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醫(yī)保業(yè)務管理制度范文第1篇

一、到本世紀末，要基本建立起適應社會主義市場經(jīng)濟體制要求，適用城鎮(zhèn)各類企業(yè)職工和個體勞動者，資金來源多渠道、保障方式多層次、社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結合、權利與義務相對應、管理服務社會化的養(yǎng)老保險體系。企業(yè)職工養(yǎng)老保險要貫徹社會互濟與自我保障相結合、公平與效率相結合、行政管理與基金管理分開的原則，保障水平要與我省社會生產(chǎn)力發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應。

二、社會保險制度改革是整個經(jīng)濟體制改革的重要組成部分。各級人民政府要把社會保險事業(yè)納入本地區(qū)國民經(jīng)濟和社會發(fā)展計劃，把改革企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度與建立多層次的社會保障體系緊密結合起來，確保離退休人員的基本生活。為使離退休人員的生活隨著經(jīng)濟與社會發(fā)展不斷得到改善，體現(xiàn)按勞分配原則和企業(yè)經(jīng)濟效益的差異企業(yè)要在國家政策指導下大力發(fā)展企業(yè)補充養(yǎng)老保險，同時發(fā)揮商業(yè)保險的補充作用。

三、要進一步擴大養(yǎng)老保險覆蓋范圍。到本世紀末，將基本養(yǎng)老保險逐步擴大到全省城鎮(zhèn)所有企業(yè)職工（含私營企業(yè)雇工）及個體勞動者。勞動、工商、稅務部門要積極配合，做好城鎮(zhèn)私營企業(yè)和個體勞動者的基本養(yǎng)老保險費用社會統(tǒng)籌工作。

實行企業(yè)化管理的事業(yè)單位，按照企業(yè)養(yǎng)老保險制度執(zhí)行，仍參加由勞動部門的社會保險機構組織實施的社會統(tǒng)籌。

四、企業(yè)繳納基本養(yǎng)老保險費的比例。從1998年1月起，凡參加地方基本養(yǎng)老保險費用社會統(tǒng)籌的企業(yè)，負擔比例在20％（含20％）以下的，可逐步提高到按照職工繳費工資總額的20％繳納基本養(yǎng)老保險費；負擔比例在20％以上的，要分年逐步過渡到20％。各地區(qū)具體過渡辦法由省勞動廳審批。

個人繳納基本養(yǎng)老保險費的比例。從1998年1月起，職工按照個人繳費工資基數(shù)的4％繳納基本養(yǎng)老保險費；1999年1月起，職工按照個人繳費工資基數(shù)的5％繳費，以后每兩年提高1個百分點，最終達到個人繳費工資基數(shù)的8％。

五、職工基本養(yǎng)老保險個人帳戶比例。從1998年1月起，全省企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險個人帳戶比例按本人繳費工資11％的費率記入，職工個人繳費全部記入個人帳戶，其余部分從企業(yè)繳費中劃入。隨著個人繳費比例的提高，企業(yè)劃入的部分要逐步降至3％。個人帳戶儲存額，每年參考銀行同期存款利率計算利息。個人帳戶儲存額只能用于職工養(yǎng)老，不得提前支取。職工在本省范圍內(nèi)調(diào)動時，不變換基本養(yǎng)老保險個人帳戶，個人帳戶儲存額不轉移。職工跨省跨行業(yè)（國務院批準的11個系統(tǒng)統(tǒng)籌的行業(yè)）調(diào)動時，個人帳戶全部隨同轉移。職工或退休人員死亡，個人帳戶余額中的個人繳費部分（本金和利息）可以繼承。

六、職工符合離退休、退職條件時，辦理有關手續(xù)，按月領取基本養(yǎng)老金。

（一）凡《甘肅省城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度改革實施辦法》（甘政辦發(fā)〔1996〕46號）實施后參加工作的職工，個人繳費年限累計滿15年者，退休后按月發(fā)給基本養(yǎng)老金。其基本養(yǎng)老金由基礎養(yǎng)老金和個人帳戶養(yǎng)老金組成。

月基礎養(yǎng)老金＝職工退休上年度全省職工月平均工資×20％

月個人帳戶養(yǎng)老金＝個人帳戶儲存額÷120

個人繳費年限累計不滿15年者，到達法定正常退休年齡后，不享受基礎養(yǎng)老金待遇，其個人帳戶儲存額（本金和利息）一次性支付給本人，同時終止養(yǎng)老保險關系。

（二）本辦法實施前已經(jīng)離退休、退職的人員，仍按本省有關規(guī)定發(fā)給基本養(yǎng)老金，同時享受每年基本養(yǎng)老金正常調(diào)整機制。

（三）《甘肅省城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度改革實施辦法》（甘政辦發(fā)〔1996〕46號）實施前參加工作，實施后退休且個人繳費和視同繳費年限累計滿15年的人員，按照新老辦法平穩(wěn)銜接、待遇水平基本平衡的原則，其基本養(yǎng)老金由基礎養(yǎng)老金、個人帳戶養(yǎng)老金和過渡性養(yǎng)老金組成。為保持平穩(wěn)過渡，本辦法實施后退休的人員，平均每人每月可增加過渡性調(diào)節(jié)金120元，分檔執(zhí)行（具體檔次、標準另行制定）。過渡期間的基本養(yǎng)老金計算公式為：

月基本養(yǎng)老金＝月基礎養(yǎng)老金＋月個人帳戶養(yǎng)老金＋月過渡性養(yǎng)老金＋調(diào)節(jié)金

月過渡性養(yǎng)老金＝職工本人指數(shù)化月平均繳費工資×1995年12月31日前的本人繳費年限（含視同繳費年限）×1.4％

（四）本辦法實施后三年內(nèi)退休的人員，為保證他們基本養(yǎng)老保險待遇水平不降低，可繼續(xù)采取新老辦法對比計算，新辦法低于老辦法待遇標準的，差額部分可以補齊，高于老辦法待遇標準的，最高不得超過按老辦法計發(fā)的本人養(yǎng)老金的10％。按老辦法計發(fā)待遇的標準工資封限政策繼續(xù)執(zhí)行《甘肅省城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度改革實施辦法》（甘政辦發(fā)〔1996〕46號）規(guī)定。

（五）《甘肅省城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度改革實施辦法》（甘政辦發(fā)〔1996〕46號）實施前參加工作的職工，繳費年限滿15年，不到退休年齡，經(jīng)縣以上勞動鑒定委員會確認完全喪失勞動能力，仍可按國務院〔1978〕104號文件規(guī)定辦理退職手續(xù)，并按月支付基本養(yǎng)老金，其基本養(yǎng)老金由基礎養(yǎng)老金和個人帳戶養(yǎng)老金兩部分組成。

七、城鎮(zhèn)個體勞動者和私營企業(yè)主等非工薪收入者，按本省上一年度職工月平均工資的20％繳納基本養(yǎng)老保險費，其中9％進入養(yǎng)老保險社會統(tǒng)籌基金，11％進入個人帳戶。凡個人繳費累計滿15年、到達正常退休年齡者，均可享受基本養(yǎng)老保險待遇，按月領取基本養(yǎng)老金。其基本養(yǎng)老金由基礎養(yǎng)老金和個人帳戶養(yǎng)老金組成。

八、加強對養(yǎng)老保險基金的管理?；攫B(yǎng)老保險基金實行收支兩條線管理，社會保險機構要嚴格履行經(jīng)辦和管好社會保險基金的職責；財政部門要通過財政專戶對社會保險基金收支和管理情況進行監(jiān)督；審計和監(jiān)察部門要定期審計和檢查社會保險基金的管理和使用情況。建立健全由政府、企業(yè)、職工等各方面代表組成的社會保險基金監(jiān)督機構，切實履行監(jiān)督職能。要保證基本養(yǎng)老保險基金?？顚Ｓ?，全部用于職工養(yǎng)老保險，基金結余額除預留相當于2個月的支付費用外，應全部購買國家債券和存放專戶，嚴禁擠占挪用和揮霍浪費，嚴禁投入其他金融和經(jīng)營性事業(yè)，不得動用社會保險基金平衡財政預算，確?；鸬陌踩；攫B(yǎng)老保險基金納入財政專戶后的具體管理辦法，由省勞動廳、省財政廳按照國家統(tǒng)一規(guī)定，結合我省實際制定，報省政府批準后下發(fā)執(zhí)行。

要加強基本養(yǎng)老保險費用收繳工作。勞動、經(jīng)貿(mào)、財政、審計、稅務、工商、銀行、工會等部門要積極配合，采取有效措施和辦法，加強對收繳工作的領導，建立工作責任制，將養(yǎng)老保險工作列入企業(yè)目標責任制進行考核。對不參加養(yǎng)老保險和無故拖欠養(yǎng)老保險基金的企業(yè)或個體勞動者，不得評為先進，不得購買小汽車，不得兌現(xiàn)經(jīng)營者收入。工商和勞動部門要結合年檢工作，督促、教育企業(yè)和個體勞動者積極參加基本養(yǎng)老保險社會統(tǒng)籌，并按時足額繳納養(yǎng)老保險費用。

九、進一步加強和完善基本養(yǎng)老保險基金省級統(tǒng)籌工作，建立統(tǒng)一調(diào)劑使用基金制度。各地基本養(yǎng)老保險基金結余額，除預留相當于2個月的支付費用周轉金外，其余部分的40％上解省級財政專戶作為省級儲備金，30％存入省上在各地、州、市開設的調(diào)劑金專戶，專戶基金的使用權和調(diào)撥權在省上。不能按時劃轉的，由省財政廳相應扣減預算內(nèi)補助經(jīng)費。剩余30％留在地、州、市，作為地區(qū)級儲備金，并按財政專戶管理辦法管理。

十、提高養(yǎng)老保險管理服務的社會化水平，盡快將目前由企業(yè)發(fā)放養(yǎng)老金改為社會化發(fā)放，已經(jīng)實行了養(yǎng)老金社會化發(fā)放的地、市、縣，要加以鞏固并進一步完善。積極創(chuàng)造條件將離退休人員的管理服務工作逐步由企業(yè)轉向社會，減輕企業(yè)的社會事務負擔。要進一步加強社會保險機構基礎建設，規(guī)范業(yè)務，改進和完善管理服務工作，不斷提高工作效率和服務質量。

十一、建立統(tǒng)一的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度是深化社會保險制度改革的重要步驟，關系改革、發(fā)展和穩(wěn)定的全局。各級人民政府要高度重視，加強領導，精心組織實施。有關部門要通力合作，做好宣傳教育工作，及時研究解決工作中遇到的問題，重大問題要及時請示報告。

十二、省政府以前所發(fā)相關文件與之不一致的，以本文為準。

醫(yī)保業(yè)務管理制度范文第2篇

關鍵詞：商業(yè)保險；社會醫(yī)療保險；運行機制

商業(yè)保險機構參與社會醫(yī)療保險管理是社會保障制度健全發(fā)展的科學安排，在兩者合作過程中應堅持政府主導，明確權責，分工合理，保障醫(yī)保業(yè)務規(guī)范運作，確保各項醫(yī)保工作持續(xù)健康發(fā)展。并在實踐中不斷完善服務質量，提高醫(yī)保工作效率，加大醫(yī)療服務及醫(yī)保經(jīng)費的使用監(jiān)管工作，促進參保者醫(yī)療待遇得到全面提升并得以及時的補償，確保參保者的醫(yī)療保障權益的實現(xiàn)。遼寧省2014年1月起實施大病醫(yī)療保險業(yè)務，全面開啟了商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險工作的新局面?；谶|寧省醫(yī)保工作現(xiàn)狀及未來醫(yī)保發(fā)展的趨勢，商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理應在保證基金安全運行和有效監(jiān)管的前提下，運用合理高效的運行機制，確保兩者的和諧健康發(fā)展，本文就從商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的業(yè)務工作展開，分析商業(yè)保險機構管理社會醫(yī)保的運行機制。

1商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險機構的權責分工

保險公司與社會醫(yī)療保險機構合作過程中，政府與保險公司應明確各自的責任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的準入標準，在政策上扶持管理社會醫(yī)保的商業(yè)保險公司發(fā)展，在業(yè)務上協(xié)助商業(yè)保險公司完善醫(yī)療保險管理工作并監(jiān)督其實施效果，引導醫(yī)療保險工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險公司在參與社會醫(yī)療保險管理中應本著保本微利的原則經(jīng)營社會醫(yī)保。實務中負責醫(yī)保的具體業(yè)務操作。制定業(yè)務操作流程及實施細則，負責建立參保人檔案，保費的收取及醫(yī)保待遇的支付，負責根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，以使政府部門及時調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標準，負責監(jiān)督醫(yī)療服務機構使用醫(yī)保經(jīng)費的合理性，提高醫(yī)?；鸬挠行Ю寐?。

2完善招標準入標準，規(guī)范招標工作

根據(jù)《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》遼寧省各市積極利用市場機制和保險公司的專業(yè)優(yōu)勢通過招標方式向保險公司購買大病保險和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務，為確保專業(yè)能力強的保險公司參與社會醫(yī)療保險的管理與經(jīng)營，在招標選擇保險公司的過程中，政府作為主導力量應積極作為，向有意參選保險公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風險發(fā)生率，賠付率等真實的數(shù)據(jù)資料，以利于保險公司在費率厘定，起付標準，賠付限額和風險的分擔等方面有客觀的數(shù)理基礎為參考。確保保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的風險在可控制范圍。其次招標工作全程清晰透明，應堅持使公民的醫(yī)保權益最大化原則，以民生為導向，嚴格制定招標標準，加強對招標中介機構的監(jiān)管，確保專業(yè)實力強，資源優(yōu)勢明顯的保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險。作為競標一方的保險公司應積極與政府部門溝通信息，掌握標的的風險狀況，獲得真實可靠的數(shù)據(jù)資料，科學預測擔負的風險責任。其次可與政府部門談判爭取擴大經(jīng)營保險業(yè)務的范圍，比如可將職工的生育險與工傷險的服務項目同大病醫(yī)療險業(yè)務打包招標，這樣既有利于保險公司規(guī)模效益的實現(xiàn)，又有利于保險公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗并可以拓展保險公司的客戶資源，促進公司相關業(yè)務開展，多方共進與社會醫(yī)療保險業(yè)務共擔風險。

3保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險管理流程的優(yōu)化

3.1業(yè)務操作

保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險業(yè)務應與社保機構聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應確保信息的封閉性，以保護參保人的個人隱私。同時保險公司還應建立相關的數(shù)據(jù)服務平臺及計算機管理軟件的開發(fā)保障信息的銜接與即時轉換，可與定點醫(yī)療機構建立一站式的網(wǎng)上即時結算服務系統(tǒng)，建立異地結算平臺，方便參保人及時得到醫(yī)療保險報銷。

3.2風險的管控

風險管控是保險公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的重要保障技術，保險公司應建立對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴格控制不合理醫(yī)療費用支出，在所經(jīng)辦的社會醫(yī)療保險基金方面應與社會醫(yī)療保險機構協(xié)商建立風險的比例分攤機制與費率聯(lián)動調(diào)整機制，確保保險公司在可控制風險范圍內(nèi)經(jīng)辦社會醫(yī)保業(yè)務。

3.3研發(fā)相關延伸與補充產(chǎn)品

由于社會醫(yī)療保險建立的特點是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險的繳費標準較低，因此商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險獲得的利潤較低，保險公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險業(yè)務管理和政策支持外，還應該積極運用經(jīng)營管理社會醫(yī)保時積累的豐富經(jīng)驗，掌握疾病的風險狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務供給者的相關信息，保險公司通過這些數(shù)據(jù)資料能更準確的測算健康險及重疾險的費率，研發(fā)基本醫(yī)療保險的銜接或補充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險及重疾險產(chǎn)品，如住院補償醫(yī)療保險，門診保險，住院津貼保險，護理保險及重大疾病保險。充分開發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫(yī)療保險的多層次需求。

3.4保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的績效評估指標建立

保險公司參與經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務管理的效果影響社會醫(yī)療保險的發(fā)展前景，為使保險公司在參與社會醫(yī)療保險的競爭機制中穩(wěn)定運行，應通過建立科學合理的績效評估指標予以考核，評估指標的建立應與社會醫(yī)療保險體系保持統(tǒng)一的參照口徑，同時評估指標應具有易操作性，便于計算，并有參考價值。基于以上要求，我們把保險公司管理社會醫(yī)療保險的效率提升、醫(yī)療保險的風險管控與服務質量的提高作為三類一級指標。

（1）效率的提升指標下設子項目考核指標包括居民的醫(yī)療保險費用增長速度，速度下降說明效率提升；醫(yī)療保險報銷比例，報銷比例提高說明效率提升；醫(yī)療保險的人均管理費用，通過投入與產(chǎn)出的比值進行考核。

（2）風險管控指標下可分別從患者的同類病人均住院費用變動以及保險公司支付保額/保險費的比值趨向均衡來衡量，若比值趨于1則說明支付總保額與收入總保費基本平衡，符合商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的保本微利原則。

（3）服務質量指標的考核主要通過調(diào)查參保人員的滿意度評價來進行。對于考核分值高應予以基金或政策獎勵，以激勵商業(yè)保險公司更好完成社會醫(yī)療保險管理工作。

參考文獻

[1]陸琪.商業(yè)保險公司受托經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的運行機制研究[D].成都：西南財經(jīng)大學.

醫(yī)保業(yè)務管理制度范文第3篇

    完善預警體系的基本原則

    當前,我國的醫(yī)療保險制度建設正從“量的擴張”向“質的提升”轉型。要實現(xiàn)“質的提升”就必須做到“精確管理”,而構建完善的醫(yī)?；痫L險預警體系是實現(xiàn)“精確管理”十分重要的一環(huán),是從“經(jīng)驗管理”向“科學管理”的重要轉變,是整個醫(yī)保體系安全運行、健康發(fā)展的重要保障。根據(jù)現(xiàn)代風險管理理論和我國醫(yī)保制度建設的現(xiàn)實狀況,構建完善的醫(yī)?；痫L險預警體系應當遵循一些基本原則?？茖W性預警體系應當能夠準確把握醫(yī)?；鸬倪\行規(guī)律,通過量化的數(shù)據(jù)指標來判斷客觀運行狀態(tài),盡量避免主觀影響,用嚴格的管理制度保障體系的順暢運行。及時性預警體系應當能夠在問題發(fā)生的第一時間或者是風險即將出現(xiàn)的時刻,及時預報示警,以便對暴露出的問題快速做出反映,做到早發(fā)現(xiàn)、早處理,防患于未然。動態(tài)性我國建立基本醫(yī)保制度僅十多年時間,雖然制度框架已相對穩(wěn)定,但具體的政策標準仍在不斷探索和調(diào)整當中,如籌資模式、付費方式。另外,與醫(yī)保體系密切相關的醫(yī)療服務體系、藥品供應保障體系等也在改革當中。因此,預警體系應當是一個動態(tài)的、開放的系統(tǒng),能夠通過指標項目、界限數(shù)值等的調(diào)整,適應醫(yī)保政策的變動、運行環(huán)境的重大變化。簡便性要充分考慮目前醫(yī)保管理部門的工作基礎,指標設置不宜過于復雜、項目不宜過多,系統(tǒng)操作應當簡單明了,涉及的部門和人員不宜過多,以確保預警體系的順暢運行。

    完善預警體系的主要工作

    統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構作為預警體系的管理主體,要將這項工作列為業(yè)務管理的日常內(nèi)容之一,明確承擔這項職能的部門,確定工作人員、建立相應的工作制度,為體系的正常運轉提供組織保障。構建監(jiān)測預警一體化的指標體系對醫(yī)療保險運行過程的監(jiān)測是預警的基礎,預警是監(jiān)測的進一步應用。預警的目的是防止基金發(fā)生赤字風險;監(jiān)測的重點是定點醫(yī)療機構住院和門診大病(慢性病)醫(yī)療費支出,而這也是預警體系的重要內(nèi)容之一。因此,應當構建監(jiān)測預警一體化的管理體系。構建預警體系的第一步也是核心內(nèi)容,是建立科學的風險預警指標體系。就是通過對醫(yī)療保險的社會經(jīng)濟環(huán)境、政策設計和歷史運行效果進行深入剖析,分析產(chǎn)生基金風險的各類因素,提取若干可以量化的指標,建立預警指標體系。隨著市級統(tǒng)籌的實現(xiàn),醫(yī)療保險在一個省域內(nèi)地區(qū)間的政策差異正逐步減小,因此應當建立全省(市、區(qū))統(tǒng)一的預警指標體系,以滿足全省和全國的匯總需要。要組成由醫(yī)保理論專家、風險預警專家、醫(yī)療管理專家和醫(yī)療保險業(yè)務骨干等為成員的專家組,選擇綜合管理規(guī)范、基礎數(shù)據(jù)齊全、運行時間較長的若干統(tǒng)籌地區(qū),以其近年的運行數(shù)據(jù)為基礎,結合文獻數(shù)據(jù),制定科學的基金風險預警指標體系。指標體系應當包括三個部分:一是警情指標,現(xiàn)階段一般將基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結余可支付月數(shù)作為核心。二是警兆指標,主要包括退休人員比例、征繳率、平均繳費基數(shù)、住院率、次均住院費用、人均統(tǒng)籌基金支出額等指標。三是警源指標,主要包括費率、財政收入和補助水平、統(tǒng)籌基金支付比例、最高支付限額等指標,人口年齡結構和預期壽命、在崗職工平均工資、藥品和醫(yī)療服務價格等外部環(huán)境指標。眾多指標中,有的與風險形成的關系密切,即導致風險的概率高,有的與風險的形成不太密切。因此,還需依據(jù)指標與風險成因的關聯(lián)度確定每一項指標在基金綜合風險值中的權重。對每一項指標還必須確定警限,也就是“閾值”,當這項指標的運行偏離其正常水平并超過某一“閾值”時,把它作為風險信號進行預警。根據(jù)各項指標的權重,測定基金綜合風險的“閾值”。開發(fā)應用軟件在確定風險預警指標的基礎上,要建立預警模型,開發(fā)應用軟件。可采用兩種方式:一種是開發(fā)獨立的醫(yī)?；痫L險預警信息系統(tǒng),預警體系與醫(yī)保業(yè)務管理系統(tǒng)應當兼容,通過交換庫從業(yè)務系統(tǒng)中提取所需數(shù)據(jù),與其他外部數(shù)據(jù)共同建立預警數(shù)據(jù)庫。這種方式的好處是有獨立的數(shù)據(jù)庫,便于全省聯(lián)網(wǎng),但操作起來不太方便。第二種是在醫(yī)保業(yè)務管理系統(tǒng)中增加預警模塊,好處是與業(yè)務系統(tǒng)結合緊密,操作簡單,但對外數(shù)據(jù)交換比較復雜。綜合比較,第一種方式具有一定優(yōu)勢。建立警情分析和報告制度統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構應當定期制作基金風險預警報告書,召開風險研判會,對基金征繳收入、統(tǒng)籌基金支付及結存等靜態(tài)狀況作出判斷,對變化趨勢作出預測,對可能的風險發(fā)出警示并提出應對措施。要建立公開、透明的醫(yī)?；痫L險報告系統(tǒng)。省級經(jīng)辦機構應當收集基金運行過程中的各種風險案例,通過案例研究,分析判斷基金風險的成因、危險程度,再通過采取相應的預警措施防范基金風險,保障基金安全運行。還應當建立基金風險的輔助報告系統(tǒng),就是參保人員和基金利益相關者對威脅基金安全事件的舉報系統(tǒng)。這兩個報告系統(tǒng)的基礎不同,傾向性也有所區(qū)別,可以相互補充,確保相關信息的完整搜集。重視風險預警結果的應用高度重視風險預警結果,及時采取應對措施,化解或緩解風險。這是建立風險預警體系的目的所在。對政策設計因素引起的風險(如繳費比例過高引起的靈活就業(yè)人員大量退保,起付線過低引起的住院率大幅上升),應當及時調(diào)整相關政策規(guī)定;對制度運行因素引起的風險(如實行總額預付方式引起的轉外住院比例提高,稽核不到位引起的平均繳費基數(shù)降低),要及時研究改革運行機制,加強稽核檢查和內(nèi)控建設;對外部環(huán)境引起的風險(如醫(yī)療服務價格上漲,退休人數(shù)快速增加),要及時向同級政府提出應對建議。另外,對相關措施的實施效果要進行跟蹤評價,總結經(jīng)驗,不斷完善基金風險預警體系。

醫(yī)保業(yè)務管理制度范文第4篇

關鍵詞:信息系統(tǒng);醫(yī)保管理;醫(yī)保接口

隨著我國基本醫(yī)療保險制度改革的不斷深入,參保人員覆蓋面越來越廣,與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)實時結算的醫(yī)保機構越來越多,醫(yī)保管理制度和手段日益完善,內(nèi)容逐步細化,要求越來越高[1]。在進行實時信息傳送和費用結算的基礎上,通過對參保人員就醫(yī)費用進行人工或計算機審計,對醫(yī)療機構和參保人員的不合理行為進行審核監(jiān)督管理,促使醫(yī)院對醫(yī)保病人的管理漸漸深入到各個醫(yī)療環(huán)節(jié)。因此,完善醫(yī)保信息系統(tǒng),提高醫(yī)保系統(tǒng)的管理顯得極為重要。

1 醫(yī)保信息系統(tǒng)介紹

(1)總體結構。

醫(yī)保中心通過城域網(wǎng)與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng),同時在醫(yī)院端配備前置服務器,實現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)保中心的實時交易。

數(shù)據(jù)交換通過中間層DLL接口實現(xiàn),采用定時刷新和實時數(shù)據(jù)交換相結合的方式。收費項目、病種信息和政策參數(shù)由醫(yī)保中心提供,醫(yī)院建立對照關系,定時交換,及時更新。

(2)醫(yī)保業(yè)務流程。

醫(yī)保病人的就診結算業(yè)務流程與普通病人結算業(yè)務流程的區(qū)別在于其必須依賴醫(yī)保中心結算業(yè)務的成功。通過醫(yī)院和醫(yī)保事務的一致來保證雙方數(shù)據(jù)的一致性,利用業(yè)務對帳查找并消除不確定因素造成的數(shù)據(jù)不一致。

(3)醫(yī)保信息系統(tǒng)業(yè)務功能。

①掛號、門診收費:首先驗證醫(yī)保病人身份的有效性,上傳掛號或門診診療項目,結算成功后打印收費收據(jù)和結算支付清單。

②住院登記:住院病人完成HIS端住院登記后,同時將相關住院登記信息上傳醫(yī)保中心確認。

③費用上傳:住院醫(yī)保病人的費用明細應及時上傳醫(yī)保中心,每日定時在業(yè)務空閑時段(午夜)自動批量上傳,未能上傳的明細記入日志文件,以便及時分析上傳失敗的原因;出院結帳前手工上傳當日發(fā)生的未上傳費用明細。

④出院結帳:出院結帳前,補充上傳病人的出院日期、出院診斷等有關信息,結算完成后,在HIS端和醫(yī)保端作相應出院處理,打印收費收據(jù)和結算支付清單。

⑤結帳匯總:收費人員下班前,與醫(yī)保中心進行日結對帳,對帳平衡后,匯總當日結算單,上交現(xiàn)金,完成財務上的“日結日清”。

⑥審批業(yè)務:審批包括特殊業(yè)務和轉診轉院審批。特殊業(yè)務是指需經(jīng)醫(yī)保中心審批同意后其費用才能列入基本醫(yī)療保險支付范圍的業(yè)務項目,包括特殊檢查、特殊治療和特殊用藥。轉診指轉往外地就醫(yī),涉及外地醫(yī)療費用報銷。

⑦字典維護:根據(jù)各醫(yī)院之間情況,將HIS使用的疾病編碼、收據(jù)項目類別、藥品和診療項目目錄雖有標準與醫(yī)保中心目錄匹配,建立對應關系字典[3],日常進行必要時增加、刪除和修改。由于涉及醫(yī)院和醫(yī)保中心的結算準確,也關系到病人的切身利益,必須做到準確無誤。

⑧統(tǒng)計上報:每月統(tǒng)計各類醫(yī)保病人結算單據(jù),形成統(tǒng)計報表,上報各級醫(yī)保管理機構,以便醫(yī)保費用的拔付,雙方報表必須核對無誤。

⑨醫(yī)保拔付費用和拒付費用管理:將醫(yī)院統(tǒng)計上報的申請拔付費用與醫(yī)保實際拔付費用、緩拔費用、拒付費用登記匯總,加強對拒付費用的管理。

2 依托信息平臺,加強醫(yī)保管理

(1)加強組織領導和政策宣傳。

醫(yī)院通過對內(nèi)提高醫(yī)務人員的醫(yī)保管理知識,對外大力宣傳醫(yī)保知識,做到內(nèi)外兼修,為醫(yī)保管理工作打下良好的基礎。

(2)不斷完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。

由于醫(yī)保政策的復雜性、管理機構的多重性和參保人員待遇類別的多樣性,不管是醫(yī)生還是病人都很難全面掌握每一條醫(yī)保政策,也不可記住每種藥品或診療項目的自付比例、適應癥、限額等醫(yī)保屬性。而一旦造成失誤,不是病人多付冤枉錢,就是醫(yī)院遭遇醫(yī)保中心拒付。要解決好這個問題必須借助信息系統(tǒng)輔助功能的支持。

①藥品和診療項目管理。

信息系統(tǒng)在各個醫(yī)療環(huán)節(jié)對那些需要控制的收費項目,提示必要的警示,限制或禁用信息,提醒醫(yī)務人員作相應的調(diào)整。

②費用管理。

費用管理事關醫(yī)院經(jīng)濟收入,需醫(yī)療、財務和信息等部門合作才能完成。分未結算費用和已結算費用管理兩方面。

未結算費用管理主要針對在院病人住院費用的管理。同時,為住院病人提供每日費用清單,提高住院收費項目的透明度。另一方面,醫(yī)院利用醫(yī)保病人預交金預警機制,對已拖欠費用的病人發(fā)出警示。從很大程度上減少了醫(yī)院的經(jīng)濟損失。

已結算費用管理包括每月統(tǒng)計上報和拒付費用管理。統(tǒng)計上報定期以報表的形式將數(shù)據(jù)上報醫(yī)保中心。同時,定期對拒付費用進行分類統(tǒng)計,分析原因,改進監(jiān)控措施和管理手段,減少拒付費用的發(fā)生。

3 討論

我院醫(yī)保信息管理系統(tǒng)涉及醫(yī)保中心和醫(yī)院醫(yī)療、財務、物資、信息等部門,隨著各項功能的完善,在實際工作中,一方面體現(xiàn)了“以人為本”和“以病人為中心”的理念,優(yōu)化就醫(yī)流程,簡化結算手續(xù)[4],最大限度地滿足就診病人的醫(yī)療需求;另一方面,能協(xié)助醫(yī)務人員掌握和遵守各項醫(yī)保政策,把握好“診療選擇”和“費用報銷”之間的關系,避免不必要的糾紛和費用拒付;另外,醫(yī)保信息管理系統(tǒng)結合醫(yī)保管理人員的工作職責,協(xié)調(diào)醫(yī)保管理機構和醫(yī)院各部門形成合力,齊抓共管,做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作。

參考文獻

[1] 焦衛(wèi)平等.三級醫(yī)院醫(yī)療保險管理的現(xiàn)狀與思考[J].中華醫(yī)院管理,2007,6:428-430.

[2] 何德強.杭州市金保工程聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)采集方案[J].計算機時代,2007,7:17-18.

醫(yī)保業(yè)務管理制度范文第5篇

關鍵詞：應收醫(yī)療款；形成原因；影響；措施

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）06-0-01

應收醫(yī)療款是醫(yī)院會計的一個科目，核算的是應收門診病人和已經(jīng)出院的住院病人所發(fā)生的醫(yī)藥費用，包括享受公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、醫(yī)療保險等病人及病人個人所欠醫(yī)藥費用和其他應收未收的醫(yī)藥費用。

一、加強應收醫(yī)療款管理的重要性

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，2011年我國基本醫(yī)療保險覆蓋率達95%，全民醫(yī)療保險的制度框架已經(jīng)建立，應收醫(yī)療款占業(yè)務收入的實際比重也越來越大。應收醫(yī)療款占用了醫(yī)院大量資金，如果不能按期回收，將嚴重影響醫(yī)院正常運轉和良性循環(huán)，制約醫(yī)院進一步發(fā)展；且如長期不能收回，還易形成壞賬呆賬，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失。就這一會計科目核算的金額所占比重，以及新醫(yī)改背景下的重要意義來看，足以引起醫(yī)院管理者的重視，加強應收醫(yī)療款的管理在醫(yī)院管理中具有十分重要的意義。

二、應收醫(yī)療款形成的主要原因

1.醫(yī)療保險政策形成的欠費。按現(xiàn)行醫(yī)保政策，醫(yī)保病人出院結算時，只需支付自負部分，醫(yī)保報銷的醫(yī)藥費全部由醫(yī)院先行墊付。經(jīng)過醫(yī)療保險管理機構審核后，剔除因違規(guī)不予支付部分后，按“定額預付，按月控制，年終結算”的方法進行撥付。這樣醫(yī)院的墊付款與實際收到的撥付款之間就形成了時間上的差異和數(shù)量上的差額。新型農(nóng)村合作醫(yī)療也存在類似的情況。因醫(yī)保政策形成的欠費，目前在醫(yī)院應收款項中占有越來越大的比重。

2.醫(yī)療糾紛形成的欠費。隨著社會的發(fā)展，群眾對醫(yī)療服務的期望值在不斷提高，個人法律意識也逐漸增強，因此醫(yī)療糾紛也在逐漸增加。醫(yī)療糾紛形成的欠費往往數(shù)額較大，催討困難。

3.醫(yī)院綠色通道形成的欠費。醫(yī)院綠色通道對急、危重病人實行先救治、后收費，是為挽救生命而設置的快速通道。但與此同時，綠色通道也形成了大量的醫(yī)療欠費，特別是“三無”病人形成的欠費，基本上無法收回。

4.醫(yī)院內(nèi)部管理不善形成的欠費。醫(yī)院管理制度不健全。結算流程不暢通，計算機信息系統(tǒng)不完善，造成費用漏記、錯記形成的欠費等。

三、應收醫(yī)療款管理不善的弊端

由于以上原因使得醫(yī)院形成大量的應收醫(yī)療款，給醫(yī)院的正常運營帶來了一定的負面影響。具體表現(xiàn)為：

1.造成醫(yī)院資金被長期占用，降低了資金使用效率。隨著新醫(yī)改政策逐步深入落實，醫(yī)院在讓利于民的同時也對財務管理提出了更高要求。如果再發(fā)生應收醫(yī)療款對資金的長期大量占用，將會給醫(yī)院財務的正常運行帶來很大的壓力，造成醫(yī)院經(jīng)營困難，影響醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。

2.影響醫(yī)院管理者的正確決策。因為應收醫(yī)療款的收回存在不確定性，可能造成會計處理虛增醫(yī)院資產(chǎn)和虛增當期的業(yè)務收支結余。容易誤導管理者錯誤估計經(jīng)營業(yè)績，對醫(yī)院發(fā)展態(tài)勢過度樂觀，從而盲目擴大醫(yī)院規(guī)模，造成社會資源的浪費，影響醫(yī)院的健康、可持續(xù)發(fā)展。

3.如果應收醫(yī)療款不能按期收回，醫(yī)院可能因現(xiàn)金流量不足而喪失機會成本。

4.應收醫(yī)療款在清收過程中，迫使醫(yī)院不得不投入大量人力、物力和財力，給醫(yī)院帶來沉重的負擔。

四、加強應收醫(yī)療款管理措施初探

(一)加強政策學習，嚴格執(zhí)行公費醫(yī)療和醫(yī)保政策

隨著醫(yī)保政策不斷深化，醫(yī)療保障的惠民范圍越來越大，病種也越來越多，應收醫(yī)療款中來源于醫(yī)保病人的數(shù)額越來越大，經(jīng)統(tǒng)計，醫(yī)保和公費醫(yī)療兩類病人產(chǎn)生的應收醫(yī)療款占醫(yī)院“應收醫(yī)療款”總額近乎99%，對此醫(yī)院必須高度重視，剔除政策性原因導致的扣款，公費醫(yī)療和醫(yī)保業(yè)務的用藥目錄、治療原則、規(guī)定、審批程序等都是明文規(guī)定的，醫(yī)院完全可以通過加強內(nèi)部人員的培訓和管理，減少這些方面的違規(guī)和差錯，減少以至杜絕人為因素造成的扣款，提高相關款項的回收比率。

(二)嚴抓醫(yī)療質量和安全管理、防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生

醫(yī)療質量和安全是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。醫(yī)療行業(yè)高風險性客觀存在，患者的自我保護意識和維權意識逐漸提高以及公安機關在處理醫(yī)療糾紛時缺乏有力措施和力度，多方面因素導致目前的醫(yī)療糾紛日益增多，本著息事寧人的態(tài)度，醫(yī)院對于涉及醫(yī)療糾紛病人的減免也越來越多。要改善這種狀況，醫(yī)院首先要從自身完善，在醫(yī)療活動中除了積極施救外，要將各種規(guī)章、制度落到實處，減少醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，在治病救人的同時實現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)濟收入，促進醫(yī)療事業(yè)良性健康發(fā)展。

(三)加強應收醫(yī)療款內(nèi)部管理，完善內(nèi)部監(jiān)督制度，加強每個環(huán)節(jié)的管理

加強對應收賬款的管理，是完善醫(yī)院內(nèi)部控制的一項重要內(nèi)容。為防止壞賬的發(fā)生，應針對不同情況采取不同的處理方式：對搶救無主病人和重大傷亡事故發(fā)生的醫(yī)療欠費，醫(yī)院要保留醫(yī)療救治的原始資料，申請當?shù)卣o予補助；對治愈后惡意逃賬或以醫(yī)療糾紛為借口、長期住在醫(yī)院不支付醫(yī)療費用的病人，要通過司法途徑解決；對確實無支付能力病人欠費，報衛(wèi)生行政部門批準，在“壞賬準備”賬戶中核銷。

強化應收醫(yī)療賬款管理措施，更重要的是醫(yī)院在收取病人住院預交金、及時清算、組織催收方面采取相應措施，減少應收醫(yī)療款的發(fā)生和損失。具體措施是：病人住院時，住院處要根據(jù)病情收取住院預交金；及時結算住院病人醫(yī)藥費，發(fā)現(xiàn)住院預交金不足，要及時通知病人或家屬補交，建議把住院處收費員獎金和發(fā)生病人欠費聯(lián)系起來；建立考核機制，對醫(yī)保部門審核扣款，由違反醫(yī)保條例規(guī)定的科室或個人承擔費用，以防止濫開大處方、大檢查，給病人造成沉重的經(jīng)濟負擔。醫(yī)院明確催收病人欠費不僅僅是財務人員的工作也是醫(yī)務人員的責任，同時，制定嚴格的資金回款考核制度，以實際收到現(xiàn)金作為科室的考核指標，由財務部門監(jiān)督欠費回收情況，以達到內(nèi)部控制的目的，減少醫(yī)院經(jīng)濟損失。

參考文獻：

[1]張嵐,主編.陳代清,張進,副主編.實用醫(yī)院財務管理[M].西南財經(jīng)大學出版社,2006,12.