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醫(yī)保基金實施細(xì)則范文第1篇

關(guān)鍵詞：三位一體 醫(yī)療保險基金 權(quán)責(zé)發(fā)生制 收付實現(xiàn)制 利弊分析

中圖分類號：F 842.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

一、醫(yī)療保險基金特征

醫(yī)療保險基金是基本醫(yī)療保險制度的物質(zhì)基礎(chǔ)，其自身的運行規(guī)律除了具有?？顚Ｓ?、獨立核算管理等一般基金所具有的特征外，還具有如下一些特征，主要表現(xiàn)在廣泛性、強(qiáng)制性、專項性、社會性，以及確保收支平衡，筆者將對其進(jìn)行分析。

（一）廣泛性與強(qiáng)制性

醫(yī)療保險基金具有一定廣泛性與強(qiáng)制性，其廣泛性主要表現(xiàn)在基金主要來源于參保企業(yè)或個人的繳費，并且還受到財政部門的支持，這一特點充分體現(xiàn)出公助與自助的相結(jié)合。

（二）支出具有專項性

醫(yī)療保險基金還具有專項性，所謂專項性實際上是指，醫(yī)療保險基金只能應(yīng)用在勞動者醫(yī)療保險項目支出，不能用于其他，更不能用來彌補政府財政赤字。

（三）運行具有社會性

醫(yī)療保險本身屬于社會制度的一種，基金的籌集是在社會范圍內(nèi)進(jìn)行。目前我國醫(yī)療保險基金籌集范圍已經(jīng)得到了一定擴(kuò)大，因此具有一定社會性，與企業(yè)相比影響力更大。這主要是由于，醫(yī)療保險基金運行會受我國政治、經(jīng)濟(jì)制度影響；另一方面，我國醫(yī)療保險基金在實際運行中會對社會國民收入分配和再分配、社會生產(chǎn)、消費以及國家財政產(chǎn)生重大影響。

（四）目的是保證收支平衡

醫(yī)療保險基金旨在保證收支平衡，從而確保勞動者基本需求，不為國家增加負(fù)擔(dān)，從而促進(jìn)我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)社會和諧。醫(yī)療保險基金收支平衡，又包含短期平衡，還包括長期平衡。醫(yī)療保險基金在實際運行中必須遵循“以收定支、收支相抵、略有結(jié)余”的原則，從而確保醫(yī)療保險基金的有效運行。

二、權(quán)責(zé)發(fā)生制與收付實現(xiàn)制概述

（一）權(quán)責(zé)發(fā)生制

權(quán)責(zé)發(fā)生制（Accrual Basis）也稱為應(yīng)計制，凡是當(dāng)期己經(jīng)產(chǎn)生的收入和支出款項是否實際收付，均要確認(rèn)為當(dāng)期的收入和支出；但凡不歸于當(dāng)期的收入和支出不管，即便在當(dāng)期實際收支資金，也不確認(rèn)為當(dāng)期的收入和支出。很明顯，它強(qiáng)調(diào)權(quán)責(zé)的相互配比，要求一定會計期間內(nèi)的收入和支出要能配比，適合政府把公共資源及其變動作為管理焦點。采用應(yīng)計制的核算基礎(chǔ)，收入支出與資金實際收支二者的時間存在差異，由此產(chǎn)生了非資金的資產(chǎn)和負(fù)債，能更好地反映會計主體當(dāng)期的資產(chǎn)負(fù)債信息和營運業(yè)績信息。權(quán)責(zé)發(fā)生制核算基礎(chǔ)的重點在于反映會計主體在一個期間內(nèi)經(jīng)濟(jì)資源的收益與耗費差額的財務(wù)信息。權(quán)責(zé)發(fā)生制中對政府會計人員的業(yè)務(wù)水平及能力要求較高，我國政府會計人員大多學(xué)歷低，掌握政府會計知識也少，因此其素質(zhì)和能力也不高，引用權(quán)責(zé)發(fā)生制后的后續(xù)工作很繁重；我國政府部門及其他公共部門中的分級制度較復(fù)雜，開展管理與改革需要投入的資金多，其改革成本就高。

（二）收付實現(xiàn)制

雖然傳統(tǒng)的收付實現(xiàn)制（Cash Basis）的概念有不同的表述方式，但它們實質(zhì)基本是一致的。收付實現(xiàn)制對經(jīng)濟(jì)交易與事項進(jìn)行確認(rèn)和計量的依據(jù)是資金的實際收支時點。也就是說，所有當(dāng)期實際收到的資金都確認(rèn)為當(dāng)期的收入，所有當(dāng)期實際支出的資金都確認(rèn)為當(dāng)期的支出，而不管資金收入和支出的事項所發(fā)生的時間。同時，收付實現(xiàn)制也無需實現(xiàn)收入和支出的配比。收付實現(xiàn)制核算基礎(chǔ)提供的信息主要是關(guān)于會計主體在一定期間內(nèi)資金的來源，側(cè)重于反映對資金的控制、利用及結(jié)余狀況，重點反映這一期間的資金余額的財務(wù)信息情況。如果政府管理的重點聚焦于對資金的變化控制上，那么收付實現(xiàn)制是正確的選擇。

三、醫(yī)療保險基金采用收付實現(xiàn)制的利弊分析

根據(jù)《社會保險基金會計制度》第四條的規(guī)定，醫(yī)療保險基金的會計核算采用收付實現(xiàn)制，會計記賬采用借貸記賬法。采用此方法的主要目的在于，如實反映醫(yī)療保險基金收入、支出情況，避免虛收、虛支問題的出現(xiàn)。從這些年的實施情況來看，基本上滿足了醫(yī)療保險基金管理的需要。但是，隨著社會的發(fā)展，改革的深入，醫(yī)療保險基金會計核算已不再是簡單的收支核算，對于醫(yī)療保險基金財務(wù)信息全面性、真實性、透明性的要求越來越高，各方面的信息使用者都希望獲得更加全面、真實的財務(wù)信息。由此，有必要對兩個核算基礎(chǔ)進(jìn)行分析。首先：從總體進(jìn)行利弊分析，詳情見表1。

（一）收入與支出配比方面

傳統(tǒng)的收付實現(xiàn)制只關(guān)注醫(yī)療保險基金主體資金流量的信息，不能反映收支配比信息，不能真實列式政府履行職責(zé)的資源消耗，對績效預(yù)算沒有太大作用，不利于分配公共受托資源。比如說居民在當(dāng)年年末前繳納下個參保年度居民保險費，按現(xiàn)行核算方式財務(wù)上只能當(dāng)年收入全部計入當(dāng)年賬中，這就造成財務(wù)數(shù)據(jù)和居民醫(yī)保政策在時間上的不匹配。相比之下，權(quán)責(zé)發(fā)生制能夠明確區(qū)別收支的時間歸屬，突出在一定會計期間內(nèi)進(jìn)行收支配比，以突出政府、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)及定點機(jī)構(gòu)等各方的職責(zé)、促進(jìn)全面的績效管理改革。

（二）負(fù)債披露方面

收付實現(xiàn)制下支出只包含當(dāng)期已經(jīng)實際對外支付的部分，而對相關(guān)的“隱性債務(wù)”（如本月應(yīng)撥給定點機(jī)構(gòu)的以往未結(jié)算款）是不確認(rèn)的。如此處理會隱藏醫(yī)療保險基金財務(wù)風(fēng)險，虛增基金資源，不利于評估醫(yī)療保險基金的持久性。而權(quán)責(zé)發(fā)生制對所有滿足負(fù)債要素定義的事項都進(jìn)行核算，大大降低了隱性負(fù)債藏而不露的可能性，真正意義上增加了信息的透明度，有利于進(jìn)行預(yù)算決策。

（三）反映受托責(zé)任的真實履行情況

收付實現(xiàn)制的實質(zhì)是對醫(yī)療保險基金收支總量信息的比較，因這些信息缺乏連續(xù)性和可比性，從而使信息使用者無法準(zhǔn)確獲取醫(yī)療保險基金使用、管理、控制方面的信息，更無法評價醫(yī)保管理部門的履行情況。而權(quán)責(zé)發(fā)生制對屬于醫(yī)療保險基金資產(chǎn)、負(fù)債、收入、支出進(jìn)行了正確無誤的計量，并分?jǐn)偱浔?。這樣能夠使財務(wù)信息的透明度大大提高，從而真實反映公共受托責(zé)任的完成情況。

通過以上分析可知，收付實現(xiàn)制的做賬依據(jù)明確，會計事項的記錄簡單客觀，可以很好地控制資金收支的合規(guī)性；而權(quán)責(zé)發(fā)生制則更加客觀、真實、準(zhǔn)確地反映醫(yī)療保險基金信息，能為醫(yī)療保險基金管理提供良好的依據(jù)。因此醫(yī)療保險基金會計核算基礎(chǔ)改革是順應(yīng)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)保改革深化的必然趨勢。

四、醫(yī)療保險基金收付實現(xiàn)制與權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合的可行性

為促進(jìn)醫(yī)療保險基金收付實現(xiàn)制與權(quán)責(zé)發(fā)生制結(jié)合于一體，就必須將收付實現(xiàn)制及權(quán)責(zé)發(fā)生制相聯(lián)系，共同發(fā)揮作用。在改革的初始階段，主要以收付實現(xiàn)制為中心，在一些領(lǐng)域可以引用權(quán)責(zé)發(fā)生制；隨著不斷深化改革，可以逐漸擴(kuò)大權(quán)責(zé)發(fā)生制的使用范圍及深度，使權(quán)責(zé)發(fā)生制為中心、收付實現(xiàn)制為輔助。

相關(guān)人員須根據(jù)權(quán)責(zé)發(fā)生制或修改后的權(quán)責(zé)發(fā)生制進(jìn)行財務(wù)核算，政府預(yù)算會計人員須根據(jù)收付實現(xiàn)制或修改后的收付實現(xiàn)制進(jìn)行財務(wù)核算，從而確保醫(yī)療保險基金的有效運行。

最后，取“收付實現(xiàn)制與權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合”的確認(rèn)基礎(chǔ)能完整、準(zhǔn)確地反映醫(yī)療保險基金現(xiàn)在和未來隱性債務(wù)信息，為規(guī)避基金風(fēng)險、制定基金的長期可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略提供決策依據(jù)。

五、結(jié)束語

加強(qiáng)對醫(yī)療保險基金會計確認(rèn)基礎(chǔ)的研究，有利于完善我國醫(yī)療保險基金會計制度。本文對醫(yī)療保險基金中采用權(quán)責(zé)發(fā)生制與收付實現(xiàn)制的利弊進(jìn)行深入研究，對我國醫(yī)療保險基金中收付實現(xiàn)制與權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合的可行性進(jìn)行分析，以期對醫(yī)療保險基金會計制度及財務(wù)制度改革有所幫助。

參考文獻(xiàn)：

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醫(yī)?；饘嵤┘?xì)則范文第2篇

第二條縣勞動*社會保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險暫行辦法的組織實施。所屬縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的日常參保*業(yè)務(wù)經(jīng)辦。

第三條凡我縣城鎮(zhèn)戶口居民，符合下列條件且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，都應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險：

（一）全日制大中小學(xué)（含中專、職高）在校學(xué)生，學(xué)齡前兒童；

（二）未納入*縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民。

第四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元，但下列人員按以下標(biāo)準(zhǔn)繳費：

（一）全日制大中小學(xué)在校學(xué)生每人每年繳費40元；

（二）18周歲以下非在校居民（含學(xué)齡前兒童）每人每年繳費80元；

（三）城鎮(zhèn)低保對象中的“三無”人員（無生活來源、無勞動能力又無法定贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人或撫養(yǎng)人）免交參保費。對城鎮(zhèn)低保對象中的大病人員，每人每年繳費100元；

（四）未就業(yè)的殘疾人每人每年繳費100元。

第五條財政、民政、殘聯(lián)醫(yī)療保險補助標(biāo)準(zhǔn)

（一）財政補助標(biāo)準(zhǔn)除中央財政補助外為每人每年50元（其中省財政補助30元、縣財政補助20元）；

（二）城鎮(zhèn)低保對象中的“三無”人員，每人每年由縣民政局在財政安排的城鄉(xiāng)醫(yī)療大病救助資金中補助200元；低保對象中的大病人員，每人每年由民政部門從醫(yī)療救助資金中補助100元；

（三）未就業(yè)的殘疾人（不含在校生、18周歲以下兒童）每人每年由殘聯(lián)從征收的殘疾人就業(yè)保障金中補助100元；

（四）縣規(guī)劃區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民，民政、殘聯(lián)補助部分分別由縣民政*縣殘聯(lián)負(fù)責(zé)。

第六條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行按年度登記*繳費，每年4月1日至6月30日為社區(qū)居委會集中辦理參保登記*費用繳納時間（全日制大中小學(xué)生新學(xué)年開學(xué)后一個月內(nèi)、新生兒童出生后3個月內(nèi)），在此時間內(nèi)一次性繳費，從繳費的次月開始享受醫(yī)療保險待遇。未在規(guī)定時間內(nèi)繳費的，則須從繳費之日起6個月后方可享受醫(yī)療保險待遇。此后，每年應(yīng)于6月底前一次性繳納，否則仍按推遲6個月享受醫(yī)療保險待遇的規(guī)定執(zhí)行。

第七條（一）符合參保條件的在校學(xué)生*戶口在學(xué)校的城鎮(zhèn)居民，由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，并負(fù)責(zé)個人參保費用的代收代繳。

（二）符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，以戶為單位，由所在社區(qū)居委會統(tǒng)一組織辦理參保手續(xù)，并負(fù)責(zé)個人參保費用的代收代繳。

（三）因拆遷、城鎮(zhèn)改造、隨子女居住等原因?qū)е聟⒈９ぷ鞑荒苈鋵嵉?，一律依照原戶口管轄區(qū)域劃分納入社區(qū)管理。

（四）學(xué)校*社居委應(yīng)確定專人（或兼職），將參保人員的相關(guān)資料集中報至縣醫(yī)保中心辦理參保手續(xù)。

（五）學(xué)校*社區(qū)居委會經(jīng)辦職責(zé)：1、負(fù)責(zé)向符合參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險人員宣傳政策、咨詢解答、督促參保；2、對參保人員進(jìn)行資料初審、匯總，編制紙制*電子表格；3、到民政、殘聯(lián)辦理相關(guān)人員費用補助審批手續(xù)；4、負(fù)責(zé)打印醫(yī)保證并粘貼照片、發(fā)放醫(yī)保證*醫(yī)保IC卡；5、負(fù)責(zé)參保人醫(yī)療費用報銷工作；6、及時辦理人員變更等手續(xù)。

第八條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保程序為：城鎮(zhèn)居民以戶為單位，到社區(qū)居委會填寫參保申請表、交3張1寸證件照、繳納參保費用，在校學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一組織參保，統(tǒng)一填寫參保申請表；社區(qū)居委會、學(xué)校等代辦機(jī)構(gòu)開具繳費發(fā)票、匯總、報送相關(guān)報表*電子表格；社區(qū)居委會同時負(fù)責(zé)辦理民政、殘聯(lián)醫(yī)療保險補助對象審批手續(xù)，報送縣醫(yī)保中心復(fù)核后至指定銀行繳費，憑繳費單原件*復(fù)印件到縣醫(yī)保中心辦理參保手續(xù)。

參保登記主要包括：人員姓名、性別、出生年月、身份證號碼、戶口性質(zhì)、戶口所在社區(qū)居委會名稱、繳費標(biāo)準(zhǔn)類別等基本信息與數(shù)據(jù)。對符合民政、殘聯(lián)補助條件的，須詳細(xì)注明基本情況并經(jīng)民政、殘聯(lián)部門核定簽章后方可登記參保。

超過規(guī)定時間（6月30日）參保繳費的，各代辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月20日前登記參保繳費人員的基本信息，用書面*電子兩種形式分類造冊，并附各類參保人員匯總表，統(tǒng)一報送至縣醫(yī)保中心，6個月后享受醫(yī)保待遇。

第九條縣醫(yī)保中心對各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送的參保人員名冊等相關(guān)資料，經(jīng)審核無誤后，將參保人員基本信息錄入計算機(jī)管理系統(tǒng)，建立繳費記錄，并做好社會保險費收入的合計核算*基金管理工作。

第十條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資金由學(xué)校、社區(qū)居委會負(fù)責(zé)代繳代收。學(xué)校*社區(qū)居委會代收城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費時應(yīng)出具地稅統(tǒng)一票據(jù)，到縣醫(yī)保中心開具繳費通知后將代收的個人參保費用，于每月25日前繳至縣地稅部門。縣財政開設(shè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。由縣財政、民政、殘聯(lián)承擔(dān)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險補助資金，直接繳至縣財政專戶并將繳款憑證于每月25日前交縣醫(yī)保中心，超過規(guī)定時間（6月30日）參保繳費的，各代辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)按上述程序辦理繳費手續(xù)。

第十一條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保繳費后不予退保，戶口轉(zhuǎn)移至縣外人員，從轉(zhuǎn)出之日起不再享受醫(yī)療保險相關(guān)待遇。

第十二條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有關(guān)醫(yī)療管理制度*定點范圍與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相一致。

第十三條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資金年度最高支付限額為80000元（其中慢性病每人每年最高支付8000元），每年支付周期為參保起止日期。

第十四條參保人員探親、旅游等在外地突發(fā)急病，確需住院治療的，應(yīng)選擇當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并于入院后3日內(nèi)向所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報辦理異地住院相關(guān)登記手續(xù)（電話申報也可），不按時申報一切費用均為自理。

第十五條異地住院發(fā)生的費用出院后由社區(qū)或?qū)W校將參保人員或人攜帶醫(yī)保證、IC卡、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院正式發(fā)票、費用清單、出院小結(jié)、轉(zhuǎn)院申請審批表等有關(guān)資料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核報銷手續(xù)。

第十六條急診搶救門診留觀24小時內(nèi)死亡所發(fā)生的門診費用，視同一次住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，按醫(yī)療保險政策規(guī)定予以報銷。

第十七條凡參保人員未按細(xì)則規(guī)定執(zhí)行所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金一律不予支付。

第十八條依照《暫行辦法》的參保人員在連續(xù)交費5年以上，且符合下列條件在原報銷比例基礎(chǔ)上可享受提高報銷比例待遇。具體為：

（一）連續(xù)交費5年以上，且5年內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費用報銷，5年后發(fā)生的住院費用報銷比例在原支付比例基礎(chǔ)上增加5%；

（二）連續(xù)交納10年以上，且10年內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費用報銷，10年后發(fā)生的住院費用報銷比例在原支付比例基礎(chǔ)上增加10%，但最高支付比例不得超過95%；

（三）連續(xù)交費15年以上，年齡達(dá)70周歲的，從71周歲開始，個人免交醫(yī)保費用，享受待遇不變。

第十九條參保人員在三級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為1、冠心?。?、高血壓病（Ⅱ級以上）；3、糖尿病；4、結(jié)核?。?、肝硬化；6、慢性腎功能不全；7、癌癥晚期；8、腦中風(fēng)后遺癥；9、精神?。?0、帕金森氏綜合癥；11、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；12、甲狀腺功能亢進(jìn)；13、慢性前列腺炎；14、肺心??；15、慢性心功能不全等15種疾病的參保人員，持病歷（或出院小結(jié)）、相關(guān)檢查報告*疾病診斷證明到縣醫(yī)保中心領(lǐng)取醫(yī)保慢性病申請表，經(jīng)復(fù)檢審查合格后發(fā)給慢性病證，享受醫(yī)保慢性病待遇。

第二十條全日制大中小學(xué)在校學(xué)生發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故，其門、急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用超過50元以上的在本次事故終結(jié)后7日內(nèi)，以學(xué)校為單位，集中攜帶醫(yī)保專用病歷、相關(guān)檢查報告單、醫(yī)保專用電腦發(fā)票*本人醫(yī)保證到縣醫(yī)保中心辦理報銷手續(xù)，屬于治療范圍的，其報銷標(biāo)準(zhǔn)為超過50元（不含50元）以上部分由醫(yī)?；鹬Ц?0%，學(xué)生意外傷害最高支付限額為每人每年3000元。

第二十一條全日制大中小學(xué)在校學(xué)生發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故，直接導(dǎo)致傷殘經(jīng)市勞動能力鑒定委員會鑒定，傷殘等級符合國家部頒標(biāo)準(zhǔn)10—1級，基金一次性相應(yīng)支付500元至12000元，具體標(biāo)準(zhǔn)見下表：

第二十二條大中小學(xué)校在校學(xué)生發(fā)生無責(zé)任人意外傷害事故直接導(dǎo)致死亡的，基金一次性支付12000元。

第二十三條凡因下列情形之一者，使參保人身亡、傷殘*治療的，醫(yī)保基金不予報銷：

1、參保人因違法犯罪或拒捕所致;

2、參保人因斗毆、酗酒、自殘*自殺所致;

3、參保人因檢查、麻醉、藥物、手術(shù)等導(dǎo)致醫(yī)療事故所致；

4、參保人因精神錯亂或失常所致;

5、參保人因疾病身故所致;

6、參保人因酒后駕駛、無證駕駛及駕駛無有效行駛證的機(jī)動交通工具所致;

7、參保人因從事潛水、滑冰、漂流、滑雪、跳傘、攀巖、探險、武術(shù)、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險運動所致;

醫(yī)?；饘嵤┘?xì)則范文第3篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)保;異地報銷;難點;對策

中圖分類號：C913.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1003-949X(2007)-06-0037-01

全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險作為一種社會保障制度，到2006年底范圍已經(jīng)惠及近2億人，但由于工資水平､報銷方案的差異，醫(yī)保幾乎全部以市､縣為統(tǒng)籌單位。參保人在異地看病時，要先自付醫(yī)療費，再帶著憑證到參保地的社保部門報銷，這給異地醫(yī)療帶來極大的不便。醫(yī)保異地報銷難的問題困繞著因各種原因在異地就醫(yī)者，尤其是異地務(wù)工的流動人口和異地居住的老人。有一部分人提出醫(yī)保是國家規(guī)定的一項保障措施，應(yīng)該像銀行卡那樣可以在全國通存通兌，建議醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)，異地醫(yī)保就地報銷。然而我國目前的國情決定在短時期內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)是相當(dāng)困難的。

其一，各地政策不統(tǒng)一。醫(yī)?；鹗歉髯元毩⑦\行的，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平籌資，所以各地基金的差距非常大。由于各地收入､消費水平不一樣，目前全國醫(yī)保統(tǒng)籌還是以市(縣)為單位，各省乃至省內(nèi)不同市縣，對門診或住院報銷比例､藥品目錄､封頂線等規(guī)定都不一樣。目前，還沒有很好的辦法轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系。1998年頒布的有關(guān)文件只做了原則性規(guī)定，各地的實施細(xì)則是根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平制定的，導(dǎo)致政策千差萬別。此種背景下，各地互相承認(rèn)很難。

其二，異地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受參保地政府管理，難免發(fā)生一些不規(guī)范行為。異地的社保部門不可能去研究每個地方的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，替他們審核，這不僅要費大量精力，也容易導(dǎo)致理解偏差，不被當(dāng)?shù)卣J(rèn)可。

其三，各地軟件平臺不一致。醫(yī)改啟動初期，國家對開發(fā)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)､制發(fā)醫(yī)保卡沒有統(tǒng)一規(guī)范，各地都按本地實際建立信息系統(tǒng)。醫(yī)?？ㄓ械膯为氈谱鳎械暮豌y行共用，因而相互不能有效銜接。

由于全國各地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不平衡給實現(xiàn)異地結(jié)算制度帶來一定的困難，使經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的人到經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)就醫(yī)時享受不到與當(dāng)?shù)厝送瑯拥拇觥?/p>

因此，目前異地醫(yī)保報銷難問題應(yīng)從近期解決方法和遠(yuǎn)期解決方法兩方面入手進(jìn)行解決。

一､近期解決方法

1､建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療藥品報銷范圍，使藥品目錄一致。制定全國各地一､二､三級醫(yī)保定點醫(yī)院統(tǒng)一的最低起付標(biāo)準(zhǔn)､門診或住院報銷比例､封頂線等。

2､建立“醫(yī)保異地報銷網(wǎng)”，簡化報銷程序，成立合作平臺，由國家醫(yī)保管理部門統(tǒng)一管理。全國各地醫(yī)保定點醫(yī)院均可將外地醫(yī)?；颊呔歪t(yī)的詳細(xì)情況上傳至該網(wǎng)站，其原醫(yī)保單位便可清楚了解情況，將其一一審核后上傳至報銷網(wǎng)，并將報銷金額通過銀行轉(zhuǎn)帳至就醫(yī)醫(yī)院，從而實現(xiàn)異地醫(yī)保就地報銷，解決了患者兩地奔波的苦惱。

3､堅持“低標(biāo)準(zhǔn)，廣覆蓋，可轉(zhuǎn)移”的原則，制定靈活的參保繳費標(biāo)準(zhǔn)。對于具有較為穩(wěn)定職業(yè)的與用人單位簽訂了較長期限勞動合同的人員，按所在地職工繳費標(biāo)準(zhǔn)參保，享受所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇;對于流動性較大的人員，社保部門可根據(jù)其具體的勞動合同關(guān)系建立大病統(tǒng)籌基金，由用人單位或個人直接繳納基本醫(yī)療保險費，不建立個人帳戶，只建立統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費用補助資金，不計繳費年限，繳費當(dāng)期享受相關(guān)待遇，與用人單位脫離勞動關(guān)系或停止繳納醫(yī)療保險費后就停止享受醫(yī)療保險待遇。

醫(yī)?；饘嵤┘?xì)則范文第4篇

一、參保對象

停產(chǎn)一年以上的國有關(guān)閉破產(chǎn)和困難企業(yè)在職職工及未參加醫(yī)療保險的國有、集體關(guān)閉破產(chǎn)和困難企業(yè)退休人員。

二、繳費標(biāo)準(zhǔn)

（一）國有關(guān)閉破產(chǎn)和困難企業(yè)在職職工

繳費標(biāo)準(zhǔn)以營口上午在崗職工平均工資為繳費基數(shù)，按6.5%繳納，個人不繳費，不繳納大額補充醫(yī)療保險費。

（二）國有關(guān)閉破產(chǎn)和困難企業(yè)退休人員

按照“低水平、廣覆蓋”和“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，采取“逐年核定基數(shù)、按年繳費”的方式運作。繳費標(biāo)準(zhǔn)為府按實有人數(shù)并逐年按營口上年在崗職工平均工資6.5%比例補助繳納保費，個人不繳費。

（三）集體關(guān)閉破產(chǎn)和困難企業(yè)退休人員

按照“權(quán)利與義務(wù)相對等、繳費與待遇相掛鉤”的原則，實行“個人一次性繳費，府逐年給予配額補助繳費，直至醫(yī)保關(guān)系終結(jié)”的方式參保。具體標(biāo)準(zhǔn)是：個人一次性繳納基本醫(yī)療保險費3000元（供銷聯(lián)社集體所有制退休人員個人一次性繳納1500元），府按實有人數(shù)逐年按上一年度營口在崗職工平均工資6.5%比例補助繳納保費。

上述退休人員參加基本醫(yī)療保險的同時，須參加大額補充醫(yī)療保險，繳費標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)年大額保費標(biāo)準(zhǔn)。繳費額由個人和府補助各承擔(dān)50%，個人繳費部分從門診購藥限額補貼中由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代為扣繳。

三、醫(yī)保待遇

（一）國有企業(yè)在職職工

醫(yī)療費統(tǒng)籌基金支付實行單建統(tǒng)籌方式，無個人帳戶，無門診購藥限額，無大額補充醫(yī)療保險，無門診慢性病待遇，基本醫(yī)療保險按單位職工參保享受待遇，退休后享受國有關(guān)閉破產(chǎn)和困難企業(yè)退休人員待遇。

（二）國有和集體企業(yè)退休人員

基于上述退休人員參保后無資金積累和患病率較高的現(xiàn)狀，按照“既與基本醫(yī)療保險接軌，又有所區(qū)別，獨立核算”的原則，其統(tǒng)籌基金支付不實行過渡期，基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險均按統(tǒng)帳結(jié)合人員最高支付限額的80%支付。

上述退休人員享受城鎮(zhèn)職工特殊病門診和門診慢性病待遇，不建立個人賬戶，實行門診購藥限額補貼，用于門診購藥和繳納大額保險費。如大額保險費府補助部分不能及時到位，通過從統(tǒng)籌基金中每人劃撥50元增加門診購藥限額補貼解決。就醫(yī)按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定辦理。

四、管理方式

上述人員參保后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。全部參保人員均發(fā)放《醫(yī)療保險證》和IC卡，持卡就醫(yī)。每年末核定人數(shù)，調(diào)整保費基數(shù)，次年一月由財部門按實有人數(shù)及時撥付保費補助資金。實行獨立核算，封閉運行，結(jié)余轉(zhuǎn)下年，當(dāng)年不足部分由府和醫(yī)保統(tǒng)籌基金各補貼50%。

勞動保障部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對上述參保人員及“雙定單位”的管理，最大限度遏制醫(yī)療費無序增長，力爭收支平衡或把缺口壓到最低限度。

五、保費籌集

（一）國有企業(yè)在職職工繳納醫(yī)療保險費，如企業(yè)不能按規(guī)定繳費的，實行府補貼或財掛賬。

（二）國有和集體困難企業(yè)無資產(chǎn)的，由府全部補貼;有資產(chǎn)的，由單位采取資產(chǎn)抵押、變現(xiàn)等形式籌集保費，不足部分由府給予補貼。資產(chǎn)抵押以資產(chǎn)最終變現(xiàn)數(shù)額為準(zhǔn)。

（三）無繳費能力企業(yè)性質(zhì)及人員認(rèn)定，由勞動保障、財和企業(yè)主管等部門審核，報府審定。

醫(yī)保基金實施細(xì)則范文第5篇

關(guān)鍵詞：大病保險；整體性治理；異地結(jié)算；可行性

在中國經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的今天，仍然面臨著因病致貧、因病返貧的問題。2012年8月，國務(wù)院六部委共同《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，各地政府紛紛籌劃大病保險制度的具體實施方案。2015年8月，國務(wù)院辦公廳又了《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，提出了要穩(wěn)定資金來源、提高統(tǒng)籌層次、擴(kuò)大覆蓋范圍，并鼓勵有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機(jī)銜接、政策統(tǒng)一的大病保險制度。

一、大病保險異地結(jié)算的經(jīng)濟(jì)可行性

（一）經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提高

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，國家對醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷增加，為大病保險更高層次的發(fā)展提供了資金支持。2015年國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2014年國內(nèi)生產(chǎn)總值達(dá)636138.7億元、人均國內(nèi)生產(chǎn)總值達(dá)46629元、衛(wèi)生總費用達(dá)35312.4億元，其中2001~2014年衛(wèi)生總費用平均增長速度為15.7%。從表1可以看到，2011~2014年我國衛(wèi)生總費用不斷增長，衛(wèi)生費用占GDP比重也不斷增加，為大病保險的異地結(jié)算提供了更穩(wěn)定的資金來源。2014年，杭州市全市生產(chǎn)總值達(dá)9206.16億元、人均生產(chǎn)總值129448元，全市保險收入3204138元、保險賠付1190338元。杭州市經(jīng)濟(jì)的發(fā)展成為杭州實現(xiàn)大病保險異地結(jié)算的基礎(chǔ)和保障。

（二）醫(yī)?；鸷痛蟛”ｋU基金保障

隨著大病保險制度的不斷發(fā)展和完善，各省市逐步建立起公平普惠、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會醫(yī)療保險制度，完善了“基本醫(yī)療保險+大病保險+大病醫(yī)療救助”的多層次醫(yī)療保障體系。其中統(tǒng)籌基金和大病保險基金成為大病保險異地結(jié)算的主要資金來源，各省市相應(yīng)建立了統(tǒng)籌基金和大病保險基金賬戶，并進(jìn)行專項管理。杭州市基本醫(yī)療保障基金包括統(tǒng)籌基金、重大疾病醫(yī)療補助資金、醫(yī)療困難救助資金和個人賬戶基金。其中，統(tǒng)籌基金包括職工醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保、少兒醫(yī)保和其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金；重大疾病醫(yī)療補助資金包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重大疾病醫(yī)療補助資金和職工醫(yī)保。醫(yī)?；鸬膩碓窗▊€人和單位的繳納，基金的存款利息，政府補貼，法人、公民及其他組織的捐贈和其他收入。醫(yī)?；鸷痛蟛”ｋU基金為大病保險異地結(jié)算提供了基本的、穩(wěn)定的資金保障。

（三）個人賬戶基金可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、清算

2013年杭州市人民政府辦公廳根據(jù)國家和浙江省有關(guān)醫(yī)療保障經(jīng)管辦的管理要求，了《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保障辦法主城區(qū)實施細(xì)則的通知》，通知參保人員的個人賬戶由杭州市基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一建立和管理，每年年底對參保人員的個人賬戶進(jìn)行年度結(jié)轉(zhuǎn)。結(jié)轉(zhuǎn)時，根據(jù)繳費、劃賬基數(shù)、年齡或人員類別等預(yù)設(shè)第二年個人賬戶的當(dāng)年資金。年內(nèi)新參加基本醫(yī)療保險或跨年度續(xù)保的人員，其個人賬戶當(dāng)年資金在辦理參（續(xù)）保手續(xù)的當(dāng)月預(yù)設(shè)。個人賬戶當(dāng)年的實際計入資金從繳費當(dāng)月開始起按月劃入。個人賬戶當(dāng)年的結(jié)余部分，年度結(jié)轉(zhuǎn)后可以轉(zhuǎn)為歷年資金。個人賬戶的當(dāng)年資金除了用于支付醫(yī)保開支范圍內(nèi)的普通門診（含急診）醫(yī)療費，還可以在個人賬戶結(jié)余資金的年度結(jié)轉(zhuǎn)時，按當(dāng)年12月31日執(zhí)行的銀行活期存款基準(zhǔn)利率計息一次，產(chǎn)生的利息計算在其個人賬戶的歷年資金。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、清算和依法繼承。個人賬戶也可以隨參保人員進(jìn)行跨統(tǒng)籌地的流動而轉(zhuǎn)移，只要按照規(guī)定辦理個人賬戶清算和相關(guān)的轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)即可。個人賬戶基金的轉(zhuǎn)移、清算有利于盤活大病保險異地結(jié)算資金鏈，實現(xiàn)大病保險異地結(jié)算資金的有序轉(zhuǎn)移接續(xù)。

（四）建立基本醫(yī)療保險調(diào)劑金

2010年8月31日，杭州市人民政府辦公廳了《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保險市級風(fēng)險調(diào)劑金管理實施辦法的通知》，并依此建立了基本醫(yī)療保險市級風(fēng)險調(diào)劑金?！锻ㄖ芬?guī)定當(dāng)醫(yī)?；甬?dāng)年產(chǎn)生赤字時，不足部分由市級風(fēng)險調(diào)劑金和政府專項補助資金各承擔(dān)50%。風(fēng)險調(diào)劑金的建立，為大病保險異地結(jié)算提供了兜底資金。

二、大病保險異地結(jié)算的社會可行性

（一）居民對大病保險的參與度提高

2015年，杭州市參加基本醫(yī)療保險的居民人數(shù)為870.71萬，比2014年增加30.5萬。從表2可以看出，2015年杭州市醫(yī)療保健支出有所增長，其中城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障支出的增幅超過了人均可支配收入的增幅，說明城鎮(zhèn)居民在醫(yī)療保健方面的參與度有很大提高。居民對基本醫(yī)療保險和大病保險的參與度提高，一方面給基本醫(yī)療保險增加收入，另外一方面也擴(kuò)大了大病保險異地結(jié)算的保障范圍。

（二）大病保險異地結(jié)算的社會認(rèn)同度提高

人民群眾對大病保險的認(rèn)知和接受程度決定了大病保險異地結(jié)算推廣的必要性和可行性。截至2016年3月，全國大病保險已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)居民9.2億人，加上基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦的約1.3億人。國民對大病保險的剛性需求越來越大，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療保障水平要求越來預(yù)高，對大病保險異地結(jié)算的認(rèn)同度也越來越高。很多地區(qū)的大病保險異地結(jié)算推廣都是自下而上的，其根本原因是國民的需求超過目前的供給能力。大病保險異地結(jié)算的社會認(rèn)同度提高，能促進(jìn)各地地方政府投入更多資金、技術(shù)和人員來保障大病保險異地結(jié)算政策的實施和推廣。

三、大病保險異地結(jié)算的制度可行性

大病保險制度在本質(zhì)上屬于基本醫(yī)保的拓展和延伸，具有準(zhǔn)公共物品的性質(zhì)。而且，大病保險政策作為一項具體的醫(yī)保措施，在大病保險制度的確立與發(fā)展過程中，政府始終占據(jù)著主導(dǎo)地位。因此，作為大病保險異地結(jié)算的治理主體，政府必須做好制度規(guī)劃和保障政策落實。只有政府在政策指導(dǎo)、制度供給、招投標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)制定、監(jiān)督管理、合同履行、風(fēng)險控制等方面處于主導(dǎo)性地位，才能保證大病保險異地結(jié)算的落實。

（一）大病保險制度日益完善

目前，我國的城鄉(xiāng)居民大病保險制度已經(jīng)基本確立。自2012年《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險指導(dǎo)意見》至今，我國的大病保險制度已經(jīng)逐步確立完善。我國大病保險制度建立的相關(guān)文件見表3。

（二）大病保險基金制度日益完善

大病保險基金制度是大病保險異地結(jié)算的保障，完善的大病保險基金制度能夠給大病保險異地結(jié)算提供更加穩(wěn)定的資金供應(yīng)和資金轉(zhuǎn)移。杭州市大病保險基金主要來源于基本醫(yī)療保險基金的結(jié)余和多種方式的籌資。杭州市建立了大病保險基金，實行收支兩條線和財政專戶管理，單獨建賬，?？顚Ｓ谩４蟛”ｋU的年籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人15元，其中基本醫(yī)保基金承擔(dān)10.5元，個人承擔(dān)4.5元。區(qū)級子女統(tǒng)籌醫(yī)療人員和區(qū)級離休干部無固定收入的配偶，應(yīng)由單位和個人繳納的大病保險費，由各區(qū)醫(yī)保部門進(jìn)行征收并上交到大病保險基金專戶。大病保險實現(xiàn)市級統(tǒng)籌前，在大病保險基金產(chǎn)生赤字時，除機(jī)關(guān)事業(yè)單位的人員、在杭大學(xué)生、子女統(tǒng)籌醫(yī)療人員和離休干部無固定收入配偶，按單位或人員隸屬關(guān)系由同級財政承擔(dān)外，其他參保單位按單位稅務(wù)登記地、參保個人按個人戶籍所在地確定，由市、區(qū)兩級財政各承擔(dān)50%。

（三）大病保險運行機(jī)制優(yōu)化

我國目前大病保險制度主要采取的是政府主導(dǎo)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦、醫(yī)保中心與多家保險公司共保管理的方式。政府主導(dǎo)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)通過保險合同形式承辦、醫(yī)保中心與多家保險公司共保管理的運行方式，能夠更好的發(fā)揮保險機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢、間接地提高大病保險的統(tǒng)籌層次、有利于提高大病保險服務(wù)水平和管理效率、有助于建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系。但是，在管理過程中，商業(yè)保險承辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)專業(yè)化水平、信用程度等面臨著重大的風(fēng)險。因此，政府無論是在招標(biāo)過程中還是商業(yè)保險承辦機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的過程中，都要嚴(yán)格把關(guān)和監(jiān)控，避免投機(jī)行為導(dǎo)致的社會風(fēng)險。

四、大病保險異地結(jié)算的技術(shù)可行性

（一）信息化時代，大數(shù)據(jù)共享

信息共享是實現(xiàn)大病保險異地結(jié)算的基礎(chǔ)。搭建信息共享平臺有助于實現(xiàn)跨地區(qū)、跨機(jī)構(gòu)的信息交換，有助于實現(xiàn)全國范圍內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一和信息共享。信息共享能夠拓展醫(yī)?？ǖ墓δ芎褪褂梅秶?，即在全國范圍內(nèi)使用統(tǒng)一的醫(yī)?？ǎㄉ鐣Ｕ峡ǎＲ环矫婺軌驈?qiáng)化醫(yī)?？ㄙ~戶管理功能和個人身份證明，另一方面也能盡快完善醫(yī)?？ǖ碾娮硬v功能，提高參保人健康檔案信息的可攜帶性。另外，在均衡考慮各方利益和合理訴求的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范技術(shù)要求，確保相關(guān)信息系統(tǒng)尤其是醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)保信息管理系統(tǒng)能夠無縫對接，能夠加強(qiáng)醫(yī)保信息的可傳遞性。但是，應(yīng)當(dāng)注意維護(hù)信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性以及安全運行。因為信息平臺的共享面越大、信息流量越大，其面臨的風(fēng)險也就越大，必須重點預(yù)防信息泄漏或系統(tǒng)癱瘓可能造成的嚴(yán)重后果。

（二）互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療不僅是醫(yī)療方式的創(chuàng)新，也為大病保險異地結(jié)算找到新的途徑。大病保險異地結(jié)算一直面臨著報銷難的問題，而互聯(lián)網(wǎng)的快速、高效、精準(zhǔn)正好能夠解決這一問題。杭州市計生委推出的“智慧醫(yī)療”便民服務(wù)應(yīng)用就是互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的典型例子。智慧醫(yī)療不僅能夠提供預(yù)約掛號、智能導(dǎo)診、排隊叫號、檢查單查詢、掌上支付、就診評價、健康宣傳、門診排班等基礎(chǔ)，更能夠?qū)崿F(xiàn)掌上就醫(yī)的“一卡通”。持有市民卡(或者健康卡)的用戶只需要在APP的個人中心注冊綁定市民卡(或者健康卡)之后即可使用；無卡的用戶可以在任何一家市屬醫(yī)院辦理健康卡并注冊綁定，或者通過身份證號碼、手機(jī)號碼注冊。互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的發(fā)展能夠擴(kuò)大就醫(yī)范圍、提高就醫(yī)管理效率、簡化報銷程序等，有利于提高大病保險異地結(jié)算的操作性。

作者:張雪珍 吳應(yīng)珍 單位:甘肅農(nóng)業(yè)大學(xué)

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