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醫(yī)保費用管控措施范文第1篇

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保控費；總額預(yù)付制；醫(yī)?；?/p>

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.09.232

總額預(yù)付制度的實施，更有利于加強醫(yī)療保險費用控制，同時也能充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)供給方參與醫(yī)療費用管理的作用，同時對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療管理模式和制度以及醫(yī)療觀念等都產(chǎn)生了較大的影響，對推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以及完善醫(yī)療保障制度建設(shè)有著非常重要的影響。醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)提供主體，應(yīng)該深入分析t?？傤~預(yù)付制度對公立醫(yī)院帶來的具體影響，并進一步加強和改進公立醫(yī)院的內(nèi)部管理，強化對醫(yī)保費用的控制，以確?？傤~預(yù)付制度模式下，醫(yī)院的醫(yī)保管理規(guī)范高效，促進醫(yī)院的長遠(yuǎn)穩(wěn)定發(fā)展。

1 醫(yī)?？傤~預(yù)付制的產(chǎn)生及主要內(nèi)容分析

在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，最明顯的特征就是由醫(yī)療服務(wù)供給方為主導(dǎo)，簡單的市場規(guī)律在醫(yī)療行業(yè)領(lǐng)域往往難以起到調(diào)節(jié)和監(jiān)控的作用。加強對醫(yī)療行業(yè)領(lǐng)域醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)療費用的控制管理，關(guān)鍵還應(yīng)該加強對醫(yī)療供給方的控制，這也是在醫(yī)療保險費用管理方面實行總額預(yù)付制的深層次原因。

總額預(yù)付制也就是總額預(yù)算支付方式，具體來說，也就是醫(yī)療保險部門和醫(yī)療服務(wù)部門之間的協(xié)商和風(fēng)險分擔(dān)機制，首先科學(xué)地測算醫(yī)療費用預(yù)算額度，然后在規(guī)定的時間內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)完成規(guī)定醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量，醫(yī)療保險部門按照預(yù)算總額支付費用向醫(yī)療供給方提供醫(yī)療保險基金支付費用。醫(yī)?？傤~預(yù)付制度在我國得到推進實施的主要原因是隨著我國醫(yī)保制度體系的不斷健全完善，醫(yī)療保險參保人數(shù)迅速增加，醫(yī)療保險費用支出快速增長，為了緩解費用的過快上漲，解決醫(yī)療保險資金的有限性與醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療需求無限性之間的矛盾，衍生出的醫(yī)保支付制度模式。總額預(yù)付制的內(nèi)容要點主要有以下幾方面的內(nèi)容：

（1）在醫(yī)院醫(yī)?；鹬Ц犊傄?guī)模的確定上，往往是以醫(yī)保年度基金收入為基數(shù)，綜合考核社會經(jīng)濟發(fā)展帶來的增長率，遵循以收定支的原則進行確定，然后醫(yī)療保險管理部門在醫(yī)保年度支出，按照醫(yī)?；鹂傤~，以一定的規(guī)則在定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)進行分配。

（2）在醫(yī)保實際支付額的確定方面，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)主要是按照物價部門確定的醫(yī)療醫(yī)藥價格，并按照醫(yī)療服務(wù)項目計算患者醫(yī)療費用，進而通過固定的計費方式和計費標(biāo)準(zhǔn)確定醫(yī)療費用、醫(yī)保實際支付額。也就是說，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)保預(yù)算總額很大程度上取決于上年度的實際醫(yī)保支付額。

（3）在支付額的歸屬問題上，對于已經(jīng)計算確定的醫(yī)保支付額，如果支付額低于預(yù)算確定的額度，結(jié)余部分則按照預(yù)定比例劃歸醫(yī)院。如果出現(xiàn)超支，超支部分則由醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)分擔(dān)。

2 總額預(yù)付制對醫(yī)院醫(yī)保以及內(nèi)部管理方面的影響分析

第一，醫(yī)?？傤~預(yù)付制作為一種預(yù)算硬約束手段，醫(yī)院的醫(yī)療保險基金支付水平，很大程度上受到了醫(yī)保預(yù)付制度的影響，促進醫(yī)院必須加強內(nèi)部管理，特別是嚴(yán)格控制醫(yī)院的醫(yī)療成本，要求醫(yī)院對額外的醫(yī)療成本進行規(guī)避，提高對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中各種次均費用、收入中藥品占比等關(guān)鍵指標(biāo)方面的控制管理，有效地防止了各種給病人提供額外、昂貴藥物或者是治療方式的問題。

第二，總額預(yù)付制的實施，醫(yī)療保險部門加強了對醫(yī)療機構(gòu)各種經(jīng)費項目支出以及收入的監(jiān)督管理，這也督促醫(yī)院在加強費用控制、提高管理效率方面下功夫，一定程度上可以防范醫(yī)院經(jīng)營管理中出現(xiàn)的簡單的向外擴張，開發(fā)市場，不計成本，不講效益的經(jīng)營方式，要求醫(yī)院必須講求效益，提高質(zhì)量，對于推動提升醫(yī)院的醫(yī)療品質(zhì)安全以及內(nèi)部管理水平方面具有重要作用。

第三，醫(yī)院可以在總額預(yù)付制的模式下，自由地控制醫(yī)療服務(wù)行為，醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)的積極性、主動性得到提高，而且在預(yù)算的制定方面主要是定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)，預(yù)算經(jīng)由醫(yī)保中心進行審核，這樣大幅度提高了醫(yī)院預(yù)算管理以及審核的效率。

3 醫(yī)?？傤~預(yù)付制度下醫(yī)院醫(yī)保控費策略研究

（1）轉(zhuǎn)變醫(yī)院的醫(yī)保管理理念。在醫(yī)院醫(yī)?？刭M管理方面，首先醫(yī)院醫(yī)保部門應(yīng)該形成正確的認(rèn)識。實施醫(yī)保預(yù)付總額制度，最主要的目的是進一步地控制醫(yī)療服務(wù)方面不合理費用支出，保證醫(yī)療保險基金支出的規(guī)范合理。因此，在醫(yī)療保險管理方面，醫(yī)院部門應(yīng)該突出公益屬性，不能僅受當(dāng)前局部利益的限制，嚴(yán)格按照新形勢、新要求，提高醫(yī)療服務(wù)費用控制管理的主動性，把提高社會效益目標(biāo)作為醫(yī)院經(jīng)營管理的重要內(nèi)容，這對于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展也是非常重要的。

（2）提高醫(yī)療保險費用管理的精細(xì)化水平?，F(xiàn)階段，很多醫(yī)院在內(nèi)部的醫(yī)保管理方面普遍采取了分科定額控制管理的方式，雖然在提高醫(yī)保管理水平方面具有一定的優(yōu)勢，但還存在著精細(xì)化不夠的問題。因此，醫(yī)院在醫(yī)保費用管理方面，應(yīng)該將精細(xì)化的醫(yī)保費用管理作為重點，可以探索實施單病種質(zhì)量管理、績效考核管理、臨床路徑管理等多種醫(yī)保費用管理手段。通過科學(xué)有效的醫(yī)保費用定額分配管理方案，提高醫(yī)院醫(yī)保費用管理的效率和水平。

（3）調(diào)整改進醫(yī)院的醫(yī)保費用管理方式。在總額預(yù)付制的管理模式下，醫(yī)院應(yīng)該主動適應(yīng)醫(yī)保管理模式的轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)變以往的被動控費，提高主動控費意識，強化醫(yī)保費用的控制管理。在具體的操作實施過程中，應(yīng)該注意提高醫(yī)院的周轉(zhuǎn)率，適當(dāng)程度地降低平均住院日，嚴(yán)格控制出現(xiàn)超標(biāo)準(zhǔn)住院、條件住院等問題。同時，還應(yīng)該加強醫(yī)院內(nèi)部各個科室部門的協(xié)調(diào)配合，特別是加強對醫(yī)院的藥品、耗材的管理，通過加強對輔助用藥以及輔助材料來控制醫(yī)院的成本費用。此外，還應(yīng)該注重利用各種指標(biāo)加強對醫(yī)院醫(yī)保費用的控制管理，為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范化管理提供依據(jù)，同時進一步完善總額預(yù)算指標(biāo)的核算。

（4）加強公立醫(yī)院的內(nèi)部控制管理。在總額預(yù)付制度體系不斷完善的背景下，醫(yī)保部門監(jiān)管的信息系統(tǒng)逐步完善，有關(guān)的績效考核體系逐步細(xì)化，作為醫(yī)院如果僅僅依靠醫(yī)保費用轉(zhuǎn)嫁已經(jīng)難以實現(xiàn)。因此，醫(yī)院應(yīng)該進一步加強內(nèi)部控制，這也是醫(yī)院合理管控醫(yī)保費用最有效的手段。在管理工作的開展過程中，醫(yī)院應(yīng)該進一步細(xì)化制訂醫(yī)院的總額預(yù)付管理方案，重點加強醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)?？傤~預(yù)付管理有關(guān)的病案、信息管理、醫(yī)療保險管理部門的聯(lián)動，加強對醫(yī)療保險有關(guān)數(shù)據(jù)的分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療行為中的不合理問題，明確不合理的費用增長點。此外，對于醫(yī)保費用管理中存在的問題，應(yīng)該會同醫(yī)院的醫(yī)務(wù)、門診、護理、藥品等部門加強聯(lián)合管理，強化對醫(yī)院醫(yī)保費用的控制管理。

4 結(jié) 論

醫(yī)保總額預(yù)付制對醫(yī)院的醫(yī)保管理提出了新的要求，在醫(yī)院的醫(yī)保管理方面，應(yīng)該更加突出公益屬性，主動適應(yīng)醫(yī)保制度要求，加強醫(yī)?？刭M管理，特別是實現(xiàn)精細(xì)化的內(nèi)部醫(yī)保費用定額控制，加強對醫(yī)?；鸬墓芾恚源龠M不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量。

參考文獻：

[1]佟子林，孫瑞智.淺談新醫(yī)改政策下建立公立醫(yī)院績效管理體系的探索與研究[J].黑龍江醫(yī)藥，2012，25（2）：265-266.

[2]于坤，曹建文.醫(yī)保費用控制政策對醫(yī)院用藥行為的影響[J].中國醫(yī)院管理，2004（8）：19-21.

醫(yī)保費用管控措施范文第2篇

【關(guān)鍵詞】商業(yè)保險 大病保險 廈門模式

一、機制創(chuàng)新：全覆蓋、高保障

在面臨治療大病需要高額醫(yī)療費時，居民擁有的基本醫(yī)療保險補償對少數(shù)患大病的人群只能是“杯水車薪”。廈門市人力資源和社會保障局借鑒運行多年的城鎮(zhèn)職工大病保險的經(jīng)驗，拓展延伸居民基本醫(yī)保功能，于2010年7月啟動了城鄉(xiāng)居民大病保險制度，建立起解決參保居民封頂線（從2012年7月起，基本醫(yī)保封頂線由7萬元調(diào)高至10萬元）以上的大額醫(yī)療費用風(fēng)險的長效機制。

具體而言，以市社會保險管理中心為投保人，以居民基本醫(yī)療保險全體參保人員為被保險人，集體參加商業(yè)保險公司承辦的大病保險。在一個社會保險年度，城鄉(xiāng)居民大病保險每人10元/年，全部由居民基本醫(yī)療保險基金承擔(dān)，參保居民個人不需繳費，不增加個人負(fù)擔(dān)；參保居民發(fā)生封頂線以上的醫(yī)療費用，由大病保險賠付75%，個人自付25%，賠付的限額為21萬元。再加上居民基本醫(yī)療保險報銷限額的10萬元，實際城鄉(xiāng)居民的保障限額達到31萬元，為城鎮(zhèn)居民上年度可支配收入的9.2倍、農(nóng)村居民上年度人均純收入的26倍。至2012年7月，已有116位廈門居民（未包括城鎮(zhèn)職工）獲得了約近2000萬元的大病醫(yī)療保險賠付，有效降低了參保人大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，基本解決了因病致貧、因病返貧問題。

二、模式創(chuàng)新：結(jié)算快、服務(wù)好

作為城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方，廈門平安養(yǎng)老突破傳統(tǒng)繁冗的費用報銷模式，由事后理賠改為即時結(jié)算。通過把在農(nóng)村合作醫(yī)療項目中運行多年的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)移植到城鄉(xiāng)居民大病保險項目，廈門平安養(yǎng)老開創(chuàng)了廈門大病保險獨特的經(jīng)營模式，實現(xiàn)了廈門本地就醫(yī)直接刷卡結(jié)算，大大減輕了患者就醫(yī)的資金壓力。大病保險項目實施以來，醫(yī)院的住院量明顯上升，大病保險使最沒有承受能力的城鄉(xiāng)居民成為最大的受益群體。

具體而言，參保人員進入大病補充醫(yī)療保險后，無需提前墊付大額醫(yī)療費，而是直接在醫(yī)院刷卡結(jié)算，由醫(yī)療機構(gòu)先行代墊賠付資金，之后由保險公司同墊付的醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算，整個理賠服務(wù)完全實現(xiàn)了“零墊付”“零資料”和“零等待”。此外，通過在社保中心辦公大廳設(shè)立大病補充醫(yī)療的報銷窗口，廈門平安養(yǎng)老接受參保人的咨詢、報案、單據(jù)初審及醫(yī)療費用理賠，并為異地就醫(yī)者提供面對面、零距離的現(xiàn)場服務(wù)，免去患者為了報銷來回奔波的時間。

三、破解保本微利的實踐難題

面對人身健康險諸多不確定的因素以及缺乏對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用有效的管控手段，商業(yè)保險公司想要在大病保險上實現(xiàn)“保本微利”，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展仍是一個待解難題。廈門保險業(yè)承辦大病醫(yī)療保險的模式經(jīng)過十多年的實踐摸索，幾經(jīng)變更調(diào)整。2010年7月，廈門大病保險項目主動調(diào)整了之前社保中心與商業(yè)保險公司按比例分擔(dān)風(fēng)險模式，創(chuàng)造性地采用以合同約定盈利和虧損區(qū)間的經(jīng)營模式，統(tǒng)籌兼顧業(yè)務(wù)的政策性和商業(yè)性，成功破解了“保本微利”原則的實際操作難題。

平安養(yǎng)老良好的風(fēng)險管控措施也為大病保險順暢的運行增加了砝碼，確保公司能夠?qū)崿F(xiàn)保本微利、平穩(wěn)運作。首先，建立了社保管理中心、定點醫(yī)院和商業(yè)保險機構(gòu)三方定期溝通聯(lián)席會議機制，反饋并解決審核過程中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)療行為。其次，根據(jù)醫(yī)保政策的變動調(diào)整，加強與政府和相關(guān)部門溝通，不斷完善公司風(fēng)險管控的規(guī)則和流程。最后，專門成立了一支由專業(yè)的健康管理和醫(yī)療管理人員構(gòu)成的風(fēng)險管控和巡查隊伍，在部分大型定點醫(yī)院派駐駐院代表，加強醫(yī)療費用審核，嚴(yán)格剔除非醫(yī)保費用，對大額理賠客戶進行醫(yī)療全程管理等，減少了醫(yī)?；鹄速M。

四、廈門范本的成功經(jīng)驗

作為先試先行的地區(qū)，廈門的大病保險制度經(jīng)過15年的摸索，形成了商業(yè)保險公司專業(yè)化經(jīng)營、憑社?？磿r結(jié)算理賠、“保本微利”實現(xiàn)制度化等一系列的經(jīng)驗與做法，真正實現(xiàn)了“參保居民得實惠、商業(yè)保險得發(fā)展、人民政府得人心”的共贏局面。仔細(xì)梳理廈門大病保險制度15年的改革發(fā)展歷程，有以下幾點值得借鑒與參考。

一是地方政府需要高度認(rèn)識建立大病保障制度的必要性，并給予財力上的大力支持。對于財力不足的地方政府，應(yīng)從調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)上想辦法，按照《指導(dǎo)意見》的精神，小步起步，逐步提高，只有保費得到保證，居民的醫(yī)療保障才有穩(wěn)定的資金支持。

二是堅持政府主導(dǎo)、市場化運作的原則，由商業(yè)保險公司向社保部門購買大額醫(yī)療保障服務(wù)的方式來建立長效機制。憑借信息系統(tǒng)建設(shè)、風(fēng)險控制、服務(wù)創(chuàng)新等多方面的比較優(yōu)勢，商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)精細(xì)化、專業(yè)化的管理不僅能從根本上降低政府運行成本，提高管理效率，而且能規(guī)范醫(yī)療行為，管控不合理的醫(yī)療費用，真正能保障老百姓的利益。

三是保險監(jiān)管部門的監(jiān)管引導(dǎo)是有效保證。一方面，為防止大病保險招投標(biāo)過程中的惡性價格競爭問題，廈門保監(jiān)局對保險公司投標(biāo)行為進行了制度規(guī)范，要求提供精算負(fù)責(zé)人 “不以低于成本價或通過貼費方式承接業(yè)務(wù)”的聲明，并在招標(biāo)前與廈門市財政、社保等部門溝通一致，不以價格作為招標(biāo)的決定性因素，以及在招標(biāo)過程中對投標(biāo)公司進行了風(fēng)險提示談話等。另一方面，引導(dǎo)保險公司提升服務(wù)水平，將理賠糾紛處理、積壓賠案等作為重要監(jiān)管指標(biāo)，每年要求經(jīng)辦機構(gòu)開展排查，并積極整改，其目前尚未出現(xiàn)與大病保險有關(guān)的理賠糾紛。

參考文獻：

[1]李俊.商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的模式研究，西南財經(jīng)大學(xué)，2012.

醫(yī)保費用管控措施范文第3篇

1.1醫(yī)院醫(yī)療保險的產(chǎn)生

“物有本末，事有終始”。醫(yī)院醫(yī)療保險管理崗位因醫(yī)療保險而設(shè)，初衷是要解決醫(yī)療服務(wù)的補償問題。醫(yī)療保險未產(chǎn)生前，醫(yī)院提供服務(wù)，患者支付費用補償。醫(yī)療保險產(chǎn)生后，參保人的醫(yī)療費用由醫(yī)?；鸢创霰壤t(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算，患者只需負(fù)擔(dān)個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，此第三方支付模式的產(chǎn)生，減輕了參保人的負(fù)擔(dān)，為參保人提供了醫(yī)療保障。醫(yī)患雙方費用結(jié)算變成復(fù)雜的醫(yī)、患、保三方之間的費用結(jié)算，需要醫(yī)院專設(shè)機構(gòu)來對應(yīng)，醫(yī)院端的醫(yī)療保險管理崗位因之設(shè)立。

1.2醫(yī)院醫(yī)療保險的發(fā)展

為控制快速增長的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險支付方式由過去的按項目付費逐步向按疾病診斷分組（diagnosisrelatedgroup，DRG）付費及總額預(yù)付等綜合支付方式轉(zhuǎn)變[1]。這對于醫(yī)院的財務(wù)運營是一個顛覆性的變革。在當(dāng)前“醫(yī)藥分開”等政策勢在必行的前提下，醫(yī)療保險的預(yù)算及其盈虧狀況，成為醫(yī)院運營經(jīng)費的主要來源。如何在增長速度逐步減緩的醫(yī)?；鹬袪幦〉筋~度，成為當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理人員最核心的崗位職責(zé)。

2醫(yī)院醫(yī)療保險的兩項重要職能

2.1醫(yī)院醫(yī)療保險的結(jié)算職能

所謂醫(yī)保結(jié)算是指提供醫(yī)療服務(wù)后，醫(yī)院把應(yīng)從醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｕ邆€人得到的費用補償準(zhǔn)確及時進行分割和支付的過程。從流程方面講，包括了定點醫(yī)療機構(gòu)的選擇，參保者身份識別，待遇確認(rèn)，醫(yī)療保險目錄范圍的選擇，費用的即時分割和上傳，支付款的核實等方面。從人群服務(wù)范圍來講，包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、公費醫(yī)療以及手工和異地就醫(yī)等人群的費用結(jié)算。從具體政策內(nèi)容來講包括醫(yī)療、生育、工傷以及失業(yè)等保險的政策宣傳和培訓(xùn)，三大目錄庫信息系統(tǒng)的更新和維護，即時結(jié)算信息系統(tǒng)日常管理和應(yīng)急演練，配合經(jīng)辦機構(gòu)定期的費用審核，各種醫(yī)保政策的咨詢及費用糾紛的化解，各種原因的退費重新結(jié)算，以及手工和異地就醫(yī)報銷證明資料提供等方面?？傊t(yī)保結(jié)算是一個包含了醫(yī)療、物價、醫(yī)保報銷和支付政策、信息系統(tǒng)、就醫(yī)流程管理等方面的系統(tǒng)工程。從我院醫(yī)保結(jié)算的發(fā)展歷程來看，主要經(jīng)驗集中在兩個方面，一是持續(xù)的流程優(yōu)化，二是人性化的醫(yī)療服務(wù)。其中，結(jié)算流程的優(yōu)化緊緊圍繞信息化的理念，盡量通過信息手段實現(xiàn)醫(yī)院HIS、醫(yī)保結(jié)算信息以及患者報銷資料之間的無縫連接，減少患者、醫(yī)務(wù)人員重復(fù)簡單的證明材料的提供，同時給患者一個相對公平透明的醫(yī)保報銷政策氛圍感受。其次，由于醫(yī)保報銷政策的屬地化及其碎片化，參保人自身不同的利益訴求，在處理各種費用糾紛時，既要保障政策的公平性，更要體現(xiàn)更多的人文關(guān)懷，這就需要院端接待人員精準(zhǔn)的政策把握，捻熟的溝通技巧，靈活的現(xiàn)場處理以及人性化的服務(wù)理念。

2.2醫(yī)院醫(yī)療保險的預(yù)算職能

所謂醫(yī)保預(yù)算是指醫(yī)院從醫(yī)?；皤@得醫(yī)療服務(wù)補償?shù)倪\營管理，其崗位職能的重要性近幾年日益體現(xiàn)出來。隨著“醫(yī)藥分開”政策的實施和推廣，醫(yī)院收入主要由政府財政投入和醫(yī)保支付兩大塊進行補償。從國際經(jīng)驗來看[2]，政府對醫(yī)療機構(gòu)的財政投入主要用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，而醫(yī)院運營主要靠醫(yī)療保險第三方支付方式進行收入補償。如何通過DRG或總額預(yù)付等醫(yī)保支付方式的研究和運營，實現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生資源的高效利用，是當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生改革以及醫(yī)院運營管理的核心。從醫(yī)院財務(wù)運營的角度來講：包括“開源”和“節(jié)流”兩個方面，簡而言之，就是“外爭資源，內(nèi)控成本”。從工作內(nèi)容來講，要學(xué)習(xí)和研究DRG、總額預(yù)付等付費方式對醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量和運營的影響；熟悉各統(tǒng)籌區(qū)域經(jīng)辦管理制定總額預(yù)算額度的撥付原則和算法；做好預(yù)算額度和實際消耗費用的測算、評估、預(yù)警及調(diào)控措施；做好醫(yī)院、科室、治療小組甚至單個醫(yī)務(wù)人員各層級的費用監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析和異常情況反饋。做好應(yīng)對“醫(yī)藥價格調(diào)整”后總額預(yù)付的“費用結(jié)構(gòu)調(diào)整”功能，做好“藥品采購”中醫(yī)?！爸Ц秲r格談判”的重要職能?？傊?，醫(yī)保預(yù)算絕不是大家理解的“要錢”的職能，而是醫(yī)院內(nèi)衛(wèi)生資源高效配置的體現(xiàn)，是真正體現(xiàn)一家醫(yī)院的質(zhì)量管理和財務(wù)運營的完美結(jié)合。

3醫(yī)院醫(yī)療保險職能存在的誤區(qū)

當(dāng)前對醫(yī)院醫(yī)療保險崗位職責(zé)的認(rèn)識存在兩方面誤區(qū)。一種觀點認(rèn)為醫(yī)院醫(yī)保管理就是醫(yī)保政策的“上傳下達”，做好醫(yī)保政策的培訓(xùn)就可以了，至于醫(yī)保結(jié)算應(yīng)該由財務(wù)部門承擔(dān)，而醫(yī)療質(zhì)量和費用控制自然由醫(yī)政部門擔(dān)當(dāng)。另一種觀點則認(rèn)為，醫(yī)院醫(yī)保管理應(yīng)擔(dān)承擔(dān)更多的責(zé)任，尤其在醫(yī)療行為和費用控制的職能界定方面存在不同的爭議。傳統(tǒng)的醫(yī)政部門更愿意醫(yī)保部門通過“以費用為抓手來控制醫(yī)療行為”，而醫(yī)保管理通常認(rèn)為，正是由于不規(guī)范的醫(yī)療行為導(dǎo)致醫(yī)療保險基金的浪費，所以希望醫(yī)政部門履行好自己的崗位職責(zé)，“通過醫(yī)療行為的規(guī)范來控制不合理的醫(yī)療費用”。無論哪種觀點，都存在對醫(yī)院醫(yī)保工作片面的甚至是狹隘的理解，這也是長期以來嚴(yán)重困惑醫(yī)院醫(yī)保管理從業(yè)人員，造成思想混亂、工作畏手畏腳的癥結(jié)所在。

4醫(yī)院醫(yī)療保險的職能定位

4.1結(jié)算職能的定位

從結(jié)算的工作內(nèi)容來講，醫(yī)保管理的定位主要是政策指導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)和流程優(yōu)化。許多醫(yī)院醫(yī)保部門在結(jié)算管理上存在的主要問題是過多承擔(dān)了本該由財務(wù)部門承擔(dān)的收費功能，將職能部門變?yōu)榧儤I(yè)務(wù)部門，而在使用信息化手段進行就醫(yī)流程的整合完善及優(yōu)化，在滿足參保人“碎片化”的報銷服務(wù)需求方面確有長足的提升空間。

4.2預(yù)算職能的定位

從預(yù)算的工作內(nèi)容來講，醫(yī)保管理的定位主要是政策研判、預(yù)算規(guī)則的把握和合理運用、宏觀費用的監(jiān)控和醫(yī)保費用分析。醫(yī)院醫(yī)保在費用管理上存在的問題主要是“錯位”，集中表現(xiàn)在過多對單個醫(yī)療行為的監(jiān)管及對醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟處罰上，而缺乏對醫(yī)?！昂暧^數(shù)據(jù)”的應(yīng)用分析和利用。無論從法律規(guī)定，還是從崗位職責(zé)來講，除了配合經(jīng)辦管理的病例費用審核以外，醫(yī)療保險部門缺乏對單個醫(yī)療行為監(jiān)管和處罰的依據(jù)。醫(yī)療保險在費用管理的定位應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在宏觀費用的監(jiān)控和分析，體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險藥品耗材及診療項目目錄的優(yōu)先選擇和推薦方面。當(dāng)前所謂的“醫(yī)保醫(yī)師”管理，賦予了醫(yī)院醫(yī)保管理以及醫(yī)務(wù)人員太多不能也不應(yīng)承擔(dān)的“厚望”。所以，醫(yī)保管理的職責(zé)就應(yīng)清晰明確的界定為費用的宏觀管控，而單個醫(yī)療行為和質(zhì)量的管控應(yīng)該由醫(yī)政管理部門通過《處方管理辦法》以及“處方點評”等相關(guān)部門規(guī)定進行規(guī)范管理。

5醫(yī)院醫(yī)療保險職能的不斷完善

醫(yī)保費用管控措施范文第4篇

城鄉(xiāng)居民大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的制度性安排，是對基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。

進展

我國大病保險服務(wù)目前已經(jīng)覆蓋全國城鄉(xiāng)10.5億城鄉(xiāng)居民。其中，商業(yè)保險公司承辦的大病保險業(yè)務(wù)覆蓋了9.2億城鄉(xiāng)居民，占總覆蓋人口的87.6%（其他由政府衛(wèi)生和社會保障部門承保）。2015年大病保險人均保費為28元，人均報銷7138元，個案最高賠付達到111.6萬元，實際報銷比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高13.85%。保險公司的總賠付支出達到了保費收入及受托管理基金的95%，基本實現(xiàn)了收支平衡。

針對大病保險，我國采用的是“政府主導(dǎo)、市場化運作”的運行模式，由政府從基本醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)療基金中劃出一定比例，以公開招標(biāo)的方式為基本醫(yī)保覆蓋范圍內(nèi)的城鄉(xiāng)居民向商業(yè)保險公司購買大病保險服務(wù)。政府負(fù)責(zé)政策制定、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)管指導(dǎo)，商業(yè)保險機構(gòu)利用其專業(yè)優(yōu)勢發(fā)揮市場機制作用。

大病保險基本實現(xiàn)了出院及時結(jié)算、網(wǎng)點同步結(jié)算的“一站式”結(jié)算服務(wù)，簡化了報銷手續(xù)，結(jié)算更加及時、快捷。同時，保險公司為跨統(tǒng)籌區(qū)域就醫(yī)、無法實現(xiàn)出院及時結(jié)算的被保險人提供異地就醫(yī)、異地結(jié)算服務(wù)，一些患者還享受到了遠(yuǎn)程診療、家庭醫(yī)生等額外增值服務(wù)，改善了大病患者的就醫(yī)體驗。對保險公司，保監(jiān)會要求其完善服務(wù)網(wǎng)點建設(shè)，培訓(xùn)專屬服務(wù)隊伍，開發(fā)大病保險信息系統(tǒng)，建立理賠回訪制度、投訴處理機制和以投保人、參保人滿意度為核心的服務(wù)測評體系，這些監(jiān)管舉措都表達并在一定程度上實踐了保障參保人群合法利益的目的。

今年，保監(jiān)會還制定頒布了有關(guān)大病保險的招投標(biāo)管理制度、服務(wù)規(guī)范制度，財務(wù)核算制度、風(fēng)險調(diào)節(jié)制度和市場退出制度，從多方面對商業(yè)保險公司參與大病保險提出了規(guī)范與要求：保險公司參與大病保險投標(biāo)需經(jīng)保監(jiān)會和地方保監(jiān)局確認(rèn)其大病保險經(jīng)營資質(zhì)，堅決杜絕投標(biāo)過程中的串通報價、惡性競爭行為；保險公司應(yīng)具備“一站式”結(jié)算、信息查詢、醫(yī)療核查、投訴受理等服務(wù)能力，提升專業(yè)經(jīng)營和服務(wù)水平；保險公司應(yīng)對大病保險進行單獨核算、專款專用，定期向保監(jiān)會報告財務(wù)經(jīng)營結(jié)果，不得以傭金、手續(xù)費形式套取費用，輸送不當(dāng)利益；在每一保險期間結(jié)束后，保險公司應(yīng)根據(jù)實際情況將結(jié)余返還基本醫(yī)?；鸹蚺c政府部門分?jǐn)倱p失，并協(xié)商調(diào)整下一保險期間的保險責(zé)任、保險費率等；對于弄虛作假等違法違規(guī)行為，保監(jiān)會將取消其經(jīng)營資格，三年內(nèi)不得經(jīng)營大病保險業(yè)務(wù)，并嚴(yán)厲懲處相關(guān)人員等。這些監(jiān)管措施旨在規(guī)范市場，以發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)化優(yōu)勢，保障大病保險的健康和可持續(xù)運行。

挑戰(zhàn)

當(dāng)前，由于我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐步進入攻堅階段，大病保險也面臨著一些問題與困難。

一是大病保險統(tǒng)籌層次較低，不利于風(fēng)險分散。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計，在605個商業(yè)保險承辦大病保險的項目中，地市級統(tǒng)籌項目為324個，縣級統(tǒng)籌項目為268個，省級統(tǒng)籌項目只占到2.1%。這是由我國地域遼闊、地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展不平衡的現(xiàn)階段國情造成的。較低的統(tǒng)籌層次制約了“大數(shù)法則”的運用和基金結(jié)余的使用效率，減弱了保險公司分散風(fēng)險的能力，不利于大病保險的持續(xù)發(fā)展。目前，我國大病保險經(jīng)營仍處在初級階段，對大病保險經(jīng)營規(guī)律和經(jīng)營管理特點的認(rèn)識還有待提高，要提高統(tǒng)籌層次，首先在短時間內(nèi)爭取實現(xiàn)全國范圍內(nèi)的地市級統(tǒng)籌，然后在此基礎(chǔ)之上，循序漸進地過渡到省級統(tǒng)籌。

醫(yī)保費用管控措施范文第5篇

《若干意見》著眼于推動中國保險業(yè)轉(zhuǎn)型，打造現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)。政策舉措包括五個方面：即把商業(yè)保險建成社會保障體系的重要支柱，將保險納入災(zāi)害事故防范救助體系， 通過保險推進經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)升級， 運用保險機制創(chuàng)新公共服務(wù)，深化保險業(yè)改革開放。上述五方面的舉措可以概括為兩個基本方面：第一，將保險業(yè)發(fā)展融入國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化進程，培育核心功能;第二，加強保險業(yè)基礎(chǔ)建設(shè)，克服行業(yè)自身弊端。應(yīng)當(dāng)指出，《若干意見》既為保險業(yè)的轉(zhuǎn)型升級營造了良好發(fā)展環(huán)境，打開了廣闊發(fā)展空間;又推動保險業(yè)苦練內(nèi)功，增強轉(zhuǎn)型升級的內(nèi)生動力。

將保險業(yè)發(fā)展融入國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化進程，培育核心功能

風(fēng)險管理是保險業(yè)的核心功能，保障性業(yè)務(wù)是保險業(yè)的主業(yè)。但是，長期以來，中國保險業(yè)保障性業(yè)務(wù)的發(fā)展不盡如人意，突出表現(xiàn)在兩方面。一是在重大自然災(zāi)害中保險保障功能發(fā)揮不足。在“5?12”汶川地震、2010年南方特大洪水和2014年魯?shù)榈卣鸬纫幌盗凶匀粸?zāi)害中，我國財產(chǎn)保險業(yè)賠付占災(zāi)害損失的比例均不到2%，而同類災(zāi)害損失中發(fā)達國家財產(chǎn)保險業(yè)賠付比例通常超過30%。二是壽險業(yè)務(wù)以儲蓄理財型產(chǎn)品為主，容易被其他金融理財產(chǎn)品替代，尤其是一旦遇到經(jīng)濟不景氣和股市下跌，行業(yè)保費增速即大幅回落，2011年甚至出現(xiàn)負(fù)增長。

保障性業(yè)務(wù)難以發(fā)展，原因之一是難以融入由政府大包大攬的救災(zāi)體系、社會保障體系和社會管理體系。

以巨災(zāi)保險為例，由于巨災(zāi)造成的損失具有較強的社會性和全局性，是否投保巨災(zāi)保險已經(jīng)不僅僅是一種個人風(fēng)險選擇，更是一種降低社會整體運行成本和系統(tǒng)性風(fēng)險的要求。巨災(zāi)保險作為一種國家避險機制，僅僅依靠市場化運作還難以全面開展。另一方面，雖然以政府為主體、以財政為支撐的傳統(tǒng)體制在應(yīng)對重大自然災(zāi)害時發(fā)揮了關(guān)鍵作用，但也暴露出導(dǎo)致財政預(yù)算軟約束、救災(zāi)效率有待提高以及舞弊和腐敗等問題，因此，有必要強化政府和市場兩種機制的配合，以財政稅收政策為杠桿，以商業(yè)保險為運營平臺建立多層次巨災(zāi)風(fēng)險管理機制。遺憾的是，傳統(tǒng)的全民救災(zāi)體制依然具有很強的制度慣性，政府有關(guān)部門對建立巨災(zāi)保險基金和巨災(zāi)再保險等基礎(chǔ)性制度的緊迫性及其方案尚未取得共識。

以健康保險為例，歐美國家健康保險業(yè)發(fā)展的經(jīng)驗是由保險公司承擔(dān)基本醫(yī)保運營，培育對醫(yī)療供給方的談判實力，進而發(fā)展補充醫(yī)保。在我國全民醫(yī)保體系的建設(shè)過程中，中心是圍繞基本醫(yī)保擴面，主要由政府機構(gòu)及其所屬事業(yè)單位承擔(dān)基本醫(yī)保運營，保險公司管理的醫(yī)?；鹪谌珖l(wèi)生總支出中所占比例微不足道，對醫(yī)院缺乏影響力，難以管控診療過程中的風(fēng)險。由于政府基本醫(yī)保的保障程度提高過快，相應(yīng)壓縮了商業(yè)補充醫(yī)保的發(fā)展空間。

商業(yè)保險是一種市場化的風(fēng)險轉(zhuǎn)移機制，當(dāng)政府在社會風(fēng)險管理體系中承擔(dān)了過多的責(zé)任，就對保險業(yè)的風(fēng)險管理功能進行了替代，保險業(yè)的主業(yè)自然難以發(fā)育成熟。

國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化是我國當(dāng)前全面深化改革的目標(biāo)，在整個國家治理體系的重新架構(gòu)和分工當(dāng)中，要發(fā)揮市場在資源配置中的基礎(chǔ)性作用，激發(fā)市場和社會主體的創(chuàng)造活力;要對政府過去不受限制的權(quán)力和承擔(dān)的過重責(zé)任加以約束，推進政府簡政放權(quán)。

政府改革轉(zhuǎn)型必將推動保險業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，打開保障型業(yè)務(wù)發(fā)展空間。我國未來幾十年面臨人口老齡化、慢性病多發(fā)、自然災(zāi)害多發(fā)、社會矛盾易于激化等風(fēng)險，社會風(fēng)險管理體系需要加強而非弱化，政府改革轉(zhuǎn)型留下的真空需要市場和社會力量去填補，商業(yè)保險天然是一種市場化的風(fēng)險管理和社會管理機制，這種特征使得保險業(yè)可以成為創(chuàng)新社會管理的有效機制和轉(zhuǎn)變政府職能的重要抓手，成為提高民生保障水平和保障質(zhì)量的重要渠道。

具體而言，《若干意見》從以下四個方面培育保險業(yè)核心功能，建立與國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化相匹配的現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)。一是把商業(yè)保險建成社會保障體系的重要支柱，并給予稅收優(yōu)惠和社會保險市場化運作等政策支持。二是建立巨災(zāi)保險制度。形成以商業(yè)保險為平臺、財政支持下的多層次巨災(zāi)風(fēng)險分散機制，藏救災(zāi)能力于市場。三是發(fā)揮責(zé)任保險化解矛盾糾紛的功能，重點發(fā)展與公眾利益關(guān)系密切的環(huán)境污染責(zé)任保險、食品安全責(zé)任保險、醫(yī)療責(zé)任保險、校園安全責(zé)任保險等領(lǐng)域。四是通過保險推進經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)升級，著力發(fā)揮保險對于農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化、新型城鎮(zhèn)化和外貿(mào)轉(zhuǎn)型升級等的作用

深根固本，克服自身弊端

政策環(huán)境的改善是推動保險業(yè)轉(zhuǎn)型的外因，但是，“打鐵還需自身硬”，《若干意見》也關(guān)注到扶正固本，夯實行業(yè)發(fā)展根基。

大力開發(fā)核心資源，筑牢科學(xué)發(fā)展基礎(chǔ)

核心資源短缺制約保障型業(yè)務(wù)發(fā)展。在社會風(fēng)險管理的大體系中，保險業(yè)從事的是人身和財產(chǎn)風(fēng)險管理，其核心資源是數(shù)據(jù)信息和數(shù)據(jù)平臺，以行業(yè)純風(fēng)險損失率等風(fēng)險信息為基礎(chǔ)，以各種預(yù)防和減少客戶風(fēng)險損失的手段為保證，對風(fēng)險進行定價并促成以人身和財產(chǎn)風(fēng)險為標(biāo)的的交易。我國財產(chǎn)險業(yè)和健康險業(yè)雖然歷經(jīng)三十余年的發(fā)展，也積聚了數(shù)萬億以上的資產(chǎn)規(guī)模，卻恰恰在上述基礎(chǔ)資源環(huán)節(jié)發(fā)展嚴(yán)重滯后。

比如，核心資源短缺導(dǎo)致車險業(yè)務(wù)缺乏科學(xué)的經(jīng)營基礎(chǔ)。車險市場突出的問題是“傭金戰(zhàn)”和“價格戰(zhàn)”，部分車險的費率一度竟然打70%的折扣，暴露出產(chǎn)險公司在實際用于經(jīng)營核算的保險費中，分不清哪些屬于風(fēng)險保費，哪些屬于包括傭金在內(nèi)的附加費用。從車險發(fā)展的客觀規(guī)律看，風(fēng)險保費是經(jīng)營成本的底線，在既沒有風(fēng)險對價關(guān)系，也沒有風(fēng)險保費概念的情況下，任意支付傭金自然成為惡性競爭的主要手段，似乎傭金的支付比例可以無限制增長。結(jié)果是部分財產(chǎn)險公司看到此類業(yè)務(wù)難以為繼，轉(zhuǎn)而大力發(fā)展理財型產(chǎn)品，到資本市場豪賭一把。車險產(chǎn)品缺乏科學(xué)的經(jīng)營基礎(chǔ)，原因在于全行業(yè)缺乏純風(fēng)險損失率、損失次數(shù)分布、損失金額分布等基本的精算和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，尚未建成全國性的車險數(shù)據(jù)平臺。

類似的情況還發(fā)生在健康險領(lǐng)域，部分公司健康險業(yè)務(wù)尚未實現(xiàn)單獨核算，疾病發(fā)生率和醫(yī)療費用等行業(yè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫尚未建立，產(chǎn)品難以科學(xué)定價。此外，行業(yè)“醫(yī)保通”結(jié)算平臺仍難以實現(xiàn)，還無法實現(xiàn)對不合理診療行為和醫(yī)療費用的控制。

為了彌補保險業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)落后這個短板，《若干意見》引領(lǐng)保險業(yè)回歸根本，要求加快建立保險業(yè)各類風(fēng)險數(shù)據(jù)庫，修訂行業(yè)經(jīng)驗生命表、疾病發(fā)生率表等。加快中國保險信息技術(shù)管理有限責(zé)任公司發(fā)展，為提升保險業(yè)風(fēng)險管理水平、促進行業(yè)轉(zhuǎn)型升級提供基礎(chǔ)支持。上述行業(yè)數(shù)據(jù)平臺的作用有三：一是為監(jiān)管部門實施費率監(jiān)管提供依據(jù)。二是可以促進公司理性競爭和規(guī)范經(jīng)營，包括見費出單、防范假保單和假賠案、純風(fēng)險數(shù)據(jù)分析、信息系統(tǒng)管控、財務(wù)核算費用分?jǐn)偂?zhǔn)備金評估、協(xié)助公司加強內(nèi)部控制等。三是按時披露交強險賠付率和損失分布曲線等相關(guān)信息，保證消費者的知情權(quán)。

保護消費者權(quán)益，鞏固長期發(fā)展根本

保險消費者是弱勢群體。這表現(xiàn)在三個方面，其一，保險市場的高度信息不對稱性使得消費者處于弱勢;其二，保險合同的履行通常具有遠(yuǎn)期性和射幸性，消費者利益易受侵害;其三，對銷售誤導(dǎo)等問題，保險消費者往往難以舉證，如果相關(guān)機制不完備，侵犯保險消費者利益就有機可乘。

保險行業(yè)是金融服務(wù)業(yè)，是信用行業(yè)，消費者對這個行業(yè)的信任關(guān)系到行業(yè)發(fā)展的根本。我國保險業(yè)仍處于初級發(fā)展階段，在部分業(yè)務(wù)領(lǐng)域，出現(xiàn)了“銷售誤導(dǎo)、理賠難”問題，影響行業(yè)形象，一旦出現(xiàn)“信任危機”將摧毀行業(yè)生存的根本，加強保險消費者權(quán)益保護是維護消費者信心的關(guān)鍵，更是保險業(yè)長期發(fā)展的基石。

《若干意見》要求加強保險消費者合法權(quán)益保護。探索建立保險消費糾紛多元化解決機制，建立健全保險糾紛訴訟、仲裁與調(diào)解對接機制。加大保險監(jiān)管力度，監(jiān)督保險機構(gòu)全面履行對保險消費者的各項義務(wù)，嚴(yán)肅查處各類損害保險消費者合法權(quán)益的行為。落實上述措施是一項長期艱巨的工作，也是一種復(fù)雜的利益再分配，這一分配過程要求監(jiān)管者堅定地維護保險市場的公平公正，確保保險供給者和保險需求者之間的權(quán)利平衡，引導(dǎo)保險業(yè)回歸其互助共濟的文化本原。