慢性病干預方案
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慢性病干預方案范文第1篇
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0021-01
醫(yī)學水平的提高使得人們的主要死亡原因逐漸從突發(fā)性傳染疾病轉向高血壓?冠心病以及糖尿病等慢性非傳染疾病轉變?近年來使人聞之色變的非典型肺炎?禽流感?豬流感以及埃博拉等高危傳染疾病，雖然造成了大量死亡，但其波及時間與波及范圍都是有限的，均是在短時間內突然爆發(fā)，隨著疫苗的研發(fā)，逐漸得到了一定程度的控制?然而，高血壓?冠心病與糖尿病等無傳染性的慢性疾病，雖然不會在短時間內造成大量死亡，但卻逐漸成為引起人類死亡圖譜轉變的主要疾病?人們目前對慢性病的了解依然有限，因此需要在社區(qū)內進行健康教育[1]?
1 資料與方法
1.1 一般資料
本社區(qū)的社區(qū)服務中心在2013年5月至2014年6月這一年間對社區(qū)內的500例慢性病患者行以了慢性病健康教育的護理干預，這500例慢性病患者為隨機抽取產生，其中包括239例男性?261例女性，年齡為60-79歲，平均年齡（69.54±7.48）歲?為所有患者進行身體檢查，檢測項目包括：心電圖?血糖血脂檢測?胸透以及體格檢查等，均確診患有慢性疾病，其中糖尿病患者有186例?冠心病患者有160例?高血壓患者有268例，部分患者患有多種慢性疾病?
1.2 方法
為500例患者行以社區(qū)健康教育，內容包括：飲食健康等生活知識?高血壓糖尿病等慢性疾病的相關知識，等等?行以健康教育的干預護理后，為慢性病患者進行問卷調查，收集慢性病患者健康改善情況以及對健康知識的了解水平?
1.3 觀察指標
收回調查問卷，對比行以健康教育前后的患者生活行為及疾病知識的改善效果?
1.4 統(tǒng)計學方法
借助SPSS 19.0這一統(tǒng)計學軟件對本研究涉及的所有數(shù)據(jù)作出分析和處理，研究中的計數(shù)資料均以（n，%）表示，并借助卡方值進行檢驗?
2 結果
表1為本研究向500例慢性病患者所發(fā)放的關于健康知識與生活行為在行以健康教育前后不同效果的調查問卷結果（回收率為100.00%），其中涉及了高血壓?冠心病?糖尿病等慢性疾病相關知識掌握程度，還包括了抽煙酗酒等不良生活習慣在干預前后的變化情況?見表1結果可以發(fā)現(xiàn)，上述兩大項在行以健康教育后，較行以健康教育之前均有了明顯的改變，P=0.00
3 討論
3.1 社區(qū)健康教育的具體內容
（1）運作方式：社區(qū)服務中心通過成立健康教育的工作小組來實現(xiàn)健康教育，小組成員有社區(qū)衛(wèi)生站的相關領導?社區(qū)服務中心內各科室具有豐富經驗的護理醫(yī)師[2]?各科室人員對本科室所針對的慢性疾病進行專項講解，職能明確，分工明晰，配合有序?
（2）資料評估：執(zhí)行健康教育前做好前期準備，即采用社區(qū)問訪等諸多方式將研究對象的一般資料收集起來，并建立健康檔案?一般資料包含如下幾項信息：患者個人信息?患者患病類型?病程長短，等等?健康檔案建立后進行綜合評估?
（3）策劃方案：
評估完資料后，有目的?有計劃地制定出具有較強針對性與持續(xù)性的策劃方案?由于當前社區(qū)所出現(xiàn)的慢性病種類主要為糖尿病?冠心病與高血壓等疾病，因此健康教育方案應以這幾項疾病為主要針對對象?策劃方案需要兼顧患者的實際情況及其患病類型?
（4）實行健康教育
在社區(qū)服務中心，每月進行一次大型健康教育講座，每半月進行一次專項健康咨詢，針對糖?高?冠三項慢性疾病進行防治知識宣講?條件允許的情況下，可以開通健康熱線，隨時供慢性病患者進行咨詢[3]?講座內容除了各種慢性疾病的判斷標準?嚴重危害，還包括對吸煙?酗酒?不運動以及食鹽攝入過量等不良生活習慣以及錯誤飲食結構的否定，規(guī)范社區(qū)居民的生活方式?
3.2 數(shù)據(jù)分析
本文選取了500例慢性病患者?實行健康教育后對其教育結果進行了問卷調查，發(fā)現(xiàn)疾病知識方面，患者們掌握情況有了較大的進展?此外，患者們的不良生活習慣也有了極大的改善，吸煙酗酒人數(shù)降低了近50%，積極運動?注重飲食健康的人數(shù)反而上升了約1/2，可見健康教育效果非常不錯?
結語：
針對糖尿病?冠心病與高血壓等慢性疾病發(fā)病率的逐年提高?發(fā)病趨勢的愈加年輕化等情況，相關衛(wèi)生部門對慢性病的防治開始逐漸重視起來，即開始基于社區(qū)通過健康教育進行慢性病的護理干預，通過本研究可以發(fā)現(xiàn)，已經取得了一定的結果?
參考文獻
[1] 荊淑杰，焦輝，王波.社區(qū)慢性病護理干預中的健康教育研究[J].醫(yī)學信息（中旬刊），2011（01）：267-268.
慢性病干預方案范文第2篇
【關鍵詞】健康教育干預；慢性??；防治
隨著我國經濟的發(fā)展和人們生活水平的不斷提高，高血壓、心臟病、糖尿病以及高脂血癥等慢性病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已經嚴重威脅了人類的生命和健康[1]。根據(jù)2010年機關干部體檢結果進行統(tǒng)計，分析高血壓、高血糖、心電圖異常以及高尿酸血癥等慢性病的發(fā)病情況，并積極給予有效的健康教育及行為干預如：飲食指導、生活規(guī)律、服藥治療等，1年后此組人群進行復檢，并對有關針對性項目檢查結果進行前后比較。
1資料與方法
1.1研究對象對2011年體檢的490例機關干部進行研究，其中男性患者398例，女性患者92例，年齡在60-88歲，平均年齡72.9歲。對患有高血壓，冠心病，糖尿病以及高尿酸血癥的患者進行規(guī)范化管理和有效的治療后在2012年對此組患者再次進行體檢，其中復檢的患者456例，死亡3例，漏檢的患者31例。
1.2方法
1.2.1體檢項目與調查內容對體檢對象采用現(xiàn)場統(tǒng)一問卷調查，主要內容包括：患者的一般狀況、不良嗜好（吸煙、飲酒）、慢性病危害的知曉情況以及曾經的規(guī)范治療情況等。
1.2.2體檢表收集體檢結果根據(jù)統(tǒng)一的檢查項目，統(tǒng)一的要求進行體檢。內科慢性病檢查分別設定專人負責測量血壓、測量體重和身高并計算體質量指數(shù)（BMI）；常規(guī)輔助檢查項目：心電圖、胸片以及腹部B超；血液生化檢驗：血常規(guī)、血糖、血脂、肝、腎功能、血尿酸等各項指標。
1.3診斷慢性病的各項標準（1）高血壓：依據(jù)美國國家高血壓聯(lián)合委員會第7號報告（JNC7）和WHO/國家高血壓聯(lián)盟（ISH）標準[2]進行診斷；（2）心臟異常：根據(jù)心電圖正常及異常的診斷。（3）糖代謝異常按WHO（1999年）標準：①糖耐量減低（7.0mmol/L6.1mmol/L，11.1mmol/L7.8mmol/L）。②糖尿?。崭寡?6.7mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L）；高尿酸血癥的診斷標準：女性尿酸>356umol/L，男性尿酸>416umol/L。
1.4健康教育干預措施
1.4.1建立個人檔案對此組調查對象的患者建立健康檔案，設立保健醫(yī)師每個月進行隨訪1次，監(jiān)測血壓、做心電圖、測量血糖、進行稱體重等，并將每次測量的數(shù)值及時登記并分析評價干預治療后各項指標的變化，適當制定或改進下一步治療方案與健康教育干預措施方法。
1.4.2健康教育及行為干預①宣傳：對于調查的對象每年舉行三次內科慢性病防治宣傳活動，包括關于血壓、血糖、血脂檢查、心電圖的意義，制定專家咨詢以及知識宣傳、進行分發(fā)資料；每季度進行一次慢性病的防治講座。②隨訪：對與此組調查研究對象，定期上門或電話開展健康教育宣傳活動，指導疾病防治保健。主要的宣傳內容：適當?shù)倪\動處方，包括運動強度、運動消耗量、運動時間以及運動方法、注意相關的各種運動中的事項等；提供合理飲食的處方：包括進食總熱量膳食、膳食結構搭配合理、烹調方法（避免煎炸食物）、就餐時間與就餐頻率等。突出針對性的個體化的指導；指導患者正確的使用能量測儀，進行運動和飲食的監(jiān)測，使每日的攝入的熱量與消耗的體能達到平衡狀態(tài)，避免過度運動，肥胖者則為負平衡。
1.4.3藥物治療針對飲食和運動采取干預效果不理想或者不滿意的對象，依據(jù)不同基礎疾病遵醫(yī)囑給予合理的藥物治療，密切觀察藥物干預后的效果，在病情得到控制的基礎上逐漸減量維持，必要時可以進行逐步停藥改為飲食運動干預。
1.5各項標準指征正常血壓維持在
1.6數(shù)據(jù)處理此組研究對象所有數(shù)據(jù)用SPSSI3.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料和率的比較采用X2檢驗。P
2結果
2.1健康教育干預后調查人群慢性病患病率：2011年490名干部中，各項檢查均無異常者62例，占12.5%。2012年復檢對象的456例中各項檢查均無異常者104例，占21.2%。2011年統(tǒng)計其患病率為87.5%，2012年總患病率均降低，比較差異顯著（P
2.2健康教育干預后慢性病行為變化的情況，與第一次體檢各項指標進行比較，差異顯著（P
3討論
全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料表明，1991-2000年中國慢性病死亡占總死亡的比例呈持續(xù)上升趨勢，已經由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡數(shù)將近600萬。慢性病已成為我國城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因，城市和農村慢性病死亡的比例高達85.3%和79.5%[3]。
參考文獻
[1]倪英，邵連清.離退休干部體格檢查結果分析及健康教育對策[J]老年醫(yī)學保健，2009，5（4）：190.
慢性病干預方案范文第3篇
一、工作目標
（一）總體目標
通過“三病”綜合防治方案的實施，建立和完善慢性病防治網絡。通過開展“三病”的篩選，為患者提供個性化服務和實施精細化管理，提高居民“三病”知曉率、治療率和控制率，健全長效運行機制，推進慢性病防治工作的深入開展，提高居民的健康水平和生命質量。
（二）具體目標
1.以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，高血壓、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率分別≥8%、1.5%，社區(qū)35歲以上首診病人測壓率≥95%；患者規(guī)范管理率均≥60%；服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆蓋率≥95%、健康知識知曉率≥70%。
重性精神疾病患者發(fā)現(xiàn)率≥2‰，規(guī)范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇禍率。
2.建立完善的縣、鄉(xiāng)、村三級綜合防治組織機構，對每位“三病”患者實行精細化管理，提供個性化干預治療方案，實現(xiàn)檔案動態(tài)信息化。
3.對常住人口“三病”患者實行國家基本藥物范圍內的藥品免費配送治療。
4.建立完善“三病”綜合防治長效運轉機制。
二、實施步驟
（一）調研訪談，摸清基數(shù)（3月1日至3月31日）
1.組織調研組走鎮(zhèn)下村，深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、村衛(wèi)生室，通過召開座談會、民主懇談、群眾走訪等方式，進一步了解城鄉(xiāng)居民對健康的需求，明確項目的工作目標和重點。
2.以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，全面掌握已知的“三病”患者數(shù)量及分布。
3.召開“三病”防治專家技術論證會，確定治療方案及年經費數(shù)額。
（二）完善組織，制定方案（4月1日至4月27日）
1.縣政府成立“三病”防治工作領導小組，下設防治項目辦公室，負責日常工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和有關單位設立相應的領導小組和工作機構。
2.衛(wèi)生部門建立專家指導組（邀請市級醫(yī)療衛(wèi)生機構的專家參與）、質量控制組、宣傳報道組、檢查督導組等小組。
3.組建14支診療團隊。每支診療團隊由市級心腦血管臨床專家、內分泌臨床專家各1名，縣級相應臨床醫(yī)生各1－2名組成，疾控人員、責任醫(yī)生、聯(lián)絡員全程參與。同時，組建1－2支精神病臨床專家組，負責重性精神疾病患者的診治。
4.組織參與項目的工作人員進行培訓，掌握綜合防治項目的內容和要求、明確工作職責。
（三）廣泛動員，全員參與（4月28日至5月10日）
召開全縣動員大會，統(tǒng)一思想認識，明確各單位工作職責和任務目標，建立上下一心、步調一致的運轉機制。采取各種有效宣傳形式，廣泛動員群眾參與。
（四）落實措施，精細管理（5月11日至10月）
1.采購配置國家基本藥物范圍內的藥品及血糖測量儀、試劑等物資。
2.建立縣“三病”信息管理平臺，分鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位，擴大發(fā)現(xiàn)“三病”患者人群，對已掌握的“三病”患者由診療團隊進行復診核查，開具個性化健康處方。
3.社區(qū)責任醫(yī)生對現(xiàn)場復診排查后的“三病”管理對象根據(jù)新的分級管理規(guī)定，規(guī)范開展定期隨訪工作，并及時將每次隨訪信息錄入管理系統(tǒng)。
4.專家指導組開展巡回指導、隨訪質量控制、患者藥物治療、非藥物干預指導等。
5.按照有關規(guī)定，落實雙向轉診制度。
6.通過講座、健康俱樂部、走村入戶宣傳等健康教育形式，積極開展非藥物干預。
三、保障機制
（一）統(tǒng)一思想，提高認識
“三病”綜合防治項目是惠及我縣千家萬戶的民生工程，是今后幾年的衛(wèi)生重點工作，各單位務必提高認識，按照縣政府《關于推進基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》、縣公共衛(wèi)生委員會《關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落實各項工作措施，確保項目正常有序開展。
（二）明確職責，形成合力
縣委宣傳部：組織開展公益性、群眾性精神衛(wèi)生和慢性病預防、管理等方面的知識宣傳，引導群眾養(yǎng)成體質健康、心理健全的生活方式。
縣發(fā)改局：把基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展規(guī)劃納入縣“十二五”總體規(guī)劃中，向上積極爭取項目建設資金，督促落實，確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務站建設適應慢性病健康管理工作需要。
縣公安局：重點掌握轄區(qū)內可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，把加強精神病人的管理工作納入社會治安綜合治理之中，落實日常監(jiān)管和控制措施；依法做好嚴重肇事肇禍精神疾病患者的強制收治工作，參與并協(xié)同實施應急醫(yī)療處置措施；會同民政局等部門做好流散在社會上的精神病人的處置工作。
縣民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，將慢性病、精神病困難戶納入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者醫(yī)療救助政策；組織病情穩(wěn)定的慢性精神病人，參加力所能及的勞動，使病人通過生產自救，改善生活質量。
縣財政局：負責建立慢性病健康管理工作財政投入機制，及時落實實施慢性病健康管理、精神病人服藥治療補助所需資金；配合衛(wèi)生部門實施慢性病健康管理考核工作，提高資金管理效率。
縣人勞社保局：研究制定加強慢性病、精神病防治技術隊伍建設的相關政策，提高從業(yè)人員的積極性，保持隊伍穩(wěn)定，擴大隊伍規(guī)模；研究解決提高城鎮(zhèn)參保人員的慢性病、重點精神疾病患者的醫(yī)療費用報銷比例；為康復后的精神疾病患者創(chuàng)造或提供就業(yè)條件和場所。
縣衛(wèi)生局：負責制訂具體實施方案和計劃；提高合作醫(yī)療參保人員慢性病、重性精神疾病的醫(yī)療費用報銷比例；開展項目培訓、指導；負責項目的日常監(jiān)督和管理，建立健全監(jiān)督考核制度和評價機制，完善信息公示及獎懲等制度。
縣殘聯(lián)：維護精神殘疾者的合法權益,宣傳普及精神衛(wèi)生知識，采取藥物治療、康復訓練和社會服務等綜合防治措施，推行有利于精神疾病患者參與社會生活的開放式管理，為精神疾病患者提供治療康復服務，提高康復質量，改善精神疾病患者生活質量。
縣慈善總會：制定慈善救助方案，落實精神病人服藥治療補助所需資金，配合相關部門做好重性精神殘疾人的慈善救助。
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府：負責轄區(qū)內“三病”綜合防治工作的領導；重視、支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）建設，為“三病”患者的篩選和管理提供有利條件；進一步健全農村公共衛(wèi)生管理網絡，明確職責，落實任務；健全并規(guī)范公共衛(wèi)生專干和村（社區(qū)）公共衛(wèi)生聯(lián)絡員制度；加強對村社區(qū)的督導，強化組織、宣傳和指導，定期召開例會，協(xié)調解決存在的問題。
（三）完善機制，確保實效
1.定期組織對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)項目實施進度和工作質量進行督導控制，每月通報工作進展情況，保證工作質量。
慢性病干預方案范文第4篇
【關鍵詞】督導評估；慢性病管理；基層社區(qū)衛(wèi)生服務
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.758文章編號：1004-7484（2014）-05-2995-02慢性病主要指以心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾?。詺夤苎?、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病。因具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點，所以加強慢性病防治工作已成為當務之急。近年來，慢性病發(fā)病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質量和健康水平的目標。
1基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病管理現(xiàn)狀分析
1.1在社區(qū)的慢病管理實際工作中，存在較多的問題，如經費問題，基層社區(qū)沒有強有力的經費支持；組織管理問題，基層社區(qū)對慢性病管理工作沒有完整的計劃和實施配檔，很多事都處于走形式、應付上級檢查；考核評估問題，沒有落實好慢性病的考核評估工作，使基層社區(qū)沒有感覺到慢性病工作的重要性，導致許多工作無法開展，比如高血壓等慢性病的規(guī)范管理不到位，高血壓、糖尿病等高危人群的篩查、管理個性化的健康指導，病人的自我管理等慢病綜合防治工作還有較大差距。
1.2認識與宣傳力度不夠，各實施單位對項目管理工作不夠重視，宣傳力度不夠，群眾參與積極性不高，上門建檔、年體檢工作和隨訪工作存在一定困難，致使我區(qū)項目管理工作受到一定的影響。
1.3老年人病人管理率、高血壓病人管理率、糖尿病人管理率都達不到年目標要求。
1.4有部分社區(qū)服務站（中心）沒有設立專人負責資料的收集、匯總和管理致使資料比較散亂，較難找到。
1.5只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發(fā)病率不能從根本上控制；慢性病管理專業(yè)隊伍缺乏，缺乏全科醫(yī)生參與；社區(qū)人群健康意識、文化素質健康知識知曉率低。慢性病管理工作起步晚，人員專業(yè)技術不高，經驗不足，社區(qū)管理人員不固定，很多人身兼數(shù)職。多項工作認為人員不足，時間不夠就可以隨意臆造。
1.6部分實施單位缺少技術人員和設備不足，使輔助檢查項目難以開展；檔案質量不高，隨訪質量不能保證，檔案信息與體檢表內項目填寫不完整、漏項、缺項、錯誤填寫，從我們對檔案的隨機抽查和電話訪問患者所得，每季度的一次隨訪記錄墨跡相同，年初與年終隨訪記錄出自同一個人的筆跡，造假跡象一目了然，電話訪問部分患者從未接受過治療與指導，甚至聯(lián)系電話是空號。
2慢性病社區(qū)管理模式
2.1組織管理建立慢性病技術指導小組和防治領導小組，明確責任人和責任單位，強化慢性病防治的執(zhí)行力度，依據(jù)社區(qū)情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構，相關工作由公共衛(wèi)生科慢性病管理辦公室負責落實，按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》要求，做好基層醫(yī)療衛(wèi)生服務人員衛(wèi)生知識培訓工作，以提高相關工作人員技術水平和管理能力。
2.2基層社區(qū)衛(wèi)生服務管理的干預措施①掌握社區(qū)衛(wèi)生資源狀況，以社區(qū)衛(wèi)生綜合服務點和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的自然區(qū)域和人群為范圍開展；②建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；③形成社區(qū)慢性病監(jiān)測網絡，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進行評價；④社區(qū)針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施，針對危險因素和不良生活習慣進行健康指導和行為干預。
2.3重點人群患者的健康管理現(xiàn)場查看慢性病患者健康管理資料，隨機抽查10份檔案，核查檔案完整性和動態(tài)使用情況，完成高血壓、糖尿病、冠心病患者10名電話詢問病人是否接受了社區(qū)醫(yī)生的一年4次面對面隨訪，血壓是否得到控制，對社區(qū)衛(wèi)生服務是否滿意，回訪核實檔案的真實性。
2.4慢性病患者信息收集多措并舉，提高慢性病人的發(fā)現(xiàn)率，增加自助點的建立，每個村、居建立一個自助點，充分利用居民健康檔案和健康體檢、主動篩查等形式，提高病人的發(fā)現(xiàn)率，使慢性病病人早診早治。加強社區(qū)高血壓、糖尿病、腦卒中和冠心病患者的隨訪管理，建立重點人群檔案，并由社區(qū)專業(yè)人員每年為患者提供4次隨訪，1次免費體檢。加強高血壓和糖尿病高危人群的管理，對發(fā)現(xiàn)的高危人群每半年至少測量一次血壓，糖尿病高危人群每年測一次空腹血糖和一次餐后2小時血糖。落實山東省減鹽防控高血壓綜合干預項目、基層醫(yī)療機構服務規(guī)范，進行高血壓與食鹽攝入量相關因素調查、高血壓患者低鹽膳食干預，繼續(xù)推廣高血壓自我管理小組模式，抓好自我管理小組的建立和管理工作，以提高患者的自我管理能力。
2.5考核評估為了把慢性病的考核評估工作落到實處，我區(qū)加大了督導評估的力度，每月對基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構慢性病管理工作進行督導，每季度進行慢病工作考核，考核結果和公共衛(wèi)生服務經費掛鉤，從而促進了社區(qū)管理慢性病的積極性，提高了慢性病規(guī)范管理率。
3結論
近年來，慢性病防治和管理既是一項長期而艱巨的任務，又是一項對社會有積極意義的工作，社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當全面貫徹“預防為主、防治結合”的工作方針，一方面要面對慢性病現(xiàn)患病人進行治療和管理，另一方面要積極做好全人類的慢性病預防工作。社區(qū)衛(wèi)生服務以全科醫(yī)生服務團隊為主體，充分發(fā)揮其有效、綜合、便捷、連續(xù)的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難，若利用衛(wèi)生系統(tǒng)改革的機遇，將社區(qū)衛(wèi)生服務、初級衛(wèi)生保健、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結合，把慢性病防治在社會系統(tǒng)工程中納入，與新型醫(yī)學模式相結合，采取群體健康干預策略，以健康促進為主要手段，營造有利于慢性病的環(huán)境，控制和減少慢性病的發(fā)生，提高人民群眾的生命質量。
基層社區(qū)衛(wèi)生服務的提升，不僅依靠目前政府部門政策的大力支持，同時，不斷的迎合群眾需求，不斷的拓寬思路是工作提高的原動力。慢性病規(guī)范管理，加強了團隊在慢病管理中對患者生活干預、指導的權威性，強化責任醫(yī)生團隊整體素質，對居民進行追蹤式管理，進行個體化健康及疾病管理，使被管理者化被動為主動，雙方合作，達到管理目的。提高了慢性病的綜合防治規(guī)范管理率及檢出率。
參考文獻
[1]馮勇.社區(qū)慢性病管理的存在問題及工作思路[J].《慢性病學雜志》，2010（7）：669.
慢性病干預方案范文第5篇
【關鍵詞】 社區(qū)居民 健康 社區(qū)干預
本研究通過對2003～2008年度本社區(qū)內居民健康檔案資料的分析，對本社區(qū)內居民罹患心腦血管疾病、代謝與營養(yǎng)性疾病情況進行分析，對死亡原因進行分析，并提出完善社區(qū)干預的方案。
1 對象與方法
1.1 研究對象 2003～2008年度本社區(qū)內已經建立健康檔案者，共63016人。
1.2 方法 從健康檔案數(shù)據(jù)庫中，統(tǒng)計出6年中本社區(qū)重點疾病的患病率，以年度為時間單位，統(tǒng)計重點疾病中心腦血管疾病的年發(fā)病率及年齡構成，予以對比，并比較性別因素對發(fā)病率的影響。以2008年度為例，對重點健康事件中高血壓與糖尿病的發(fā)病率與年齡因素進行統(tǒng)計，同時統(tǒng)計出本社區(qū)居民死亡原因和死亡年齡。
2 結果
2.1 重點疾病譜 在本次調查中，高血壓的患病率最高，占27.98％，其次是冠心病(16.05%)、糖尿病(7.43%)、腦卒中(6.83%)、慢性阻塞性肺疾病(6.19%)、血脂代謝異常(6.41%)、肥胖癥(4.11%)，惡性腫瘤(2.67%)、精神病(0.87%)等疾病。并且重點疾病譜的次序發(fā)生變化，2006年疾病譜順序為高血壓、肥胖癥、糖尿病、高脂血癥、慢阻肺、冠心病、腦卒中，2007年開始排序發(fā)生變化，冠心病及腦卒中的患病率顯著升高，順序為高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中、慢阻肺、高脂血癥、肥胖癥。
2.2 重點疾病的分布及嚴重程度
2.2.1 心腦血管疾病
就心腦血管疾病而言，男性的發(fā)病率基本上均高于同期女性發(fā)病率。6年中，男性的心腦血管發(fā)病率經歷了一次發(fā)病高峰(2004年)，比前一年度高一倍以上；而女性發(fā)病率變化趨勢相對較為平緩。2004年至2006年，心腦血管疾病發(fā)病率總體保持在較高水平，符合老齡化社區(qū)的特點，但從2007年起，心腦血管發(fā)病率有明顯下降，這與近年加大社區(qū)衛(wèi)生服務投入力度及加強心腦血管疾病干預有一定的關系。
心腦血管疾病的構成譜相對穩(wěn)定，缺血性腦血管疾病發(fā)病始終占首位，這與我國心腦血管病的現(xiàn)狀與特點相符。值得注意的是，出血性卒中的構成比有逐年增長的趨勢。
2.2.2 高血壓和糖尿病 高血壓和糖尿病在年齡組患病率上有一定的分布規(guī)律，40歲后，進入高血壓和糖尿病的高發(fā)年齡段[1]，高血壓患病率最高年齡組為55～64歲組，糖尿病患病率最高年齡組為75～84歲組
2.3 死亡原因分析
2.3.1 本社區(qū)死因譜 以2004年為界，2004年本社區(qū)居民死因排在前三位的分別是腫瘤(141例)、循環(huán)系統(tǒng)疾病(127例)、呼吸系統(tǒng)疾病(37例)；2005年開始循環(huán)系統(tǒng)疾病(當年為163例)上升成為首位死因，繼之為腫瘤(141)、呼吸系統(tǒng)疾病(54例)，與當年全球慢性病死亡分布相同[2]。
2.3.2 死亡的年齡分布(以2008年為例) 本社區(qū)男性和女性死亡在45歲年齡組前沒有顯著差異，到50歲組時，可以發(fā)現(xiàn)男性死亡率高于女性，在75歲年齡組時，死亡率曲線發(fā)生交叉?？梢哉J為，在50歲到75歲，男性死亡率大于女性，而到85歲后，老年女性死亡率隨年齡上升的幅度大于老年男性。
3 討論
實施社區(qū)干預是醫(yī)學模式轉變的必然，是初級衛(wèi)生保健持續(xù)發(fā)展的體現(xiàn)，其目的是降低社區(qū)的發(fā)病率和死亡率，提高社區(qū)居民的健康水平和生活質量。從以下方面努力可以更好地實現(xiàn)社區(qū)干預的效果。
3.1 建立完善的健康檔案 建立完善的健康檔案對高血壓、糖尿病等慢性疾病的控制是一種非常有效的方法。它不僅可以使社區(qū)衛(wèi)生服務者全面掌握患者個體病情的變化和治療的全過程，為調整治療方案提供有力的依據(jù)，進而節(jié)省醫(yī)療資源[3]，并且在經過統(tǒng)計、分析后可以為開展有針對性的、綜合、全面的群體干預措施提供了依據(jù)。
3.2 加強健康教育、健康促進活動 社區(qū)疾病譜中很大部分是慢性非傳染性疾病。隨著居民生活方式發(fā)生改變，引起了高血壓、糖尿病和冠心病、腦卒中等發(fā)病率的升高，這些疾病尤其是心腦血管疾病具有高致死及高致殘率、大幅降低生存質量并為家庭、社會帶來嚴重經濟負擔的特點。預測到2020年發(fā)展中國家80％的疾病負擔將來自慢性病問題[5]。對高血壓和糖尿病等慢性疾病而言，患者對疾病的認知水平與干預效果密切相關，以社區(qū)健康教育為基礎，以控制不良生活行為為手段的綜合防治模式是控制以心腦血管疾病為主的社區(qū)慢性病的最有效的模式[4]。
3.3 政府部門政策支持 這與世界衛(wèi)生組織組織提出的“建立以預防為主的慢性病管理模式，形成由患者、衛(wèi)生保健機構、社區(qū)和政府一起參與的慢性病長效管理機制”這一理念相符。中央2009年提出的醫(yī)改方案中即有健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系這一項，并涉及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設、醫(yī)療衛(wèi)生投入機制、醫(yī)務人員隊伍建設這些與實性社區(qū)干預效果密切相關的環(huán)節(jié)。就我社區(qū)而言，2005至2008這4年時間來看，總體發(fā)病率有下降趨勢，與近年政府加大社區(qū)衛(wèi)生服務投入力度、為整合各方資源提供幫助有不可分割的關系。
參 考 文 獻
[1]Liu Xuehong， Liu Jianli，etal. Thirty-nine-year follow-up for the onset age and complication of 828 cases of essential hypertension. Chinese Journal of Clinical Rehabilitation， 2003，7: 4084-4085.
[2]文川.正確認識社區(qū)慢性病.中國社區(qū)醫(yī)師，2006，22：48-49.
[3]王俊英，張亞軍.健康檔案在高血壓社區(qū)管理中的效果評價.中國全科醫(yī)學，2006，9(11) 957-958.
