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醫(yī)保協(xié)議管理要求范文第1篇

在縣委、政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在上級業(yè)務(wù)部門的具體指導(dǎo)下，我縣醫(yī)療保險(xiǎn)工作緊緊圍繞構(gòu)建和諧社會和服務(wù)邵東經(jīng)濟(jì)發(fā)展這個(gè)大局，通過縣醫(yī)保站全體干部職工高效務(wù)實(shí)的工作，保險(xiǎn)覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，制度運(yùn)行基本平穩(wěn)，基金收支平衡，參保人員基本醫(yī)療需求得到保障，得到了上級主管部門的充分認(rèn)可和社會各界的高度評價(jià)。下面我從三個(gè)方面向各位領(lǐng)導(dǎo)作個(gè)匯報(bào)，不妥之處，請大家批評指正。

一、擴(kuò)面工作?；踞t(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作，是我縣“八件實(shí)事”內(nèi)容之一，今年上級下達(dá)我縣醫(yī)保擴(kuò)面任務(wù)是xx人。至10月底止，全縣新增參保單位60個(gè)，新增參保人數(shù)達(dá)xx人，完成任務(wù)數(shù)100．01％，提前2個(gè)月超額完成擴(kuò)面任務(wù)。為了落實(shí)這項(xiàng)“民心工程”，我站從以下幾個(gè)方面著手該項(xiàng)工作。

a、我站于年初制定了醫(yī)保擴(kuò)面工作計(jì)劃，成立了由站長為組長的醫(yī)保擴(kuò)面工作小組，把任務(wù)落實(shí)到有關(guān)股室和個(gè)人，并實(shí)行工作實(shí)績與年終考評掛鉤，極大地調(diào)動了干部職工的工作積極性和主動性，為完成任務(wù)打下了良好的基礎(chǔ)。

b、進(jìn)一步加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳力度。一是在電視、廣播播出醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳標(biāo)語和專題宣傳；二是建立醫(yī)保網(wǎng)站（xx），利用網(wǎng)絡(luò)媒體對醫(yī)保政策廣泛宣傳；三是在縣百富廣場設(shè)立醫(yī)保知識咨詢點(diǎn)，派發(fā)宣傳資料，解答群眾問題；四是結(jié)合醫(yī)?；耍钊敫鲉挝贿M(jìn)行宣傳。通過廣泛深入的宣傳發(fā)動，不斷提高廣大用人單位和職工的參保意識，積極參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

c、主動與有關(guān)部門協(xié)商聯(lián)系，千方百計(jì)為困難人群排憂解難。我站主動與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所聯(lián)系，召開專題會議，共同研究對策，使存在“看病難”問題的全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)“七所八站”的xx名職工全部參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)。另外醫(yī)保站站長和征繳股的同志主動到水利局，林業(yè)局等單位聯(lián)系協(xié)調(diào)，將歸口這些單位管理的11個(gè)水庫管理所和4個(gè)林場共計(jì)431名職工納入醫(yī)保。還有xx站長親自多次上門，到邵東縣農(nóng)村信用社宣傳解釋醫(yī)保政策，做相關(guān)負(fù)責(zé)人工作，終于將該單位的402名職工納入醫(yī)保。既為他們職工解決了“看病難”問題，又?jǐn)U大了醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。

二、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，合理使用醫(yī)?；?。醫(yī)療管理在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作中起著十分重要的作用，如果這項(xiàng)工作做得好，醫(yī)保基金就能有效地用在參保職工就醫(yī)購藥上，最大限度地減輕患者負(fù)擔(dān)。否則直接導(dǎo)致衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，加重患者的負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)基金收不抵支的現(xiàn)象。為此，我們采取了如下措施不斷加大醫(yī)療管理力度。

a、不斷完善并加強(qiáng)協(xié)議管理。我站在去年協(xié)議管理的基礎(chǔ)上，結(jié)合政策的調(diào)整和工作中的實(shí)際情況及統(tǒng)籌基金的結(jié)余情況，對協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行完善，把醫(yī)保政策的具體落實(shí)、基金支付的控制指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)的具體要求、服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)控等項(xiàng)內(nèi)容細(xì)化到協(xié)議的條款之中，同時(shí)制定相應(yīng)的考核辦法來強(qiáng)化協(xié)議管理，切實(shí)加強(qiáng)協(xié)議執(zhí)行的力度。

b、是加強(qiáng)醫(yī)療管理監(jiān)督檢查力度。依照協(xié)議采取平時(shí)檢查與年終檢查、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與現(xiàn)場檢查相結(jié)合的方式對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者進(jìn)行嚴(yán)格檢查和考核，做到入院時(shí)核對身份、住院中監(jiān)控費(fèi)用、出院后審核病歷。

c、是嚴(yán)格審核醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算單據(jù)。對住院、外地就醫(yī)和特殊疾病門診等所發(fā)生的各種醫(yī)療費(fèi)用，按程序操作嚴(yán)格審核，凡不符合統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)的費(fèi)用一律剔除，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的合理性。

三、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率管理，從源頭上規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為。藥品目錄收錄了臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)的藥品，能夠滿足參保人員的基本用藥需求。所以加強(qiáng)備藥率管理，對于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保參保人員的基本用藥需求，合理控制費(fèi)用支出，提高基金利用效益具有重要意義。我站從以下幾個(gè)方面加強(qiáng)該項(xiàng)工作。

a、明確責(zé)任。在協(xié)議中明確規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品儲備中醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品品種所占比率要滿足如下要求：1、西藥xx以上，2、中成藥xx以上。違者暫停醫(yī)保定點(diǎn)資格。

b、堅(jiān)持月報(bào)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月向醫(yī)保站報(bào)送當(dāng)月藥品采購情況，包括所購藥品清單、生產(chǎn)廠家、購入渠道、進(jìn)銷價(jià)格。

c、隨時(shí)抽查，核實(shí)。我站由醫(yī)學(xué)類專業(yè)人士到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房查詢其藥品庫存情況，實(shí)時(shí)掌據(jù)備藥率情況，發(fā)現(xiàn)問題責(zé)令及時(shí)改正。

醫(yī)保協(xié)議管理要求范文第2篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作；醫(yī)保管理；作用；優(yōu)化

前言

在醫(yī)保領(lǐng)域，關(guān)于統(tǒng)計(jì)工作內(nèi)容，主要包括對保險(xiǎn)資金的運(yùn)行以及支配情況進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，從而保證醫(yī)保管理環(huán)境更加有效、有序。做好統(tǒng)計(jì)工作，對于優(yōu)化醫(yī)保管理，提高醫(yī)保管理效果具有重要意義。因此，醫(yī)保部門應(yīng)高度重視保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)在管理工作中發(fā)揮的作用，并做好統(tǒng)計(jì)工作的合理應(yīng)用，從而全面提高醫(yī)保管理工作質(zhì)量。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作在醫(yī)保管理的作用分析

1.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)公示監(jiān)督作用

在醫(yī)保管理領(lǐng)域，針對醫(yī)保工作所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，包括醫(yī)保收支、醫(yī)療結(jié)算等相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并將其公示出來，從而保證醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)更加透明化、公開化，全面提高醫(yī)保管理監(jiān)督功能和效果。加強(qiáng)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，提高保險(xiǎn)管理監(jiān)督，對于醫(yī)保行業(yè)實(shí)現(xiàn)良性競爭高速發(fā)展，具有重要意義[1]。由此可見，在醫(yī)保管理領(lǐng)域做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作，所呈現(xiàn)的監(jiān)督作用和效果十分顯著。

2.完善指導(dǎo)醫(yī)保管理工作依據(jù)

在進(jìn)行醫(yī)保管理過程中，相關(guān)單位之間，通常都會簽署《管理協(xié)議》，從而依照管理協(xié)定，對醫(yī)保工作進(jìn)行有效管理。而在管理協(xié)議實(shí)施的過程中，相關(guān)單位需要對協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行不斷完善與補(bǔ)充，從而保證管理協(xié)議功能更加健全。而通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，能夠幫助相關(guān)部門獲得更加詳細(xì)的管理信息，從而為健全醫(yī)保管理體制，完善協(xié)議內(nèi)容提供具體的工作依據(jù)。

3.預(yù)警醫(yī)保基金健康運(yùn)行狀態(tài)

醫(yī)保管理是一項(xiàng)綜合性、復(fù)雜性較強(qiáng)的管理工作，對保險(xiǎn)資金運(yùn)行環(huán)境以及支配條件管理要求比較嚴(yán)格。因此，工作人員需要根據(jù)保險(xiǎn)資金具體分配情況，包括患病人群信息，如姓名、年齡、患病類型等，通過保險(xiǎn)服務(wù)對象具體情況深入分析，掌握保險(xiǎn)資金支配動向，從而保證醫(yī)保管理工作更加有效。所以說，在醫(yī)保管理領(lǐng)域，做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與管理，對全面提高醫(yī)保管理工作效率，與工作質(zhì)量具有重要意義，對此，工作人員應(yīng)加強(qiáng)思想重視。

4.助力醫(yī)保政策、決策制定

隨著醫(yī)保行業(yè)不斷發(fā)展，相關(guān)的政策、體制也需要根據(jù)市場環(huán)境進(jìn)行調(diào)整和完善。而在進(jìn)行政策調(diào)整的過程中，需要相關(guān)人員對醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)加以了解，并以此為依據(jù)，完善醫(yī)保政策。因此，做好醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，十分重要，能夠?yàn)橹贫ㄡt(yī)保體制，奠定基礎(chǔ)依據(jù)，從而促進(jìn)醫(yī)保行業(yè)實(shí)現(xiàn)深入發(fā)展。由此可見，保險(xiǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，對提高醫(yī)保管理工作質(zhì)量具有重要意義，工作人員在具體工作過程中，應(yīng)該重視保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作優(yōu)化和創(chuàng)新，從而為優(yōu)化醫(yī)保管理工作環(huán)境提供重要的數(shù)據(jù)支撐。

二、醫(yī)保管理中醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)分析的重點(diǎn)

1.基金收繳情況

在醫(yī)保管理領(lǐng)域中，工作人員在進(jìn)行保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作時(shí)，應(yīng)重視保險(xiǎn)資金收繳情況，進(jìn)行有效統(tǒng)計(jì)和管理。首先，工作人員需要對參保對象進(jìn)行有效的調(diào)查和統(tǒng)計(jì)，掌握參保對象人群類型，包括年齡、社會角色以及經(jīng)濟(jì)情況等[2]。之后，工作人員需要對保險(xiǎn)資金收繳情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括收繳成功率，以及所占的保險(xiǎn)資金比例。通過數(shù)據(jù)綜合分析，判斷保險(xiǎn)資金現(xiàn)有運(yùn)行情況是否安全、合理，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)，對保險(xiǎn)資金運(yùn)行方案和執(zhí)行計(jì)劃進(jìn)行有效完善與更新，全面提高醫(yī)保管理效果。

2.醫(yī)?；鹬С銮闆r

在醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)領(lǐng)域，保險(xiǎn)資金支出情況，也是醫(yī)保管理工作重點(diǎn)內(nèi)容[3]。首先，針對醫(yī)保服務(wù)對象，在定點(diǎn)醫(yī)院、藥店藥物購買情況進(jìn)行有效分析，掌握醫(yī)保對象患病情況，通過購買藥品情況數(shù)據(jù)分析，掌握病患在就醫(yī)方面的經(jīng)濟(jì)能力。其次，針對病患群體在門診、醫(yī)院的就診情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，從而對醫(yī)保服務(wù)人群患病情況以及患病程度進(jìn)行有效了解。同時(shí)，做好醫(yī)保人群住院信息有效統(tǒng)計(jì)。綜合上述幾個(gè)方面的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，從而保證醫(yī)保管理覆蓋面更加健全、具體，全面提高醫(yī)保管理工作質(zhì)量。

三、醫(yī)保管理中醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作優(yōu)化路徑

1.加強(qiáng)工作人員素質(zhì)建設(shè)

在醫(yī)保管理領(lǐng)域中，為全面提高保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作效率，相關(guān)單位必須重點(diǎn)加強(qiáng)工作人員自身素質(zhì)建設(shè)。首先，單位需要重視工作人員醫(yī)保管理理論知識儲備建設(shè)。引導(dǎo)工作人員積極學(xué)習(xí)當(dāng)前國家在醫(yī)保管理領(lǐng)域提出的具體政策、體制，從而保證自身所掌握的理論基礎(chǔ)知識更加全面，為更好的開展醫(yī)保統(tǒng)計(jì)工作奠定理論依據(jù)、同時(shí)，相關(guān)單位應(yīng)重視醫(yī)保統(tǒng)計(jì)工作流程、思想更新與完善，為工作人員展開高效的統(tǒng)計(jì)與管理，提供良好的政策導(dǎo)向。

2.加強(qiáng)醫(yī)保工作統(tǒng)計(jì)調(diào)查

隨著人們對醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的重視，醫(yī)保行業(yè)市場變化十分顯著，并呈現(xiàn)出全新的發(fā)展面貌，相關(guān)單位為保證醫(yī)保管理工作更加高效，必須重視醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)具體工作需求，做好醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)調(diào)查工作。因此，工作人員需要對全國范圍內(nèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)具體服務(wù)情況進(jìn)行調(diào)查，從而掌握當(dāng)前保險(xiǎn)資金分配情況，并根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展需求，健全完善性的統(tǒng)計(jì)管理體系。并通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，分析當(dāng)前醫(yī)保管理工作中存在的管理風(fēng)險(xiǎn)，并合理制定風(fēng)險(xiǎn)防范措施，從而保證醫(yī)療保險(xiǎn)資金運(yùn)行環(huán)境更加安全、穩(wěn)定。

3.健全醫(yī)保統(tǒng)計(jì)工作考核體系

為全面提高醫(yī)保工作質(zhì)量，提高統(tǒng)計(jì)工作效率，相關(guān)單位必須重視統(tǒng)計(jì)工作考核體系建設(shè)。根據(jù)當(dāng)前國家對醫(yī)保管理工作的具體要求，對崗位職能范圍、工作要素、工作人員職業(yè)素養(yǎng)等進(jìn)行有效規(guī)定和明確，重視工作人員職業(yè)素養(yǎng)考核與培訓(xùn)。并利用信息技術(shù)，構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)信息化管理平臺，全面優(yōu)化統(tǒng)計(jì)工作環(huán)境，提高醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作效率。

醫(yī)保協(xié)議管理要求范文第3篇

一、強(qiáng)化醫(yī)保管理機(jī)制。

（一）穩(wěn)步推進(jìn)我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保三項(xiàng)制度實(shí)施。

全面開展普通門診統(tǒng)籌實(shí)施工作，落實(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療平安市級統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療平安一體化經(jīng)辦管理工作的銜接。確保三項(xiàng)制度改革平穩(wěn)有序進(jìn)行。

（二）不時(shí)完善醫(yī)療平安費(fèi)用結(jié)算方法。

要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病發(fā)生的特點(diǎn)，從源頭上控制不合理的費(fèi)用支出。細(xì)化和完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，目前我市普遍使用定額結(jié)算方法?？煞e極探索實(shí)行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動降低本錢的費(fèi)用結(jié)算方法。

（三）完善和深化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的管理。

不時(shí)完善協(xié)議內(nèi)容，1根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求。將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)充實(shí)到協(xié)議條款中，提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。

建立完善對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)參保病人住院登記和探訪機(jī)制，2加強(qiáng)就醫(yī)管理。要積極探索與市級統(tǒng)籌適應(yīng)的就醫(yī)管理方法。處置好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫(yī)保費(fèi)用等違規(guī)行為發(fā)生。

（四）全面落實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考評制度。

建立對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合考核、考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算經(jīng)濟(jì)彌補(bǔ)掛鉤的管理機(jī)制。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極配合做好定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)質(zhì)量考評工作。

（五）做好醫(yī)保運(yùn)行情況分析工作。

使之成為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算決策、提高醫(yī)療平安經(jīng)辦管理服務(wù)水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個(gè)有力抓手。通過數(shù)據(jù)整理并進(jìn)行分析，開展醫(yī)療平安運(yùn)行情況分析。以數(shù)字化、定量化評估醫(yī)療平安運(yùn)行效果，推動經(jīng)辦管理優(yōu)化。

（六）積極探索研究解決異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算難題。

建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算管理制度，必需加大力度。一是建立全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理一體化，做到市、區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通；二是研究探索建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，盡快實(shí)現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶資金實(shí)時(shí)結(jié)算。

二、完善工傷、生育、失業(yè)平安市級統(tǒng)籌

要全面貫徹落實(shí)《江門市失業(yè)、工傷、生育平安市級統(tǒng)籌實(shí)施方案》為下一階段最終實(shí)現(xiàn)社會保證市級統(tǒng)籌打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（一）完善工傷、生育和失業(yè)平安基金統(tǒng)一調(diào)劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調(diào)劑結(jié)算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問題。

（二）建立和完善工傷平安服務(wù)協(xié)議管理制度。要完善工傷平安醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。對未建立工傷平安醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的市、區(qū)。以及工傷平安基金的合理使用，遏止浪費(fèi)，規(guī)范工傷平安管理服務(wù)。

（三）積極探索建立醫(yī)療、工傷平安定期待遇的異地人員資格實(shí)時(shí)認(rèn)證機(jī)制。實(shí)地對一次性繳納醫(yī)療平安費(fèi)參保人和享受工傷平安待遇情況進(jìn)行認(rèn)證。確?；鸬钠桨病?/p>

醫(yī)保協(xié)議管理要求范文第4篇

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)保審核；醫(yī)院管理

[中圖分類號]R197.32[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C[文章編號] 1673-7210（2009）06（b）-103-02

隨著北京市醫(yī)療保險(xiǎn)工作的不斷深入，對于醫(yī)院的醫(yī)保管理人員的要求也越來越高，醫(yī)保辦公室的工作也從最初的接待參保人員的政策咨詢；負(fù)責(zé)政策解讀、宣傳；解決參保人員與醫(yī)院之間的糾紛，辦理相關(guān)醫(yī)保手續(xù)，進(jìn)一步發(fā)展到對患者醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)測、審核。

醫(yī)保工作政策性強(qiáng)，涉及面廣，配套文件多。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中涉及：物價(jià)、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)、藥劑、臨床及其相關(guān)輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施力度不夠，各相關(guān)科室部門間協(xié)調(diào)、溝通不足，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)時(shí)有政策盲點(diǎn)和誤區(qū)，最直接的后果是醫(yī)保拒付問題嚴(yán)重。為加強(qiáng)醫(yī)保管理，我院成立了專門的醫(yī)保審核部門，醫(yī)保審核在醫(yī)院的醫(yī)保管理中發(fā)揮了以下作用：

1 為全院提供及時(shí)的政策指導(dǎo)和宣傳，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決

1.1出院診斷不完整，適應(yīng)證用藥的診斷不明確

由于醫(yī)生對于適應(yīng)證用藥的概念還不強(qiáng)，因此經(jīng)常發(fā)現(xiàn)出院診斷書上沒有相關(guān)診斷卻使用了相應(yīng)的藥品，審核人員與主管醫(yī)生及時(shí)溝通，宣傳適應(yīng)證用藥的相關(guān)規(guī)定，問明使用的藥物是否有相應(yīng)的診斷，若有診斷而遺漏的提醒醫(yī)生將診斷補(bǔ)齊，從而保證凡屬有適應(yīng)證才可使用的各類藥品，都有明確的診斷，完全符合醫(yī)保藥品目錄庫的規(guī)定。不符合醫(yī)保適應(yīng)證要求而確屬患者病情需要用藥的，督促主管醫(yī)生和患者簽署自費(fèi)協(xié)議，保障患者的知情權(quán)，保護(hù)醫(yī)生給患者用藥后不會出現(xiàn)不必要的糾紛。

1.2醫(yī)囑與記賬明細(xì)單不符，收費(fèi)不合理

通過核對醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)有不合理收費(fèi)的情況，和病房主班聯(lián)系，問明原因，屬記賬問題，更改正確，屬于對物價(jià)規(guī)定不明確的和物價(jià)科聯(lián)系，按物價(jià)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。既保證不因多記賬損害患者的利益，避免患者結(jié)賬后，對醫(yī)院有意見，產(chǎn)生矛盾，也防止因申報(bào)費(fèi)用和實(shí)際應(yīng)用不符而遭到醫(yī)保中心拒付。保證醫(yī)院的合理收費(fèi)不受損失，每年的補(bǔ)退賬額達(dá)幾十萬元。

1.3各類歸屬醫(yī)保范圍人員之間的不同要求應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分

雖然都?xì)w屬于醫(yī)保中心管理的范疇，但因各類參保人員的身份不同，他們之間的報(bào)銷比例和項(xiàng)目也不盡相同。普通醫(yī)保、離休醫(yī)保、醫(yī)療照顧、農(nóng)民工、生育險(xiǎn)、老人險(xiǎn)、病兒險(xiǎn)，各種不同的人員，各自有不同的限制，在審核過程中都需加以區(qū)別和判斷，以保證患者最后結(jié)算的賬目正確無誤，完全符合醫(yī)保的規(guī)定，確屬醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)承擔(dān)的范圍。

1.4 臨床醫(yī)生對于醫(yī)保規(guī)定不明確而造成的后果

在審核過程中發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)生不仔細(xì)閱讀藥品使用說明書，憑經(jīng)驗(yàn)用藥。因?yàn)樵S多年來的用藥及診療習(xí)慣已經(jīng)形成，在不了解醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定的情況下，出現(xiàn)了與醫(yī)保要求相沖突的問題，比如腸營養(yǎng)劑在臨床應(yīng)用過程中，醫(yī)保多數(shù)要求為危重、長期不能進(jìn)食的患者應(yīng)用，一般長期不能進(jìn)食的患者多數(shù)病情已屬危重，需一級以上護(hù)理，但有一部分患者其他功能尚可，只是進(jìn)食困難或吞咽功能障礙，不需一級以上護(hù)理，醫(yī)生按以前的習(xí)慣開鼻飼加腸營養(yǎng)劑的醫(yī)囑，醫(yī)保規(guī)定鼻飼就相當(dāng)于可以進(jìn)食，同時(shí)用的腸營養(yǎng)劑醫(yī)保不予承擔(dān)費(fèi)用，若醫(yī)生認(rèn)為確需使用，經(jīng)家屬和患者同意并簽定自費(fèi)協(xié)議書，由患者自費(fèi)使用。許多醫(yī)生不理解，認(rèn)為不能吃東西就是不能進(jìn)食，醫(yī)保不負(fù)擔(dān)不合理。醫(yī)保的原則是：低水平，廣覆蓋，要求比較嚴(yán)格，因此諸如此類的問題，一邊和醫(yī)生溝通，講解醫(yī)保規(guī)定，一邊要和醫(yī)生商議與患者聯(lián)系，告知需自費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)照患者可通過網(wǎng)絡(luò)上傳所用藥物信息向醫(yī)照部申請，如醫(yī)照部同意用藥申請，則此患者的此次用藥費(fèi)用由醫(yī)保承擔(dān)。

2 醫(yī)保審核的業(yè)務(wù)綜合性及在接待醫(yī)保檢查和信息反饋方面的作用

2.1構(gòu)筑醫(yī)院與各醫(yī)保管理中心之間的溝通渠道

醫(yī)院的醫(yī)保工作接受市醫(yī)保與各區(qū)醫(yī)保中心的監(jiān)督和不定期檢查，在醫(yī)?；颊呓Y(jié)算清單報(bào)送醫(yī)保中心后，醫(yī)保中心有權(quán)對疑問之處對醫(yī)院的患者病歷進(jìn)行核查。因此醫(yī)保審核要在檢查工作中承擔(dān)起醫(yī)院與醫(yī)保的溝通橋梁，提供有效、合格的病歷，就醫(yī)保提出的疑問之處給予合理的解釋，由于每一份住院患者的費(fèi)用在結(jié)算前都經(jīng)過了審核人員的核查，對于基本的情況醫(yī)保審核的人員比較了解，因此大多數(shù)情況都可以解答，在醫(yī)療診治方面請臨床主管醫(yī)生一起和檢查人員討論，講明我院臨床醫(yī)生的處置原則，如有對醫(yī)保政策和規(guī)定理解誤區(qū)的，就此機(jī)會將問題討論清楚，保障類似問題今后不再出現(xiàn)，為醫(yī)院爭取最大利益，也使醫(yī)院今后的工作更加規(guī)范，合乎醫(yī)保的要求。醫(yī)保辦的人員既熟悉自己醫(yī)院的醫(yī)生和各科室人員，又因?yàn)楣ぷ餍再|(zhì)經(jīng)常和各個(gè)醫(yī)保中心的人員打交道，因此在醫(yī)保檢查時(shí)關(guān)注事情的進(jìn)展，適時(shí)就焦點(diǎn)問題與本院人員和檢查人員進(jìn)行協(xié)調(diào)，使互不相讓的雙方在醫(yī)保辦人員的協(xié)調(diào)下盡快得到各自能夠接受的結(jié)果。

2.2信息時(shí)代充分利用網(wǎng)絡(luò)的力量

醫(yī)保中心不定期將最近北京市各醫(yī)院出現(xiàn)的違反醫(yī)保規(guī)定的問題上傳網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)保審核人員將這些問題下載、分析、總結(jié)，將我院同樣存在的問題重點(diǎn)關(guān)注，在審核過程別注意，并向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)引起醫(yī)院的重視，及時(shí)傳達(dá)到相關(guān)科室，使同樣的問題不在我院發(fā)生。

許多醫(yī)保信息及文件的，網(wǎng)絡(luò)要比紙介迅速及時(shí)，因此經(jīng)常關(guān)注醫(yī)保中心網(wǎng)站及下載專區(qū)可以第一時(shí)間得到相關(guān)信息，使我院的醫(yī)保工作反應(yīng)迅速，處置及時(shí)。

2.3業(yè)務(wù)的綜合性對醫(yī)院醫(yī)保工作產(chǎn)生的積極影響

醫(yī)保審核人員接到一份出院患者費(fèi)用清單，需審核如下內(nèi)容：①醫(yī)保本是否在有效期之內(nèi)，是否選擇我院為定點(diǎn)醫(yī)院，屬單病種的查看醫(yī)保本是否在特種病期間，未選我院的是否有急診證明或轉(zhuǎn)診證明。②醫(yī)生所開具的診斷證明是否合格，出入院日期是否相符，適應(yīng)證用藥是否齊全，出院診斷與費(fèi)用清單是否相符，簽字蓋章是否合格。③出院帶藥有無超量及違反規(guī)定之處。④用藥過程中審核甲類藥是否按照說明書使用，乙類藥是否屬適應(yīng)證用藥。⑤化驗(yàn)費(fèi)是否超檢查次數(shù)的情況。⑥手術(shù)名稱與出院診斷是否相符，是否屬醫(yī)保診療目錄庫范圍。⑦醫(yī)用材料費(fèi)是否自費(fèi)范圍，與本次住院的檢查治療情況是否相符。⑧床位費(fèi)有無超標(biāo)，住監(jiān)護(hù)室是否符合醫(yī)保規(guī)定之報(bào)銷要求，護(hù)理等級是否相符。⑨記賬項(xiàng)目是否與醫(yī)囑相符，有無多記賬、少記賬的情況。⑩費(fèi)用清單內(nèi)容是否全部屬醫(yī)保三大目錄庫范圍，不屬醫(yī)保范圍確屬病情需要的項(xiàng)目，是否與患者及家屬簽署自費(fèi)協(xié)議。

醫(yī)保協(xié)議管理要求范文第5篇

一、強(qiáng)化醫(yī)保管理機(jī)制，提高管理服務(wù)水平

（一）穩(wěn)步推進(jìn)我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保三項(xiàng)制度實(shí)施。

落實(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化經(jīng)辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統(tǒng)籌實(shí)施工作，確保三項(xiàng)制度改革平穩(wěn)有序進(jìn)行。

（二）不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。

從源頭上控制不合理的費(fèi)用支出，要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病發(fā)生的特點(diǎn)，細(xì)化和完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，目前我市普遍使用定額結(jié)算辦法。我們可積極探索實(shí)行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動降低成本的費(fèi)用結(jié)算辦法。

（三）完善和深化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的管理。

1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)充實(shí)到協(xié)議條款中，提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。

2、加強(qiáng)就醫(yī)管理。要積極探索與市級統(tǒng)籌適應(yīng)的就醫(yī)管理辦法，建立完善對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)參保病人住院登記和探訪機(jī)制，處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫(yī)保費(fèi)用等違規(guī)行為發(fā)生。

（四）全面落實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考評制度。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極配合做好定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)質(zhì)量考評工作，建立對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合考核、考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償掛鉤的管理機(jī)制。

（五）做好醫(yī)保運(yùn)行情況分析工作。

開展醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況分析，使之成為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算決策、提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個(gè)有力抓手。通過數(shù)據(jù)整理并進(jìn)行分析，以數(shù)字化、定量化評估醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效果，推動經(jīng)辦管理優(yōu)化。HTtP//:

（六）積極探索研究解決異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算管理制度，一是建立全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理一體化，做到市、區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通；二是研究探索建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，盡快實(shí)現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶資金實(shí)時(shí)結(jié)算。

二、完善工傷、生育、失業(yè)保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌

要全面貫徹落實(shí)《江門市失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施方案》，為下一階段最終實(shí)現(xiàn)社會保障市級統(tǒng)籌打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（一）完善工傷、生育和失業(yè)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一調(diào)劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調(diào)劑結(jié)算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問題。

（二）建立和完善工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理制度。要完善工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。對未建立工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的市、區(qū)，應(yīng)盡快簽定工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)。通過協(xié)議管理進(jìn)一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險(xiǎn)基金的合理使用，遏止浪費(fèi)，規(guī)范工傷保險(xiǎn)管理服務(wù)。

（三）積極探索建立醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)定期待遇的異地人員資格實(shí)時(shí)認(rèn)證機(jī)制。實(shí)地對一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)參保人和享受工傷保險(xiǎn)待遇情況進(jìn)行認(rèn)證，防止冒領(lǐng)和騙保現(xiàn)象發(fā)生，確?；鸬陌踩?/p>