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醫(yī)保經(jīng)辦工作制度范文第1篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)保管理 規(guī)范醫(yī)療行為 醫(yī)保制度健康 可持續(xù)發(fā)展

隨著《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》的出臺及新醫(yī)改的不斷深入，全民醫(yī)保的逐步實施，醫(yī)保管理開始發(fā)揮越來越大的作用，影響和制約著醫(yī)院的整體管理水平。同時，我國醫(yī)保種類增多，參保人員覆蓋面擴(kuò)大，國家財政支付醫(yī)保的費用起來越高，使我國醫(yī)療保險制度受到前所未有的沖擊和挑戰(zhàn)，針對這些情況，規(guī)范和完善各項規(guī)范制度建設(shè)的同時， 醫(yī)院醫(yī)保管理工作將會面臨更多的困難與挑戰(zhàn)，醫(yī)保管理應(yīng)抓住契機(jī)，深化內(nèi)部管理，變被動為主動，充分發(fā)揮醫(yī)保管理的職能作用，規(guī)范醫(yī)保管理和服務(wù)工作，建立和完善醫(yī)保工作制度和管理機(jī)制，實現(xiàn)醫(yī)保管理的制度化、規(guī)范化、程序化。

1.當(dāng)前面臨的主要問題

隨著醫(yī)保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢的日益加劇及業(yè)務(wù)量的成倍增長，基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，社會保險風(fēng)險管理工作任重道遠(yuǎn)。

第一，醫(yī)保全覆蓋面臨的壓力。2013年基本醫(yī)療參保人數(shù)13億，年醫(yī)療費用支出超2.7萬億元，年度醫(yī)?；鹬С龀?萬億元。參保人員成為最大就醫(yī)群體，醫(yī)?；鸪蔀樽畲笫杖雭碓矗б孀畲蠡枰?guī)范管理。

第二，醫(yī)?；鸩蝗輼酚^，控費方式發(fā)生轉(zhuǎn)變。轉(zhuǎn)變支付方式，轉(zhuǎn)變醫(yī)院補(bǔ)償方式，建立分級診療體系，鼓勵形成醫(yī)療竟?fàn)?。醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ桨l(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償方式發(fā)生轉(zhuǎn)變，生存與發(fā)展亟待規(guī)范管理。

如何建立在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的同時處理好醫(yī)療質(zhì)量與費用控制的關(guān)系十分重要。對于醫(yī)保費用管理和醫(yī)保基金的使用，要建立在合理的基礎(chǔ)之上，倡導(dǎo)“合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費，”在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。在不增加總體醫(yī)療費用的同時，讓患者得到更規(guī)范、更合理的治療，利用有限的醫(yī)療資源讓百姓享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

2.完善組織機(jī)構(gòu)，建立醫(yī)保長效管理機(jī)制

加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)保管理，是為了有效控制醫(yī)療費用，保證基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，是為了保證參保患者的基本醫(yī)療保障，提升醫(yī)保服務(wù)內(nèi)涵。

2.1健全組織管理體系

根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理要求和服務(wù)協(xié)議，結(jié)合本單位的具體情況制定醫(yī)療保險管理計劃，并對醫(yī)療保險政策和管理規(guī)定執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核，成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險管理委員會，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)，及時進(jìn)行總結(jié)和改進(jìn)。

2.2健全醫(yī)保管理體系

建立和完善醫(yī)保管理工作的規(guī)章制度，形成獎懲并重的管理機(jī)制，并不斷完善、持續(xù)改進(jìn)。

第一，建立由醫(yī)保辦牽頭，相關(guān)部門聯(lián)動的醫(yī)保質(zhì)量聯(lián)合管理考核體系。定期進(jìn)行醫(yī)保管理質(zhì)量考核，同時把質(zhì)量管理體系建立到臨床和每位醫(yī)生，調(diào)動臨床人員貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策的積極性、主動性和參與性。

第二，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保費用相關(guān)要素實行月考核、季平衡、年總結(jié)的考核辦法及獎懲措施，同時將醫(yī)保的各項管理指標(biāo)下達(dá)到各臨床科室，使各科室和每位臨床醫(yī)生及時掌握經(jīng)濟(jì)運行情況，明確目標(biāo)，合理控費。醫(yī)保辦每月對各臨床科室的醫(yī)保指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析，及時將統(tǒng)計結(jié)果上報給院領(lǐng)導(dǎo)并在內(nèi)網(wǎng)上通報，同時對超支科室按超支部分的8%進(jìn)行扣款，這樣使每個科室和每位醫(yī)生認(rèn)識到控費是與自己利益、科室利益密切相關(guān)的，有利于目標(biāo)管理。雙管齊下加強(qiáng)醫(yī)保管理。一方面本著“合理用藥、規(guī)范用藥”的原則，加強(qiáng)對各藥品用量的監(jiān)控，藥劑科、監(jiān)察處每月對使用前10位的藥品進(jìn)行通報，嚴(yán)控抗生素的合理使用。強(qiáng)化“三合理”，對不合理的輔助用藥堅決停用，對使用不合理用藥的醫(yī)生直接與獎懲掛鉤；一方面加大對高值耗材審批，增加對職工醫(yī)保藥品+材料均次費用的絕對值的考核，提高科室收入含金量和收支結(jié)余，使醫(yī)保超支調(diào)控在合理范圍內(nèi)，讓有限的醫(yī)?；鸢l(fā)揮更好地效益。

第三，建立科室自查核對制度。醫(yī)保辦將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題反饋給相關(guān)科室，科室進(jìn)行自查，及時查找原因。

第四，建立科室申訴制度?？剖覍z查中有疑問或異議的方面提出書面情況說明，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)與相關(guān)檢查部門聯(lián)系溝通。

第五，建立工作會議制度。按照“公開透明”的原則，組織醫(yī)院分管院長、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)及專題講座。定期召開醫(yī)保工作會議，通過院晨會、OA網(wǎng)等方式及時傳達(dá)醫(yī)保會議精神。針對性的對相關(guān)科室進(jìn)行督促、指導(dǎo)，普及醫(yī)保控費技巧，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中遇到的難點問題，分析原因，改進(jìn)措施。

3.建立宣傳培訓(xùn)體系

加大宣傳力度。定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)，不定期就不同主題召開專題會議、及時向院領(lǐng)導(dǎo)反映醫(yī)保的相關(guān)問題等。制定培訓(xùn)計劃。對工作人員進(jìn)行政策和操作培訓(xùn)，配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員進(jìn)行醫(yī)療保險政策宣傳和教育，認(rèn)真做好醫(yī)療保險政策咨詢、問題解答等工作。多形式的宣教。利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、外網(wǎng)、電子觸摸屏及媒體等多種形式，有針對性的宣傳和介紹醫(yī)療保險政策，費用支付規(guī)定、報銷工作流程等。

4.建立溝通協(xié)調(diào)體系

與上級部門間的溝通。良好的溝通是成功的關(guān)鍵，在工作中，面對上級部門我們要積極為醫(yī)院爭取政策。如我市出臺的大病保險政策中是不含事業(yè)單位兒童統(tǒng)籌這一類患者的，但有多名兒童統(tǒng)籌白血病患者，需要通過骨髓移植來治療，費用高達(dá)幾十萬甚至上百萬。如按正常的規(guī)定來報銷，對于患者來說簡直是杯水車薪，根本無法解決患者的實際困難。針對這個問題，我們積極向上級部門反映并建議，使“低水平、廣覆蓋”這項原則能真正讓更多的人得到實惠。

與職能科室間的溝通。醫(yī)院各職能部門之間的溝通效果直接影響到醫(yī)院的整體利益，因此通過相互協(xié)調(diào)、相互交流，進(jìn)行有效溝通，達(dá)到相互補(bǔ)充，互相信任的溝通效果，這樣才能保證各部門間的團(tuán)結(jié)合作。

醫(yī)患間的溝通。醫(yī)患關(guān)系是互動的、雙向的。面對一些不了解醫(yī)保政策的患者，我們不僅僅是首問負(fù)責(zé)、耐心解答，而且要與患者進(jìn)行面對面的交流、溝通，使患者在了解醫(yī)保政策的同時能享受到更多的關(guān)懷，同時也讓患者真正了解基本醫(yī)療保險中“基本”的含義，降低對基本醫(yī)療保險過高的期望值。

5.加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，建立反饋機(jī)制

醫(yī)保信息透明化。醫(yī)院加強(qiáng)了HIS系統(tǒng)的功能完善，向臨床提供準(zhǔn)確、正確和完整的數(shù)據(jù)。通過社保監(jiān)控平臺，實時、動態(tài)監(jiān)控在院醫(yī)?；颊叩馁M用情況，審核在院費用明細(xì)，對用藥量較大、用藥費用較高的醫(yī)生及均次費用較高的科室進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實行事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯的管理目標(biāo)，同時，臨床科室通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺及時了解科室指標(biāo)完成情況，形成雙向反饋機(jī)制，以便進(jìn)行合理有效的決策調(diào)整。

加強(qiáng)醫(yī)保質(zhì)控管理。定期對醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評估、總結(jié)，加強(qiáng)對醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的控制，及時進(jìn)行通報和點評，提出改進(jìn)措施，落實獎懲規(guī)定，以臨床治療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。

6.建立陽光監(jiān)督機(jī)制

建立陽光監(jiān)督機(jī)制，通過社保監(jiān)控平臺，監(jiān)控醫(yī)生的行醫(yī)軌跡。同時按照《無錫市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》及《員工獎罰條例》要求，對在年內(nèi)各類醫(yī)保檢查中發(fā)生違規(guī)行為的，除罰沒違規(guī)金額外，年出發(fā)生一次違規(guī)的，處以一級違規(guī)；累計二次違規(guī)的，處以二級違規(guī)；累計三次違規(guī)以上的，當(dāng)事人離崗學(xué)習(xí)、撰寫心得體會并作出書面整改承諾，同時追究科主任的責(zé)任。

7.建立容錯機(jī)制

容許人犯錯，尊重客觀規(guī)律，有利于促使人們審視過去，展望未來；不寬容失敗，就會導(dǎo)致縮手縮腳，不敢創(chuàng)新。當(dāng)然，有些界限必須厘清。寬容失敗不是聽任失??；寬容失敗更不是允許腐敗。正如論者所言：“容許其出于利國、利民，加快改革發(fā)展而犯的小錯。如果出于權(quán)力、利益自肥，再小的錯誤都不可容忍。”

8.結(jié)論

黨的十八屆四中全會提出了依法治國，社會保險管理服務(wù)機(jī)構(gòu)最重要的是依法經(jīng)辦，醫(yī)院最根本的是依法行醫(yī)，而《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》的出臺，進(jìn)一步規(guī)范了我國醫(yī)院的醫(yī)保管理和服務(wù)工作，今后醫(yī)院醫(yī)保將納入法制軌道，同時給醫(yī)院規(guī)范醫(yī)保管理和服務(wù)提供了依據(jù)，對完善醫(yī)保工作制度和管理，實現(xiàn)醫(yī)保制度規(guī)范化、程序化，提升內(nèi)涵建設(shè)和服務(wù)水平提供了有力保障，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)保和諧、健康、可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

醫(yī)保經(jīng)辦工作制度范文第2篇

1、醫(yī)保檔案是醫(yī)保發(fā)展的歷史憑證

醫(yī)療保險是一項全新的工作。它涉及面廣，政策性、專業(yè)性強(qiáng)，工作環(huán)節(jié)多，業(yè)務(wù)管理繁雜。應(yīng)運而生的醫(yī)療保險檔案不僅是參保單位和參保人員基本信息的真實記錄，也是支付各種醫(yī)療保險待遇和計算機(jī)數(shù)據(jù)錄入的唯一依據(jù)。而且，醫(yī)療保險檔案在醫(yī)療保險制度的改革發(fā)展和不斷完善中更是起著舉足輕重的作用。①醫(yī)保檔案是社保檔案的重要組成部分，是真實記錄醫(yī)保業(yè)務(wù)工作的重要資料，可以全面反映參保人履行繳費義務(wù)、享受醫(yī)保待遇的真實情況。由此可見，醫(yī)保檔案是以各種不同的形式真實而客觀的記載著醫(yī)療工作的每一個環(huán)節(jié)，是凝結(jié)全體醫(yī)保工作者智慧和經(jīng)驗的結(jié)晶，是認(rèn)識和把握醫(yī)療保險工作客觀規(guī)律的重要依據(jù)。

2、醫(yī)保檔案是維護(hù)參保人員合法權(quán)益的重要體現(xiàn)

每個參保者從辦理參保手續(xù)之日起，到退休直至死亡，數(shù)十年的參保繳費、待遇享受，都需要建立完整的醫(yī)保檔案來記錄。例如參保資料是參保人員的原始資料，參保信息資料可以準(zhǔn)確地記錄信息變更、費用發(fā)生和繳費年限等參保情況，是醫(yī)保日常管理的重要依據(jù)。在我們實際工作中經(jīng)常遇到有的參保人員既參加了基本醫(yī)療保險又參加了商業(yè)保險，出現(xiàn)兩頭報銷的情況，參保人員當(dāng)時不知道要將發(fā)票、醫(yī)療費用明細(xì)清單、住院出院小結(jié)等資料復(fù)印下來，事后就需要到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來調(diào)閱檔案；還有的參保人員轉(zhuǎn)外診到外地大醫(yī)院治療，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)到參保地進(jìn)行康復(fù)性治療，而參保地醫(yī)院的醫(yī)生往往需要參照參保者當(dāng)時在外地醫(yī)院的診斷、用藥情況作出新的診斷，這時也需要參保者到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)閱檔案；參保人員辦理醫(yī)保退休手續(xù)需要調(diào)閱檔案等等。如果我們醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對這些重要的檔案保管不慎，勢必會影響到參保人員的利益，進(jìn)而影響整個社會的和諧穩(wěn)定。

3、醫(yī)保檔案是領(lǐng)導(dǎo)作出科學(xué)決策的重要依據(jù)

隨著醫(yī)保事業(yè)的不斷發(fā)展，檔案數(shù)量的增多，檔案承載的信息量也在不斷增加，醫(yī)保各項政策的制定、調(diào)整、完善都需要充分、完整、高質(zhì)量的資料，領(lǐng)導(dǎo)如果在決策前準(zhǔn)確掌握了第一手資料，就能開闊決策視野、增強(qiáng)決策的前瞻性、提高決策的效率，從而作出符合實際的、科學(xué)的、切實可行的決策。醫(yī)療保險管理主要是對醫(yī)保基金的管理?？茖W(xué)、規(guī)范的檔案，有利于數(shù)據(jù)統(tǒng)計、會計核算和基金收支分析，可以及時向領(lǐng)導(dǎo)報告基金運行情況，有利于領(lǐng)導(dǎo)作出科學(xué)的決策。②所以醫(yī)保檔案管理越科學(xué)，為領(lǐng)導(dǎo)提供的文件和數(shù)據(jù)越充分，參考價值也就越高。

二、當(dāng)前醫(yī)保檔案管理中存在的主要問題

1、檔案意識淡薄，業(yè)務(wù)水平不高。有些工作人員對檔案是不可再生的寶貴信息資源的認(rèn)識程度不夠，對檔案管理的知識所知甚少，僅考慮個人或科室平時工作的方便，經(jīng)常將一些重要的檔案資料隨意存放在科室里，導(dǎo)致日常許多有價值的檔案丟失或者損壞。檔案管理人員業(yè)務(wù)不精通，缺乏系統(tǒng)的檔案知識培訓(xùn)，出去交流學(xué)習(xí)的機(jī)會不多，致使檔案管理工作許多的新的做法和經(jīng)驗得不到及時的學(xué)習(xí)和借鑒。許多檔案管理人員的管理水平仍停留在經(jīng)驗上，思想觀念和管理水平跟不上時代的發(fā)展。

2、檔案管理不規(guī)范，資料收集不全。雖然人力資源社會保障部和國家檔案局在2009年頒布了《社會保險業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定（試行）》，為社會保險業(yè)務(wù)檔案的安全完整和合理有效利用提供了重要的依據(jù)，但是由于醫(yī)保工作業(yè)務(wù)性強(qiáng)、涉及面廣，各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)保檔案內(nèi)容界定不清，管理范圍不明，僅根據(jù)各自的理解和實踐進(jìn)行分類管理，使許多應(yīng)該納入管理的檔案沒有及時納入歸檔范圍。

3、檔案基礎(chǔ)設(shè)施投入不足，現(xiàn)代化管理水平不高。良好的檔案基礎(chǔ)設(shè)施，是檔案信息化管理的重要條件。一些單位由于辦公用房緊張，致使檔案用房狹小，不符合檔案保管的標(biāo)準(zhǔn)。另外，有的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檔案管理設(shè)備陳舊，計算機(jī)、掃描儀、復(fù)印機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代化辦公設(shè)備都沒有配備到位，更不談上使用檔案管理軟件對檔案進(jìn)行科學(xué)規(guī)范的管理，這些都制約了醫(yī)保檔案事業(yè)的發(fā)展。

三、對醫(yī)保檔案管理的一些設(shè)想

1、強(qiáng)化工作人員檔案意識，提高檔案管理員素質(zhì)。醫(yī)保檔案管理是醫(yī)保管理的重要組成部分，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實加強(qiáng)對檔案工作的領(lǐng)導(dǎo)，把檔案管理工作列為議事日程。要通過會議、參觀學(xué)習(xí)、典型事例等各種形式來加強(qiáng)檔案業(yè)務(wù)的培訓(xùn)，使全體干部職工都能充分認(rèn)識到醫(yī)保檔案與自己日常工作和生活密切相關(guān)，建立全員檔案意識。檔案管理員要認(rèn)真學(xué)習(xí)關(guān)于檔案管理工作的法律、法規(guī)、文件，不斷加深對檔案工作重要性和必要性的認(rèn)識，充分認(rèn)識檔案的價值，增強(qiáng)做好檔案工作的責(zé)任感和緊迫感，同時要加大對兼職檔案員培訓(xùn)力度，使其在工作中有的放矢，注意保存有價值的資料。

2、完善各項檔案管理規(guī)章制度，規(guī)范檔案管理工作。各醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)醫(yī)保工作的實際，制訂一套比較科學(xué)、完整、系統(tǒng)、切實可行的檔案管理制度。把檔案工作制度建設(shè)作為完成檔案工作任務(wù)的前提，堅持制度上墻、制度歸檔，嚴(yán)格遵守、定期檢查。按照制度認(rèn)真細(xì)致地鑒別、收集、分類、整理，實行檔案綜合管理，對各種門類、不同載體的檔案及有關(guān)資料實行統(tǒng)一管理，集中保管，始終把問題解決在檔案歸檔之前，確保案卷質(zhì)量。對檔案的轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、檔案的查（借）閱等都要嚴(yán)格按照規(guī)定履行，保證檔案工作井然有序地開展，使檔案管理與醫(yī)療管理同步發(fā)展。

3、建立健全檔案管理機(jī)制，夯實檔案管理基礎(chǔ)。各醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要結(jié)合自身組織架構(gòu)、建立由專人負(fù)責(zé)的檔案管理工作小組，設(shè)立專職檔案管理人員，加強(qiáng)對檔案工作的管理。在設(shè)立專職檔案管理人員的同時，協(xié)調(diào)內(nèi)部各部門配備兼職檔案員，共同負(fù)責(zé)做好醫(yī)保各類檔案的收集和傳遞。形成上下配合、左右協(xié)作、縱橫交織的檔案管理網(wǎng)絡(luò)體系。這樣不僅可以有效防止檔案資料的流失，而且可以切實提高檔案管理的質(zhì)量和效率。

4、加大檔案管理信息化建設(shè)力度，提高檔案管理水平。進(jìn)一步完善電子檔案，將參保單位、參保人員、醫(yī)療待遇享受、門診慢性病資料、定點管理信息等檔案進(jìn)行數(shù)字化。充分利用計算機(jī)在檔案管理工作中的作用，運用計算機(jī)對檔案進(jìn)行收集、整理、編制檢索工具、內(nèi)容介紹和編制目錄，還可用于庫房的管理。用于特殊的檔案工作項目，如編制大型索引、為檔案的編研工作提供服務(wù)以及檔案統(tǒng)計等工作。③與此同時，要及時對需要保存的電子數(shù)據(jù)進(jìn)行刻錄備份，建立和完善檔案數(shù)據(jù)庫，建立檔案資料查閱平臺，逐步實現(xiàn)檔案信息資料共享，使檔案管理全面實現(xiàn)現(xiàn)代化。

醫(yī)保經(jīng)辦工作制度范文第3篇

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院管理;醫(yī)療保險;模式

醫(yī)療保險是一項重要的民生工程，涉及廣大人民群眾的切身利益。醫(yī)院同時承擔(dān)提供醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費用兩大任務(wù)，其對醫(yī)保政策的落實關(guān)系到能否更好地實現(xiàn)醫(yī)療保險的基礎(chǔ)性作用。醫(yī)院醫(yī)保管理服務(wù)部門作為前沿窗口直接面對參保患者，其管理和服務(wù)的質(zhì)量和水平關(guān)系到患者的就醫(yī)感受，進(jìn)而影響到醫(yī)院的形象和效益。同時，醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，提高醫(yī)保管理質(zhì)量可直接促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量整體提升。國務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作任務(wù)明確了新一輪醫(yī)改工作的方向，強(qiáng)調(diào)深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動［1］。如何適應(yīng)醫(yī)保改革的新要求，探討符合新形勢及我國國情的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式已成為研究熱點之一。本文就醫(yī)院醫(yī)保管理和服務(wù)模式的發(fā)展、現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并對廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)所建立的基于以人為本理念的管理和服務(wù)模式進(jìn)行總結(jié)。

1醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式的發(fā)展

在醫(yī)療體制深化改革和市場經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的背景下，醫(yī)療市場的競爭日益激烈，如何提升自身的競爭能力，使醫(yī)院在新形勢和新環(huán)境下實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，是每個醫(yī)院都必須面對的課題［2］。其中，醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量和水平是醫(yī)院綜合管理中非常重要的評價內(nèi)容，與醫(yī)院的生存和發(fā)展休戚相關(guān)。1998年國務(wù)院出臺《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，全國各省、區(qū)、市參照文件陸續(xù)制定配套制度，標(biāo)志著我國的醫(yī)保事業(yè)進(jìn)入全面發(fā)展的快車道。廣西自2002年正式實施職工基本醫(yī)保制度以來，不斷建立健全相關(guān)制度，穩(wěn)步擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，保障水平逐步提高。近年來，為了順應(yīng)醫(yī)保經(jīng)辦管理要求，廣西區(qū)內(nèi)二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)均基本成立有從事醫(yī)院醫(yī)保管理的職能部門，主要功能為醫(yī)保政策的落實和宣傳。但是隨著醫(yī)保制度改革的逐步深化和“全民醫(yī)保”時代的到來，傳統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式已無法滿足發(fā)展現(xiàn)狀，醫(yī)院醫(yī)保管理部門的功能也呈現(xiàn)多元化態(tài)勢，只有不斷創(chuàng)新和完善自身管理，轉(zhuǎn)變管理思維，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理的專業(yè)化、精細(xì)化、信息化，才能適應(yīng)醫(yī)保制度發(fā)展的要求，實現(xiàn)更好更快的發(fā)展。

2醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)面臨的問題及挑戰(zhàn)

2．1醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦部門的協(xié)作與矛盾

在當(dāng)前的醫(yī)保管理體制下，醫(yī)院除了提供醫(yī)療服務(wù)外還要承擔(dān)醫(yī)保政策解釋和執(zhí)行的任務(wù)，其中的矛盾無形中轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院身上［3］。另外，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的結(jié)算方式以總額預(yù)付制度為主，這種支付方式在一定程度上起到引導(dǎo)醫(yī)院合理檢查、合理用藥、合理治療的作用，但也會導(dǎo)致多種負(fù)面問題。

2．1．1限制醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展:作為區(qū)域性醫(yī)療中心，我院以收治疑難重癥患者為主要任務(wù)，客觀上無法避免大額醫(yī)療費用的產(chǎn)生。在現(xiàn)行的醫(yī)保付費方式下，超出總額的費用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)，這在一定程度上限制了部分正常診療行為的實施?，F(xiàn)行醫(yī)?；痤A(yù)算增速明顯低于醫(yī)療費用的增速，醫(yī)?？刭M政策并不根據(jù)醫(yī)院收治任務(wù)進(jìn)行科學(xué)化精細(xì)化的差別對待，而強(qiáng)調(diào)使用經(jīng)濟(jì)適用的醫(yī)療項目，在一定程度上限制了新技術(shù)的應(yīng)用發(fā)展，進(jìn)而對醫(yī)院硬件和軟件的更新產(chǎn)生影響，最終可能導(dǎo)致醫(yī)療資源不能得到與需求相適應(yīng)的發(fā)展，“看病難”的問題可能愈演愈烈。

2．1．2影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運行:醫(yī)保的統(tǒng)籌支付部分費用由醫(yī)院墊付，隨著院端直接報銷的覆蓋范圍逐步擴(kuò)大，醫(yī)院墊付的資金額度也日益膨脹，且墊付的資金回流周期較長，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的正常運行產(chǎn)生影響。

2．1．3存在影響醫(yī)療質(zhì)量的隱患:在醫(yī)保政策的具體執(zhí)行過程中，由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院客觀的現(xiàn)實利益關(guān)系，有些意見無法完全一致，因此存在損害醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的潛在可能。

2．2醫(yī)患雙方對醫(yī)保政策的了解掌握不足

2．2．1參保患者:醫(yī)保政策的宣傳力度不足，普及程度較低，參保人員對醫(yī)保報銷的比例、范圍等基本政策知曉率較低;媒體對報銷比例存在一定程度的虛高宣傳，導(dǎo)致慣性思維與實際報銷之間有差距;在政策調(diào)整上，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)表達(dá)意見或交流協(xié)商的空間狹窄，甚至存在政策的強(qiáng)制執(zhí)行;醫(yī)保政策變化較快，但相應(yīng)的培訓(xùn)未能同步有效普及［4］。多數(shù)參?；颊呤窃谟嗅t(yī)療服務(wù)需求或費用發(fā)生之后才對醫(yī)保政策進(jìn)行了解，當(dāng)報銷水平與其預(yù)期存在落差時，極易產(chǎn)生不理解和不信任的情緒，進(jìn)而影響醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

2．2．2臨床一線醫(yī)務(wù)人員:目前，全民醫(yī)保體系初步形成，但因各種因素導(dǎo)致不同統(tǒng)籌區(qū)、不同醫(yī)保類型的政策不一致。臨床一線醫(yī)務(wù)人員除要按醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療操作規(guī)程完成日常醫(yī)療診療行為外，還要熟悉各項醫(yī)保政策及相關(guān)管理規(guī)定和要求，導(dǎo)致臨床一線醫(yī)務(wù)人員的日常工作內(nèi)容、工作范圍延伸過廣過寬，可能造成因醫(yī)保政策執(zhí)行不規(guī)范而引發(fā)醫(yī)患糾紛。

2．3難以滿足部分參保患者的非正常醫(yī)療需求

我國現(xiàn)行社會醫(yī)保制度仍出于保障基本醫(yī)療需求的發(fā)展階段。但實際工作中，存在部分參保人員期望獲得更高質(zhì)量的醫(yī)療條件和服務(wù)水平的現(xiàn)象［5］，甚至有要求占用更多醫(yī)療資源的情況，如符合出院條件的拒絕出院而門診要求入院治療等。同時，由于現(xiàn)階段醫(yī)療保險制度的特殊性，醫(yī)保政策執(zhí)行與醫(yī)藥費用的控制均由醫(yī)院直接操作，這也增加了參?；颊邔︶t(yī)院的不滿。

2．4現(xiàn)行醫(yī)保管理信息系統(tǒng)欠完善

醫(yī)保管理信息系統(tǒng)是通過對醫(yī)保運作過程中的數(shù)據(jù)進(jìn)行獲取、控制處理和傳輸，并向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員等提供醫(yī)療保險信息的系統(tǒng)，是形成醫(yī)保高效管理的重要途徑。但是，各統(tǒng)籌地區(qū)存在系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不統(tǒng)一、缺乏統(tǒng)一管理和充分的需求分析，開發(fā)的軟件不能適應(yīng)醫(yī)保業(yè)務(wù)的變化要求，僅從自身角度出發(fā)進(jìn)行設(shè)計規(guī)劃，沒有充分考慮醫(yī)療保險業(yè)務(wù)發(fā)展的一體化要求等問題。醫(yī)保管理信息系統(tǒng)的不成熟和不統(tǒng)一，增加了醫(yī)院醫(yī)保管理的難度。隨著醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，建立高效和完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，有利于推進(jìn)高效優(yōu)質(zhì)信息化服務(wù)的實現(xiàn)。

3基于以人為本理念的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式實踐

我院高度重視醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)工作，不斷探索和創(chuàng)新管理模式，改進(jìn)管理方法，促使醫(yī)院醫(yī)保管理始終能夠順應(yīng)醫(yī)保制度的連續(xù)發(fā)展和改革。近年來我院獲得“全國醫(yī)院醫(yī)保管理先進(jìn)單位”、“全國醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)規(guī)范示范單位”、“廣西首批AAA級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)”等榮譽稱號?，F(xiàn)就我院在醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)工作中的實踐和經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)。

3．1完善組織管理體系和管理制度建設(shè)

3．1．1完善醫(yī)保管理體系:2009年我院成立醫(yī)療保險管理委員會，院長親任主任，分管院領(lǐng)導(dǎo)任副主任，醫(yī)療保險科負(fù)責(zé)人任秘書，成員由相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及臨床、醫(yī)技及藥學(xué)專家組成。設(shè)專職管理部門—醫(yī)療保險科，負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的落實和考核;每個臨床科室(或病區(qū))設(shè)醫(yī)保協(xié)管員，承擔(dān)所在病區(qū)醫(yī)保政策落實與監(jiān)督工作;制定《醫(yī)療保險協(xié)管員工作職責(zé)及考核辦法》，由醫(yī)院發(fā)放醫(yī)保協(xié)管專項績效獎金。由此形成“醫(yī)院—醫(yī)療保險科—臨床科室”三級醫(yī)保管理網(wǎng)。

3．1．2健全醫(yī)保管理制度建設(shè):醫(yī)院醫(yī)保管理需由經(jīng)驗型管理逐步向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化及精細(xì)化管理推進(jìn)，以制度建設(shè)作為提升醫(yī)保管理與服務(wù)能力的核心內(nèi)容。我院根據(jù)國家、自治區(qū)、南寧市相關(guān)文件和政策要求，結(jié)合醫(yī)院實際，建立健全各項醫(yī)保管理制度，如《醫(yī)保病歷審核制度》、《醫(yī)療保險信息反饋制度》、《門診慢性病管理辦法》、《醫(yī)療保險管理培訓(xùn)方案》、《醫(yī)保病人轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診制度》、《門診處方點評制度》、《住院病人大額醫(yī)療費用預(yù)警制度》等工作制度。制度建設(shè)一方面為醫(yī)保管理服務(wù)提供工作依據(jù)，以制度建設(shè)促進(jìn)制度執(zhí)行，另一方面將日常工作納入程序化管理中，提高了工作效率。

3．2推進(jìn)信息管理系統(tǒng)建設(shè)

我國醫(yī)保改革已從原來的擴(kuò)大參保人群覆蓋面階段向探索支付方式精細(xì)化管理階段轉(zhuǎn)變，這對醫(yī)院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基礎(chǔ)是完善的網(wǎng)絡(luò)信息平臺，為此醫(yī)院投入大量人力、物力進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)信息平臺的建設(shè)。目前，我院已完成了以電子病歷為核心的信息系統(tǒng)平臺建設(shè)，實現(xiàn)全程信息化醫(yī)療管理，使醫(yī)保管理更加規(guī)范和精細(xì)。在信息系統(tǒng)平臺的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善，增加了醫(yī)保綜合查詢、項目維護(hù)、項目審批、質(zhì)量監(jiān)控等模塊?，F(xiàn)已實現(xiàn)醫(yī)保線上審批、醫(yī)保規(guī)定鑲嵌信息系統(tǒng)內(nèi)，禁止、提醒、重點監(jiān)控等多點設(shè)置及全程臨床路徑電子化管理，并開發(fā)醫(yī)保質(zhì)量監(jiān)控及決策系統(tǒng)，為管理制度的制定提供依據(jù)。通過信息管理系統(tǒng)的不斷完善，實現(xiàn)進(jìn)行網(wǎng)上審批、統(tǒng)計、查詢、指標(biāo)分析等實時操作，一方面優(yōu)化了就診流程，另一方面實現(xiàn)對醫(yī)療行為的實時監(jiān)控。

3．3強(qiáng)化醫(yī)保質(zhì)量考核，規(guī)范診療行為

3．3．1制定標(biāo)準(zhǔn)，公正考評:醫(yī)院參照基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議要求，結(jié)合醫(yī)院實際，經(jīng)過醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組的研究討論，制定《醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》，并進(jìn)行定期檢查與評估，將考核結(jié)果與科室績效掛鉤。

3．3．2深入臨床，考核常態(tài)化:專職醫(yī)保管理醫(yī)師定期到臨床科室進(jìn)行檢查，根據(jù)PDCA(計劃、執(zhí)行、檢查及調(diào)整)循環(huán)原則，有計劃地分期分重點檢查病歷，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，立即指出并監(jiān)督改正，同時將考評數(shù)據(jù)綜合統(tǒng)計后，給予院內(nèi)通報，并納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，進(jìn)行績效考評。

3．3．3嚴(yán)格規(guī)范診療行為:嚴(yán)格住院標(biāo)準(zhǔn)，不符合標(biāo)準(zhǔn)的患者不得按醫(yī)保登記住院;加強(qiáng)對醫(yī)保限制性藥品的管理，在信息系統(tǒng)對限制性藥品進(jìn)行備注，醫(yī)生開具醫(yī)囑時系統(tǒng)自動提示，有效控制了不合理用藥現(xiàn)象;進(jìn)一步強(qiáng)化對輔藥品和高值材料的監(jiān)管，并在信息系統(tǒng)設(shè)置綜合查詢分析功能，對輔藥品和高值材料使用情況進(jìn)行實時監(jiān)控。

3．4加強(qiáng)內(nèi)部隊伍建設(shè)和團(tuán)隊協(xié)作

3．4．1強(qiáng)化隊伍建設(shè)，提升服務(wù)能力:醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)管理工作具有專業(yè)性強(qiáng)、綜合性高的特點，對醫(yī)保管理人員素質(zhì)有較高的要求。因此，需要有一支“內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)、外樹形象”的醫(yī)保服務(wù)隊伍作支撐。知識的獲取和更新能力是人才競爭力的關(guān)鍵，而這種能力的提升則是以不斷地學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)。我院通過建立醫(yī)保學(xué)習(xí)型組織，打造醫(yī)保服務(wù)團(tuán)隊，通過積極開展各類培訓(xùn)，召集各級各類人員定期學(xué)習(xí)開會，有針對性地組織開展新技能學(xué)習(xí)，不斷更新、補(bǔ)充和強(qiáng)化有關(guān)人員的知識儲備，從而提高團(tuán)隊整體素質(zhì)。

3．4．2加強(qiáng)多科協(xié)作，提升服務(wù)能力:醫(yī)院醫(yī)保管理涉及面較廣，與其他職能部門的高效協(xié)作是保證工作順利開展的基礎(chǔ)。例如，我院醫(yī)保管理服務(wù)能力的提升得益于我院完善的信息化平臺建設(shè)，信息化是醫(yī)保工作及時、順暢的保障;醫(yī)保管理與醫(yī)院綜合管理、醫(yī)療行為管理密不可分，控制醫(yī)保費用支出、緩解患者“看病貴”的問題主要集中在藥品和醫(yī)療耗材費用上，而降低藥品和醫(yī)療耗材的費用，既是醫(yī)院管理運營的核心內(nèi)容，也是衛(wèi)生事業(yè)改革的方向;此外，醫(yī)保工作與財務(wù)、物價、藥事等部門都有交集，因此多科協(xié)作的細(xì)化至關(guān)重要。

3．5注重細(xì)節(jié)，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量

3．5．1強(qiáng)化服務(wù)體系，提高服務(wù)水平:高質(zhì)量和高效率的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)會給參保人員帶來更多的獲得感。我院一直秉持“以人為本，患者至上”的服務(wù)理念，以提升服務(wù)質(zhì)量和效率為重點，提高醫(yī)保患者滿意度。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項目電子審批，最大限度減少參保人員跑動;在多媒體自助機(jī)上嵌入醫(yī)保目錄查詢模塊，參?；颊呖勺孕胁樵兯幤贰⒑牟?、診療項目的醫(yī)保類別、價格等信息。

3．5．2加強(qiáng)宣傳輻射能力:加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，提高參保病人對政策的知曉率，是醫(yī)保服務(wù)的重要工作之一。除了采用發(fā)放紙質(zhì)宣傳材料以及設(shè)立宣傳海報等傳統(tǒng)宣傳方法外，我院還利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡默F(xiàn)代信息化手段，通過電子顯示屏、多媒體自助終端機(jī)、手機(jī)掌上醫(yī)院、微信公眾號等渠道向參保人提供相關(guān)醫(yī)保政策、待遇、目錄查詢等資料，最大限度向參保宣傳醫(yī)保政策。

3．6加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通與合作

在做好自身建設(shè)和管理的同時，醫(yī)院醫(yī)保管理工作還應(yīng)做到與外部的有效溝通和交流，以取得各級管理部門的政策指導(dǎo)和社會各方面的理解。目前，醫(yī)保監(jiān)管不斷加強(qiáng)，醫(yī)院更應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)聯(lián)系，以更好地執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范審核流程，落實醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容;還可邀請經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理人員參加醫(yī)療行業(yè)的新技術(shù)新進(jìn)展學(xué)習(xí)班，更新醫(yī)療知識。雙方通過建立高效溝通交流途徑的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使醫(yī)保管理更加人性化。

醫(yī)保經(jīng)辦工作制度范文第4篇

一、基本情況

1、城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險工作。截至目前，我區(qū)城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險參保人數(shù)為213722人，完成上級下達(dá)任務(wù)220575的96.89%。其中繳費人數(shù)為131141人，征繳保費1648.92萬元，繳費率98.17%；發(fā)放養(yǎng)老金82581人，累計發(fā)放養(yǎng)老金6777萬元，發(fā)放率100%；成功簽訂代扣代繳三方協(xié)議人數(shù)為23萬人，簽訂率100%。

2017年我區(qū)城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險計劃籌措資金9664萬元，其中：中央財政補(bǔ)助資金6646萬元，自治區(qū)財政補(bǔ)助資金2051萬元，市縣財政補(bǔ)助資金967萬元；截至目前，財政補(bǔ)助資金到位8697萬元，其中：中央財政補(bǔ)助資金到位6646萬元，自治區(qū)財政補(bǔ)助資金到位2051萬元，市級財政補(bǔ)助資金到位503萬元，縣級財政補(bǔ)助資金按參保進(jìn)度到位360萬元，財政補(bǔ)助資金到賬進(jìn)度98.92%。

2、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。截至目前，2017年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)588835人，完成上級下達(dá)任務(wù)485941人的120.8%。其中城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)43385人，基金征繳649.81萬元；新型農(nóng)村醫(yī)療保險參保人數(shù)545450人，基金征繳30518.87萬元。

3、被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險工作。XX區(qū)人社局共做了8批次的被征地農(nóng)民社會保障實施方案。XX區(qū)已經(jīng)獲批的征地項目共有1670.2155畝土地被征用，涉及被征地農(nóng)民39955人，其中符合養(yǎng)老保障人數(shù)8716人。截至2017年9月27日，XX區(qū)有30個批次共有1613人繳費參加被征地養(yǎng)老保險，其中1061人領(lǐng)取待遇，發(fā)放養(yǎng)老金901184.35萬元，已全部發(fā)放到位。我局于7月6日下發(fā)了《被征地農(nóng)民享受養(yǎng)老金待遇人員資格認(rèn)證有關(guān)工作的通知》。

4、機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險工作。我區(qū)機(jī)關(guān)事業(yè)事業(yè)單位養(yǎng)老保險工作自制度改革后一直穩(wěn)步推進(jìn):①2017年8月份前基本完成XX區(qū)340個單位2015年度、2016年度和2017年度的基數(shù)申報及基數(shù)審核工作，為2017年進(jìn)行清算工作的順利開展打下良好基礎(chǔ)。②4月份正式開展養(yǎng)老金征繳工作，大部分單位已領(lǐng)取各月份的基金征繳通知單，其中已有230個單位領(lǐng)取所屬期為2017年9月的征繳通知單,截至2017年9月27日,全區(qū)養(yǎng)老保險基金征繳收入完成8936萬元，其中養(yǎng)老金7831萬元，職業(yè)年金3186萬元。③截至目前按時足額發(fā)放原財政統(tǒng)發(fā)退休人員2594人，養(yǎng)老金7175萬元;原試點的機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員251人，養(yǎng)老金378萬元。根據(jù)《關(guān)于2017年調(diào)整退休人員基本養(yǎng)老金有關(guān)問題的通知》(桂人社發(fā)〔2017〕41號)的要求，我局完成了機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員待遇調(diào)整工作，成功發(fā)放了退休人員2017年1月——7月的增資額，涉及人數(shù)2706人，金額3717201.90元。為了保證征繳工作正常開展，7月11日，我局以區(qū)政府辦名義下發(fā)了《關(guān)于2017年6月份機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險金和職業(yè)年金征繳的通報》的文件，取得一定成效；除此之外，我局在8月與財政局、教育局多次協(xié)調(diào)溝通，最終達(dá)成一致，共同督促教育線各單位將17年4月正式征繳以來的養(yǎng)老保險費和職業(yè)年金足額繳費，截止目前教育線各單位已陸續(xù)轉(zhuǎn)賬。

5、擴(kuò)面征繳工作。我局認(rèn)真配合市社保局做好擴(kuò)面征繳宣傳發(fā)動工作，截至目前，我區(qū)擴(kuò)面征繳人數(shù)為1610人，征繳保費982萬元，完成全年擴(kuò)面征繳基金任務(wù)1800人的89.44%。

6、企業(yè)職工退休人員生存認(rèn)證情況。根據(jù)市局要求，我區(qū)2017年度企業(yè)職工退休人員生存認(rèn)證工作6月1日開始，截至目前已成功認(rèn)證2672人。

二、社保工作亮點

（一）全民參保工作。按照市局對全民參保登記工作安排部署，我局高度重視，切實做好了宣傳動員、入戶調(diào)查、系統(tǒng)錄入及考核工作，同時加強(qiáng)部門協(xié)作、業(yè)務(wù)指導(dǎo)及通報督促。截至2017年5月底，我區(qū)全民參保登記工作入戶調(diào)查48368人，完成率100?，系統(tǒng)錄入48368人，錄入率達(dá)100?，完成了市局下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)。

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合工作。貫徹落實城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合工作是今年我區(qū)人社工作的重中之重。按照上級推動新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險整合文件精神，我局加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，積極貫徹落實，增加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險職能，完成了原新農(nóng)合管理職責(zé)、人員、資金全部合并，按雙軌制運行。

三、存在問題

（一）被征地農(nóng)民養(yǎng)老資金缺口大。1—30批政府應(yīng)補(bǔ)助74709682.89元，現(xiàn)已補(bǔ)助19399651.81元，還欠55310031.08元，目前已收回未落實資金為0元，所欠資金落實期限目前政府部門未有明確答復(fù)。

（二）辦公場所租用問題。XX區(qū)社保局目前業(yè)務(wù)繁多，但辦公場所從2011年至今有一半辦公場地都是租用民宅，對業(yè)務(wù)的經(jīng)辦造成了很大的影響，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，原新農(nóng)合辦工作人員無法合署辦公；社保業(yè)務(wù)經(jīng)辦窗口與社保其他股室分別在兩棟樓辦公，多數(shù)群眾反映很難找到相應(yīng)的窗口；而且私人民宅還存在一定的安全隱患；也因辦公場所有限，給社保檔案規(guī)范化管理造成困難。

四、2018年工作計劃

（一）進(jìn)一步加大社會保險擴(kuò)面力度。進(jìn)一步加大社會保險費依法征繳力度，加強(qiáng)排摸及促保力度，不斷提高基金抗風(fēng)險能力。積極做好社會保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，防止參保人員流失，力爭應(yīng)保盡保。建立健全全民參保實時動態(tài)管理機(jī)制，實現(xiàn)全民參保登記數(shù)據(jù)與社保業(yè)務(wù)系統(tǒng)、人口戶籍?dāng)?shù)據(jù)的實時對接與更新，避免和減少重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)領(lǐng)取待遇現(xiàn)象，提高公共資源使用效率。

（二）繼續(xù)推進(jìn)社會保障卡發(fā)放工作。一是按照社會保障卡制發(fā)實施方案，加強(qiáng)與貴港市銀行部門的對接溝通，加大媒體宣傳力度，同時進(jìn)一步擴(kuò)大完善社會保障卡“一站式”服務(wù)內(nèi)涵。二是不斷提高醫(yī)療保障服務(wù)水平，以“陽光醫(yī)保、規(guī)范醫(yī)療、控費控藥”為目標(biāo)，利用醫(yī)保智能審核，不斷規(guī)范完善對醫(yī)保兩定單位的智能審核監(jiān)管，繼續(xù)加強(qiáng)與衛(wèi)生部門信息系統(tǒng)的溝通對接，積極推進(jìn)陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺的聯(lián)網(wǎng)建設(shè)和應(yīng)用，把醫(yī)保監(jiān)管觸角從事后向事前、事中前移，有效提高醫(yī)保監(jiān)管水平。

醫(yī)保經(jīng)辦工作制度范文第5篇

關(guān)鍵詞：社?；?內(nèi)控制度

一、社?；鸸芾淼默F(xiàn)狀

目前，全國全面建立了以企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險基金、失業(yè)保險基金、機(jī)關(guān)事業(yè)養(yǎng)老保險基金、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金、工傷保險基金、生育保險基金、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險基金、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金、被征地農(nóng)民社會保障基金等各項社會保險基金的保障體系，切切實實地為人民群眾做了件利國利民的實事，解決了老百姓的后顧之憂。

當(dāng)前，在社?；鸸芾砩线€存在著諸多困難和問題，社?；饍?nèi)部外部管理和監(jiān)督難度大，涉及部門和環(huán)節(jié)多，有的職責(zé)不清，相互扯皮，銜接困難；社?；鹪谌珖〗y(tǒng)籌管理仍不到位，造成本市和市外養(yǎng)老待遇出現(xiàn)重復(fù)享受，異地領(lǐng)取工傷定期待遇，存在本市和外市重復(fù)參保或外市參保仍在本市領(lǐng)取失業(yè)保險金現(xiàn)象；公安部門的死亡人員信息不暢，存在重復(fù)申領(lǐng)相關(guān)社保待遇現(xiàn)象。

二、社?；饍?nèi)部控制管理的必要性

黨的第十八屆四中全會明確提出，堅持依法治國、依法執(zhí)政、依法行政共同推進(jìn)，依法全面履行政府職能，推進(jìn)機(jī)構(gòu)、職能、權(quán)限、程序、責(zé)任法定化。根據(jù)《中華人民共和國會計法》、財政部頒發(fā)的《內(nèi)部會計控制規(guī)范》、《事業(yè)單位財務(wù)規(guī)則》等法規(guī)制度，結(jié)合本地實際，要充分認(rèn)識加強(qiáng)社?；鸸芾斫?jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制工作的重要性和必要性，加強(qiáng)社會保險基金的內(nèi)部會計控制管理，規(guī)范管理行為，是確保社?；鸢踩谋举|(zhì)需要。

建立社?；饍?nèi)部控制制度的目的：在社會保險機(jī)構(gòu)系統(tǒng)內(nèi)建立一個規(guī)范運行、科學(xué)管理、監(jiān)督控制、嚴(yán)格考核的內(nèi)部控制管理體系，對辦理社保的各項業(yè)務(wù)、各項流程、各個環(huán)節(jié)進(jìn)行全過程的監(jiān)控，全面提高社會保險政策和各項規(guī)章制度的執(zhí)行力，努力確保社會保險基金的安全和完整，維護(hù)參保人員的合法利益。

三、完善和健全社?；饍?nèi)控制度的措施建議

建立社保基金管理內(nèi)控制度就是對社會保險機(jī)構(gòu)系統(tǒng)內(nèi)的職能部門及從事社會保險管理服務(wù)人員進(jìn)行行為規(guī)范、控制和監(jiān)督所采取的方法、措施。內(nèi)控制度主要包括：社會保險組織機(jī)構(gòu)控制、基金收支預(yù)算管理控制、基金中心業(yè)務(wù)運行控制、基金財務(wù)會計控制和基金管理信息系統(tǒng)控制、基金管理內(nèi)外部信息控制。

（一）社會保險組織機(jī)構(gòu)控制

各級社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部控制制度，明確社保基金中心負(fù)責(zé)本部門業(yè)務(wù)運行、各環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制工作；明確內(nèi)審機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實施本地區(qū)、本部門社會保險內(nèi)部控制的監(jiān)督工作。明確社會保險組織機(jī)構(gòu)內(nèi)部崗位設(shè)置與職責(zé)、因崗設(shè)人、合理調(diào)配的用人機(jī)制。完善員工崗前培訓(xùn)與繼續(xù)教育、內(nèi)控考評考核與獎懲、定期輪崗等人事管理制度，明確在辦理社保業(yè)務(wù)、風(fēng)險控制中的違反內(nèi)控規(guī)定行為予以處罰。

（二）社?；鹗罩ьA(yù)算管理控制

社?；饘嵭蓄A(yù)算管理，科學(xué)編制社保基金預(yù)算。完善社?；痤A(yù)算編制工作制度，和預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行及預(yù)算調(diào)整等做出相關(guān)控制制度。社?；痤A(yù)算要按險種編制收入預(yù)算和支出預(yù)算，收入預(yù)算主要包括基本養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險五項基金。基金收入項目主要包括：保險費收入、財政補(bǔ)貼收入、異地轉(zhuǎn)移收入、利息收入、其他收入、其他依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)依法取得或通過其他渠道籌集的資金收入等。社會保險基金收入預(yù)算編制應(yīng)綜合考慮上年度基金收入執(zhí)行情況、社會保險政策變化等因素，同時考慮到參保人數(shù)、社會保險擴(kuò)面征繳計劃、社會保險政策變化、工資增長水平、財政政策等因素測算編制。

支出預(yù)算項目主要包括：基本養(yǎng)老金的待遇支出、失業(yè)保險金支出、基本醫(yī)療保險待遇支出、工傷保險待遇支出、生育保險待遇支出、喪葬撫恤補(bǔ)助支出、異地轉(zhuǎn)移支出及其他支出等。編制時要應(yīng)分險種進(jìn)行分析，詳細(xì)分析各項社會保險基金收支預(yù)算變動的幅度與金額、政策提標(biāo)、人員增減、測算依據(jù)等因素測算編制。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、地稅征收機(jī)構(gòu)要建立健全內(nèi)部控制管理制度，對社會保險基金收入、支出預(yù)算執(zhí)行等進(jìn)行檢查，并自覺接受主管部門和審計、財政等部門的監(jiān)督檢查。

（三）基金中心業(yè)務(wù)運行控制

1.建立規(guī)范業(yè)務(wù)操作規(guī)程。按照《社會保險法》和有關(guān)政策制度，嚴(yán)格按照業(yè)務(wù)操作規(guī)程辦理，明確參保登記管理、基數(shù)核定、保險費征繳、權(quán)益記錄、賬戶管理、轉(zhuǎn)移接續(xù)、制度銜接經(jīng)辦、待遇審核與支付、社會化管理、基金財務(wù)、計劃統(tǒng)計管理、稽核管理等各環(huán)節(jié)的業(yè)務(wù)流程和操作規(guī)范。

2.建立業(yè)務(wù)審核制度。辦理社會保險各項業(yè)務(wù)時，應(yīng)嚴(yán)格審核相關(guān)報表、憑證等資料的真實性、完整性和有效性。統(tǒng)一和規(guī)范參保單位和參保人員提供信息資料符合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，明確規(guī)定數(shù)據(jù)修改的審批、程序和登記備案。

3.建立規(guī)范的運行機(jī)制，明確各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)工作范圍、責(zé)任。按照各項業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)既能獨立操作，又相互銜接、相互制約的原則，明確各部門、崗位的職責(zé)、權(quán)限。明確各部門、崗位的業(yè)務(wù)管理人員、操作人員都應(yīng)在其職權(quán)范圍內(nèi)的權(quán)限。

4.建立辦事公開透明的民主監(jiān)督制度，接受社會監(jiān)督。明確社會保險政策、業(yè)務(wù)流程以及公開辦理的社會保險事項、內(nèi)容、辦結(jié)時限和經(jīng)辦人等向社會公開事項，防止個人獨斷專行甚至，實現(xiàn)民主決策和公開透明。

5.建立檔案資料保管制度。社會保險業(yè)務(wù)的原始資料及辦理業(yè)務(wù)過程中涉及的相關(guān)資料納入檔案管理，并及時留存、歸檔、立卷、保管。要指導(dǎo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全民主決策、崗位劃分、業(yè)務(wù)流程、監(jiān)督制約等機(jī)制。

（四）社?；鹭攧?wù)會計控制

建立嚴(yán)密的會計控制系統(tǒng)，確保各項社?；鸢措U種分別建賬，分賬核算，自求平衡。

1.加強(qiáng)收入會計管控，財政部門要會同人社部門根據(jù)社?；痤A(yù)算征繳計劃，以政府文件下達(dá)給地稅部門，地稅部門根據(jù)保險費征繳計劃，積極組織征繳，征收保險費及時、足額、實時地繳存財政專戶。財政部門對保險費收入及時入賬、核算，編制收入報表和相關(guān)部門提供收入核對，及時掌握收入進(jìn)度，確保全面地完成保險費征繳任務(wù)。

2.加強(qiáng)支出會計管控，每月由市人社局提出支付各項社?；鸬挠每钣媱?，經(jīng)市財政局按照社?；饟芨读鞒逃枰該芸??；饟芨兜饺松缇直ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出專戶，由保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過銀行直接支付。

3.規(guī)范銀行賬戶管理，撤銷地稅部門所有的過渡賬戶，財政部門為代征機(jī)構(gòu)設(shè)立一個社?；鹗杖雽?，有效防止擠占、挪用等違規(guī)行為發(fā)生。

4.建立社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與財政國庫部門、財政社保部門、開戶銀行四部門之間的定期對賬的長期會計控制制度，做到四部門間賬證、賬賬、賬表、賬實相符。

5.建立合理的責(zé)任分離控制制度，明確出納員、稽核員、會計檔案保管員職責(zé)，相互分離、相互制約，明確資金受理發(fā)放或待遇支付與審查相分離，信息數(shù)據(jù)處理與業(yè)務(wù)辦理及會計處理相分離。

6.建立財會人員崗位責(zé)任制度、內(nèi)部牽制制度、財務(wù)收支審批制度、財務(wù)會計分析報告制度的管理機(jī)制，明確分工協(xié)作的崗位責(zé)任，明確配備會計人員必須取得會計從業(yè)資格證書。

（五）社?；鸸芾硇畔⑾到y(tǒng)控制

1.建立社?；鸸芾硇畔⑾到y(tǒng)建設(shè)管理制度。明確信息需求編制及總體目標(biāo)的控制，程序上線前后運行規(guī)定及程序運行維護(hù)的要求，滿足各服務(wù)崗位的需要。

2.建立社?；鹦畔⒐芾韻徫回?zé)任制。根據(jù)業(yè)務(wù)流程和業(yè)務(wù)系統(tǒng)功能劃分各個部門和崗位的職責(zé)，明確業(yè)務(wù)操作、業(yè)務(wù)審核和系統(tǒng)維護(hù)等各類人員職責(zé)和使用權(quán)限，并建立相應(yīng)的控制制度，明確數(shù)據(jù)操作必須履行的審批手續(xù)一致，堅決杜絕不相容職務(wù)用戶賬號的交叉使用。

3.建立社?；鹦畔⒐芾頇?quán)限制度。建立數(shù)據(jù)錄入、修改、訪問、保密、使用、維護(hù)的權(quán)限和系統(tǒng)數(shù)據(jù)“增、刪、查、改”日常管理制度，明確社?；鸷笈_數(shù)據(jù)維護(hù)變更的審批程序和審批手續(xù)，明確開庫雙人密碼驗證、信息系統(tǒng)安全保密及泄密責(zé)任，加強(qiáng)系統(tǒng)數(shù)據(jù)監(jiān)控，保證數(shù)據(jù)安全。

4.建立社?；鹦畔⒔涣鞣答伜桶踩贫?。明確社保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)信息管理、交流和反饋要求，確保對各項業(yè)務(wù)的辦理情況和綜合數(shù)據(jù)信息的及時掌控。同時明確信息必須在網(wǎng)上傳輸進(jìn)行加密處理，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)和計算機(jī)病毒的防護(hù)，保證社?；鹁W(wǎng)絡(luò)安全。

（六）基金內(nèi)外部信息控制

加強(qiáng)社?；鸸芾肀仨氁揽空筒块T的支持。同時，還要建立上下聯(lián)動、橫向協(xié)作、信息互通的機(jī)制。

1.加快對社?；鸬慕y(tǒng)籌管理。一方面，有利社?；鸬慕y(tǒng)一管理；另一方面，方便老百姓在地區(qū)間的待遇享受。另外，還可以杜絕重復(fù)參保、重復(fù)享受社?；鸬默F(xiàn)象。

2.加強(qiáng)公安、民政、人社、財政等部門的死亡人員信息資源的共享管理，公安部門要及時向有關(guān)部門提供當(dāng)期死亡人員的相關(guān)信息，有助于對死亡人員待遇發(fā)放作出及時調(diào)整，確保社保基金支出公正、公平。