前言：想要寫出一篇令人眼前一亮的文章嗎？我們特意為您整理了5篇醫(yī)保分級(jí)管理范文，相信會(huì)為您的寫作帶來幫助，發(fā)現(xiàn)更多的寫作思路和靈感。

醫(yī)保分級(jí)管理范文第1篇

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)院；醫(yī)保管理工作；現(xiàn)狀分析

醫(yī)保管理工作與廣大群眾的生活息息相關(guān)，基層醫(yī)院承擔(dān)著醫(yī)保惠民的重要職責(zé)，需要向群眾宣傳解釋醫(yī)保政策、提供醫(yī)療服務(wù)等。部分基層醫(yī)院在醫(yī)保管理工作中存在著一定的薄弱環(huán)節(jié)，本文將做簡要論述。

1 基層醫(yī)院醫(yī)保管理薄弱環(huán)節(jié)分析

（1）醫(yī)保政策掌握不夠全面。基層醫(yī)院的醫(yī)保管理工作是一項(xiàng)政策性較強(qiáng)的服務(wù)，專職醫(yī)保辦工作人員對(duì)政策的學(xué)習(xí)與領(lǐng)悟不能與時(shí)俱進(jìn)，導(dǎo)致一些政策的調(diào)整落實(shí)與相關(guān)手續(xù)辦理出現(xiàn)不銜接之處。也有部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為自己的主要職責(zé)是治病救人，對(duì)醫(yī)保政策的熟悉程度不足，影響了對(duì)患者的解釋效果。

（2）醫(yī)療費(fèi)用控制難度較大。雖然各級(jí)政府加大了對(duì)基層醫(yī)療單位的補(bǔ)貼或轉(zhuǎn)移支付力度，但是完全依靠政府撥款難以承擔(dān)醫(yī)院全部人員開支以及運(yùn)行費(fèi)用，以藥養(yǎng)醫(yī)的情況仍在一定程度上存在。有些醫(yī)生出于增加業(yè)務(wù)量的考慮，未能做到合理檢查、合理治療、合理用藥。也有部分患者出于提高治療效果的考慮，要求在治療中運(yùn)用價(jià)格較為昂貴的藥品以及進(jìn)口藥。醫(yī)院的整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用控制難度較大。

（3）醫(yī)患之間有效溝通缺失。部分醫(yī)院雖然強(qiáng)化了醫(yī)療水平的提升，但是在醫(yī)患溝通方面技巧性不足，容易對(duì)醫(yī)保管理工作產(chǎn)生影響。例如患者因交通事故、自殘吸毒以及打架斗毆等原因入院治療的，不能享受醫(yī)保政策報(bào)銷，部分患者不夠了解。也有部分患者因?yàn)閳?bào)銷比例沒有達(dá)到自己的預(yù)期，對(duì)醫(yī)保工作存在誤解。

（4）信息化程度具有滯后性。醫(yī)保管理工作需要完善的信息化管理系統(tǒng)作為支撐，醫(yī)保信息化要做到事前控制和事中監(jiān)管、事后分析相結(jié)合，對(duì)硬件設(shè)備、軟件技術(shù)以及操作人員都具有更高的要求，部分醫(yī)院在上述條件配備上存在"短腿"，實(shí)時(shí)監(jiān)控水平不足，監(jiān)管工作成效難以達(dá)到預(yù)期。

2 有效強(qiáng)化基層醫(yī)院醫(yī)保工作管理的幾點(diǎn)建議

（1）強(qiáng)化醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，做到人人精通業(yè)務(wù)。醫(yī)保管理工作具有較強(qiáng)的政策性，不僅醫(yī)保辦工作人員要熟練掌握，全體醫(yī)護(hù)人員也要強(qiáng)化醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)研究，以便在對(duì)患者的診治過程中每個(gè)醫(yī)護(hù)人員都能及時(shí)解答患者提出的相關(guān)醫(yī)保政策問題。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在網(wǎng)站上開辟醫(yī)保政策專欄，既是向社會(huì)宣傳也便于員工學(xué)習(xí)。醫(yī)院在組織職工業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以及科室開展業(yè)務(wù)研究的時(shí)候，都要將醫(yī)保政策與相關(guān)法規(guī)作為重要的培訓(xùn)內(nèi)容，作為業(yè)務(wù)考核的一個(gè)方面。醫(yī)保辦工作人員還要結(jié)合臨床科室會(huì)議進(jìn)行政策講解，進(jìn)一步提高醫(yī)療行為的規(guī)范程度。

（2）規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為，維護(hù)患者知情權(quán)利?；鶎俞t(yī)院要堅(jiān)持收費(fèi)價(jià)格公示，如果出現(xiàn)醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目和醫(yī)保管理部門有誤差的要及時(shí)調(diào)研，提出意見，并與醫(yī)保管理部門協(xié)調(diào)溝通達(dá)成一致。要嚴(yán)格禁止醫(yī)囑與收費(fèi)項(xiàng)目不吻合以及不規(guī)范的收費(fèi)行為。原則上，臨床科室對(duì)患者進(jìn)行治療過程中需要使用貴重藥品、高價(jià)耗材或者自費(fèi)比例超過一定范圍的，要明確告知患者并簽訂相關(guān)協(xié)議，讓患者明明白白治療、清清楚楚付費(fèi)。對(duì)來自農(nóng)村的新農(nóng)合患者，在使用貴重藥品或耗材進(jìn)行治療時(shí)，除了告知患者之外還要進(jìn)行審批把關(guān)。對(duì)不同科室的患者住院治療費(fèi)用要及時(shí)進(jìn)行分析，特別是治療費(fèi)用明顯偏高的患者，要詳細(xì)了解相關(guān)情況，建立獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，每周、每月定時(shí)以數(shù)據(jù)報(bào)表的形式通報(bào)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。要借助于事前控制、事中監(jiān)控和事后分析相結(jié)合的方式，采取內(nèi)部監(jiān)控與外部監(jiān)管相結(jié)合的方式，提高醫(yī)保管理工作在患者診療過程中的保障功能。

（3）強(qiáng)化醫(yī)療檔案管理，鈍化醫(yī)患糾紛矛盾。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化患者醫(yī)療檔案的管理工作，從診斷治療到康復(fù)整個(gè)過程都要詳實(shí)記載，留有第一手具有法律效應(yīng)的文本材料，這既是醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)支付相關(guān)費(fèi)用的依據(jù)，同時(shí)也是解決雙方矛盾糾紛最為直接的證據(jù)，避免患者因?yàn)楦鞣N疑惑拒付治療費(fèi)用。在患者檔案管理中，各種檢查與治療的文書以及單據(jù)都要進(jìn)入檔案，一旦出現(xiàn)矛盾糾紛可以提供詳實(shí)證據(jù)。

（4）加強(qiáng)宣傳與溝通，取得患者理解支持。醫(yī)保辦工作人員要充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，通過采取畫廊宣傳，設(shè)立專門的咨詢服務(wù)窗口，印發(fā)醫(yī)保、合作醫(yī)療的政策宣傳資料，讓患者能夠及時(shí)了解、熟知醫(yī)保及新農(nóng)合相關(guān)法規(guī)和政策。在此基礎(chǔ)上要加強(qiáng)與患者的溝通與協(xié)調(diào)，講究語言溝通的技巧藝術(shù)，對(duì)待患者因?yàn)獒t(yī)保政策方面的投訴以及咨詢時(shí)，要耐心地講解，緩解患者的情緒，并共同分析醫(yī)保政策，讓患者明明白白。

（5）完善信息管理系統(tǒng)，提高實(shí)時(shí)監(jiān)管效能。要充分發(fā)揮信息化在醫(yī)保管理工作中的積極作用，要強(qiáng)化硬軟件建設(shè)以及培訓(xùn)崗位操作人員，按照上級(jí)醫(yī)保管理部門的規(guī)定開展信息化數(shù)據(jù)采集與管理工作。有條件的醫(yī)院還可以在現(xiàn)有的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中增加自費(fèi)告知軟件、醫(yī)療特殊情況審批軟件、治療活動(dòng)控制軟件以及收費(fèi)審核軟件等等，將信息化監(jiān)控職能與醫(yī)保管理工作緊密結(jié)合起來，提高管理成效。

綜上所述，在基層醫(yī)院醫(yī)保管理工作中，要致力于薄弱環(huán)節(jié)的突破，不斷完善管理體系，更好地保障患者權(quán)益。

參考文獻(xiàn)：

醫(yī)保分級(jí)管理范文第2篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；管理系統(tǒng)；架構(gòu)；系統(tǒng)設(shè)計(jì)

1 引言

社會(huì)保險(xiǎn)是一種通過國家立法強(qiáng)制執(zhí)行的政策性、強(qiáng)制性保險(xiǎn)。對(duì)勞動(dòng)者和一定范圍的社會(huì)成員在其生、老、病、死、孕、傷、殘、失業(yè)和生活困難時(shí)給予基本保障，保障面廣，但保障水平低。社會(huì)保險(xiǎn)原則上由政府主導(dǎo)，由財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人共同提供保費(fèi)。中國職工醫(yī)療保險(xiǎn)是中國社保體系的一項(xiàng)重要組成部分，在維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定方面起著深遠(yuǎn)而不可替代的作用。隨著企事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，原有的公費(fèi)醫(yī)療制度和勞動(dòng)保險(xiǎn)制度已經(jīng)不適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，改善醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)國民健康以及經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展有著重要作用。為適應(yīng)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的需要，提高醫(yī)保系統(tǒng)的現(xiàn)代化管理水平，實(shí)現(xiàn)科學(xué)化管理，需要建立一套完善的醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不僅能滿足管理的社會(huì)化需求，提高醫(yī)保工作的信息化水平，還能有效的提高工作效率。

2 醫(yī)保管理系統(tǒng)技術(shù)構(gòu)成

我國的社會(huì)保險(xiǎn)起步較晚，但是發(fā)展迅速，全國大部分地區(qū)開展了五個(gè)險(xiǎn)種的業(yè)務(wù)工作，擴(kuò)展了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等新險(xiǎn)種，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，作出了巨大的貢獻(xiàn)。

建立統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)開發(fā)平臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和公眾服務(wù)平臺(tái)，該體系構(gòu)架Server端采用JZEE技術(shù)，基于MVC設(shè)計(jì)模式；Client端采用傳統(tǒng)編程語言為客戶提供界面交互；Client與Server的通信采用基于HTTP和SOAP協(xié)議的XML數(shù)據(jù)傳輸方法。系統(tǒng)采用先進(jìn)的ORACLE數(shù)據(jù)倉庫技術(shù)，前端數(shù)據(jù)展現(xiàn)以JZEE技術(shù)進(jìn)行框架設(shè)計(jì)和多級(jí)權(quán)限設(shè)計(jì)，同時(shí)嵌入DOTNET技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)展現(xiàn)和報(bào)表的開發(fā)，提高系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。

建立數(shù)據(jù)中心，統(tǒng)一管理社會(huì)保險(xiǎn)的各類信息，做到信息準(zhǔn)確和唯一，建立資源數(shù)據(jù)庫，為系統(tǒng)提供輔助決策信息，保證社會(huì)保險(xiǎn)正常發(fā)展，保證社會(huì)保險(xiǎn)基金安全使用。

3 醫(yī)保管理系統(tǒng)體系構(gòu)架

醫(yī)保應(yīng)用系統(tǒng)采用模塊化設(shè)計(jì)，使其功能便于擴(kuò)展，便于醫(yī)保險(xiǎn)種的擴(kuò)充以適應(yīng)醫(yī)保新業(yè)務(wù)的需要。在系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)按照醫(yī)保工程的要求，建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)中心和資源數(shù)據(jù)庫、統(tǒng)一的基礎(chǔ)服務(wù)平臺(tái)、統(tǒng)一的公眾服務(wù)平臺(tái)、統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交換平臺(tái)及統(tǒng)一的滿足社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理業(yè)務(wù)管理平臺(tái)。

整個(gè)系統(tǒng)體系邏輯上由四個(gè)部分組成：⑴主機(jī)網(wǎng)絡(luò)層：主機(jī)系統(tǒng)要求采用高穩(wěn)定性的服務(wù)器作為系統(tǒng)核心，配置大容量的磁盤陣列，確保數(shù)據(jù)的快速、安全、穩(wěn)定存取。⑵數(shù)據(jù)系統(tǒng)層：數(shù)據(jù)系統(tǒng)是應(yīng)用系統(tǒng)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、管理和交換的數(shù)據(jù)平臺(tái)。數(shù)據(jù)系統(tǒng)采用ORACLE數(shù)據(jù)庫，建立以資源數(shù)據(jù)庫為核心的社會(huì)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)中心，形成統(tǒng)一的資源數(shù)據(jù)庫，為勞動(dòng)保障業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)檢索、存取、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)挖掘提供強(qiáng)大、可靠、快速的工具。⑶基礎(chǔ)服務(wù)及應(yīng)用支持層：控制系統(tǒng)由一系列中間組件構(gòu)成，通過這些中間組件和引擎，實(shí)現(xiàn)應(yīng)用系統(tǒng)和數(shù)據(jù)系統(tǒng)協(xié)同工作，數(shù)據(jù)共享和聯(lián)動(dòng)。⑷應(yīng)用系統(tǒng)：醫(yī)保應(yīng)用系統(tǒng)由社會(huì)保險(xiǎn)各個(gè)險(xiǎn)種業(yè)務(wù)系統(tǒng)、基金監(jiān)管、輔助決策支持以及公眾服務(wù)平臺(tái)組成，公眾服務(wù)平臺(tái)包括網(wǎng)站、基層企業(yè)管理和社區(qū)平臺(tái)等組成。系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)和基礎(chǔ)服務(wù)支撐系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息的共享和聯(lián)動(dòng)，并支持醫(yī)?？ǖ膽?yīng)用。

4 醫(yī)保管理業(yè)務(wù)系統(tǒng)設(shè)計(jì)

醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的業(yè)務(wù)要素由醫(yī)療保險(xiǎn)中心、參保單位、參保人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店和銀行組成。醫(yī)療保險(xiǎn)中心是整個(gè)系統(tǒng)的中心，是系統(tǒng)的組織者和管理者，參保單位和參保個(gè)人是醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的服務(wù)接受者，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店提供服務(wù)，銀行提供實(shí)際費(fèi)用交換的服務(wù)。

參保單位和參保個(gè)人將基本信息提交給醫(yī)療保險(xiǎn)中心，醫(yī)療保險(xiǎn)中心對(duì)信息進(jìn)行處理和保存，建立保險(xiǎn)帳號(hào)，醫(yī)療保險(xiǎn)中心將處理后產(chǎn)生的結(jié)果信息、保費(fèi)催繳信息、參保單位和參保個(gè)人查詢的信息結(jié)果返回給參保單位和參保個(gè)人。醫(yī)療保險(xiǎn)中心將保費(fèi)證集計(jì)劃等信息傳遞給參保單位和參保個(gè)人。

醫(yī)保管理業(yè)務(wù)系統(tǒng)完成功能分別如下：⑴醫(yī)保賬戶業(yè)務(wù)管理子系統(tǒng)：功能有單位情況、個(gè)人情況、人動(dòng)、變動(dòng)情況、系統(tǒng)管理。此系統(tǒng)主要對(duì)參保人員的各種人動(dòng)情況管理，如新增參保人員、退保、停保、單位分離、單位合并、單位破產(chǎn)、在職轉(zhuǎn)離退休、調(diào)轉(zhuǎn)、調(diào)離、死亡注銷、凍結(jié)、帳戶支出轉(zhuǎn)移、帳戶數(shù)據(jù)查詢、帳戶數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等進(jìn)行處理，主要完成參保人員基本數(shù)據(jù)管理。⑵定點(diǎn)醫(yī)院門診、藥店管理子系統(tǒng)。包括藥庫、藥房藥品入庫，出庫，報(bào)損，資產(chǎn)清查，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)查詢，統(tǒng)計(jì)報(bào)表打印，藥品字典，診療項(xiàng)目字典，服務(wù)設(shè)施，劃價(jià)管理，門診收費(fèi)管理，藥店收費(fèi)統(tǒng)計(jì)管理，參保人員就診結(jié)算管理、結(jié)算查詢、結(jié)算統(tǒng)計(jì)分析等模塊。⑶職工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷管理子系統(tǒng)：包括本年度、歷史年度參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算、結(jié)算憑證打印、費(fèi)用統(tǒng)計(jì)、費(fèi)用查詢、報(bào)表打印、統(tǒng)計(jì)分析等模塊。⑷定點(diǎn)醫(yī)院接口和網(wǎng)上在線結(jié)算管理子系統(tǒng)：包括醫(yī)保服務(wù)器端數(shù)據(jù)接受處理子系統(tǒng)、醫(yī)院前置機(jī)端醫(yī)保結(jié)算管理子系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保職工住院的網(wǎng)上結(jié)算、費(fèi)用統(tǒng)計(jì)查詢等功能。⑸統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表子系統(tǒng)：模塊包括參保情況、費(fèi)用分析、基本收支、征繳分析、醫(yī)院分析。打印輸出各類統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表，輔助決策和查詢，統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，并支持以報(bào)表、屏幕查詢格式展示出來，為醫(yī)療保險(xiǎn)工作的決策提供輔助。

[參考文獻(xiàn)]

醫(yī)保分級(jí)管理范文第3篇

關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)管理 醫(yī)院醫(yī)療 問題 對(duì)策

在醫(yī)療事業(yè)的深化改革發(fā)展下，醫(yī)療保障制度得到進(jìn)一步推進(jìn)發(fā)展，覆蓋面逐漸擴(kuò)大，對(duì)人們的基本利益進(jìn)行了維護(hù)，促進(jìn)了對(duì)有限醫(yī)療保險(xiǎn)資金的有效利用，并成為我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的重點(diǎn)內(nèi)容。但是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度制定的過程中出現(xiàn)了一些制約的因素，需要引起有關(guān)人員的注意。

一、我國現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的問題

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)不完善

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展落后于醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)采用的是收支平衡、總量控制的管理手段，具體來說醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)改革標(biāo)準(zhǔn)要求為患者提供更為完善的醫(yī)療服務(wù)，但是在實(shí)際操作中因醫(yī)保資金有限，無法支付醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)院在為患者提供服務(wù)的時(shí)候，受到資金的限制，無法充分滿足患者的就醫(yī)需要。另外，醫(yī)院遇到的參?；颊哳愋洼^多，包括城鎮(zhèn)職工、學(xué)生醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等多種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)，不同醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)應(yīng)不同的需求，在具體的操作執(zhí)行上存在很多困難，不利于醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展。

（二）醫(yī)院醫(yī)?；鸬挠邢扌院歪t(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)無限性之間的矛盾

醫(yī)療服務(wù)是一種主動(dòng)和被動(dòng)結(jié)合的醫(yī)療消費(fèi)模式，具有無限性的特點(diǎn)，但是受醫(yī)院醫(yī)保資金限制的影響，在政府資金投入不足的情況下，無法為參保人員提供完善化的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。另外，在醫(yī)保制度的深化發(fā)展下，醫(yī)療患者能夠自己選擇所需要就醫(yī)的醫(yī)院，具有很強(qiáng)的流動(dòng)性，和醫(yī)保固定化的量化指標(biāo)之間存在沖突。

（三）醫(yī)保政策普及性不夠

醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展的質(zhì)量對(duì)醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有重要影響意義，需要醫(yī)院醫(yī)保管理工作人員加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的普及和宣傳，提升醫(yī)保在社會(huì)上的影響力，從而進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)保政策制度的貫徹落實(shí)。但是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷改革下，政府和社會(huì)保險(xiǎn)部門相應(yīng)出臺(tái)了更多的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，加大了醫(yī)療保險(xiǎn)工作的難度。復(fù)雜化的工作影響，新醫(yī)療保險(xiǎn)政策也無法得到有效的宣傳。

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)不完善

在社會(huì)信息技術(shù)的不斷發(fā)展下，信息系統(tǒng)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中發(fā)揮了重要的作用，通過完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，能夠p少醫(yī)療保險(xiǎn)工作不必要的麻煩。但是實(shí)際情況是，很多醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)不完善，醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室無法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)行為進(jìn)行及時(shí)的監(jiān)控，做不到事中監(jiān)控、事后監(jiān)管工作。一些具有醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人由于缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的正確認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致其難以及時(shí)享受到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

二、完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理的策略

（一）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的清醒認(rèn)識(shí)

醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)行之后，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作涉及到醫(yī)院、參保人員、醫(yī)療保險(xiǎn)組織的共同利益。為了促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的順利開展，需要有關(guān)人員加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患人群、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求的了解，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療管理面臨的困境，及時(shí)找到解決困境的策略。另外，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施之后，醫(yī)院內(nèi)外部經(jīng)營發(fā)展環(huán)境的變化，需要參保患者進(jìn)一步提升自己的維權(quán)理念和消費(fèi)意識(shí)，醫(yī)院也要重新布置自己的醫(yī)療保險(xiǎn)管理戰(zhàn)略，積極轉(zhuǎn)變思想觀念，提升醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識(shí)。

（二）完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理機(jī)制

第一，完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織機(jī)構(gòu)。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度要更加規(guī)范、有序，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的明確分工，根據(jù)不同工作職責(zé)對(duì)不同人員加強(qiáng)監(jiān)督管理。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度，保證及時(shí)解答患者咨詢各項(xiàng)政策。同時(shí)還需要在醫(yī)院內(nèi)部全面落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理機(jī)制，調(diào)動(dòng)社會(huì)各種積極力量完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系。第二，完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，提升醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的服務(wù)性。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的制定需要實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療管理和傳統(tǒng)醫(yī)療管理服務(wù)的結(jié)合，構(gòu)建高效的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理模式。

（三）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳

第一，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)最新動(dòng)態(tài)的掌握。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室需要將最新出臺(tái)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，組織相關(guān)科室，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實(shí)際制定出適合醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程，保證每一名參保人員都能享受到自己的基本權(quán)益。第二，提升醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的重視。醫(yī)院需要提升醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重視，在最大限度上減少醫(yī)療保險(xiǎn)拒付現(xiàn)象的出現(xiàn)。在條件允許的情況下，可以每年舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)拒付常見問題分析，從而更好的促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)建設(shè)發(fā)展。第三，開展醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院全體工作人員的醫(yī)療保險(xiǎn)政策講座，對(duì)醫(yī)院全體人員開展全方位的醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)。

（四）建立完善化的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門需要加強(qiáng)對(duì)數(shù)字化、信息化管理工作的重視，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的實(shí)際情況加強(qiáng)對(duì)持卡就醫(yī)政策、及時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)的推行。同時(shí)，還可以借助信息技術(shù)簡化醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的效率，滿足更多參保人員的需求，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)更好的發(fā)展。

三、結(jié)束語

綜上所述，在醫(yī)療改革的深化發(fā)展下，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行調(diào)整是十分必要的，需要引起有關(guān)人員的高度重視。在醫(yī)院發(fā)展的過程中，需要有關(guān)人員根據(jù)自身發(fā)展實(shí)際情況優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，提升醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理水平。

參考文獻(xiàn)：

[1]李中凱，姚曉葉，潘雯，廖原.醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的問題及對(duì)策[J].中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2015，02：93-95

醫(yī)保分級(jí)管理范文第4篇

墾區(qū)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收繳籌集辦法，是由墾區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按國家的有關(guān)規(guī)定，根據(jù)墾區(qū)實(shí)際向用人單位和個(gè)人收繳的，用于保障參保人員基本醫(yī)療的專項(xiàng)資金。為了能夠平穩(wěn)運(yùn)作，抵御風(fēng)險(xiǎn)，以滿足墾區(qū)職工的基本醫(yī)療保障水平，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制勢在必行。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金收繳管理支付中存在的風(fēng)險(xiǎn)

（一）由于繳費(fèi)率的就低行為，在征繳工作中極易發(fā)生收繳籌集風(fēng)險(xiǎn)

1.現(xiàn)有參保繳費(fèi)制度規(guī)定自身帶來發(fā)生基金風(fēng)險(xiǎn)的可能。目前制度規(guī)定以由參保單位申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)，有的參保單位和個(gè)人從自身利益出發(fā)或因?yàn)閱挝恍б娌缓秒y以承受，就采取少申報(bào)，或不申報(bào)的辦法，使得基金繳納總量不足以支付目標(biāo)值，因而產(chǎn)生籌資承受力風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)有的制度規(guī)定為參保單位和個(gè)人提供了逆向選擇的機(jī)會(huì)。形成不享受待遇就不參保也不用繳費(fèi)局面，使覆蓋面偏窄，難以從社會(huì)上籌集到足夠的資金來分散風(fēng)險(xiǎn)，從而產(chǎn)生籌資覆蓋不足風(fēng)險(xiǎn)。繳費(fèi)申報(bào)制是以工資總額為基數(shù)征收醫(yī)療保險(xiǎn)基金，就會(huì)發(fā)生就低不就高的方式來選擇申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)，在報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)時(shí)又不與繳費(fèi)多少掛鉤，導(dǎo)致參保單位和個(gè)人沒有多繳的積極性，產(chǎn)生透支風(fēng)險(xiǎn)。老齡化現(xiàn)象使待遇支付增大，而基金收入出現(xiàn)相對(duì)減少，顯現(xiàn)基金收繳缺口風(fēng)險(xiǎn)。由于墾區(qū)老齡化的進(jìn)程的加快，使得在職參保人員與退休人員的比例系數(shù)（負(fù)擔(dān)系數(shù)）不斷上升。2009年已達(dá)1∶0.8，在墾區(qū)的很多農(nóng)場國企中，超過1：1，即每名職工要承擔(dān)1名以上的退休人員 。據(jù)調(diào)查，老年人發(fā)病率比青年人要高4～5倍，住院率高2.5倍。老年人患慢性病的比率為81.3%，有48%的老年人患有3種以上疾病。人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用消耗也將大幅度增長。

2.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦管理過程中會(huì)產(chǎn)生基金需求擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)雜的醫(yī)療保險(xiǎn)市場的供求關(guān)系導(dǎo)致了醫(yī)療消費(fèi)概率增加引致擴(kuò)張性需求。一旦發(fā)生醫(yī)療服務(wù)交易，醫(yī)患雙方普遍存在“多多益善”的消費(fèi)動(dòng)機(jī)。過度消費(fèi)的偏好，必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)辦管理中對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效完善的結(jié)算辦法產(chǎn)生基金超支風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的管理模式使基金使用的彈性大，稍有不慎，就造成統(tǒng)籌基金的流失與浪費(fèi)。墾區(qū)內(nèi)企業(yè)近年來幾乎不再招工，在職參保人員不斷下降，提供醫(yī)療保險(xiǎn)基金的繳費(fèi)人數(shù)相對(duì)于使用這筆資金的人數(shù)在減少，而享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人數(shù)卻在迅速擴(kuò)大。沒有其他渠道的資金解決醫(yī)療保險(xiǎn)“隱性債務(wù)”的情況下，給基金帶來了潛在的風(fēng)險(xiǎn)壓力。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受編制、人員、財(cái)力、物力制約，在基金收繳管理支付中存在監(jiān)管、信息不完善的管理缺失，導(dǎo)致發(fā)生相應(yīng)的基金風(fēng)險(xiǎn)

1.監(jiān)管力度不夠。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受到很大的人力、物力、財(cái)力的限制，對(duì)基金的監(jiān)管、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、對(duì)參保病人的監(jiān)管，都顯得很無力。

2.醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后。管理技術(shù)手段落后、人力不足、矛盾突出，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理信息建設(shè)緩慢，難以跟得上基金收繳的需要，導(dǎo)致管理信息系統(tǒng)并不完備，某些情況下，收繳基金的交易成本太高，理性地怠于征收，因票據(jù)傳遞不及時(shí)造成各部門記賬不銜接，征收程序有待完善，同時(shí)，由于墾區(qū)特點(diǎn)，銀行網(wǎng)點(diǎn)不齊全，形成多頭開戶，管理成本，辦事效率都有問題。

3.由于對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏有效的約束和激勵(lì)機(jī)制，導(dǎo)致可能存在主觀上的漏收、少收現(xiàn)象。

4.醫(yī)療資源配置不合理、效率低下。 社區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況沒有完全改變， 參保人員患病在基層（農(nóng)場、社區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)院難以有效就診，要到外地、到大醫(yī)院看病，不僅增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出風(fēng)險(xiǎn)。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金收繳管理的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)

（一）建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制

1.加強(qiáng)宣傳抓好擴(kuò)面工作。在觀念上，要改變過去傳統(tǒng)上機(jī)關(guān)、國有和集體、個(gè)體戶的差別思想，墾區(qū)的所有從業(yè)人員都納入擴(kuò)面對(duì)象；在思路上，要從國有單位轉(zhuǎn)向多種所有制單位，從大企業(yè)向中小企業(yè)，從效益好的單位轉(zhuǎn)向有部分交費(fèi)能力的困難企業(yè)，這一思路早已具備，但在具體實(shí)施方面還是不夠靈活；在政策上要提供多種繳費(fèi)與保障模式，實(shí)行多繳多保多受益的公平機(jī)制，使參保人按能力選擇。

2.選擇合理的籌資模式，多元化籌措醫(yī)療保險(xiǎn)基金。墾區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)在制度之前基本上沒有基金積累，完全是現(xiàn)收現(xiàn)付，僅靠在職參保人員繳費(fèi)基金的積累來實(shí)行代際轉(zhuǎn)借具有相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)與壓力，應(yīng)選擇部分積累制籌資模式：一是墾區(qū)要采取剛性行政管理手段，人事勞動(dòng)和財(cái)務(wù)等行政部門應(yīng)納入計(jì)劃，做出年度與長期預(yù)算安排，規(guī)定基層企事業(yè)用人單位充分參保，足額繳費(fèi)，對(duì)破產(chǎn)、轉(zhuǎn)制、停產(chǎn)、撤銷單位給以資金補(bǔ)助，人員全部納入醫(yī)保；凡是基金超支，由同級(jí)財(cái)務(wù)補(bǔ)齊。二是利用多種金融工具，重視醫(yī)療保險(xiǎn)基金積累的保值增值，同時(shí)防止積累基金被拆借挪用。三是讓參保人員為自己享受的醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)更多的自付義務(wù)，對(duì)自己的就醫(yī)行為負(fù)責(zé)，讓自然的市場的力量來約束醫(yī)療支出的過快增長。四是從醫(yī)療保險(xiǎn)可續(xù)發(fā)展的角度，在堅(jiān)持以收定支、收支平衡的基礎(chǔ)上，從長遠(yuǎn)著想，適度地動(dòng)態(tài)擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)基金的積累，以應(yīng)付未來社會(huì)的不測事件與人口老齡化帶來的沉重的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。

3.依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)大小確定籌資比例原則?；踞t(yī)療保險(xiǎn)是一種旨在克服疾病風(fēng)險(xiǎn)而形成的制度安排，因此，必須在確定總的風(fēng)險(xiǎn)幾率的前提下，依每年度威脅受保人疾病風(fēng)險(xiǎn)大小對(duì)籌資比例作出相應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整。各統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)?；鸹I集比例，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療消費(fèi)實(shí)際水平，并結(jié)合需要與可能確定測算?；I資比例，均應(yīng)隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民醫(yī)療需求的提高進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，但調(diào)整的時(shí)間間隔和幅度不宜過大，其原則包括：以支定收原則。醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶有較明顯的現(xiàn)收現(xiàn)付性質(zhì)，因此，應(yīng)以醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際支付數(shù)額來確定企業(yè)用人單位、受保人總的負(fù)擔(dān)比例。量入為出原則。醫(yī)療保險(xiǎn)只能是依據(jù)墾區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r用人單位及參保人的經(jīng)濟(jì)承受能力確定醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，從而確定醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資比例。協(xié)調(diào)性原則。是指醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資比例應(yīng)與其他保險(xiǎn)或保障項(xiàng)目的籌資比例相協(xié)調(diào)。

4.完善“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。統(tǒng)賬結(jié)合模式的優(yōu)勢在于有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和成功的操作方法，其中最突出的方面是有利于鼓勵(lì)調(diào)動(dòng)參保的積極性，在當(dāng)前國家沒新的制度出臺(tái)時(shí)，最經(jīng)濟(jì)有效的辦法還是進(jìn)一步完善?？紤]當(dāng)前墾區(qū)民眾的收入水平并不高，墾區(qū)農(nóng)場和企業(yè)財(cái)務(wù)收入極為有限，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，對(duì)兩個(gè)方面的政策要調(diào)整：一是對(duì)劃入個(gè)人賬戶基金的比例應(yīng)根據(jù)實(shí)際要做出調(diào)整，不能超過基金收入總量的30%，否則會(huì)出現(xiàn)大量個(gè)人賬戶基金結(jié)余，而統(tǒng)籌金又不敷使用，影響醫(yī)保基金的調(diào)度和作用發(fā)揮。二是“低賬戶統(tǒng)籌補(bǔ)”，建立慢性病門診進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷的制度，參保人員在個(gè)人賬戶用完后可以有限額地從統(tǒng)籌金中再支付一部分，按比例報(bào)銷，這樣既解決了個(gè)人賬戶大量沉淀，同時(shí)也為長期患病門診治療的人員減輕了負(fù)擔(dān)。

（二）建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式

醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。一些農(nóng)場醫(yī)院的統(tǒng)籌包干基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。

1.需要對(duì)現(xiàn)行的按病種付費(fèi)或統(tǒng)籌金總額包干的結(jié)算辦法做進(jìn)一步完善。目前墾區(qū)對(duì)統(tǒng)籌轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是采用“按病種付費(fèi)”和總額包干的辦法。“按病種付費(fèi)”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者?！翱傤~包干”，是按人均支付統(tǒng)籌金確定測算出總額，做包干指標(biāo)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制支付，結(jié)余歸醫(yī)院，可以有效控制支出。但易造成醫(yī)院為追求結(jié)余，大病小治，患者受到損失。筆者認(rèn)為應(yīng)兩種方式結(jié)合使用為好，即“總額包干，具體結(jié)算按病種付費(fèi)”，這樣把總額和向外轉(zhuǎn)院同時(shí)都有了制約，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金運(yùn)用的最大化。

2.制定符合實(shí)際的基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。要根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上，應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。

3.對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)賬結(jié)算方式進(jìn)行完善。即在大幅度縮減個(gè)人賬戶金額的基礎(chǔ)上，個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金之間建立起關(guān)系，在實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作的基礎(chǔ)上再用統(tǒng)籌金支付一部分門診費(fèi)。個(gè)人賬戶用完后，可以從統(tǒng)籌金中再支付一定數(shù)額的門診費(fèi)按比例報(bào)銷。這樣就可以有效地減少個(gè)人賬戶結(jié)存，很好解決長期有病看門診過多，個(gè)人看病負(fù)擔(dān)重的問題，還可以擴(kuò)大統(tǒng)籌金比例，解決統(tǒng)籌金不足風(fēng)險(xiǎn)。如縮小個(gè)人賬戶規(guī)模，使個(gè)人賬戶結(jié)余變小，減少的個(gè)人賬戶基金進(jìn)入統(tǒng)籌，再用統(tǒng)籌彌補(bǔ)門診費(fèi)，就會(huì)大量節(jié)約基金。這就是“板塊結(jié)合式”的好處。具體比例和報(bào)銷額度應(yīng)進(jìn)行周密的計(jì)算確定。

（三)強(qiáng)化內(nèi)控稽核管理，堵塞醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的漏洞

一是嚴(yán)格按醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的規(guī)定支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金。二是完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機(jī)制，盡可能堵塞產(chǎn)生醫(yī)療違規(guī)行為的漏洞，要加大醫(yī)療監(jiān)督檢查的力度，規(guī)范醫(yī)療監(jiān)督檢查的行為。三是加強(qiáng)審計(jì)、稽核監(jiān)督，定期不定期對(duì)參保、繳費(fèi)、基金收入、支出情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，日清月結(jié)，堅(jiān)持財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)對(duì)賬。審計(jì)部門要定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由行政機(jī)關(guān)有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。

（四)建立政事分開的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制

行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病救助和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)照顧扶持政策。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個(gè)部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)與衛(wèi)生部門建立聯(lián)系才更加合理，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要相對(duì)獨(dú)立，承擔(dān)保險(xiǎn)基金的收繳、給付和營運(yùn)，以及確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)藥店并簽定服務(wù)合同，以控制醫(yī)藥、醫(yī)療服務(wù)方的行為，并實(shí)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。同時(shí)，要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)稽核內(nèi)控管理制度?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金納入專戶管理，實(shí)行收支兩條線，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€(gè)人都不得擠占和挪用。

（五)在醫(yī)保制度中增加保健預(yù)防的政策規(guī)定，促進(jìn)健康支出的宏觀性措施，減少參保人員因疾病增多透支基金的風(fēng)險(xiǎn)

制定擴(kuò)大醫(yī)保個(gè)人賬戶基金使用范圍的政策，用好用活個(gè)人賬戶基金。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，個(gè)人賬戶醫(yī)保基金每年節(jié)余額在50%以上，沉淀資金十分可觀，不應(yīng)當(dāng)把收繳的醫(yī)?；痖e置，應(yīng)當(dāng)讓其發(fā)揮做用。例如可以嘗試用醫(yī)?？ㄖЦ督∩砘顒?dòng)的費(fèi)用，可以用于購買保分健營養(yǎng)類藥品和其他物品，如血壓計(jì)、理療器具等。制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用包干統(tǒng)籌結(jié)余基金進(jìn)行建康體檢、疫苗注射的支出規(guī)定。

醫(yī)保分級(jí)管理范文第5篇

關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)合同；格式免責(zé)條款；說明義務(wù)；效力認(rèn)定

保險(xiǎn)糾紛中，保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款對(duì)于保險(xiǎn)人的賠付責(zé)任及賠付數(shù)額往往具有決定性的影響。因此，保險(xiǎn)合同免責(zé)條款效力的認(rèn)定是糾紛雙方最為常見的爭議焦點(diǎn)。學(xué)者曾以江蘇省高級(jí)人民法院2008年復(fù)查的1 000余件保險(xiǎn)糾紛案件為分析樣本考察保險(xiǎn)糾紛爭議焦點(diǎn)的分布情況發(fā)現(xiàn)，以保險(xiǎn)合同免責(zé)條款效力為爭議焦點(diǎn)的案件占比約為60%。足見保險(xiǎn)合同免責(zé)條款效力認(rèn)定對(duì)于糾紛雙方當(dāng)事人權(quán)利義務(wù)影響之卓著。

我國《保險(xiǎn)法》有關(guān)保險(xiǎn)合同格式免責(zé)條款效力的認(rèn)定規(guī)則被規(guī)定在第17條第2款：“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”。以上法律規(guī)則確立了保險(xiǎn)人對(duì)于格式免責(zé)條款的明確說明義務(wù)，并規(guī)定了保險(xiǎn)人不履行明確說明義務(wù)的法律后果――“免責(zé)條款不產(chǎn)生效力”。該條文的立法意旨在于敦促保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)營銷中就保險(xiǎn)合同免責(zé)條款的內(nèi)容向投保方進(jìn)行明確的提示和說明，使作為非格式合同提供方投保人能夠充分了解條款內(nèi)容、在不存在誤解的情況下訂立保險(xiǎn)合同。然而，審判實(shí)務(wù)中，該條款的法律適用仍存在諸多懸而未決的問題，有關(guān)保險(xiǎn)人明確說明義務(wù)與免責(zé)條款效力之間的邏輯關(guān)系就是其中之一。

一、 問題的提出：如何認(rèn)定保險(xiǎn)人說明義務(wù)與免責(zé)條款效力的邏輯關(guān)系？

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第17條的規(guī)定，保險(xiǎn)人對(duì)于免除其責(zé)任的條款未作提示或明確說明的，該條款“不產(chǎn)生效力”。在法律適用中，應(yīng)如何理解“免責(zé)條款不產(chǎn)生效力”的含義？是否保險(xiǎn)人一旦未盡到明確說明義務(wù)，即導(dǎo)致免責(zé)條款“無效”；反之，若保險(xiǎn)人盡到明確說明義務(wù)，是否保險(xiǎn)合同免責(zé)條款便“有效”？筆者通過考察從北大法意中收集的大量保險(xiǎn)糾紛案件裁判文書發(fā)現(xiàn)，不僅糾紛雙方當(dāng)事人對(duì)于這些問題的理解頗為混亂；司法裁判中，法官的理解也不盡相同，導(dǎo)致相似案情的裁判結(jié)果迥異，嚴(yán)重危害司法的公正與權(quán)威。保險(xiǎn)訴訟中，免責(zé)條款“不產(chǎn)生法律效力”等同于“無效”的觀點(diǎn)頻繁地被投保人和被保險(xiǎn)人提出，無論何種性質(zhì)的免責(zé)條款，投保人或被保險(xiǎn)人均以保險(xiǎn)人未盡明確說明義務(wù)而主張免責(zé)條款無效。在舉證責(zé)任由保險(xiǎn)人承擔(dān)的情況下，若保險(xiǎn)人無法提供充分證據(jù)證明其已盡到明確說明義務(wù)，有些判例便支持被保險(xiǎn)人的主張。這導(dǎo)致一些法定免責(zé)條款也因?yàn)楸ｋU(xiǎn)人明確說明義務(wù)履行的瑕疵而喪失效力。如在車險(xiǎn)合同領(lǐng)域，保險(xiǎn)人因未對(duì)“投保人醉酒駕車保險(xiǎn)人免責(zé)的條款”進(jìn)行明確說明而敗訴的報(bào)道屢見報(bào)端。而在另一些情形下，一些被投保人視為霸王條款的免責(zé)條款又經(jīng)常因?yàn)楸ｋU(xiǎn)人已盡到明確說明義務(wù)而被判決有效，如車輛損失險(xiǎn)中的“無責(zé)不賠”、“高保低賠”等條款。

這些裁判結(jié)果不禁引人質(zhì)疑：法律明文規(guī)定的規(guī)則僅僅因保險(xiǎn)人未進(jìn)行說明便歸于無效，這是否與法律的普遍約束力原則相違背？而另一些顯失公平的免責(zé)條款僅因?yàn)楸ｋU(xiǎn)人對(duì)此充分說明法院即承認(rèn)其效力，是否又有違法律的公平正義？應(yīng)如何正確理解保險(xiǎn)人明確說明義務(wù)與免責(zé)條款效力之間的邏輯關(guān)系？對(duì)于這些問題的合理答案不僅可為司法裁判提供借鑒，也有助于保護(hù)投保人的利益及幫助保險(xiǎn)公司規(guī)范保險(xiǎn)合同條款設(shè)計(jì)、減少訴累。

二、 2013年《〈保險(xiǎn)法〉法釋（二）》給出的答案及留下的懸念

2013年3月，最高院出臺(tái)了《〈保險(xiǎn)法〉法釋（二）》（以下稱“《法釋（二）》）”，對(duì)這些問題給出了部分答案?！斗ㄡ專ǘ返?條第1款和第2款用正面定義與反向排除相結(jié)合的方式界定了“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”的范圍：“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’”；“保險(xiǎn)人因投保人、被保險(xiǎn)人違反法定或者約定義務(wù)，享有解除合同權(quán)利的條款，不屬于保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。此外，對(duì)于法定免責(zé)條款與說明義務(wù)的關(guān)系問題，《法釋（二）》第10條規(guī)定：“保險(xiǎn)人將法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形作為保險(xiǎn)合同免責(zé)條款的免責(zé)事由、保險(xiǎn)人對(duì)該條款作出提示后，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人以保險(xiǎn)人未履行明確說明義務(wù)為由主張?jiān)摋l款無效的，人民法院不予支持?！?/p>

《法釋（二）》的上述規(guī)定為法院對(duì)于保險(xiǎn)合同格式免責(zé)條款效力的認(rèn)定提供了指引。其一，通過對(duì)于“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”的范圍進(jìn)行界定，間接明確了保險(xiǎn)人需要履行明確說明義務(wù)的保險(xiǎn)合同條款范圍?！斗ㄡ專ǘ穼⒈ｋU(xiǎn)合同中約定的因投保方違反法定或者約定義務(wù)保險(xiǎn)人享有解除合同權(quán)利的條款排除在第17條第2款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”的范圍之外，意味著保險(xiǎn)人簽訂合同時(shí)對(duì)于這些條款按照《保險(xiǎn)法》第17條第1款對(duì)于一般格式條款的要求進(jìn)行一般性說明即可；保險(xiǎn)人明確說明義務(wù)的范圍僅限于這些條款之外的格式合同文本中“責(zé)任免除條款”及其它具有實(shí)質(zhì)減免保險(xiǎn)人責(zé)任效果的條款，如免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等。

其二，《法釋（二）》明確了法定免責(zé)條款不因保險(xiǎn)人未履行明確說明義務(wù)而無效。我國《保險(xiǎn)法》多個(gè)條文明確規(guī)定了保險(xiǎn)人不承擔(dān)或減輕保險(xiǎn)責(zé)任的情形：如投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)、投保人、被保險(xiǎn)人和受益人因故意或重大過失違反出險(xiǎn)通知義務(wù)致保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度無法確定等等。只要出現(xiàn)這些法定的免責(zé)事由，保險(xiǎn)人賠付責(zé)任即告解除，不因?yàn)楸ｋU(xiǎn)人未盡說明義務(wù)而喪失對(duì)抗力?，F(xiàn)實(shí)中，保險(xiǎn)人設(shè)計(jì)格式合同時(shí)通常將《保險(xiǎn)法》中規(guī)定的保險(xiǎn)人責(zé)任免除的條款直接納入保險(xiǎn)合同免責(zé)條款?！斗ㄡ專ǘ啡绱艘?guī)定是因?yàn)檫@些法定免責(zé)條款屬于強(qiáng)制性法律規(guī)范，既不能因當(dāng)事人協(xié)商而改變，也不應(yīng)因?yàn)楸ｋU(xiǎn)人未盡說明義務(wù)而被剝奪法律效力。否則，會(huì)產(chǎn)生任何人均可以其對(duì)于法律的無知而提出抗辯或法律規(guī)則不經(jīng)向當(dāng)事人說明就不生效的荒謬后果，甚至?xí)L投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人的道德風(fēng)險(xiǎn)，與保險(xiǎn)的基本功能相悖。

《法釋（二）》的上述規(guī)定對(duì)于法院在司法審判中認(rèn)定保險(xiǎn)合同格式免責(zé)條款的效力提供了指引。綜合分析《法釋（二）》第9條和第10條可以得出如下結(jié)論：在保險(xiǎn)人未盡明確說明義務(wù)的情形下，法定免責(zé)條款與合同中約定的因投保方違反法定或者約定義務(wù)保險(xiǎn)人享有合同解除權(quán)的條款不因保險(xiǎn)人未盡明確說明義務(wù)而無效。但《法釋（二）》也留下一些懸念：如，保險(xiǎn)人未盡明確說明義務(wù)情形下，保險(xiǎn)合同免責(zé)條款是否自動(dòng)生效？若保險(xiǎn)人締約時(shí)對(duì)于免責(zé)條款未盡說明義務(wù)，保險(xiǎn)合同期間、保險(xiǎn)事故尚未發(fā)生時(shí)，投保人是否還有其它救濟(jì)途徑？《法釋（二）》并未能對(duì)保險(xiǎn)人明確說明義務(wù)與免責(zé)條款之間的邏輯關(guān)系問題給出完整的答案。

基于此，本文嘗試在我國現(xiàn)有法律框架下，結(jié)合《保險(xiǎn)法》、《法釋（二）》以及《合同法》、《民法通則》等一般法的相關(guān)規(guī)則對(duì)于這一問題進(jìn)行系統(tǒng)性分析。其結(jié)論不僅可以為保險(xiǎn)司法審判工作提供借鑒、為保險(xiǎn)公司擬定合同條款及保險(xiǎn)展業(yè)提供參考，也可為保險(xiǎn)監(jiān)管部門審查備案的保險(xiǎn)合同條款及監(jiān)督保險(xiǎn)人合規(guī)經(jīng)營提供啟示。

三、 現(xiàn)有法律框架下保險(xiǎn)人說明義務(wù)與免責(zé)條款效力的邏輯關(guān)系分析

對(duì)于保險(xiǎn)合同免責(zé)條款效力的司法認(rèn)定中，程序正義與實(shí)質(zhì)正義缺一不可、不可偏廢。《保險(xiǎn)法》對(duì)于保險(xiǎn)人明確說明義務(wù)的規(guī)定是從“程序正義”的角度保護(hù)投保人的知情權(quán)；而同時(shí)《保險(xiǎn)法》及《合同法》等一般法也對(duì)于合同條款內(nèi)容的“實(shí)質(zhì)正義”有所要求。因此，本文認(rèn)為保險(xiǎn)人明確說明義務(wù)履行與否并非是認(rèn)定免責(zé)條款能否產(chǎn)生法律效力的最終依據(jù)，免責(zé)條款的效力應(yīng)通過對(duì)保險(xiǎn)人說明義務(wù)的履行和對(duì)免責(zé)條款內(nèi)容的司法審查相結(jié)合的方式來最終確定。

1. 保險(xiǎn)人履行說明義務(wù)情形下免責(zé)條款效力的認(rèn)定。保險(xiǎn)人締約時(shí)若已向投保方就免責(zé)條款盡到明確說明義務(wù)，應(yīng)首先采用合同法的“條款訂入合同理論”，認(rèn)定當(dāng)事人在訂約時(shí)已經(jīng)意識(shí)到免責(zé)條款的存在，并就此達(dá)成了協(xié)議，免責(zé)條款就此成為了合同的有效組成部分。然而，這一認(rèn)定僅是這些免責(zé)條款生效的前提條件，訂入合同的免責(zé)條款只有經(jīng)過法院對(duì)其內(nèi)容審查認(rèn)定有效后，方產(chǎn)生法律約束力；反之，若免責(zé)條款的內(nèi)容屬于法律規(guī)定的無效情形，則保險(xiǎn)人不能以此對(duì)抗被保險(xiǎn)人。對(duì)于免責(zé)條款內(nèi)容公平性的審查是認(rèn)定免責(zé)條款法律效力不可或缺的步驟。對(duì)此，《保險(xiǎn)法》第19條與《合同法》等一般法規(guī)則均可成為認(rèn)定依據(jù)。

（1）適用《保險(xiǎn)法》第19條審查條款內(nèi)容的公平性?！侗ｋU(xiǎn)法》在第17條規(guī)定了保險(xiǎn)人說明義務(wù)之后，《保險(xiǎn)法》第19條又規(guī)定，免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)、加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任以及排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的格式條款無效。這一條文是審查保險(xiǎn)合同免責(zé)條款效力的重要法源依據(jù)。若保險(xiǎn)合同免責(zé)條款的內(nèi)容實(shí)質(zhì)上“免除了保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)”或“加重了被保險(xiǎn)人、投保人責(zé)任或排除其依法應(yīng)該享有的權(quán)利”，即使保險(xiǎn)人締約時(shí)以對(duì)此向投保人進(jìn)行了明確說明，仍不能以該條款對(duì)抗被保險(xiǎn)人。以《保險(xiǎn)法》規(guī)定的“保險(xiǎn)人先行支付保險(xiǎn)賠償金的義務(wù)”為例，保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，很多保險(xiǎn)合同將“存在第三者責(zé)任”的情況作為免責(zé)事由。如車輛損失險(xiǎn)合同規(guī)定的“無責(zé)免賠”的條款“保險(xiǎn)車輛方無事故責(zé)任的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任”。該條款實(shí)質(zhì)上違背了《保險(xiǎn)法》有關(guān)保險(xiǎn)人應(yīng)先行給付保險(xiǎn)金的規(guī)定，屬于免除保險(xiǎn)人的法定義務(wù)，應(yīng)認(rèn)定為無效。

（2）適用一般法規(guī)則審察條款內(nèi)容的公正性。除《保險(xiǎn)法》第19條之外，認(rèn)定保險(xiǎn)合同免責(zé)條款效力時(shí)，《合同法》、《民法通則》對(duì)于合同條款效力的規(guī)定也應(yīng)予以考慮。如《民法通則》第55條規(guī)定一項(xiàng)法律行為生效的要件之一是不違反法律或社會(huì)公共利益。這是對(duì)一般民事法律行為內(nèi)容的要求，而保險(xiǎn)免責(zé)條款自然也不得違背這一要求。因此，即便免責(zé)條款經(jīng)保險(xiǎn)人明確說明成為保險(xiǎn)合同的有效組成部分，但若其內(nèi)容違反了保險(xiǎn)法之外的法律或有損于社會(huì)公共利益，也應(yīng)依法認(rèn)定為無效條款。此外，《合同法》第52條列舉的合同無效的情形中，第5項(xiàng)規(guī)定違反法律與行政法規(guī)的合同無效。因此，若保險(xiǎn)合同免責(zé)條款違反強(qiáng)制性法律規(guī)范也應(yīng)認(rèn)定無效。如《保險(xiǎn)法》第26條第1款規(guī)定被保險(xiǎn)人進(jìn)行索賠的訴訟期限為2年。本條款屬于強(qiáng)制性法律規(guī)范。而如果某機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)合同規(guī)定投保人應(yīng)在交通事故處理結(jié)案起10日內(nèi)向保險(xiǎn)人提供相關(guān)單證，否則保險(xiǎn)人有權(quán)拒賠，則該條款應(yīng)認(rèn)定為無效。

2. 保險(xiǎn)人未盡明確說明義務(wù)情形下免責(zé)條款效力的認(rèn)定。同理，若保險(xiǎn)人對(duì)于免責(zé)條款未盡明確說明義務(wù)，這些條款則被視為未訂入保險(xiǎn)合同，但其規(guī)定的內(nèi)容并非一定無效。而應(yīng)依據(jù)《法釋（二）》的精神，依據(jù)免責(zé)條款的不同類型進(jìn)行區(qū)分。此外，在因保險(xiǎn)為未盡明確說明義務(wù)而導(dǎo)致投保人諦約時(shí)意思表示存在瑕疵的情形下，《保險(xiǎn)法》對(duì)此未作特別規(guī)定，此時(shí)應(yīng)依據(jù)一般法規(guī)則為糾紛處理依據(jù)。

（1）不同類型免責(zé)條款效力的認(rèn)定。如前所述，根據(jù)《法釋（二）》的規(guī)定，如果屬于一般的約定免責(zé)條款，則該免責(zé)條款不產(chǎn)生法律效力；但若保險(xiǎn)合同免責(zé)條款內(nèi)容涉及的是對(duì)于法定免責(zé)條款的重復(fù)或是約定的因投保方違反法定或者約定義務(wù)保險(xiǎn)人享有解除合同權(quán)利的條款，這些條款不應(yīng)因保險(xiǎn)人未盡說明義務(wù)的程序性瑕疵而喪失法律約束力。

（2）保險(xiǎn)事故發(fā)生前免責(zé)條款效力的認(rèn)定：一般法規(guī)則的適用。以上關(guān)于保險(xiǎn)人未盡說明義務(wù)時(shí)保險(xiǎn)合同免責(zé)條款效力的探討主要針對(duì)保險(xiǎn)事故已經(jīng)發(fā)生的情形。然而，若保險(xiǎn)人締約時(shí)對(duì)于免責(zé)條款未盡明確說明義務(wù)導(dǎo)致投保人存在重大誤解，合同期間內(nèi)保險(xiǎn)事故尚未發(fā)生時(shí)，投保人是否還有其他救濟(jì)途徑？《保險(xiǎn)法》對(duì)此并未進(jìn)行規(guī)定。此種情形，筆者認(rèn)為，若保險(xiǎn)人違反明確說明義務(wù)導(dǎo)致投保人決定締約的意思表示存在瑕疵，應(yīng)適用《合同法》第54條與《民法通則》第59條，賦予投保人申請變更或撤銷保險(xiǎn)合同的權(quán)利。

保險(xiǎn)人的明確說明義務(wù)不僅關(guān)涉投保人締約時(shí)的“知情權(quán)”，也可能關(guān)系到其締約的“決定權(quán)”。在某些情形下，保險(xiǎn)人故意不對(duì)某些免責(zé)條款向投保人進(jìn)行明確說明，這可能會(huì)使投保人對(duì)于合同內(nèi)容存在“重大誤解”，而這些因素又對(duì)投保人最終締約起著決定性作用。此時(shí)，應(yīng)認(rèn)定投保人締約意思表示存在瑕疵，保險(xiǎn)合同的效力處于待定狀態(tài)，投保人既可要求對(duì)合同進(jìn)行變更、補(bǔ)正使之生效，亦可申請撤銷合同。在投保人選擇申請撤銷保險(xiǎn)合同的情況下，投保人除了有權(quán)要求保險(xiǎn)人退還全部保費(fèi)外，還可依締約過失責(zé)任保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)合同免責(zé)條款的明確說明義務(wù)為先契約義務(wù)，因此，在此情形下保險(xiǎn)人需承擔(dān)締約過失責(zé)任。

四、 結(jié)論

綜上，司法審判中，法院在認(rèn)定保險(xiǎn)合同格式免責(zé)條款的最終效力時(shí)，不僅需要審查保險(xiǎn)公司在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)是否對(duì)這些條款向投保人履行了明確說明義務(wù)，還要審查免責(zé)條款內(nèi)容本身是否公平，這兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)缺一不可。

這一結(jié)論也可給保險(xiǎn)合同雙方當(dāng)事人及保險(xiǎn)監(jiān)管部門的監(jiān)管工作帶來若干啟示。首先，對(duì)于保險(xiǎn)人而言，需要遵循公平原則擬定免責(zé)條款，并在與投保人締約時(shí)對(duì)這些條款進(jìn)行明確說明；否則，不僅可能因?yàn)槊庳?zé)條款無效而承擔(dān)賠付責(zé)任，也有承擔(dān)締約過失責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)。其次，對(duì)于投保人和被保險(xiǎn)人而言，對(duì)于保險(xiǎn)合同中顯失公平的免責(zé)條款，可利用法律武器保護(hù)自身利益。

再次，對(duì)于監(jiān)管部門而言，在審批保險(xiǎn)公司呈交的保險(xiǎn)合同免責(zé)條款時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其內(nèi)容公正性的審查。此外，保險(xiǎn)法《法釋（二）》第10條對(duì)于法定免責(zé)條款不因保險(xiǎn)人未盡說明義務(wù)而無效的規(guī)定，也可能造成保險(xiǎn)公司認(rèn)為既然將這些法定免責(zé)條款納入保險(xiǎn)合同與否均不影響其效力，則沒有必要將其寫入合同并履行說明義務(wù)。但現(xiàn)實(shí)中，由于投保人知識(shí)水平的差異，并非所有投保人均全面清晰地了解這些法定免責(zé)條款的內(nèi)容。若保險(xiǎn)人不將法定免責(zé)條款訂入合同或者不進(jìn)行明確說明，將嚴(yán)重影響投保人對(duì)其權(quán)利義務(wù)的認(rèn)知。對(duì)此，保險(xiǎn)監(jiān)管部門應(yīng)通過行政規(guī)章等規(guī)范性文件明確規(guī)定保險(xiǎn)人應(yīng)將法定免責(zé)條款訂入合同，以充分保證投保人對(duì)于法定免責(zé)條款內(nèi)容的了解。

參考文獻(xiàn)：

1. 湯小夫，劉振.保險(xiǎn)免責(zé)條款效力認(rèn)定中的20個(gè)審判難點(diǎn)問題.人民司法，2010，（15）.

2.劉建勛.格式保險(xiǎn)合同之免責(zé)條款說明生效要件規(guī)則的限制適用.人民司法，2012，（7）.

3.肖和保，楊佳媚.論保險(xiǎn)合同之射幸性――兼評(píng)保險(xiǎn)合同免責(zé)條款之正當(dāng)性.財(cái)經(jīng)理論與實(shí)踐，2008，（1）.

4.楊華.保險(xiǎn)合同免責(zé)條款研究.湖南師范大學(xué)學(xué)位論文，2011.

5.劉東平.金融控股公司法律制度研究.西南政法大學(xué)學(xué)位論文，2006.

6.李亞敏.我國保險(xiǎn)資金運(yùn)用問題研究.復(fù)旦大學(xué)學(xué)位論文，2007.

基金項(xiàng)目：2012年度上海市高校青年教師培養(yǎng)資助計(jì)劃課題項(xiàng)目（項(xiàng)目號(hào)：ZZHD2F12006）；華東政法大學(xué)2012年度科研課題（項(xiàng)目號(hào)：11H2K033）；中國博士后科學(xué)基金資助項(xiàng)目（項(xiàng)目號(hào)：2012M511068）；浦江人才計(jì)劃資助項(xiàng)目。