。

確立恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療意外保險籌資方式

目前我國醫(yī)療保障制度還很不完善，國情決定我們必須以政府為主導(dǎo)，以低成本醫(yī)療為目標(biāo)，通過一攬子體制改革來解決醫(yī)療領(lǐng)域出現(xiàn)的問題。對于醫(yī)療意外等醫(yī)療風(fēng)險可采取病人、政府、社會團(tuán)體多渠道籌資，鼓勵并推行醫(yī)療風(fēng)險社會化分擔(dān)的機(jī)制。

對于醫(yī)療事故，可以通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員購買醫(yī)療責(zé)任保險的方式轉(zhuǎn)移，而純粹的醫(yī)療意外可以通過患者購買意外保險的方式轉(zhuǎn)移。對此可以在門診掛號費和住院床位費中加收費用，然后強(qiáng)制醫(yī)院按照門診量和病房工作情況為患者購買醫(yī)療意外保險。因為車票、船票、飛機(jī)票中都含有意外保險費，醫(yī)療行業(yè)屬高風(fēng)險行業(yè)，醫(yī)療費中也應(yīng)允許含意外保險費。

此外，政府牽頭設(shè)立醫(yī)療意外風(fēng)險保障基金?；挤揭蛲侗ａt(yī)療意外傷害保險而獲得了一定的經(jīng)濟(jì)補償，但他們?nèi)钥梢韵蚍ㄔ禾嵩A請求判定醫(yī)方依照公平責(zé)任原則分擔(dān)一定的風(fēng)險和責(zé)任。為此，可以考慮由醫(yī)方群體交納一定的費用，設(shè)立醫(yī)療意外風(fēng)險保障基金，專門用于填補醫(yī)方因醫(yī)療意外所遭受的損失。醫(yī)方則可將此費用計入醫(yī)療服務(wù)成本中從而向社會分?jǐn)偂?/p>

探索醫(yī)療意外保險實施方式

根據(jù)我國的現(xiàn)實情況，醫(yī)療意外保險現(xiàn)階段適合采用低保費、低補償、廣覆蓋的辦法，讓更多的投保者得到補償，更多的消費者在經(jīng)濟(jì)上、心理上求得一定的平衡。國家可以根據(jù)這個宗旨，用立法的形式制訂《醫(yī)療意外基本保險條例》，根據(jù)門診、住院、手術(shù)或按病種制訂相應(yīng)的保險金額、繳費標(biāo)準(zhǔn)和繳費方式（分離式或捆綁式），并強(qiáng)制所有患者在醫(yī)療需求中無條件參保。數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療意外的發(fā)生率遠(yuǎn)高于航空、交通等其他意外的發(fā)生率，既然交通、運輸、旅游等行業(yè)都實行了自愿或半強(qiáng)制的保險，且運作良好，廣為接受，醫(yī)療意外同樣可以通過這種方式進(jìn)行分散和轉(zhuǎn)移。

在此基礎(chǔ)上，保險公司再開發(fā)一些“高保費、高保障”的針對某些特殊風(fēng)險的險種，如無過錯輸血感染、重大高風(fēng)險手術(shù)等，由消費者以自愿方式在就醫(yī)前選擇購買，以滿足經(jīng)濟(jì)狀況較好患者的需求。

探索積極有效的醫(yī)保合作模式

目前，我國許多地區(qū)已經(jīng)開展了一些完全由病人籌資的醫(yī)療意外保險，如母嬰平安保險、人工流產(chǎn)平安保險、手術(shù)平安保險、精神病人住院意外傷害保險等，這些險種了受到了病人和病人家屬的肯定和歡迎。據(jù)調(diào)查，保險公司非常樂意開展這方面的業(yè)務(wù)，但發(fā)展也存在阻力，阻力主要來源于與醫(yī)院管理方的協(xié)作。因此要積極探求尋求醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險公司之間有效的合作模式。在醫(yī)療意外保險產(chǎn)品開發(fā)、承保及后續(xù)的理賠服務(wù)中，都要尋求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持和協(xié)作，克服保險公司缺乏醫(yī)學(xué)人才的瓶頸限制。二者作為相互獨立的經(jīng)濟(jì)實體，經(jīng)營目標(biāo)都是追求利潤最大化，所以保險公司應(yīng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理為契機(jī)，及時跟進(jìn)，逐步探索與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作框架，以尋求二者經(jīng)濟(jì)利益平衡點為宗旨，開展多種方式的互惠互利合作，形成真正的利益共同體，共同推動醫(yī)療意外保險的良性發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

1.邵曉瑩.對由醫(yī)療意外性質(zhì)引起的醫(yī)療糾紛的探討[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2002

醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險范文第5篇

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險;制約因素;對策研究

中圖分類號：F842.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2015）24-0087-03

引言

商業(yè)健康保險與社會基本醫(yī)療保險一起構(gòu)成了我國最為廣泛的醫(yī)療保障體系。目前，健康保險市場主要呈現(xiàn)了兩個特點：一是業(yè)務(wù)規(guī)模增長速度快。據(jù)保監(jiān)會的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2014年全國健康險業(yè)務(wù)保費總收入已達(dá)到1 587.18億元，比上一年度的保費收入上漲41.27%，年均增長速度已經(jīng)超過了我國國民經(jīng)濟(jì)7.4%和保險行業(yè)的平均增長速度17.49%。二是健康保險的賠付率過高，導(dǎo)致我國多數(shù)健康險經(jīng)營凈利潤為負(fù)的狀態(tài)。因此，商業(yè)健康保險處于一種機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存的環(huán)境中。

一、商業(yè)健康保險在發(fā)展中的制約因素

（一）政策優(yōu)惠力度不足，藥品理賠范圍有局限

首先，我國的商業(yè)健康險的稅收優(yōu)惠政策針對于企業(yè)和個人的優(yōu)惠力度不足。我國對企業(yè)購買補充醫(yī)療保險可以在工資總額中以5%的比例對所得稅利潤進(jìn)行稅前扣除，這對企業(yè)來說允許的扣除的比例太小，因此企業(yè)沒有動力給員工繳納補充醫(yī)療保險。而2015年5月國務(wù)院常務(wù)會議“對個人購買這類保險的支出，允許在當(dāng)年按年均2 400元的限額予以稅前扣除”的政策也明顯優(yōu)惠幅度有限。因此，商業(yè)健康保險的發(fā)展急需財稅政策更大力度的支持。

其次，商業(yè)健康保險藥品給付僅限于當(dāng)?shù)厣绫＞忠?guī)定的可報銷藥品目錄和醫(yī)療目錄的報銷藥品，所以對醫(yī)藥的賠付范圍跟社保用藥的賠付范圍是一樣的。對于社保內(nèi)無法報銷的藥品包括進(jìn)口藥品、特效藥品、輸血費用等，商業(yè)健康保險的用藥費用仍然需要被保險人自行承擔(dān)。但是由于損失補償原則的限制，被保險人在社會保險給付過后，從保險公司獲得的給付范圍是有限的，這對于參保人就顯得缺乏吸引力。

（二）與醫(yī)療行業(yè)數(shù)據(jù)難以共享

目前保險公司獲取被保險人健康資料的途徑包括：健康聲明書、疾病問卷、病史調(diào)查、間接調(diào)查、健康體檢，但上述調(diào)查被局限在病歷資料上，保險公司始終無法獲取被保險人在各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的真實診療記錄，這樣極易產(chǎn)生承保風(fēng)險。

健康保險的費率一般是依據(jù)過往的疾病的發(fā)生概率，再結(jié)合年齡、職業(yè)、既往病史等條件來確定的，所以它需要相關(guān)數(shù)據(jù)的積累。而我國的健康保險行業(yè)之間的數(shù)據(jù)也不進(jìn)行分享，缺乏數(shù)據(jù)互動平臺導(dǎo)致了一些疾病的發(fā)生率、死亡率基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)計不精確全面。因此，健康險保費費率、理賠率的核定受到影響。而且目前我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險公司各自有一套數(shù)據(jù)信息管理平臺，由于系統(tǒng)多、接口多、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，形成了大量的“信息孤島”，造成保險公司很難了解既往病史以及醫(yī)療費用的開支。

（三）健康保險險種創(chuàng)新少

健康保險因地域不同，人們所處的生活環(huán)境和生活習(xí)慣不同，導(dǎo)致所患疾病的種類大不相同，所以健康保險費率應(yīng)實行區(qū)域差別定價。但目前產(chǎn)品研發(fā)權(quán)都放在總公司，缺乏對健康險區(qū)域市場的調(diào)研，造成產(chǎn)品定位不清。目前銷售的產(chǎn)品中，仍以常見的重大疾病保險和住院醫(yī)療保險為主，產(chǎn)品單一，例如缺少眼科保險的?？漆t(yī)療保險、家庭護(hù)理、康復(fù)等服務(wù)的護(hù)理險，缺少針對特定人群的失能保險、門診醫(yī)療保險以及慢性病的保險。而且各保險公司淹沒在同質(zhì)的產(chǎn)品中，產(chǎn)品差異小，市場有效供給不足，商業(yè)健康保險缺乏區(qū)別于社會醫(yī)療保險、具有代表性的、獨樹一幟的 “明星產(chǎn)品”。

（四）保險公司專業(yè)化程度有待提高

由于涉及生存環(huán)境、工作條件、年齡、既往病史、家族遺傳史等因素，經(jīng)營健康險的技術(shù)含量和管理要求要更高。健康保險精算是極其專業(yè)化的工作，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價格、地區(qū)差異、家族遺傳史等多項指標(biāo)，而且需要具有基于大數(shù)據(jù)統(tǒng)計的健康保險精算與核算技術(shù)。另外，經(jīng)營健康保險的公司需要建立不同人群的健康險精算數(shù)據(jù)庫才能確保經(jīng)營風(fēng)險可控，但是目前我國尚未建立起一個全國性的健康數(shù)據(jù)庫，加之健康險的精算和核算人才十分匱乏，精算核算體系尚不健全，精算與核算缺乏專門的實務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，因此健康保險精算與核算較為困難。

（五）健康保險缺乏有效的風(fēng)險控制

首先，商業(yè)健康保險的道德風(fēng)險問題愈加嚴(yán)重，主要表現(xiàn)在兩個方面上：一是投保人的道德風(fēng)險。投保人發(fā)現(xiàn)身體健康有異常時才去購買健康險，造成保險公司賠付金額和賠付率超出預(yù)算。二是被保險人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險。對于已購健康保險的被保險人患有屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的疾病后，面對不同費用的治療方案，被保險人往往會選擇需要更貴支出的醫(yī)療方案。同時醫(yī)院為了自身利益的最大化，會建議被保險人使用花銷大的治療方案，這就會增加保險公司的賠付金額。

其次，市場風(fēng)險。市場環(huán)境與價格的波動都會給健康保險帶來風(fēng)險。醫(yī)療、藥品費用的不斷上漲，醫(yī)療新技術(shù)、新設(shè)備的不斷涌現(xiàn)都增加了健康保險的風(fēng)險，保險公司無法控制醫(yī)療費用的價格，只能被動接受，導(dǎo)致醫(yī)療保險的賠付金額不斷上升。環(huán)境污染的加劇造成疾病高發(fā)，也使疾病保險賠付率上升。傷病護(hù)理價格的上漲、被保險人工資的增加都使得健康保險中的長期護(hù)理保險與收入補償保險賠付金額居高不下。

最后，制度風(fēng)險。據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2014年全行業(yè)健康險的賠付率為35%，居高不下的賠付率給各家保險公司帶來經(jīng)營上的難題，而賠付率太高主要的原因是缺少有效的制度去規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，同樣一種病在不同的醫(yī)院治療花費的金額相差很多，過度治療、小病大治、隨意住院的情況屢屢發(fā)生。因此，建立相關(guān)可行的診療規(guī)范制度十分必要。

二、促進(jìn)商業(yè)健康保險發(fā)展的對策

（一）加大稅收優(yōu)惠力度，保證藥品診療目錄的差異化

在現(xiàn)行稅收法律法規(guī)框架內(nèi)，建議財稅部門擴(kuò)大優(yōu)惠政策，包括：

1.針對購買健康保險的企業(yè)客戶，應(yīng)當(dāng)提高企業(yè)購買商業(yè)健康保險的保費支出稅前扣除比例，由現(xiàn)行的5%提升至8%～10%;針對個人客戶，對個人購買大眾類綜合性商業(yè)健康保險的支出，從目前政策的在當(dāng)年按年均2 400元的限額予以稅前扣除調(diào)整到全額扣除。

2.對經(jīng)營商業(yè)健康保險的保險公司，對于健康險保費收入免征營業(yè)稅，來降低它的營業(yè)成本，增加保險公司的經(jīng)營信心。

商業(yè)健康的藥品與診療目錄應(yīng)該與社會醫(yī)療保險的目錄進(jìn)行差別化設(shè)計，以最大限度地滿足被保險人需求。同時政府應(yīng)擴(kuò)大藥品目錄的范圍，由于目錄中一些利潤較低的常用藥很多藥廠已停止生產(chǎn)，取而代之的是更為昂貴的同類藥物，被保險人在目錄中可選擇的余地不多。為提高診療效果，擴(kuò)大藥品目錄范圍是很有必要的，特別是一些病種唯一的治療藥物。另外，隨著新的藥品的不斷增加，商業(yè)健康保險的目錄需要及時更新新藥品，為投保人的提供更加全面的保障。此外，住院津貼醫(yī)療險種在理賠時是按照被保險人的住院天數(shù)來賠付相應(yīng)的保險金，所以健康保險公司也要和醫(yī)院在住院天數(shù)的計算方法上保持一致，避免被保險人獲得的商業(yè)健康險給付不夠醫(yī)療住院的天數(shù)，產(chǎn)生不必要的糾紛。

（二）建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的戰(zhàn)略聯(lián)盟，加大健康保險行業(yè)間的合作

保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)該與衛(wèi)生、社保部門合作，建立健康保險大數(shù)據(jù)的交互平臺，制定醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)以及共享的藥品目錄，消除壁壘，推進(jìn)信息共享，建立安全有效的個人大數(shù)據(jù)醫(yī)療管理系統(tǒng)。

第一步應(yīng)推進(jìn)保險行業(yè)和醫(yī)療行業(yè)、社會醫(yī)療保險的合作機(jī)制，鼓勵在衛(wèi)生部門指導(dǎo)下各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)與在保險行業(yè)協(xié)會指導(dǎo)下的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合作，保險行業(yè)應(yīng)積極地與社保、醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，整合社保和醫(yī)療系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資源，運用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺。通過這個平臺，收集社保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立一個公共的內(nèi)容廣泛的數(shù)據(jù)庫。其中包含被保險人的健康狀態(tài)數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等等。利用這個數(shù)據(jù)庫，可以提高數(shù)據(jù)查詢、趨勢預(yù)測、醫(yī)療質(zhì)量評估等服務(wù)，為醫(yī)療保險風(fēng)險管控、產(chǎn)品設(shè)計、監(jiān)管服務(wù)提供有效支持。

第二步應(yīng)深化醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與保險公司之間的戰(zhàn)略利益聯(lián)盟。擴(kuò)大商業(yè)保險機(jī)構(gòu)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，建立被保險人健康資料庫，被保險人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生治療費用以后，治療費用能夠從社保、商業(yè)保險自動扣除后，再由被保險人承擔(dān)，減輕被保險人墊資的費用。保險公司也可從數(shù)據(jù)庫獲得投保時被保險人的健康病史，減少承保風(fēng)險。保險公司通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享客戶健康檔案和診療信息，不僅可獲取被保險人的信息，有效降低賠付風(fēng)險，還可以研發(fā)有針對性的產(chǎn)品，讓參保者享受更加完善和個性化的健康管理服務(wù)。

（三）加強(qiáng)對商業(yè)健康保險產(chǎn)品的創(chuàng)新

保險公司在產(chǎn)品結(jié)構(gòu)上，可以從兩個方面進(jìn)行調(diào)整：

1.滿足差異化需求。保險公司應(yīng)調(diào)整現(xiàn)有產(chǎn)品種類：一方面針對大眾客戶，設(shè)計滿足大部分人需求的低價格、寬范圍、低保障的保險;另一方面針對高端客戶，依據(jù)高收入群的需求，開發(fā)高端健康保險產(chǎn)品，滿足其個性化的追求。同時保險公司應(yīng)當(dāng)在被保險人收入差異、性別、年齡、地區(qū)、身體健康狀況以及社會保障政策等因素分析的基礎(chǔ)上對健康保險市場進(jìn)行有效細(xì)分，針對性地調(diào)整產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，為不同人群建立全面的健康風(fēng)險的保障。

2.提高病種覆蓋率。保險公司應(yīng)開發(fā)專項醫(yī)療保險產(chǎn)品和綜合醫(yī)療保險產(chǎn)品。同時加快稀缺保險產(chǎn)品的創(chuàng)新開發(fā)，例如?？漆t(yī)療險，保障型護(hù)理險，特定人群的失能保險和防癌險，盡早做到病種全覆蓋。面對市場上眾多的保險產(chǎn)品，如果保險公司能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競爭力，便很容易脫穎而出。

（四）建立專業(yè)化健康保險管理系統(tǒng)

首先，保險公司應(yīng)該建立專業(yè)化的精算與核算體系，對策如下：

1.由于健康保險是根據(jù)疾病的發(fā)生概率和疾病的平均治療費用來定價的，而且健康保險在產(chǎn)品設(shè)計、精算定價和準(zhǔn)備金計算、提取等方面都需要進(jìn)行專業(yè)化的運作，所以需要積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評估，制定專門的健康保險精算實務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)務(wù)之急。

2.針對健康保險業(yè)務(wù)，可以建立專門的精算報告制度。健康險的精算人員應(yīng)在精算報告中對費率厘定、準(zhǔn)備金計算、健康保險利源分析和償付能力分析等方面的精算假設(shè)、評估基礎(chǔ)、修正方法、計算過程和結(jié)果進(jìn)行說明，最后由精算責(zé)任人簽字并上報保監(jiān)會。

3.保險公司在理賠環(huán)節(jié)需要合理評估客戶風(fēng)險，需要審核保單狀態(tài)、保障責(zé)任、責(zé)任判斷和保險金的計算與給付。因此保險公司需加強(qiáng)賠付監(jiān)測和業(yè)務(wù)分析，建立合理有效的保險核算體系，加快研發(fā)健康險專用的核保核賠管理手冊等專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

其次，保險公司應(yīng)建立專業(yè)化的內(nèi)部管理體系，由于健康險業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險公司必須進(jìn)行專業(yè)化管理。應(yīng)建立獨立的產(chǎn)品開發(fā)部門，來負(fù)責(zé)市場調(diào)研、險種開發(fā)設(shè)計、費率厘定、條款擬定。同時建立業(yè)務(wù)管理部，來負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制定、實施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理。進(jìn)而提升健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平，不斷創(chuàng)新和豐富健康服務(wù)方式。

（五）提高風(fēng)險控制水平

為了防止被保險人不道德的行為，有必要加快建立相關(guān)的防范制度，保險公司可以從以下幾方面進(jìn)行道德風(fēng)險控制：

1.建立各種信用制度，保險公司可以建立客戶信用評估體系，定期收集有關(guān)被保險人的健康信息，定期評估被保險人的健康狀況。

2.健全公司內(nèi)部管理機(jī)制，遵循保前驗標(biāo)、雙人查勘定損、定期輪崗的制度，完善工作流程。

3.完善健康管理制度，保險公司不僅可以為被保險人提供醫(yī)療費用補償，還可以開設(shè)健康教育、疾病預(yù)防、慢性病管理、診療干預(yù)、藥品供應(yīng)、老年護(hù)理等綜合性的健康服務(wù)，深度干預(yù)醫(yī)療行為，對客戶健康狀況實施全面管理。

保險公司應(yīng)及時更新健康保險產(chǎn)品，結(jié)合不同地區(qū)特點，確定保險責(zé)任范圍，根據(jù)醫(yī)療價格的變化及時調(diào)整保險費率與險種，保險總公司應(yīng)給予省級保險公司健康保險的定價權(quán)，以適應(yīng)市場的不斷變化。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)病種制定合理的診療規(guī)范，對同樣的疾病采用規(guī)范的治療流程與用藥標(biāo)準(zhǔn)，減少不必要的醫(yī)療費用支出。衛(wèi)生管理部門還應(yīng)定期前往各醫(yī)院進(jìn)行隨機(jī)檢查，杜絕小病大治、隨意住院、過度治療的現(xiàn)象再次發(fā)生。保險公司應(yīng)將健康保險賠付的范圍限定在規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以促進(jìn)保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性的互通發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李航，孫東雅，張蕾，張俊興.我國商業(yè)健康保險發(fā)展研究[J].中國醫(yī)療保險，2014，（9）：22-24.